Definicja: Stan przedrzucawkowy jest zaburzeniem łożyskowym, które może prowadzić do uszkodzenia wielu narządów i charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym o nowym początku (II.–III. trymestr; >140/90) i białkomoczem. Rzucawka charakteryzuje się napadami, a zespół HELLP — hemolizą, podwyższonymi transaminazami i małopłytkowością. Zarówno rzucawce, jak i zespołowi HELLP często towarzyszy stan przedrzucawkowy.
Epidemiologia: Stan przedrzucawkowy występuje w około 40 na 1000 ciąż.
Objawy: Często bez objawów. W przebiegu powikłanym do najczęstszych objawów należą: ból głowy, zaburzenia widzenia, nudności i ból w górnej części brzucha.
Wyniki: Podwyższone ciśnienie tętnicze (ponad 140/90 w 2 pomiarach) i ewentualnie znaczny przyrost masy ciała, mała odległość między spojeniem łonowym a dnem macicy lub obrzęk.
Diagnostyka: Nie ma wiarygodnego testu przesiewowego. Ocena ryzyka w I. lub II. trymestrze na podstawie: danych z wywiadu lekarskiego, czynników ryzyka, średniego ciśnienia tętniczego, ewentualnie markerów biochemicznych oraz badania ultrasonograficznego Doppler tętnic macicznych.
Terapia: Dopiero poród prowadzi do ustąpienia stanu przedrzucawkowego/rzucawki, więc może być wskazane wywołanie porodu przed terminem. Jeśli ciśnienie tętnicze wynosi powyżej 160/110 mmHg, stosuje się terapię przeciwnadciśnieniową w warunkach stacjonarnych.
ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg rozpoznane przed ciążą lub w I. trymestrze
Nadciśnienie ciążowe
ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg w przebiegu ciąży u kobiety ciężarnej z wcześniejszym prawidłowym ciśnieniem tętniczym bez dodatkowych kryteriów wskazujących na stan przedrzucawkowy
Stan przedrzucawkowy
Każdy (w tym również wcześniejszy) epizod podwyższonego ciśnienia tętniczego ≥140/90 mmHg w czasie ciąży z co najmniej jednym nowym objawem narządowym, którego nie można przypisać żadnej innej przyczynie
Objaw narządowy w przypadku stanu przedrzucawkowego można zwykle wykryć w nerkach na podstawie białkomoczu ≥300 mg/d lub wskaźnika białko/kreatynina ≥30 mg/mmol.
Jeżeli białkomocz nie występuje, stan przedrzucawkowy jest prawdopodobny, o ile oprócz nadciśnienia stwierdzono nowe zaburzenia czynnościowe/nieprawidłowe wyniki w następujących typowych układach narządów: nerki, wątroba, układ oddechowy, układ hematologiczny, łożysko (SGA/IUGR), ośrodkowy układ nerwowy.
Rzucawka
Występujące w czasie ciąży napady toniczno-kloniczne (często związane ze stanem przedrzucawkowym), których nie można przypisać żadnej innej przyczynie neurologicznej (np. padaczce).
typowa dla ciąży konstelacja wyników testów laboratoryjnych: hemoliza, podwyższone transaminazy i małopłytkowość <100 gpt l, często związana ze stanem przedrzucawkowym>
Epidemiologia
Choroby nadciśnieniowe występują w 6–8% wszystkich ciąż, przy czym częstość występowania stanu przedrzucawkowego w Europie wynosi około 2%.
Choroby nadciśnieniowe przyczyniają się do 20–25% śmiertelności okołoporodowej i są 1. lub 2. główną przyczyną zgonów matek w Europie. Ze stanem przedrzucawkowym/rzucawką związanych jest 10–15% wszystkich zgonów matczynych.
Poprzednie ciąże
Częstość występowania stanu przedrzucawkowego jest wyższa w pierwszej ciąży oraz niższa w ciąży drugiej i trzeciej.
Według brytyjskich badań ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w drugiej ciąży u kobiety, u której w pierwszej ciąży rozwinął się stan przedrzucawkowy, wynosi 14,7%1.
U kobiet, u których stan przedrzucawkowy wystąpił w 2 dotychczasowych ciążach, ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży wynosi 31,7%.
Początek
Większość przypadków (70%) występuje po 37. tygodniu ciąży, a tylko 10% przed 34. tygodniem ciąży.
Według jednej metaanalizy w krajach o wysokim standardzie opieki medycznej wskaźnik urodzeń martwych płodów u kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym jest o około 60% wyższy niż u zdrowych ciężarnych2.
W populacyjnym badaniu kohortowym ze Szwecji z lat 1983–92 wykazano silny związek między ciężkim stanem przedrzucawkowym a ryzykiem urodzenia martwego płodu (skorygowany iloraz szans 3,10; 95% przedział ufności: 2,40–4,00).3
wyższe ryzyko przy wczesnej manifestacji
Według jednego z badań skandynawskich rzucawka występuje w 40% przypadków przed porodem, w 29% w trakcie porodu, a w 31% po porodzie4.
Etiologia i patogeneza
Etiologia stanu przedrzucawkowego i rzucawki nie została dostatecznie wyjaśniona.
Omówiono liczne czynniki predysponujące, np. stres oksydacyjny, zapalenia, niedostosowanie układu krążenia, a także dysregulację układu odpornościowego, hormonów, elektrolitów i metabolizmu5.
Kluczową rolę wydają się odgrywać krążące czynniki antyangiogenne i ich wpływ na naczynia łożyska6.
Są to m.in. łożyskowy czynnik wzrostu (placental growth factor — PlGF) i rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa 1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1 — sFlt-1)7.
Czynniki genetyczne
Zidentyfikowano locus genu wariantu swoistego biomarkera (sFlt-1) (rs4769613), w przypadku którego występuje zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Znajduje się on bezpośrednio obok genu kodującego fms-podobną kinazę tyrozynową-1 (FLT1). Wariant genu jest prawdopodobnie dziedziczony wraz z genem FLT1, co wpływa na ryzyko wystąpienia choroby8.
Patofizjologia stanu przedrzucawkowego
Rozwój stanu przedrzucawkowego może być postrzegany jako proces dwuetapowy.
etap I
Niedokrwienie/niedotlenienie łożyska jako etap I ma prawdopodobnie swoje podłoże w zaburzonej, zbyt powierzchownej implantacji trofoblastu.
etap II
Niedostateczne ukrwienie łożyska prowadzi do uwolnienia do krążenia matczynego czynników hormonalnych i immunologicznych, co powoduje obrzęk komórek śródbłonka, wazokonstrykcję i wzrost ciśnienia tętniczego.
Elementem łączącym chorobę łożyska i zespół matczyny jest prawdopodobnie nasilony stres oksydacyjny i zwiększona odpowiedź zapalna.
To, czy sygnały płynące z łożyska prowadzą do rozwoju rzucawki u konkretnej pacjentki, zależy prawdopodobnie od czynników dziedzicznych.
Stan przedrzucawkowy rozwija się przy wzajemnym oddziaływaniu łożyska i krążenia krwi matki.
Po stronie łożyska szczególnie widoczna jest dysregulacja immunologiczna. Predyspozycja pacjentki do wystąpienia stanu przedrzucawkowego wydaje się zależeć od czynników genetycznych i niekorzystnego profilu ryzyka sercowo-naczyniowego przed porodem.
To rozpoznanie jest szczególnie istotne, jeśli objawy stanu przedrzucawkowego pojawiają się przed 20. tygodniem ciąży.
Objawy zaśniadu groniastego mogą obejmować krwawienia, szybki wzrost macicy, niepowściągliwe wymioty ciężarnych oraz nieprawidłowo podwyższony poziom HCG.
Podejrzenie rozpoznania wynika z badania ultrasonograficznego, a potwierdzenie następuje w badaniu histologicznym po wyłyżeczkowaniu.
Uogólniony obrzęk płodu
Ciąża mnoga (bliźniaki: ryzyko względne (relative risk — RR) 2,9)9
Dawstwo komórek jajowych lub inseminacja nasieniem dawcy
Niedobór białka S i C, oporność na aktywowane białko C oraz homocysteinemia wydają się sprzyjać ciężkiemu stanowi przedrzucawkowemu lub jego wczesnemu wystąpieniu.
Rosnący lub podwyższony poziom Hb wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego i opóźnionego wzrostu płodu.
Stres
Pochodzenie etniczne: u amerykańskich pacjentek pochodzenia afrykańskiego stwierdzono dwukrotnie większe ryzyko niż u amerykańskich pacjentek pochodzenia europejskiego.
ICD-10
O11 Istniejące uprzednio nadciśnienie z dołączającym się białkomoczem
O13 Nadciśnienie ciążowe [wywołane ciążą] bez znamiennego białkomoczu
O14 Nadciśnienie ciążowe [wywołane ciążą] ze znacznym białkomoczem
O14.0 Umiarkowany stan przedrzucawkowy
O14.1 Ciężki stan przedrzucawkowy
O14.9 Stan przedrzucawkowy nieokreślony
O15 Rzucawka
O15.0 Rzucawka w ciąży
O15.1 Rzucawka w czasie porodu
O15.2 Rzucawka w połogu
O15.9 Rzucawka, nieokreślona co do czasu wystąpienia
Rozpoznanie stawia się w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego i białkomoczu lub w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego bez białkomoczu, ale z co najmniej jednym innym objawem narządowym o nowym początku, którego nie można przypisać żadnej innej przyczynie.
Pomiar ciśnienia tętniczego
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze 90 mmHg lub więcej i/lub skurczowe ciśnienie tętnicze 140 mmHg lub więcej w 2 pomiarach wykonanych w odstępie co najmniej 4 godzin
wykrycie w czasie ciąży lub porodu, ewentualnie w dniach po porodzie
W razie potrzeby w celu dalszego wyjaśnienia 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego
wykluczenie nadciśnienia w warunkach gabinetowych (nadciśnienia „białego fartucha”)
Utrata rytmu dobowego jest niekorzystna prognostycznie.
Samodzielny pomiar ciśnienia tętniczego przynajmniej rano i wieczorem oraz profil ciśnienia tętniczego
Stopień wzrostu ciśnienia tętniczego w ciąży nie jest uważany za wskaźnik stanu przedrzucawkowego, o ile ciśnienie utrzymuje się poniżej zdefiniowanych wartości granicznych11.
Kluczowe jest rozróżnienie między stanem przedrzucawkowym o wczesnym i późnym początku12.
Stan przedrzucawkowy o wczesnym początku (tzn. przed 34. tygodniem ciąży) jest ściśle związany z ciężką dysfunkcją łożyska (opóźnienie wzrostu płodu i zmniejszenie przepływu krwi w tętnicy macicznej).
Stan przedrzucawkowy o późnym początku (tzn. od 34. tygodnia ciąży) nie jest równie silnie skorelowany z zaburzeniem łożyska.
Możliwe, że stan przedrzucawkowy o wczesnym i późnym początku to dwie różne choroby charakteryzujące się tymi samymi objawami7,12.
Stan przedrzucawkowy jest w zasadzie chorobą postępującą. Jednak szybkość progresji jest różna.
Stan przedrzucawkowy uznaje się za ciężki, jeśli występuje również co najmniej jeden z poniższych objawów:
Odsetek ciężarnych z ciężkim stanem przedrzucawkowym, u których rozwija się zespół HELLP, szacuje się na 10–20%, ale częstość występowania jest prawdopodobnie większa, ponieważ nie wszystkie przypadki są rozpoznawane13.
Jeśli nadciśnienie występowało przed ciążą lub zostało rozpoznane w I. trymestrze. Należy przy tym rozróżnić:
nadciśnienie samoistne (pierwotne)
nadciśnienie wtórne (np. po przeszczepie nerki)
nadciśnienie w warunkach gabinetowych (nadciśnienie „białego fartucha”)
Nadciśnienie samoistne nie zawsze jest już rozpoznane.
W większości przypadków konieczna jest ścisła konsultacja z ginekologiem i kardiologiem ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, cięcia cesarskiego, porodu przedwczesnego przed 37. tygodniem ciąży, niskiej masy urodzeniowej poniżej 2500 g i przyjęciu noworodka na oddział intensywnej terapii noworodka, a także zwiększonej śmiertelności okołoporodowej14.
Takie przejściowe nadciśnienie występuje najczęściej u kobiet rodzących po raz pierwszy i pod koniec ciąży, a normalizuje się w ciągu niecałych 12 tygodni po porodzie15.
Nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem dla matki ani dziecka, ale powinno być starannie monitorowane pod kątem rozwoju stanu przedrzucawkowego.
W około 25% przypadków rozwija się białkomocz i tym samym stan przedrzucawkowy16-17.
Następujące wyniki badań przedmiotowych mogą ewentualnie wskazywać na stan przedrzucawkowy:19
znaczny przyrost masy ciała
niska odległość między spojeniem łonowym a dnem macicy: opóźnienie wzrostu
obrzęki: nieswoisty objaw, częste w ciąży
Badania przesiewowe
Nie ma prostego, wiarygodnego, racjonalnego pod względem kosztów testu przesiewowego w kierunku stanu przedrzucawkowego wykonywanego w gabinecie lekarskim15.
W celu oceny ryzyka w I. lub II. trymestrze można zebrać następujące informacje i wyniki:
W przypadku rozpoznania stanu przedrzucawkowego, niezależnie od czasu rozpoznania, zawsze należy wykonać fetometrię (ocena wzrostu płodu w badaniu ultrasonograficznym).
Następnie mniej więcej co 14 dni, aż do porodu, wykonuje się pomiar ultrasonograficzny obejmujący szacowanie wzrostu.
Według jednego z norweskich badań dzieci matek ze stanem przedrzucawkowym są 4 razy częściej (12% zamiast 3%) zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego (SGA; poniżej 3 percentyla, tj. odchylenie o ponad 22% od normy). W ciężkim stanie przedrzucawkowym o wczesnym początku (poród przed 32. tygodniem ciąży) ponad połowa wszystkich dzieci (53%) jest znacząco zbyt mała20.
Czynniki angiogenezy/antyangiogenezy
W przypadku patologicznego wyniku ultrasonografii dopplerowskiej macicy w II. trymestrze podstawą dalszej oceny ryzyka i oceny prognostyczna rozwoju stanu przedrzucawkowego może być indeks sFlt-1/PlGF (patrz również Parametry laboratoryjne).
W przypadku wykrycia stanu przedrzucawkowego
Dalsza diagnostyka przebiegu aż do porodu w przypadku wykluczenia bezpośredniego zagrożenia płodu/matki
diagnostyka matki
kontrola ciśnienia tętniczego (odstęp czasowy zależny od objawów klinicznych), najlepiej uzupełniona o 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego
wskazanie zagrożenia płodu (KTG/Doppler, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu): wskazanie do hospitalizacji, nawet jeśli matka nie jest zagrożona
w przypadku typowej konstelacji ryzyka związanego z nadciśnieniem w ciąży: wizyta w klinice położniczej w celu dalszego wyjaśnienia i zaplanowania terapii
Ewentualnie w przypadku podejrzenia stanu przedrzucawkowego
Ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka mogą wymagać przyjęcia do szpitala, np. jeżeli u matki występuje też: :
Stan przedrzucawkowy jest zaburzeniem łożyskowym; dopiero poród powoduje ustąpienie stanu przedrzucawkowego/ rzucawki15,19.
Leczenie łagodnego stanu przedrzucawkowego: fizyczny odpoczynek w domu
Zalecenia dla pacjentek
Czy pacjentki ze stanem przedrzucawkowym powinny zachować spokój?
W metaanalizach udało się zidentyfikować tylko kilka wysokiej jakości badań na ten temat21-22.
Nie jest jasne, czy ścisły odpoczynek w łóżku zapobiega stanowi przedrzucawkowemu, czy też może prowadzić do powikłań w postaci rzucawki w przypadku nadciśnienia.
WHO zaleca indywidualną ocenę na podstawie aktualnej sytuacji i wywiadu lekarskiego. Jednak w wielu przypadkach dopuszczalny jest umiarkowany poziom aktywności23.
Odciążenie
Fizycznie ciężka i umiarkowanie ciężka praca zwiększa ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego24.
Zaleca się:
redukcję czynników stresogennych w miejscu pracy
ewentualnie zwolnienie lekarskie lub indywidualny zakaz pracy
indywidualnie dopasowywaną równowagę między odpoczynkiem fizycznym a wystarczającą ilością ruchu
Palenie w połączeniu z nadciśnieniem i uszkodzeniem naczyń krwionośnych jest głównym czynnikiem ryzyka przedwczesnego oddzielenia łożyska i obumarcia płodu.
Nie wiadomo, czy określone czynniki żywieniowe wpływają na częstość występowania i przebieg nadciśnieniowych chorób ciąży.
Leczenie farmakologiczne (w szpitalu)
Obniżenie ciśnienia tętniczego
Wskazania i okoliczności
Kobiety w ciąży z wartościami ciśnienia tętniczego ≥160/110 mmHg są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego z niewydolnością nerek, udarem oraz porodem przedwczesnym.
Wartości ciśnienia tętniczego 150–160/100–110 mmHg lub wyższe należy leczyć farmakologicznie.
Rozpoczęcie terapii farmakologicznej w przypadku wartości ciśnienia tętniczego ≥160/110 mmHg powinno odbywać się w warunkach stacjonarnych.
Dostosowanie dawki w zależności od docelowego ciśnienia tętniczego
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze nie powinno spadać poniżej 80 mmHg: „Start Low” (dawka początkowa) i „Go Slow” (powtórzenie).
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny mieścić się w granicach 130–150 mmHg (skurczowe) i 80–100 mmHg (rozkurczowe).
W farmakologicznej kontroli ciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży z przewlekłym nadciśnieniem należy wziąć pod uwagę fizjologiczny spadek ciśnienia tętniczego w pierwszej połowie ciąży (w razie potrzeby możliwe jest zmniejszenie dawki lub odstawienie leku).
Leki do długotrwałego stosowania w przewlekłym nadciśnieniu
Odpowiednie:
alfa-metyldopa (1. wybór) 250–500 mg doustnie (2-4 x na dobę)/maksymalnie 2 g na dobę
nifedypina retard o przedłużonym uwalnianiu 20–60 mg doustnie maksymalnie 120 mg na dobę
Ograniczona przydatność:
selektywne blokery receptora beta-1; metoprolol (lek z wyboru) 25–100 mg (2 x na dobę)
Nieodpowiednie:
diuretyki
potencjalne upośledzenie perfuzji maciczno-łożyskowej z powodu dodatkowego zmniejszenia objętości osocza
małowodzie, hipoplazja kości czaszki, potencjalnie teratogenne i nefrotoksyczne dla noworodka przez analogię do inhibitorów ACE
wszystkie inne leki przeciwnadciśnieniowe
brak wystarczających informacji na temat stosowania w ciąży
Niezalecane: dihydralazyna
z powodu wyraźnych działań niepożądanych u matki, takich jak częstoskurcz odruchowy, ból głowy, tachyfilaksja
Leki stosowane w terapii stanów ostrych
Urapidyl dożylnie
początkowo 6,25 mg powoli dożylnie (2 minuty), następnie 3–24 mg/h (przez perfuzor)
Nifedypina doustnie
początkowo 5 mg doustnie, ewentualnie powtórzenie po 20 minutach
Dihydralazyna dożylnie (uwaga: początek działania po 3–5 minutach, niekiedy dopiero po 20 minutach (zwłaszcza przy wlewie), a potem często nadmierne!)
początkowo 5 mg dożylnie (przez 2 minuty), następnie 2–20 mg/h (przez perfuzor)
lub 5 mg co 20 minut
Furosemid dożylnie
10–20 mg; ewentualnie powtórzenie ze zwiększoną dawką
Nitrogliceryna pod język/dożylnie
0,4–0,8 mg podjęzykowo, następnie 2–10 ml/h dożylnie (perfuzor 50 mg/50 m)
Postępowanie
Łagodne do umiarkowanego nadciśnienie (ciśnienie tętnicze 140–159/90–109 mmHg)
Nie ma przesłanek potwierdzających korzystny efekt leczenia nadciśnienia, gdy ciśnienie tętnicze wynosi poniżej 160/110 mmHg.
Leczenie nie przynosi żadnych wymiernych korzyści dla matki.
Drastyczne obniżenie ciśnienia tętniczego może również wpłynąć niekorzystnie na perfuzję łożyska i rozwój płodu25.
Leczenie łagodnego lub umiarkowanego nadciśnienia u kobiet niebędących w ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiego nadciśnienia w późniejszej ciąży. Nie jest jasne, czy leczenie ma wpływ na przebieg innych parametrów klinicznych26.
W przypadku ciężkiego nadciśnienia nie ma dowodów na wyższość jakiegokolwiek leku przeciwnadciśnieniowego pod względem skuteczności27.
W ciąży wybór leku jest podyktowany bezpieczeństwem i tolerancją u matki i dziecka.
Ostre nadciśnienie tętnicze
Nifedypina podawana doustnie wykazuje wystarczająco szybki początek działania i może być stosowana do stopniowego obniżania ciśnienia tętniczego, w razie potrzeby w połączeniu z metyldopą.
Zbyt szybkie obniżanie ciśnienia tętniczego nie jest wskazane, gdyż stanowi to zagrożenie dla krążenia maciczno-łożyskowego i zwiększa ryzyko obumarcia płodu.
Jeśli cel nie zostanie osiągnięty, można rozpocząć dożylne leczenie urapidylem lub dihydralazyną.
W przypadku obrzęku płuc wskazany jest również furosemid.
W przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego o szybkim początku należy zastosować profilaktykę przeciwdrgawkową z użyciem siarczanu magnezu (MgSO4) podawanego dożylnie.,
dawkowanie
początkowo 4–6 g (w 50 ml) w 15–20 minut dożylnie (jako krótki wlew lub przez perfuzor); dawka podtrzymująca: 1–2 g/h
Może to zmniejszyć o ponad połowę ryzyko wystąpienia rzucawki i prawdopodobnie również śmiertelność matek28.
Siarczan magnezu zapewnia lepszą profilaktykę rzucawki niż fenytoina.
Wywołuje działania niepożądane u około 1/4 pacjentek, głównie uderzenia gorąca.
Uwaga: tylko w ramach opieki stacjonarnej!
Wskazanie do porodu
Od zakończonego 34.–37. tygodnia ciąży (od 34.+0 do 36.+6 tygodnia ciąży)
W ciężkim stanie przedrzucawkowym poród powinien odbyć się jak najszybciej, po rozważeniu ryzyka matczynego i płodowego.
W łagodnych przebiegach należy uwzględnić zwiększoną zachorowalność noworodków związaną z przedwczesnym porodem.
Przedłużenie ciąży poza 37.+0 tydzień ciąży nie jest zasadne w przypadku stanu przedrzucawkowego lub nadciśnienia ciążowego.
Od zakończonego 24.–34. tygodnia ciąży (od 24.+0 do 33.+6 tygodnia ciąży)
W zależności od stopnia zaawansowania stanu przedrzucawkowego można w porozumieniu z matką rozważyć podejście głównie zachowawcze.
Jeśli pod stałym nadzorem nie należy spodziewać się niemal żadnych poważnych skutków dla matki, ale za to wyraźne korzyści dla dziecka, preferowane jest podejście zachowawcze.
Zasadniczo podobne podejście wydaje się uzasadnione w przypadku zespołu HELLP.
Samo ograniczenie wzrostu płodu <5. percentyla nie jest wskazaniem do porodu w ciężkim stanie przedrzucawkowym przed 34.+0 tygodniem ciąży, o ile nie są spełnione swoiste kryteria porodu w postaci wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu (iugr).>
W przypadku podejścia zachowawczego należy stale powtarzać ocenę ryzyka i ewentualnych korzyści wynikających z podejścia wyczekującego, biorąc pod uwagę wszystkie zmiany u matki i płodu.
Wskazania matczyne
Oprócz wskazań płodowych istnieją następujące matczyne wskazania do porodu, przy czym w każdym indywidualnym przypadku należy rozważyć wartość zakończenia profilaktyki zespołu niewydolności oddechowej (respiratory distress syndrome — RDS) w stosunku do pilności zakończenia ciąży ze wskazań matczynych:
ciężkie objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego o nowym początku
Rzucawka
Przed 24. tygodniem ciąży (do 24.+0 tygodnia ciąży)
Poradnictwo dotyczące postępowania w przypadku stanu przedrzucawkowego powinno być prowadzone wspólnie przez położników i neonatologów w klinice położniczej, a w razie potrzeby powinno dotyczyć również możliwości przerwania ciąży w zależności od sytuacji.
Poród
Rodzaj porodu
To, czy poród odbędzie się przez cesarskie cięcie, czy przez pochwę, jest decyzją indywidualną. Jest wiele czynników, które należy wziąć pod uwagę:
wiek ciążowy
dojrzałość szyjki macicy
Poprzednie ciąże
nasilenie stanu przedrzucawkowego
stan płodu
zasoby dostępne na oddziale w zakresie położnictwa ogólnego i anestezjologii itp.
Jeśli matka i płód są w stabilnym stanie, poród pochwowy można przeprowadzić bez narażenia na zwiększone ryzyko.
Jeśli ciśnienie tętnicze jest stabilne, poród pochwowy jest lepszy niż cesarskie cięcie, ponieważ pozwala uniknąć dodatkowego stresu fizjologicznego19.
Dotychczasowe badania nie wykazały korzyści z zastosowania kortykosteroidów w przypadku zespołu HELLP i stanu przedrzucawkowego. Zasadniczo nie zaleca się takiego leczenia.
Zastosowanie kortykosteroidów można rozważyć tylko w sytuacji, gdy celowe wydaje się zwiększenie liczby płytek krwi.
Indukcja porodu
W ciężkim stanie przedrzucawkowym poród powinien odbyć się jak najszybciej, po rozważeniu ryzyka matczynego i płodowego.
Jedna z grup badawczych doszła do wniosku, że przedłużanie ciąży poza 37. tydzień ciąży nie jest wskazane, nawet w przypadku łagodnego stanu przedrzucawkowego (HYPITAT Study Group).
Według innego badania nie stwierdzono zwiększonego niekorzystnego wpływu indukcji porodu między 36. a 41. tygodniem ciąży z powodu łagodnego nadciśnienia ciążowego lub łagodnego stanu przedrzucawkowego (Ib)29.
Odnotowany korzystny efekt to zmniejszone ryzyko progresji do ciężkiego nadciśnienia lub stanu przedrzucawkowego.
Znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza opór obwodowy i obniża ciśnienie tętnicze, ale może powodować hipowolemię.
Jest przeciwwskazane w przypadku koagulopatii ze zużycia, fibrynolizy lub małopłytkowości.
Podczas porodu należy zapobiegać napadom i kontrolować ciśnienie tętnicze.
W przypadku zagrożenia rzucawką lub po pierwszym napadzie wskazane jest leczenie przeciwdrgawkowe siarczanem magnezu. Więcej szczegółów można znaleźć w sekcji Leczenie farmakologiczne (w szpitalu)28,30.
Zapobieganie
Obecnie jedyną skuteczną profilaktyką stanu przedrzucawkowego u kobiet z ryzykiem w wywiadzie i/lub wysokim ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego w badaniu przesiewowym w pierwszym trymestrze jest doustne przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w niskiej dawce (150 mg/dobę) począwszy od wczesnej ciąży (w miarę możliwości przed 16.+0 tygodniem ciąży).
Według aktualnych badań heparyna, magnez, selen, witamina D, wapń czy olej rybny nie dają efektów prewencyjnych.
Zwolnienie lekarskie i odpoczynek w przypadku szybko rosnącego ciśnienia tętniczego w czasie ciąży
Kwas acetylosalicylowy w niskiej dawce
Wykazano, że kwas acetylosalicylowy w dawce 100 mg na dobę zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego u kobiet z grupy ryzyka31-32.
wczesne rozpoczęcie profilaktyki, w miarę możliwości przed 16. tygodniem ciąży
obniżenie ryzyka stanu przedrzucawkowego/wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu o ok. 55%
obniżenie ryzyka ciężkiego i wczesnego stanu przedrzucawkowego/wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu o ok. 80%
W metaanalizie (2012) stwierdzono, że przyjmowanie 75 mg kwasu acetylosalicylowego codziennie od 16. tygodnia ciąży lub wcześniej może zmniejszyć ryzyko ciężkiego stanu przedrzucawkowego (RR 0,22), ale nie ryzyko łagodnego stanu przedrzucawkowego33.
Wyniki innej metaanalizy (2014) wskazują, że kwas acetylosalicylowy może zmniejszyć ryzyko (bezwzględna redukcja ryzyka, ARR) wystąpienia stanu przedrzucawkowego o 2–5%, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu o 1–5% i porodu przedwczesnego o 2–4% (Ia)34.
Nie potwierdzono korzyści w grupie niskiego ryzyka. Ogólna profilaktyka kwasem acetylosalicylowym u wszystkich kobiet w ciąży nie jest wskazana.
Grupy pacjentek, u których wskazana jest terapia ASA
Terapia ASA jest wskazana u pacjentek z ogólnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego, takim jak w przypadku nadciśnienia przed ciążą, przewlekłej choroby nerek lub poprzedniej ciąży ze stanem przedrzucawkowym o wczesnym początku, zespołem HELLP lub ciężkim stanem przedrzucawkowym.
Szczególne wskazanie może występować u pacjentek, które znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka i u których w badaniu ultrasonograficznym Doppler stwierdzono nieprawidłowy obraz przepływu krwi w tętnicy macicznej.
Zapobieganie późniejszym chorobom sercowo-naczyniowym u matki
Jeżeli u matki wystąpił zespół łożyskowy na tyle ciężki, że wpływał również na płód, pacjentka jest w grupie zwiększonego ryzyka wczesnej choroby sercowo-naczyniowej35.
W tej grupie pacjentek należy kontrolować ciśnienie tętnicze i masę ciała przez 6 miesięcy od porodu. Należy im również zdecydowanie doradzić zdrowy styl życia: regularne ćwiczenia, zdrową dietą oraz rzucenie palenia.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Przebieg choroby jest trudny do przewidzenia; choroba może się gwałtownie nasilić.
Najczęstszą przyczyną zgonów matek po porodzie są krwotoki śródmózgowe. Stan przedrzucawkowy wiąże się znacznym zwiększeniem ryzyka krwotoku śródmózgowego41.
W amerykańskim badaniu rejestrowym śmiertelność wśród kobiet ze stanem przedrzucawkowym i udarem krwotocznym wynosiła 11,1%. U kobiet ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką bez udaru — 1,9%42.
W Wielkiej Brytanii 14 z 19 (74%) zgonów z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki odnotowanych w latach 2006–2008 miało przyczyny mózgowe41,43.
9 z 14 (64%) — krwotoki wewnątrzczaszkowe
5 z 14 (36%) — anoksja mózgu w przypadku napadu wywołanego rzucawką
10–15% wszystkich zgonów matek jest związanych ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką.
Badania sugerują możliwość zwiększonej częstości występowania niedoczynności tarczycy w trakcie lub po ciąży u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym (III)44.
Występuje w 5,2 na 1000 ciąż ze stanem przedrzucawkowym (3,6 na 1000 porodów ogółem)45.
W perspektywie długofalowej zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych
W wyniku niskiej masy urodzeniowej u dorosłych mogą wystąpić choroby sercowo-naczyniowe.
Rokowanie
Stan przedrzucawkowy w późniejszej ciąży
Jeśli ciśnienie tętnicze unormuje się po porodzie, u kobiet rodzących po raz pierwszy istnieje niewielkie ryzyko (5%) ponownego wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży.
Jeśli u kobiet rodzących po raz pierwszy wystąpi stan przedrzucawkowy przed 30. tygodniem ciąży, ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży może wynosić nawet 40%19.
Ryzyko nawrotu jest jeszcze większe w przypadku kobiet rodzących po raz drugi i kolejny.
Śmiertelność
Kobiety, które nie przechodzą żadnych badań kontrolnych ani leczenia w czasie ciąży, są siedem razy bardziej narażone na śmierć z powodu powikłań stanu przedrzucawkowego lub rzucawki niż kobiety, które są objęte opieką medyczną w ciąży46.
W przypadku rzucawki śmiertelność wynosi 1–30%, śmiertelność okołoporodowa 13–30%47.
Jeśli stan przedrzucawkowy rozwinie się przed 30. tygodniem ciąży lub jeśli stan przedrzucawkowy występuje w kilku ciążach, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju przewlekłego nadciśnienia w późniejszym okresie48.
Kobiety, które przeszły stan przedrzucawkowy, są narażone na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w późniejszym okresie. Ryzyko to jest zwiększone o współczynnik 2,2, ale zasadniczo jest niskie (0,12%)49.
Ryzyko sercowo-naczyniowe w późniejszym okresie życia
Jeżeli u matki wystąpił zespół łożyskowy na tyle ciężki, że wpływał również na płód, pacjentka jest w grupie zwiększonego ryzyka wczesnej choroby sercowo-naczyniowej35,50-51.
Zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe przed ciążą jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia stanu przedrzucawkowego, a także prowadzi do zwiększonej zachorowalności na choroby układu krążenia w późniejszym życiu52.
U pacjentek ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej jest równie wysokie, jak ryzyko dyslipidemii52-54.
U pacjentek ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie należy kontrolować ciśnienie tętnicze i masę ciała przez 6 miesięcy po porodzie. Należy pilnie zalecić prowadzenie zdrowego trybu życia.
W jednym z norweskich badań stwierdzono, że matki pierworódki, ale nie wieloródki, które doświadczyły stanu przedrzucawkowego i urodziły przedwcześnie, były narażone na znacznie zwiększoną śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w późniejszym życiu55.
Zaburzenie nerek
Według jednego z norweskich badań u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym występuje 3,3 razy wyższe ryzyko rozwoju choroby nerek56.
Jeśli poród nastąpił przed terminem, a dziecko miało niską masę urodzeniową, ryzyko wzrastało 4,8-krotnie.
Dalsze postępowanie
Postępowanie i opieka po porodzie
Postępowanie po porodzie
Monitorowanie ciśnienia tętniczego i krążenia
co najmniej 4 godziny po porodzie i do momentu stabilizacji
w zależności od objawów klinicznych: regularne kontrole tętna i temperatury, bilansu płynów, oddechu, wysycenia krwi tętniczej tlenem oraz parametrów laboratoryjnych
pomiar ciśnienia tętniczego
w klinice położniczej ≥4 x dziennie aż do wypisu
Kontynuować kontrolę ciśnienia tętniczego po porodzie przez co najmniej 12 tygodni.
Leki przeciwnadciśnieniowe
W przypadku nadciśnienia utrzymującego się po porodzie należy kontynuować dotychczasowe leczenie przeciwnadciśnieniowe, w razie potrzeby można dokonać zamiany na leki doustne.
Po porodzie docelowe wartości ciśnienia tętniczego nie powinny trwale przekraczać 150/100 mmHg.
Przyjmowanie leków należy ograniczać dopiero od 4. dnia po porodzie, gdy wartości ciśnienia tętniczego spadają, a parametry laboratoryjne nie budzą zastrzeżeń.
Leki należy odstawić w połogu najpóźniej do 12. tygodnia po porodzie. Jeśli to się nie uda, rozpoznaje się wcześniejszą chorobę nadciśnieniową.
W przypadku ciężkiego nadciśnienia lub kryzysów ciśnienia tętniczego (>150–160/100–110 mmHg przez >15 minut lub w odosobnionym podwyższonym ciśnieniu rozkurczowym >120 mHg plus uszkodzenie narządów końcowych) należy rozpocząć leczenie przeciwnadciśnieniowe, najlepiej lekami krótkodziałającymi (podawanymi dożylnie).
Leki przeciwdrgawkowe
Dożylne podawanie magnezu należy kontynuować do 48 godzin po porodzie.
Przerwanie terapii wydaje się uzasadnione jedynie w przypadku utrzymywania się ciśnienia tętniczego <140 90 mmhg bez leczenia przeciwnadciśnieniowego i jest możliwe, jeśli profilaktyka magnezowa była stosowana przed porodem przez ponad 8 godzin.>
W poporodowym stanie przedrzucawkowym/rzucawce należy rozpocząć terapię siarczanem magnezu (MgSO4) podawanym dożylnie w celu profilaktyki (nawrotu) rzucawki (dawkowanie, patrz sekcja Profilaktyka napadom).
Inne środki farmakologiczne
Farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową należy stosować u wszystkich kobiet po przebytym stanie przedrzucawkowym z uwzględnieniem indywidualnego ryzyka krwawienia.
Po porodzie nie stosować kortykosteroidów w leczeniu stanu przedrzucawkowego/zespołu HELLP.
Opieka po zakończeniu leczenia
Kontrola ciśnienia tętniczego
Należy rozważyć ograniczenie terapii przeciwnadciśnieniowej w porozumieniu z ginekologiem w przypadku wartości ciśnienia tętniczego ≤140/90 mHg.
Wartości ciśnienia wskazujące na nadciśnienie utrzymujące się przez ponad 12 tygodni po porodzie należy dokładniej wyjaśnić.
Kiedy należy poszukiwać przyczyn
Wyjaśnienie lub wykluczenie możliwych przyczyn wtórnych nadciśnieniowych powikłań ciąży (przez internistę doświadczonego w opiece nad kobietami ciężarnymi/w połogu) powinno nastąpić nie wcześniej niż 3 miesiące (3–6 miesięcy) po porodzie.
Kontrola ciśnienia tętniczego po porodzie przez co najmniej 12 tygodni
To, czy dalsze monitorowanie ciśnienia tętniczego i moczu jest konieczne, i ewentualnie w jakiej formie, zależy od ciśnienia tętniczego i innych zmiennych klinicznych, takich jak ewentualne choroby podstawowe itp.
Stan przedrzucawkowy może prowadzić do przewlekłego nadciśnienia.
Jeśli 12 tygodni po porodzie ciśnienie tętnicze jest nadal podwyższone, wymaga to dalszego wyjaśnienia.
Poszukiwanie przyczyn i ocena ryzyka
W ramach poszukiwania możliwych przyczyn nadciśnieniowych powikłań ciąży, w 3–6 miesiącu po porodzie należy zbadać m.in. następujące parametry:
BMI, utrata masy ciała od porodu
24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego
echokardiografia
konieczna w utrzymującym się nadciśnieniu, nadciśnieniu zamaskowanym, nadciśnieniu nocnym (niewystarczający spadek ciśnienia tętniczego <10%)>
ocena czynności lewej komory, poszukiwanie dowodów na hipertrofię lewej komory lub dysfunkcję rozkurczową
badanie ogólne moczu, test paskowy na obecność białka
czynność nerek (uszkodzenie nerek 3 miesiące po porodzie?)
w pojedynczych przypadkach z powtarzającą się bardzo wczesną manifestacją (<28.+0 tydzień ciąży) i lub ciężkim przebiegiem: oznaczenie antykoagulantu toczniowego, przeciwciał igg i igm swoistych dla beta2-glikoproteiny, przeciwciał antykardiolipinowych igg i igm,>przeciwciał przeciwjądrowych
W regularnych odstępach czasu, nie rzadziej niż co 5 lat, należy wykonywać badania w kierunku czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym:
W przypadku pacjentek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego oraz w obecności opóźnienia wzrostu płodu zalecane jest badanie dopplerowskie tętnicy macicznej.
Pacjentki z ciężkim wczesnym stanem przedrzucawkowym, rzucawką lub zespołem HELLP w wywiadzie są narażone na zwiększone ryzyko ponownego wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży (zwiększone o 10–40% w zależności od tego, kiedy nastąpił początek choroby).
Wskazana jest profilaktyka kwasem acetylosalicylowym od wczesnej ciąży (patrz sekcja Profilaktyka).
W późniejszym okresie życia
W przypadku stanu przedrzucawkowego i nadciśnienia ciążowego w wywiadzie istnieje zwiększone ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej.
Zasadniczo ryzyko późniejszej choroby sercowo-naczyniowej jest bardzo silnie skorelowane ze stanem przedrzucawkowym o wczesnym początku (a tym samym z porodem przedwczesnym), jak również z ciężkimi postaciami stanu przedrzucawkowego, zwłaszcza jeśli zaburzona jest czynność łożyska (i następuje opóźnienie wzrostu płodu lub śmierć wewnątrzmaciczna).
Poradnictwo dotyczące zdrowego stylu życia, w tym poradnictwo żywieniowe; może zmniejszyć ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych po ciąży. Ponadto kobiety powinny być objęte opieką w fazie okołomenopauzalnej, aby umożliwić wczesne rozpoznanie i terapię.
Informacje dla pacjentek
O czym należy poinformować pacjentki?
Cały rozdział opiera się na tym odniesieniu.
Po wypisie: końcowa rozmowa z położnicą na temat choroby, indywidualnego przebiegu i dalszych konsekwencji
w miarę możliwości w obecności partnera
Zaproponować kolejne wizyty, na przykład przed planowaniem kolejnej ciąży lub przed ponownym zajściem w ciążę.
Informacje o:
konieczności dobrej kontroli ciśnienia tętniczego
samodzielnym pomiarze ciśnienia tętniczego
opiece medycznej po zakończeniu leczenia
zagrożeniach powtarzalnych i długoterminowych
Przekazać pisemne informacje dotyczące:
zalecanych badań kontrolnych
zalecanych działań w przypadku planowania kolejnej ciąży
W razie potrzeby wsparcie psychoterapeutyczne
Obserwować i omawiać objawy depresji poporodowej i w razie potrzeby leczyć psychoterapeutycznie.
ważna rola położnej we współpracy z lekarzem
Jeśli istnieją przesłanki o traumatycznych doświadczeniach związanych z porodem, powikłaniach lub związanymi z nim interwencjach medycznych, zawsze należy zapewnić profesjonalne wsparcie psychoterapeutyczne.
Hernandez-Diaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b2255. BMJ (DOI)
Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011 Apr 16;377(9774):1331-40. PMID: 21496916 PubMed
Cnattingius S, Haglund B, Kramer MS. Differences in late fetal death rates in association with determinants of small for gestational age fetuses: population based cohort study. BMJ 1998; 316: 1483–87. PMID: PMID: 9582131 PubMed
Andersgaard AB, Herbst A, Johansen M, et al. Eclampsia in Scandinavia: incidence, substandard care, and potentially preventable cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 929-36. PubMed
Davison JM, Homuth V, Jeyabalan A, et al. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia. J Am Soc Nephrol. 2004; 9:2440-8. PMID:15339993 PubMed
Lindheimer MD, Umans JG. Explaining and predicting preeclampsia. N Engl J Med 2006; 355: 1056-8. PubMed
Vatten LJ, Eskild A, Nilsen TIL, Jeansson S, Jenum PA, Staff AC. Changes in circulating level of angiogenic factors from the first to second trimester as predictors of preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2007; 196: 239. PubMed
McGinnis R, Steinthorsdottir V, Williams NO, et al. Variants in the fetal genome near FLT1 are associated with risk of preeclampsia. Nat Genet 2017 Aug; 49(8): 1255-1260. pmid:28628106 PubMed
Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330: 565-7. PubMed
Milne F, Redman C, Walker J, et al. Assessing the onset of pre-eclampsia in the hospital day unit: summary of the pre-eclampsia guideline (PRECOG II). BMJ 2009; 339: b3129. BMJ (DOI)
Zamorski MA, Green LA. NHBPEP report on high blood pressure in pregnancy: A summary for family physicians. Am Fam Physician 2001; 64: 263-70, 273-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
Lisonkova S et al. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 544.e1-544.e12. PMID: 23973398 PubMed
Geary M. The HELLP-syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 887-91. PubMed
Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, et al. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014 ;348:g2301. doi: 10.1136/bmj.g2301. DOI
ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002; 99: 159-67. PubMed
Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1177-84. PubMed
Padden MO. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am Fam Physician 1999; 60: 829-36. www.ncbi.nlm.nih.gov
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-22. PubMed
Ødegaard RA, Vatten LJ, Nilsen ST, Salvesen KÅ, Austgulen R. Preeclampsia and fetal growth. Obstet Gynecol 2000; 96: 950-5. PubMed
Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005939. DOI: 10.1002/14651858.CD005939. DOI
Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003514. DOI: 10.1002/14651858.CD003514.pub2. DOI
WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. World Health Organization 2011. apps.who.int
Spinillo A, Capuzzo E, Colonna L, Piazzi G, Nicola S, Baltaro F. The effect of work activity in pregnancy on the risk of severe preeclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995; 35: 380-5. PubMed
Roberts JM et al for Task Force on Hypertension in Pregnancy. Practice guideline 2013. Hypertension in pregnancy. www.ncbi.nlm.nih.gov
Abalos E, Duley L, Steyn DW, Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub4. www.cochranelibrary.com
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD001449. DOI: 10.1002/14651858.CD001449.pub3 DOI www.cochranelibrary.com
The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-90. PubMed
Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al, for the HYPITAT study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks? gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomized controlled trial. Lancet 2009; 374: 979-988. PubMed
Duley L, Gülmezoglu AM, Chou D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 9. CD002960. doi: 10.1002/14651858.CD002960.pub2. DOI
Xu TT, Zhou F, Deng CY, et al. Low-Dose Aspirin for Preventing Preeclampsia and Its Complications: A Meta-Analysis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2015 Jul; 17(7):567-73. pmid: 25833349: 567-73. pmid:25833349 PubMed
Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med 2017. doi:10.1056/NEJMoa1704559 DOI
Roberge S, Giguère Y, VillaP, et al. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: A systematic review and meta-analysis. Am J Perinatol 2012; 29: 551-6. PubMed
Henderson JT, Whitlock EP, O'Connor E, et al. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014; 160: 695-703. doi:10.7326/M13-2844 DOI
Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005; 366: 1797-803. PubMed
von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al, for the PIERS Study Group. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet 2011; 377: 219-27. PubMed
Ferrazzani S, DeCarolis S, Pomini F, Testa AC, Mastromarino C, Caruso A. The duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 506-12. PubMed
Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T et al. Preeclampsia and risk of later end-stage renal disease. N Engl J Med 2008; 359: 800-9. New England Journal of Medicine
Eskild A, Vatten LJ. Abnormal bleeding associated with preeclampsia: a population study of 315,085 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 154-8. PubMed
Moatti Z, Gupta M, Yadava R et al. A review of stroke and pregnancy: incidence, management and prevention. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol 2014; 181: 20-27. PMID: 25124706 PubMed
Gastrich MD. Cardiovascular outcomes after pre-eclampsia or eclampsiacomplicated by myocardial infarction or Stroke. Obstet Gynaecol 2012;120(4):823–31. PMID: 22996100 PubMed
Levine RJ, Vatten LJ, Horowitz GL, et al. Pre-eclampsia, soluble fms-like tyrosine kinase 1, and the risk of reduced thyroid function: nested case-control and population based study. BMJ 2009; 339: b4336. BMJ (DOI)
Harmon QE, Huang L, Umbach DM, et al. Risk of fetal death with preeclampsia. Obstet Gynecol 2015; 125: 628-35. PMID: 25730226 PubMed
Mackay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2001; 97: 533-8. PubMed
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001449 Cochrane (DOI)
Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, et al. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ 2003; 326: 845. PubMed
van Walraven C, Mamdani M, Cohn A, et al. Risk of subsequent thromboembolism for patients with pre-eclampsia. BMJ 2003; 326: 791-2. PubMed
Kaaja RJ, Greer IA. Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA 2005; 294: 2751-7. PubMed
Bellamy L, Casas J-P, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335: 974. British Medical Journal
Magnussen EB, Vatten LJ, Nilsen TIL, Salvesen KÅ, Smith GD, Romundstad PR. Prepregnancy cardiovascular risk factors as predictors of pre-eclampsia: population based cohort study. BMJ 2007; 335: 998. British Medical Journal
Ridker PM. High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease. Circulation 2001; 103: 1813-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bellamy L, Casas J-P, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335: 974. British Medical Journal
Skjaerven R, Wilcox AJ, Klungsøyr K, et al. Cardiovascular mortality after pre-eclampsia in one child mothers: prospective, population based cohort study. BMJ 2012; 345: e7677. www.ncbi.nlm.nih.gov
Vikse BE, Irgens LM, Bostad L, Iversen BM. Adverse perinatal outcome and later kidney biopsy in the mother. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 837-45. PubMed
Autor
Thomas M. Heim, dr n. med. dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Stan przedrzucawkowy jest zaburzeniem łożyskowym, które może prowadzić do uszkodzenia wielu narządów i charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym o nowym początku (II.–III. trymestr; >140/90) i białkomoczem. Rzucawka charakteryzuje się napadami, a zespół HELLP — hemolizą, podwyższonymi transaminazami i małopłytkowością. Zarówno rzucawce, jak i zespołowi HELLP często towarzyszy stan przedrzucawkowy.