Skrót STD (Sexually Transmitted Diseases) oznacza choroby przenoszone drogą płciową.
Uwagi szczególne dotyczące ciąży
Zakażenia w ciąży mają wpływ na kobietę ciężarną, a często także na dziecko, zarówno w macicy, jak i podczas porodu.
Ryzyko przeniesienia zakażenia na noworodka (transmisja wertykalna) jest różne w zależności od gatunku patogenu i zależy również od innych czynników, takich jak liczba patogenów we krwi matki, rodzaj porodu, terapia antybiotykowa.
Wiele zakażeń prowadzi do zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej z odpowiadającą im zachorowalnością i śmiertelnością.
Badania przesiewowe?
Obecnie nie zaleca się rutynowo wykonywanych badań przesiewowych w kierunku wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową.
HIV — na zasadzie dobrowolności po uzyskaniu informacji
W przypadku zwiększonego ryzyka narażenia lub podejrzenia klinicznego zaleca się wykonanie dodatkowych badań, np. pod kątem zapalenia wątroby typu C lub rzeżączki.
Testy NAT są obecnie dostępne jako analizy multipleksowe, dzięki którym w jednej i tej samej próbce można wykryć np. M. genitalium, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis i bakterie Ureaplasma.
Kobiety, które mają wielu partnerów seksualnych w czasie ciąży lub są narażone na rzeżączkę, powinny w razie potrzeby poddać się ponownemu badaniu w III. trymestrze.
Nie ma zaleceń dotyczących rutynowych badań przesiewowych w kierunku waginozy bakteryjnej.
Chlamydia trachomatis to najczęstszy patogen przenoszony drogą płciową.
Przeniesienie na noworodka
Podczas porodu zakażenie przenosi się na 2 z 3 narażonych noworodków.
najczęściej możliwe przy porodzie pochwowym, ale możliwe również przy wcześniejszym pęknięciu błon płodowych, a nawet bez niego w przypadku cesarskiego cięcia
Istnieją również przesłanki, że Chlamydia zwiększają ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon, zapalenia błon płodowych i niskiej masy urodzeniowej.
niepłodność w wyniku niedrożności jajowodów i ciąże ektopowe jako późniejsze powikłania
Diagnostyka
badanie przesiewowe: NAT z moczu (patrz wyżej)
Zawsze należy badać również partnera.
Zakażenie można też wykryć w teście PCR wymazu z szyjki macicy lub cewki moczowej, ale to oznaczenie nie jest wykonywane w ramach badań przesiewowych.
próba kontrolna 8 tygodni po rozpoczęciu terapii
Pediatrzy powinni być poinformowani o każdym zakażeniu chlamydiami, o których wiadomo dopiero po urodzeniu.
Terapia
Kobiety w ciąży i karmiące piersią
1. Lek pierwszego wyboru: azytromycyna 1,5 g jako dawka jednorazowa
2. Lek drugiego wyboru: erytromycyna (jako zasada lub bursztynian etylu, NIE jako estolan ze względu na hepatotoksyczność!): 4 x 500 mg doustnie przez 7 dni lub, ze względu na istotne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego pod wpływem większej dawki dobowej, 2 x 500 mg przez 14 dni
3. wybór: amoksycylina 3 x 500 mg przez 7 dni jest najwyraźniej skutecznym sposobem leczenia i ma mniej działań niepożądanych niż erytromycyna. Może jednak występować zwiększone ryzyko subklinicznego utrzymywania się zakażenia po terapii antybiotykami beta-laktamowymi.
Zalecenia oparte są głównie na amerykańskich badaniach z początku XXI. wieku. Możliwość przeniesienia na obecną sytuację związaną z opornością może być ograniczona.
Kobiety w ciąży z ostrym zakażeniem wstępującym powinny być leczone w szpitalu.
Przeniesienie zakażenia na noworodka może nastąpić w kanale rodnym matki podczas porodu i powodować noworodkowe zapalenie spojówek (zapalenie spojówek noworodków), ogólnoustrojowe zakażenie noworodka, matczyne zapalenie błony śluzowej macicy oraz zapalenie przydatków.
Wymazy można pobierać pobierane z szyjki macicy, cewki moczowej, odbytu, gardła lub spojówki.
Wykrywanie za pomocą NAT również w moczu z pierwszego strumienia (ok. 10 ml) po co najmniej 2 godzinach przerwy w oddawaniu moczu.
niższa czułość niż w przypadku badania wymazu z pochwy i szyjki macicy
ponowne pobieranie próbek w III. trymestrze u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka
Terapia
terapia dawką jednorazową 1–2 g ceftriaksonu dożylnie lub domięśniowo
Ceftriakson 125 mg domięśniowo wykazuje taki sam wskaźnik wyleczenia jak amoksycylina doustnie + probenecyd.
Zawsze leczenie partnera!
Najlepiej dożylnie jako krótki wlew. Nie rozpuszczać w roztworach zawierających wapń!
Ponieważ wstrzyknięcie domięśniowe ceftriaksonu jest bardzo bolesne: należy rozcieńczyć 3,5 ml roztworu lidokainy 1% (bez adrenaliny) po dokładnym wykluczeniu przeciwwskazań, np. nadwrażliwość na środki o miejscowym działaniu znieczulającym, ciężkie arytmie serca, ostra zdekompensowana niewydolność serca. Nie więcej niż 1 g ceftriaksonu na miejsce wstrzyknięcia (2 g podzielone między oba pośladki).
ścisłe wskazanie azytromycyny jako jednego ze składników skojarzonej standardowej terapii u kobiet niebędących w ciąży
Ma ograniczoną skuteczność, a ryzyko wystąpienia szczepów opornych na azytromycynę jest wysokie .
Embriotoksyczność: azytromycynę można stosować we wczesnej ciąży, jeśli istnieją ku temu wskazania. Wcześniejsze przesłanki dotyczące zwiększonej liczby poronień lub wad rozwojowych po leczeniu azytromycyną i innymi antybiotykami budzą wątpliwości co do prawidłowości danych.
Oprócz lepiej przebadanych zamienników (penicyliny i cefalosporyny) zgodnie ze wskazaniami azytromycynę można też stosować podczas karmienia piersią.
Jeśli wymienione antybiotyki nie są odpowiednie, karmienie piersią jest możliwe również podczas stosowania doksycykliny lub cyprofloksacyny.
brak jakichkolwiek przesłanek wskazujących na uszkodzenia chrząstki u niemowląt
Wszystkie kobiety w ciąży należy poddać badaniom przesiewowym w kierunku HBsAg .
Argumenty za jak najwcześniejszym wykonaniem badań, najlepiej w 12. tygodniu ciąży lub jeszcze wcześniej: jeśli terapia jest konieczna, najlepiej rozpocząć ją przed 28. tygodniem ciąży.
Argumenty za wykonaniem badania po 32. tygodniu ciąży, jak najbliżej terminu porodu: jeśli wynik testu jest dodatni, noworodek powinien być uodporniony czynnie i biernie w ciągu pierwszych 12 godzin po urodzeniu, aby zapobiec przenoszeniu HBV z matki na dziecko.
W przypadku badania wykonanego na wczesnym etapie ciąży istnieje szczątkowe ryzyko, że matka zostanie zakażona późno i stanie się HBsAg-dodatnia w okresie między (ujemnym) testem a porodem, a zakażenie nie zostanie wykryte. Należy rozważyć wielokrotne badania, zwłaszcza jeśli ryzyko ekspozycji jest wysokie.
HBsAg występuje zarówno w ostrym, jak i przewlekłym zakażeniu.
HBsAg jest pierwszym wykrywalnym markerem wirusologicznym zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu B, ale po okresie od 1 miesiąca do 2 miesięcy może stać się ujemny.
U kobiet w ciąży z dodatnim wynikiem HBsAg: regularne oznaczanie ALT i HBV DNA w czasie ciąży, nie rzadziej niż co 3 miesiące i do 6 miesięcy po porodzie.
Terapia wirusowego zapalenia wątroby typu B
Wskazania do szczepień podczas ciąży należy rygorystycznie weryfikować!
Szczepienie należy rozważyć u kobiet z zachowaniami wysokiego ryzyka.
Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę w trakcie terapii przeciwwirusowej, należy zweryfikować wskazania do leczenia.
Można kontynuować dotychczasową terapię lamiwudyną lub tenofowirem.
Należy przerwać lub zmienić dotychczasową terapię pegylowanym interferonem alfa.
Należy zmienić dotychczasową terapię entekawirem lub adefowirem.
Należy dokonać zmiany na tenofowir.
Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do terapii tenofowirem (fumaranem tenofowiru dizoproksylu, TDF), lamiwudyną lub telbiwudyną.
Terapię przeciwwirusową należy rozpocząć w czasie ciąży w następujących przypadkach:
aktywne zapalenie wątroby
stężenie HBV DNA >200 000 j.m./ml w celu zmniejszenia ryzyka transmisji wertykalnej (przeniesienie z matki na dziecko)
Na podstawie dostępnych badań nie można sformułować żadnych uniwersalnych zaleceń co do tego, jak długo po porodzie należy kontynuować leczenie przeciwwirusowe. W dostępnych badaniach terapię kontynuowano przez 4–12 tygodni.
Jeśli jest wskazana amniocenteza, należy rozważyć szczątkowe ryzyko jatrogennej transmisji wertykalnej przy wysokim mianie wirusowym.
Dyskusyjne jest, czy cięcie cesarskie zmniejsza ryzyko transmisji z matki na dziecko. W związku z tym nie można sformułować żadnych ogólnych zaleceń dotyczących cięcia cesarskiego. Jeśli HBV DNA w momencie porodu wynosi >200 000 j.m./ml, można rozważyć cięcie cesarskie w porozumieniu z ciężarną (ocena stosunku ryzyka i korzyści).
W ciągu 12 godzin od porodu noworodkom matek z dodatnim wynikiem HBsAg należy podać zarówno immunoglobulinę przeciwko WZW typu B, jak i szczepionkę przeciwko WZW typu B . Może to znacznie zmniejszyć ryzyko przeniesienia choroby z matki na dziecko.
U kobiet ze znanymi czynnikami ryzyka, takimi jak nadużywanie narkotyków dożylnych, zdecydowanie zaleca się badanie na obecność przeciwciał anty-HCV.
Zakażonych jest ok. 5% niemowląt urodzonych przez matki z wirusowym zapaleniem wątroby typu C.
Przy współzakażeniu HIV matki wskaźnik transmisji HCV na noworodka wynosi do 36%.
W ciążach bliźniaczych ryzyko zakażenia u drugiego dziecko jest wyższe niż u dziecka urodzonego jako pierwsze.
Wszystko wskazuje na to, że wirusowe zapalenie wątroby typu C nie jest przenoszone podczas karmienia piersią.
Warunkiem jest brak stanów zapalnych i urazów brodawki sutkowej.
Matki współzakażone HIV/HCV i te, które aktywnie zażywają narkotyki, nie powinny karmić piersią.
Terapia wirusowego zapalenia wątroby typu C
W czasie ciąży lub karmienia piersią należy unikać terapii przeciwwirusowej.
Brak ogólnych wskazań do wykonania cięcia cesarskiego
Cięcie cesarskie zaleca się przy współzakażeniu HIV.
Wirus opryszczki zwykłej
Epidemiologia
Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej typu 2 (HSV-2) jest jedną z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową i jest bardzo niebezpieczne dla niemowląt zakażonych okołoporodowo.
Do zakażenia wirusem HSV-1 dochodzi zwykle przez wargi lub błonę śluzową jamy ustnej, ale sporadycznie także przez narządy płciowe.
Od 15 do 30% wszystkich kobiet w ciąży jest nosicielkami wirusa opryszczki typu 2. Noworodkowe zakażenie wirusem opryszczki pospolitej, będące bardzo ciężką chorobą, jest bardzo rzadkie.
Ryzyko przeniesienia zakażenia na dziecko jest niewielkie, jeśli nie jest to zakażenie pierwotne.
Należy bezwzględnie unikać zakażenia pierwotnego w okresie ciąży.
Ryzyko przeniesienia choroby na dziecko jest szczególnie wysokie w przypadku zakażenia pierwotnego w III. trymestrze.
Diagnostyka
Za rozpoznaniem przemawiają dodatni wywiad lekarski lub pojawienie się typowych zmian na skórze lub śluzówce.
Rozpoznanie potwierdza się posiewem lub testem PCR wydzieliny pobranej z aktywnej zmiany przy pierwszym wystąpieniu zmian chorobowych w ciąży oraz testem serologicznym.
Terapia
Terapię należy zawsze ustalać w porozumieniu z położnikami (lub pod ich kierunkiem).
Ponieważ podczas porodu często są wydalane duże ilości wirusa, u tych pacjentek należy rozważyć wykonanie cięcia cesarskiego. szczególnie, gdy objawy ustępują w okresie 6 tygodni przed porodem1.
Jeśli ciężarna doświadczy pierwszego wystąpienia objawów pod koniec ciąży, należy rozważyć profilaktykę acyklowirem1.
Acyklowir podawany od ok. 36. tygodnia może zmniejszyć rozsiewanie wirusa u pacjentek z aktywnymi zmianami i tym samym ograniczyć konieczność wykonania cięcia cesarskiego.
Wszystkim kobietom w ciąży proponuje się wykonanie testu na obecność HIV podczas pierwszego badania profilaktycznego.
Taki test jest dobrowolny.
Kobieta w ciąży powinna zostać poinformowana o wyniku testu w zrozumiały sposób — nawet jeśli zakażenie nie zostanie stwierdzone — tak, aby była w stanie zadawać pytania.
Jeśli wynik testu jest dodatni, ciężarna powinna zostać skierowana do ośrodka specjalizującego się w HIV w celu uzyskania interdyscyplinarnego poradnictwa.
1. krok: wysoce czuły test przesiewowy na przeciwciała
np. np. ELISA, wykrywający przeciwciała przeciwko antygenom wirusowym (HIV-1 i HIV-2) i/lub wirusowy antygen p24
2. krok: wysoce swoisty test potwierdzający (immunoblot)
Ewentualnie test amplifikacji kwasów nukleinowych (nucleic acid amplification test — NAT/NAAT) wirusa HIV
wykrywanie kwasów nukleinowych wirusa, np. metodą PCR
alternatywna możliwość potwierdzenia dodatniego wyniku badania przesiewowego w stosunku do metody immunoblot
Warunek: miano wirusowe ≥1000 kopii/ml
2. zalecana druga próbka w celu wykluczenia pomylenia próbek
Również jeśli wynik otrzymany metodą immunoblot jest niejednoznaczny, można przeprowadzić NAT w celu dalszego wyjaśnienia.
2. próbka krwi
Ogólnie rzecz biorąc, zawsze należy badać drugą próbkę krwi, aby wykluczyć pomylenie próbek.
W celu ostatecznego wyjaśnienia diagnozy, jeżeli nie można potwierdzić zakażenia poprzez NAT.
pobranie próbek krwi po 1–3 tygodniach
Świeże zakażenie: po uzyskaniu w metodzie immunoblot wzoru pasma wykształconego w niepełnym stopniu przy powtórnym badaniu po tygodniu lub kilku można uzyskać jednoznaczny wzór pasma i tym samym potwierdzić zakończoną serokonwersję.
Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie niedawno nabytego zakażenia HIV z nadal ujemnym lub niejasnym wynikiem w teście ELISA IV generacji, ale z dodatnim wynikiem NAT (zwykle >100 000 kopii/ml), przed rozpoczęciem ARV dodatni wynik NAT powinien być potwierdzony w drugiej próbce krwi.
Rozpoznanie HIV w przypadku noworodków
Test na przeciwciała nie jest miarodajny z powodu przeciwciał matki.
przed rozpoczęciem terapii: potwierdzenie dodatniego wyniku testu NAT na podstawie drugiej próbki krwi pobranej od noworodka
Terapia
U kobiet w ciąży zakażonych wirusem HIV obowiązują te same wskazania do stosowania skojarzonej terapii przeciwretrowirusowej (combined antiretroviral therapy — cART), jak u kobiet niebędących w ciąży7.
Każde zakażenie HIV w czasie ciąży jest wskazaniem do wprowadzenia leczenia.
Terapia skojarzona lub profilaktyka z użyciem substancji przeciwretrowirusowych zmniejsza ryzyko przeniesienia choroby z matki na dziecko.
W przypadku zakażenia HIV, które zostało nowo zdiagnozowane w czasie ciąży, należy rozpocząć leczenie najszybciej, jak to możliwe. Leczenie powinno zostać wdrożone najpóźniej na początku II trymestru.
Celem cART w ciąży jest skuteczna profilaktyka przeniesienia wirusa HIV na dziecko poprzez maksymalne zahamowanie replikacji wirusa u matki przy możliwie najlepszej tolerancji dla ciężarnej i płodu.
Jeśli to możliwe, kobiety w wieku rozrodczym powinny być leczone cART, którą można stosować bez zmian w przypadku ciąży.
Dolutegrawir może prowadzić do wad cewy nerwowej u nienarodzonego dziecka. Dlatego nie powinien on być stosowany u kobiet w ciąży, a u kobiet w wieku rozrodczym wyłącznie wtedy, gdy stosują skuteczne metody antykoncepcyjne. W przypadku zajścia chorej w ciążę należy zmienić dotychczasowe leczenie i zastosować alternatywne.
Decyzję o odstawieniu terapii po porodzie powinien wspólnie z pacjentką podjąć lekarz posiadający doświadczenie w leczeniu kobiet zakażonych wirusem HIV.
Rodzaj porodu
Poród pochwowy jest zalecaną opcją w następujących warunkach:
Ciężarna przyjmuje skojarzoną terapię antyretrowirusową.
Wiremia HIV wynosi <50 kopii ml pod koniec ciąży (co najmniej 4 tygodnie do terminu porodu).>
W takim przypadku profilaktyka śródporodowa nie jest konieczna, ale po porodzie może być konieczna profilaktyka poekspozycyjna (patrz poniżej).
ocena ryzyka związanego z porodem przez doświadczony personel położniczy
wyjaśnienie problemów logistycznych (np. odległość do właściwej kliniki położniczej)
Zakażone HIV ciężarne z wiremią HIV >50 kopii/ml w 36. tygodniu ciąży powinny rodzić przez elektywne cięcie cesarskie wykonywane przez doświadczony zespół medyczny najwcześniej od 37. tygodnia ciąży.
Należy zastosować profilaktykę transmisji okołoporodowej i poporodowej zydowudyną, a jeżeli miano wirusowe wynosi >1000 kopii/ml w 36. tygodniu ciąży, należy zastosować profilaktykę transmisji okołoporodowej i rozszerzoną profilaktykę transmisji poporodowej (więcej szczegółów w sekcji Ciąża i karmienie piersią w artykule Zakażenie HIV i AIDS).
Po porodzie
Przy niskim ryzyku przeniesienia zakażenia
Skuteczna ART została rozpoczęta już przed ciążą, a RNA HIV wynosiło poniżej 50 kopii/ml przez całą ciążę: można zrezygnować z poporodowej profilaktyki ekspozycji.
Jeśli miano wirusowe HIV u matki wynosi <1000 kopii ml w momencie porodu, to poporodowe doustne podanie zydowudyny noworodkowi odbywa się w ciągu 6 godzin od porodu i trwa przez 4 tygodnie.>
Wysokie ryzyko przeniesienia zakażenia, np. brak leczenia matki przed porodem lub podwyższone miano wirusowe na krótko przed porodem, można obniżyć skuteczniej, stosując skojarzenie 2–3 substancji przeciwwirusowych, niż w przypadku stosowania samej zydowudyny.
W przypadku braku terapii matki przed porodem zaleca się eskalację profilaktyki poporodowej noworodka za pomocą kombinacji krótkotrwałej profilaktyki z zastosowaniem newirapiny (1. dawka jak najwcześniej po porodzie, co najmniej w ciągu 48 godzin, 2. dawka 48 godzin po 1. podaniu i 3. dawka 96 godzin po 2. podaniu) oraz od 4 do 6 tygodni podawania zydowudyny.
Aby uniknąć oporności na newirapinę, można rozważyć połączenie tego schematu (3 dawki newirapiny + 6 tygodni zydowudyny) z 14-dniowym podawaniem noworodkowi lamiwudyny.
W przypadku istniejącej lub prawdopodobnej oporności na NNRTI można zastosować raltegrawir.
W każdym przypadku należy przeprowadzić szczegółową konsultację antykoncepcyjną w ramach rutynowego badania ginekologicznego 6–8 tygodni po porodzie.
w zależności od miana RNA HIV
>50 kopii/ml: zaleca się rezygnację z karmienia piersią.
<50 kopii ml: partycypacyjne podejmowanie decyzji po uzyskaniu informacji o ryzyku i korzyściach związanych z karmieniem piersią>
Leczenie przeciwretrowirusowe matki i dziecka drastycznie zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia, jednakże karmienie piersią wiąże się wówczas, oprócz szczątkowego ryzyka transmisji wirusa, także ze znaczną ekspozycją niemowlęcia na leki.
warunki bezpiecznego karmienia piersią
skuteczna ART potwierdzona przez utrzymywanie się miana RNA HIV na poziomie <50 kopii ml przez wiele miesięcy>
wiarygodne zażywanie ART, potwierdzone m.in. przez dotychczasowe zaangażowanie i ciągłe przestrzeganie zaleceń lekarskich
gotowość pacjentki na dodatkowe monitorowanie RNA HIV podczas karmienia piersią
Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) są bardzo powszechne, często ustępują samoistnie.
Raka szyjki macicy niemal zawsze poprzedza uporczywe zakażenie onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV).
U ok. 1% kobiet zakażonych HPV HR rozwija się rak szyjki macicy.
Z HPV są często związane rzadkie nowotwory, takie jak nowotwory w sromie, pochwie, odbycie i gardle.
Diagnostyka
Postępowanie diagnostyczne przebiega według tych samych zasad, co poza ciążą.
Test na obecność HPV jest przydatny w celu dalszego wyjaśnienia nieprawidłowości w rozmazach PAP2.
Pomimo niewielkiego ryzyka progresji śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) jest zwykle monitorowana kolposkopowo w ciąży i ponownie oceniana po porodzie, a w razie potrzeby leczona.
Pierwsza kontrola po porodzie z cytologią, kolposkopią, w razie potrzeby biopsją (w przypadku wskazania) jest zalecana 6–8 tygodni po porodzie.
Terapia
Nie jest zalecana u kobiet bez CIN lub brodawek płciowych.
Rocznie ok. 9 zgłoszonych przypadków na 100 000 osób
Najwyższe rozpowszechnienie wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (men who have sex with men — MSM, patrz także artykuł Choroby przenoszone drogą płciową u MSM).
Treponema pallidum jest bardzo zaraźliwa, nawet bez swoistych objawów lub wyników badań przedmiotowych.
Kiła wrodzona to zakażenie przenoszone przez łożysko od 4. miesiąca ciąży, które może wystąpić u dzieci nieleczonych lub nieodpowiednio leczonych matek chorujących na kiłę.
W przypadku nieleczonej kiły matczynej w stadium pierwotnym lub wtórnym ryzyko zakażenia u dziecka wynosi 70–100%.
Wczesne objawy
hepatomegalia, splenomegalia, pęcherzyca kiłowa lub bliznowate, promieniste bruzdy Parrota w kącikach ust przed ukończeniem 1. roku życia
Badania przesiewowe o wysokiej czułości i swoistości
Poliwalentne testy immunologiczne, które jednocześnie wykrywają swoiste przeciwciała IgG i IgM :
TPPA = test aglutynacji cząstek Treponema pallidum
TPHA = test hemaglutynacji w kierunku zakażenia Treponema pallidum
TPLA = test aglutynacji lateksowej w kierunku zakażenia Treponema pallidum
podejrzenie bardzo wczesnej kiły pierwotnej: dodatkowo swoisty test IgM
w przypadku ujemnego wyniku testu przesiewowego i wykrycia IgM oraz w przypadku utrzymywania się podejrzenia: powtórzenie obu testów po 2 tygodniach
Dodatnie wyniki testu wykonanego 2–3 tygodnie po zakażeniu zwykle utrzymują się przez całe życie.
Test potwierdzający
Konieczny w przypadku dodatniego wyniku badania przesiewowego, gdyż pojedyncze badanie serologiczne nie jest wystarczające; inne choroby mogą powodować ewentualne wyniki fałszywie dodatnie.
Powinien bazować na koncepcji antygenu alternatywnego, np. :
w przypadku testu przesiewowego TPPA/TPHA również poliwalentny test immunologiczny i odwrotnie: w przypadku przesiewowego badania immunologicznego również TPPA/TPHA
W przypadku rozpoznania kiły po 20. tygodniu ciąży wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznym w kierunku kiły płodu.
Placentomegalia, hepatomegalia płodu z wodobrzuszem lub bez niego albo uogólnionym obrzękiem płodu są wyraźnymi oznakami kiły płodu.
W przypadku potwierdzenia kiły u matki nie jest konieczne potwierdzenie rozpoznania za pomocą inwazyjnej diagnostyki prenatalnej (bezpośrednie wykrycie patogenów [NAT] w płynie owodniowym i krwi płodu i/lub serologiczne wykrywanie swoistych przeciwciał IgM i lipidowych we krwi płodu).
Terapia
Kiła wczesna: jednokrotnie benzylopenicylina benzatynowa 2,4 mln j.m. domięśniowo (w pośladek lewy i prawy po 1,2 mln j.m.)
Kiła późna: trzykrotnie benzylopenicylina benzatynowa 2,4 mln j.m. domięśniowo (w pośladek lewy i prawy po 1,2 mln j.m.) w dniu 1., 8. i 15.
Kiła układu nerwowego (objawowa i bezobjawowa)
penicylina G w roztworze krystaloidów w dawce dobowej 4 x 6 mln, 5 x 5 mln lub 3 x 10 mln j.m. przez 14 dni (co najmniej 10 dni) dożylnie
W przypadku alergii na penicylinę należy przeprowadzić immunoterapię swoistą (odczulanie na penicylinę).
W leczeniu kiły u kobiet w ciąży nie stosować tetracyklin. Są one bezwzględnie przeciwwskazane, zwłaszcza od 16. tygodnia ciąży.
U kobiet w ciąży nie należy stosować makrolidów, ponieważ nie przenikają przez łożysko i nie są wystarczająco skuteczne.
Ceftriakson przenika przez łożysko i był z powodzeniem stosowany w badaniach terapii kiły w ciąży u niewielkiej populacji kobiet. Jednak ze względu na niedostateczną ilość danych ceftriakson należy stosować tylko w wyjątkowych przypadkach alergii na penicylinę. Należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia alergii krzyżowej.
Nawet jeśli zakażenie płodu może być wyleczone przez leczenie matki, prawdopodobieństwo niepowodzenia leczenia jest znacznie większe, jeśli występuje hepatomegalia płodu, wodobrzusze, uogólniony obrzęk, wielowodzie lub przerośnięte łożysko (jako oznaki kiły płodu w badaniu ultrasonograficznym).
Ważne jest, aby leczenie rozpocząć na jak najwcześniejszym etapie ciąży. Wszystkie przypadki wymagają leczenia i obserwacji przez specjalistów.
mikroskopia bezpośrednia po rozcieńczeniu fizjologicznym roztworem NaCl
Terapia
metronidazol 2 g doustnie jako dawka jednorazowa lub 2 x 500 mg przez 7 dni
Zawsze należy leczyć również partnera.
Nie ustalono jednoznacznie, czy preparat należy podawać już w I. trymestrze.
Metronidazol można stosować przez całą ciążę, jeśli jest to wskazane. Według niektórych autorów preferowaną drogą podania w ciąży jest podanie doustne, natomiast inni autorzy stosowanie doustne zalecają dopiero od II. trymestru, a w I. trymestrze opowiadają się za podawaniem miejscowym (metronidazol dopochwowo 1–2 x na dobę po 1 globulce dopochwowej zawierającej 500 mg przez 7–10 dni).
Korzyści i ryzyko związane z leczeniem rzęsistkowicy w ciąży są niepewne3.
Nie jest jasne, czy leczenie może zmniejszyć ryzyko przedwczesnego porodu, czy nawet je zwiększyć.
Nie jest zakażeniem przenoszonym drogą płciową, lecz występuje częściej u kobiet aktywnych seksualnie.
Chociaż w licznych badaniach wykazano związek między waginozą bakteryjną a przedwczesnym porodem, przedwczesnym pęknięciem błon i niską masą urodzeniową, nie wiadomo, czy to powikłanie powoduje kolonizacja bakteryjna, czy też jest ono markerem kolonizacji wewnątrzmacicznej.
Diagnostyka
Badania przesiewowe i leczenie waginozy bakteryjnej u kobiet bez objawów nie wydają się zmniejszać ryzyka powikłań ciąży.
Nie ulega jednak wątpliwości, że kobiety ciężarne z objawowym zakażeniem (obfita, białoszara, nieprzyjemnie pachnąca wydzielina) należy leczyć na jak najwcześniejszym etapie ciąży.
Terapia
w I. trymestrze miejscowe leczenie dopochwowe:
500–1000 mg metronidazolu przez 7 dni
alternatywa: 5 g 2% kremu dopochwowego z klindamycyną przez 7 dni
Terapia ogólnoustrojowa jest możliwa po I. trymestrze:
metronidazol doustnie, np. 2 x 500 mg na dobę przez 7 dni
alternatywa: klindamycyna 2 x 300 mg na dobę doustnie przez 7 dni
Patel R, Kennedy O, Clarke E et al. 2017 European guidelines for the management of genital herpes. 05.12.2016. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Schneider A. Primary, secondary ans tertiary prevention of cervical cancer. Tuttlingen: EndoPress, 2013.
Kim TG, Young MR, Goggins ER et al. Trichomonas vaginalis in Pregnancy: Patterns and Predictors of Testing, Infection, and Treatment. Obstet Gynecol 2020; 135: 1136-44. PMID: 32282605 PubMed
Autor
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Skrót STD (Sexually Transmitted Diseases) oznacza choroby przenoszone drogą płciową. Zakażenia w ciąży mają wpływ na kobietę ciężarną, a często także na dziecko, zarówno w macicy, jak i podczas porodu.