Definicja: Zapalenie piersi u kobiet karmiących. Choroba może mieć charakter niebakteryjno-zapalny lub bakteryjny i być zlokalizowana w układzie gruczołowym (zapalenie miąższowe) lub poza układem gruczołowym (ropowica).
Epidemiologia: Według WHO zapadalność mieści się w przedziale 2–50%. Realistyczna wydaje się zapadalność na poziomie <20%.>
Objawy: Większość pacjentek cierpi z powodu zatoru mlecznego i bólu w piersi. Odczuwa narastające trudności w opróżnianiu piersi. Pierś staje się gorąca i zaczerwieniona, często występuje gorączka, dreszcze, ból głowy i utrata apetytu. Częstymi powikłaniami są ropień gruczołu sutkowego i kandydoza.
Wyniki: Miejscowa opuchlizna, tkliwość, ciepło i zaczerwienienie skóry. Obrzęk węzłów chłonnych w pachach, a niekiedy czerwone linie biegnące od piersi do pach. Ewent. Ropienie z piersi Pacjentki są osłabione, mają gorączkę.
Diagnostyka: Może być wskazane oznaczenie CRP. W ciężkich przypadkach i przed antybiotykoterapią empiryczną zaleca się badanie mikrobiologiczne mleka matki.
Terapia: Podstawowym leczeniem jest regularne opróżnianie piersi. W przypadku bakteryjnego zapalenia sutka antybiotyki podaje się najpóźniej po 48 godzinach braku odpowiedzi na środki objawowe.
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenie piersi, które występuje w związku z laktacją.
Epidemiologia
Według WHO zapadalność podawana w piśmiennictwie mieści się w przedziale 2–50%.
Częstość występowania jest różna w poszczególnych badaniach, ale zwykle wynosi mniej niż 20%1.
Etiologia i patogeneza
Zatrzymanie mleka z wtórnym zapaleniem
Patogeny: zwykle są to pochodzące z nosogardzieli dziecka gronkowce wytwarzające beta-laktamazę, które przez szczeliny i pęknięcia dostają się do brodawek sutkowych, rozprzestrzeniają się i wywołują miejscowe zakażenie w połączeniu z zastojem mleka2.
Histologia: ropowicze zapalenie, które może prowadzić do powstania ropnia i przetoki.
Bakteriologia
Gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus jest najczęściej występującym patogenem w bakteryjnym zapaleniu sutka.
W jednym z badań wykazano obecność gronkowca złocistego w mleku 43% kobiet chorujących na zapalenie sutka. Spośród nich 70% było patogenami wytwarzającymi beta-laktamazę i opornymi na fenoksymetylopenicylinę.
W tym samym badaniu wykryto gronkowiec złocisty w mleku w 4 ze 100 zdrowych próbek, a żaden z tych gronkowców nie wytwarzał beta-laktamazy.
Stosunkowo często w bakteryjnym zapaleniu sutka występują również gronkowce koagulazoujemne, natomiast bakterie E. coli, paciorkowce i pałeczki ropy błękitnej występują rzadziej3-4.
Niezakaźne zapalenie sutka
Wysokie ciśnienie w przewodach mlecznych przy zastoju mleka oraz zablokowane przewody mleczne mogą prowadzić do obrzęku śródmiąższowego, który jeszcze bardziej utrudnia opróżnianie piersi.
Bez częstego i odpowiedniego opróżniania zastój mleka lub zablokowane przewody mleczne łatwo przechodzą w niezakaźne zapalenia sutka lub bakteryjne zapalenie sutka.
W badaniu Thomsen i wsp. niezakaźne zapalenie sutka przerodziło się w zakaźne zapalenie sutka w niemal połowie przypadków, w których zaniechano częstego opróżniania piersi
Czynniki predysponujące
Czynnikami ryzyka zapalenia sutka są zastój mleka, niedrożne przewody mleczne oraz obolałe i popękane brodawki sutkowe.
Nieprawidłowa technika karmienia piersią
Zwiększa ryzyko obolałych brodawek sutkowych i dlatego często jest przyczyną zapalenia sutka.
Występuje, gdy pierś lub części piersi nie są opróżniane z mleka. Pierś staje się twarda i puchnie.
Zastój mleka obejmuje całą pierś, natomiast w przypadku zablokowania przewodów mlecznych pacjentka często zgłasza „guzek” w piersi.
W zastoju mleka objawy są znacznie mniej nasilone niż w przypadku zapalenia sutka. Często nie występują objawy ogólne, takie jak gorączka lub obniżony ogólny stan fizyczny.
Zapalenie sutka
Zapalenie sutka zaczyna się zwykle dopiero kilka tygodni po porodzie.
Większość pacjentek cierpi z powodu zastoju mleka i bólu w piersi.
Stopniowo narastający ból, którego nie można trwale uśmierzyć opróżnieniem piersi.
Stopniowo skóra piersi staje się twarda i czerwona, często występują gorączka, dreszcze, ból głowy i utrata apetytu.
Zapalenie gruczołu piersiowego (ropień) pojawia się zwykle kilka dni po nieleczonym zapaleniu sutka. Powoduje to dodatkową opuchliznę i objaw chełbotania.
Badanie przedmiotowe
Występuje miejscowa opuchlizna, tkliwość, ciepło i zaczerwienienie skóry.
Badanie mikrobiologiczne jest zalecane w następujących sytuacjach:
ciężkie i ostre objawy wymagające leczenia w szpitalu
nawracające zapalenie sutka
po 48 godzinach profilaktyki antybiotykowej bez odpowiedzi w postaci opanowania objawów
Może zajść konieczność dostosowania już trwającej antybiotykoterapii do wyników badania mikrobiologicznego.
Diagnostyka specjalistyczna
W razie potrzeby można wykonać badanie ultrasonograficzne, aby zróżnicować rozproszone zapalenie od ropni, które wymagają dalszych działań
Terapia
Cele terapii
Wyeliminowanie zakażenia
Złagodzenie dolegliwości
Unikanie tworzenia się ropni i przetok poprzez wczesne włączenie leczenia6
Ogólne informacje o terapii
Bardzo ważne jest regularne opróżnianie piersi.
Jeśli nie ma pilnych wskazań do stosowania antybiotyków, można na próbę przez jeden dzień stosować wyłącznie opróżnianie piersi.
Jeśli opróżnianie piersi nie przynosi efektów, należy na wczesnym etapie rozważyć włączenie antybiotyków.
Dane przemawiające za antybiotykoterapią lub przeciw niej są niewystarczające, brakuje dobrych badań7.
Pacjentka powinna nosić dobrze dopasowany biustonosz.
Zalecenia dla pacjentek
Skuteczne opróżnianie piersi
Opróżnianie piersi zwykle prowadzi do natychmiastowego łagodzenia bólu.
Zazwyczaj można to zrobić poprzez karmienie piersią i/lub odciąganie pokarmu.
Karmienie piersią w istotny sposób przyczynia się do wzmocnienia więzi między matką a dzieckiem, co ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju psychicznego dziecka, więc zasadniczo preferuje się je w stosunku do karmienia butelką.
W przypadku zapalenia sutka związanego z zakażeniem należy w razie potrzeby zrobić przerwę w karmieniu piersią. Odciągnięte mleko należy następnie wyrzucić.
Konieczność przerwy w karmieniu piersią ustala się indywidualnie. Decydującymi czynnikami są patogen sprawczy i zastosowany antybiotyk.
Zakażenia paciorkowcami beta-hemolizującymi serogrupy B są rzadkie. Wiążą się one z obustronnym zapaleniem sutka i wymagają przerwy w karmieniu piersią. Konieczna może być antybiotykoterapia u dziecka.
Wcześniaki nie powinny być karmione mlekiem matki chorującej na zapalenie sutka.
Podczas przyjmowania przez matkę zalecanych antybiotyków (patrz poniżej) narażenie niemowlęcia jest znacznie niższe niż równoważne dawki zalecane u dzieci8. Przerwa w karmieniu piersią nie jest więc zwykle konieczna.
Piersi należy opróżniać w miarę regularnie. W badaniach oceniano odstępy czasowe wynoszące 6 godzin. Brakuje jednak wiarygodnych danych, aby zalecić konkretny przedział czasowy.
Jeśli pacjentka odczuwa silny ból, pomocne może być przystawienie dziecka najpierw do zdrowej piersi, a następnie, po wystąpieniu odruchu wypływu mleka, przejście na pierś chorą.
Regularne opróżnianie piersi zwykle przynosi dobre efekty.
W jednym z badań wykazano, że przy częstym opróżnianiu piersi niezakaźne zapalenie sutka trwało średnio 3 dni, a powikłany przebieg wystąpił tylko w 4% przypadków4.
Środki fizykalne
Można zastosować następujące środki fizykalne:
ogrzanie piersi bezpośrednio przed karmieniem lub ręcznym albo mechanicznym odciąganiem pokarmu
chłodzenie po karmieniu piersią lub ręcznym albo mechanicznym odciąganiem pokarmu
Ogrzanie, np. gorący prysznic, może złagodzić ból i pobudzać wypływ mleka.
W przypadku obrzęku ulgę może przynieść okład z lodu. Okładów z lodu nie należy stosować bezpośrednio przed karmieniem piersią, ponieważ hamują one wypływ mleka.
Jeśli z powodu bólu karmienie piersią może być kontynuowane jedynie z trudem, można stosować laktatory.
Farmakoterapia
Silny ból ogranicza wypływ mleka. Do złagodzenia bólu można w razie potrzeby bezpiecznie stosować paracetamol lub ibuprofen.
paracetamol
Ilość przenikająca do mleka matki jest niewielka do umiarkowanej, dlatego lek w dawkach terapeutycznych można również stosować podczas karmienia piersią.
lek z wyboru w okresie karmienia piersią obok ibuprofenu
dawka maksymalna: 4 x 1 g na dobę
ibuprofen
3 x 500–800 mg na dobę
W przypadku popękanych lub poranionych brodawek należy zastosować neutralną maść (np. z lanoliną) wspomagającą proces gojenia.
najpóźniej po 48 godzinach braku odpowiedzi na leczenie objawowe
Należy uwzględnić oba najważniejsze patogeny.
gronkowiec złocisty
paciorkowiec beta-hemolizujący
Przed rozpoczęciem empirycznej antybiotykoterapii: pozyskać materiał do badań mikrobiologicznych.
Leki pierwszego wyboru
penicyliny z inhibitorami beta-laktamazy, np. :
flukloksacylina 3 x 1 g na dobę lub
dikloksacylina 4 x 1 g na dobę
cefalosporyny I. i II. generacji
w przypadku alergii na penicylinę
antybiotyk makrolidowy: np. np. klarytromycyna 4 x 500 mg na dobę lub
klindamycyna 3 x 600 mg na dobę
Czas trwania terapii
Co najmniej 10 dni, gdyż ryzyko nawrotu jest wtedy mniejsze niż przy krótszym leczeniu.
W przypadku nawrotu choroby
wydłużenie czasu trwania leczenia do 2–4 tygodni
Zakażenie Candida
Uważa się, że Candida albicans może zakażać również piersi9.
Dane na ten temat są jednak niewystarczające.
Może wystąpić jako wtórne powikłanie po antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia sutka lub w związku z kandydozą jamy ustnej (pleśniawkami) u dziecka10.
Candida rzadko wykrywa się w próbkach z rany lub mleka, więc o terapii często decydują objawy u kobiety11.
Objawami zakażenia Candida jest silny, piekący ból promieniujący od brodawek sutkowych, utrzymujący się długo po zaprzestaniu karmienia piersią.
Leczenie miejscowe
Po karmieniu piersią na skórę otaczającą brodawki sutkowe 2 razy na dobę nakładać cienką warstwę mikonazolu.
klotrimazol po karmieniu piersią, 2–3 razy dziennie
W zakażeniu Candida na brodawkach sutkowych należy nosić jednorazowe wkładki laktacyjne.
Ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze
W przypadku regularnie nawracającej kandydozy lub braku odpowiedzi na nystatynę lub klotrimazol może być konieczne zastosowanie ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych, takich jak flukonazol (200 mg w 1. dniu, a następnie 100 mg przez 14 dni)12.
Obliczona teoretyczna dawka flukonazolu wchłaniana przez dziecko karmione wyłącznie mlekiem matki (0,4 mg/kg na dobę) jest znacznie niższa niż dawka terapeutyczna u dzieci z kandydozą jamy ustnej (2–3 mg/kg na dobę).
Leczenie niemowląt karmionych piersią
Na podstawie aktualnych danych (stan na grudzień 2019 r.) nie można z całą pewnością ocenić, czy współleczenie przeciwgrzybicze u bezobjawowego niemowlęcia jest korzystne.
W razie potrzeby można rozważyć miejscowe współleczenie przeciwgrzybicze równolegle z terapią ogólnoustrojową matki, aby uniknąć „efektu ping-ponga”: np. np. mikonazolem w żelu doustnym 4 x na dobę po karmieniu piersią.
Fetherston C.. Mastitis in lactating women: physiology or pathology? Breastfeed Rev. 2001; Mar;9(1):: 5-12. doi: PMID: 11424519 PubMed
Cullinane M, Amir LH, Donath SM, et al.: Determinants of mastitis in women in the CASTLE study: a cohort study. BMC Fam Pract 2015; 16: 181. PMID: 26674724 PubMed
Matheson I, Aursnes I, Horgen M, Aabo O, Melby K. Bacteriological findings and clinical symptoms in relation to clinical outcome in puerperal mastitis. Acta Obstet Gynecol Scand 1988; 67: 723 - 6. PubMed
Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S. Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 492 - 5. PubMed
World Health Organisation: Mastitis: causes and management. In: WHO, ed.: Geneva 2000. apps.who.int
Dener C, Inan A: Breast abscesses in lactating women. World J Surg 2003; 27: 130–3. PMID: 12616423 PubMed
Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD005458. www.cochranelibrary.com
van Wattum JJ, Leferink TM, Wilffert B, Ter Horst PGJ. Antibiotics and lactation: An overview of relative infant doses and a systematic assessment of clinical studies. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2019; 124(1): 5-17. PMID: 30015369 PubMed
Andrews JI, Fleener DK, Messer SA et al. The yeast connection: is Candida linked to breastfeeding associated pain? Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 424. PMID: 17904988 PubMed
Amir LH. Candida and the lactating breast: predisposing factors. J Hum Lact 1991; 7: 177 - 81. PubMed
Amir HL, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candida albicans: is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest 1996; 41: 30 - 4. PubMed
Hale TW. Medications and mothers' milk. 10. utg. Amarillo, TX: Pharmasoft, 2002. lghttp.48653.nexcesscdn.net
Karstrup S, Nolsøe C, Brabrand K, Nielsen KR. Ultrasonically guided percutaneous drainage of breast abscesses. Acta Radiol 1990; 31: 157 - 9. PubMed
Lam E, Chan T, Wiseman SM: Breast abscess: evidence based management recommendations. Expert Rev Anti Infect Ther 2014; 12: 753–62. PMID: 24791941 PubMed
Amir LH, Harris H, Andriske L. An audit of mastitis in the emergency department. J Hum Lact 1999; 15: 221 - 4. PubMed
The Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors. Fourth edition. London: The Royal College of Radiologists, 1998
Autorzy
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Julia Trifyllis, dr n. med., specjalista ginekologii i położnictwa, Münster/W.
O91; O910; O911; O9120
abscess i bryst; Mastit; o91.0 infektion i bröstvårta i samband med barnsbörd; o91.1 abcess i bröst i samband med barnsbörd; o91.2 icke varig mastit i samband med barnsbörd; w94 bröstinfektion/mastit under puerperiet; bröstinfektion; abscess i bröst
Brust; Mamma; Brustentzündung; Stillen; Milchstau; Milchretention; Schmerzen in der Brust; Brustschmerzen; Staphylococcus aureus; Staphylokokken; Wunde Brustwarzen; Wochenbettmastitis; Infektion der Mamma; Candida; Milchpumpen
Definicja: Zapalenie piersi u kobiet karmiących. Choroba może mieć charakter niebakteryjno-zapalny lub bakteryjny i być zlokalizowana w układzie gruczołowym (zapalenie miąższowe) lub poza układem gruczołowym (ropowica).