Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Limfadenopatia u dorosłych (powiększenie węzłów chłonnych)

a

Informacje ogólne

Definicja

  • Powiększenie węzłów chłonnych występuje, gdy węzeł chłonny jest większy niż prawidłowy.
  • Rozmiar węzłów chłonnych w  zależności od pacjenta może się znacznie różnić.
  • Rozróżnia się miejscowe (regionalne) i  uogólnione powiększenie węzłów chłonnych.
  • Stan, w  którym rozmiar i  konsystencja węzłów chłonnych są nieprawidłowe, nazywany jest limfadenopatią1.
  • Jeśli na pierwszy plan wysuwa się zapalne powiększenie węzła chłonnego, mówimy o  zapaleniu węzłów chłonnych.
  • Jeśli tkanka limfatyczna uległa zmianom złośliwym, mówi się o  chłoniaku złośliwym.

Częstość występowania1

  • Dane dotyczące częstości występowania stwierdzanej w  gabinetach lekarzy rodzinnych są dostępne dopiero od lat 80-tych i  pochodzą z  USA i  Holandii:
    • Zapadalność na powiększenie węzłów chłonnych: <1% rocznie><1% rocznie>
  • W  przypadku około 50% chorych dotyczy szyjnych węzłów chłonnych.
  • W  przypadku około 25% chorych są to obrzęki uogólnione
  • W  przypadku około 1% wszystkich przypadków powiększenia węzłów chłonnych występuje nowotwór złośliwy2.

Rozważania diagnostyczne

  • Powiększenie węzłów chłonnych może być objawem zarówno chorób niegroźnych, chorób wymagających leczenia, jak i  tych najcięższych.
  • Powiększenie węzłów chłonnych może być skutkiem bardzo wielu chorób3. Nie zawsze są to choroby uleczalne.
    • Nowotwory złośliwe (guzy pierwotne oraz przerzuty)
    • Choroby immunologiczne, w  tym alergie i  choroby autoimmunologiczne
    • Infekcje
    • Choroby tkanki łącznej i  naczyń krwionośnych
    • Nietypowe choroby limfoproliferacyjne
    • Choroba ziarniniakowa
    • Schorzenia metaboliczne, takie jak choroby spichrzeniowe lub amyloidoza
    • Inne przyczyny
  • Pomoce pamięciowe dla rozpoznań różnicowych: MIAMI1
    • Malignome – nowotwory złośliwe
    • Infekcje
    • Choroby Autoimmunologiczne
    • Mieszanka różnych i  rzadkich schorzeń
    • Przyczyny jatrogenne (Iatrogenesis) np. leki, choroba posurowicza)
  • Czynniki ryzyka przyczyny złośliwej1
    • wiek >>40  lat
    • Limfadenopatia utrzymuje się od ponad 4–6 tygodni.
    • Uogólnienie (zajęte więcej niż 2 obszary)
    • Płeć męska
    • Węzeł chłonny nie powraca do prawidłowych rozmiarów po upływie 8–12 tygodni.
    • Lokalizacja nadobojczykowa
    • Objawy uogólnione (gorączka, nocne poty, utrata masy ciała, hepatosplenomegalia)
    • Jasna karnacja
  • Rozmiar
    • Węzły chłonne o  średnicy większej niż 10  mm u  osób dorosłych rzadko są prawidłowe i  zawsze wymagają dalszych konsultacji.
    • Ta sama zasada obowiązuje dla węzłów chłonnych w  okolicach pachwin powiększonych do >>15  mm,.
  • Inne ważne cechy
    • Konsystencja
    • Ruchomość3
  • Limfadenopatia miejscowa
    • Powstaje na skutek ostrego, ograniczonego miejscowo wcześniejszego lub przewlekłego stanu zapalnego lub nowotworu złośliwego w  obszarze drenowanym przez dotknięte węzły chłonne.
  • Limfadenopatia uogólniona

Przyczyna konsultacji

  • Pacjenci często obawiają się, że obrzęk jest objawem nowotworu złośliwego.

Niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć

  • Infekcja wymagająca leczenia
  • Uzłośliwienie

ICD-10

  • C77 Wtórny i  nieokreślony nowotwór złośliwy węzłów chłonnych
    • C77.0 Węzły chłonne głowy, twarzy i  szyi
    • C77.1 Węzły chłonne wewnątrz klatki piersiowej
    • C77.2 Węzły chłonne wewnątrz jamy brzusznej
    • C77.3 Węzły chłonne kończyny górnej i  pachy
    • C77.4 Węzły chłonne kończyny dolnej i  pachwiny
    • C77.5 Węzły chłonne wewnątrz miednicy
    • C77.8 Węzły chłonne mnogich regionów
    • C77.9 Węzły chłonne, nieokreślone
  • R59 Powiększenie węzłów chłonnych
    • R59.0 Lokalne powiększenie węzłów chłonnych
    • R59.1 Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych
    • R59.9 Powiększenie węzłów chłonnych, nieokreślone

Rozpoznania różnicowe1

Infekcje wirusowe

Infekcje bakteryjne

Pasożyty

Grzybice

Nowotwory złośliwe

Immunologiczna

Alergie

  • Alergie polekowe
    • z. np. na antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwzapalne, propylotiouracyl, hydralazynę, allopurynol, nadchloran sodu
  • Inne przykłady
    • Przewlekły wyprysk atopowy
    • Zaburzenia dotyczące surowicy
    • Uczulenie na silikon

Choroby autoimmunologiczne

Inne przyczyny immunologiczne

  • Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi
  • Defekty immunologiczne, np. Pospolity zmienny niedobór odporności (Common Variable Immunodeficiency,  CVID)
  • Szczepionki

Metaboliczne

Choroby spichrzeniowe

Amyloidoza

  • śródmiąższowe złogi amyloidu wykrywalne w  węźle chłonnym

Inne przyczyny

Wywiad lekarski1

Wiek

  • U  dzieci przyczyną powiększenia węzłów chłonnych rzadko jest choroba nowotworowa.
  • U  dorosłych, a  zwłaszcza u  osób starszych, powiększenie węzłów chłonnych często ma złośliwą przyczynę.

Aspekt czasowy?

  • Obrzęki występujące nagle lub szybko postępujące wskazują na schorzenie w  fazie aktywnej, np. ostre zapalenie w  przebiegu zakażenia wirusem Epsteina-Barr, sarkoidozę, odczyn poszczepienny lub guz o  wysokim współczynniku proliferacji, np. agresywny chłoniak, drobnokomórkowy rak płuc, guz zarodkowy.    
  • Obrzęki rozwijające się powoli są typowe dla infekcji przewlekłych, chorób autoimmunologicznych i  nowotworów złośliwych o  niskim współczynniku proliferacji (np. przewlekłe białaczki).
  • Powiększenie węzłów chłonnych utrzymujące się krócej niż 2 tygodnie lub dłużej niż 1 rok rzadko jest spowodowane chorobą nowotworową.

Bóle szyi?

  • Zapalenie gardła może przebiegać z  powiększeniem szyjnych węzłów chłonnych.
  • Mononukleoza prowadzi do uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych.

Ekspozycja na różne czynniki

  • Kontakt ze zwierzętami?
    • Choroba kociego pazura: Kot domowy
    • Tularemia: gryzonie i  zające mogą być nosicielami Francisella tularensis.
      • Kontakt z  niedogotowanym mięsem lub jego spożycie?
      • Ukąszenia przez kleszcze lub owady?
      • Wdychanie potencjalnie zainfekowanych pyłów?
    • Bruceloza: owce mogą być nosicielami Brucella melitensis.
    • Różyca: w  przypadku częstego kontaktu skóry z  rybami lub mięsem, głównie związanego z  pracą zawodową
    • Toksoplazmoza: Spożywanie surowego mięsa wieprzowego lub baraniego? Kontakt z  odchodami kota?
  • Jako możliwe wskazania na zwiększone ryzyko nowotworu złośliwego:
  • Leki?
    • np. np. antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwzapalne, propylotiouracyl, hydralazyna, allopurynol, nadchloran sodu
  • Szczepienia?
  • Przetoczenie krwi?
  • Ryzykowne zachowania seksualne o  zwiększonym ryzyku infekcji:
  • Pobyt za granicą? Potencjalne narażenie na choroby tropikalne?

Ogólne objawy?

Osutka, bóle stawów lub mięśni?

  • Choroba autoimmunologiczna?

Miejscowe urazy?

  • Mogą prowadzić do powiększenia węzłów chłonnych w  obszarze odpływu limfy.

Wcześniejsze choroby lub zdarzenia

  • Infekcje?
  • Skłonność do infekcji jako wskazanie na zaburzenia immunologiczne?
  • Urazy?
  • Transplantacja włosów?
  • Implanty silikonowe?
  • Zmiany skórne?
  • Nowotwory złośliwe? Przypadki choroby w  rodzinie?

Niecodzienna i  nasilona aktywność mięśniowa?

  • Może prowadzić do powiększenia węzłów chłonnych w  obszarze odpływu limfy z  dotkniętych mięśni.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

  • Stan ogólny
  • Powiększone węzły chłonne
    • miejscowo, ogólnie
  • Bladość, żółtaczka, osutka lub skłonność do krwawień?
    • W  celu oceny, czy schorzenie dotyczy szpiku kostnego.
  • Gorączka
    • Wyniki są często nieswoiste, szczególnie w  przypadku infekcji, chorób tkanki łącznej i  nowotworów złośliwych we wczesnych stadiach.
  • Badanie palpacyjne jamy brzusznej

Cechy węzłów chłonnych

  • Ocena rozmiaru, konsystencji, nasilenia dolegliwości bólowych, ruchomości i  rozmieszczenia
    • Węzły chłonne >>1 cm (pachwinowe >>1,5 cm, łokciowe i  ewentualnie nadobojczykowe węzły chłonne >>5 mm) wymagają dalszych konsultacji.
    • U  dzieci węzły chłonne o  średnicy do 2 cm są w  większości przypadków pochodzenia reaktywnego i  zwykle nie wymagają dalszych konsultacji.
    • U  osób dorosłych węzły chłonne wielkości >>1,5 cm mogą również pojawiać się reaktywnie – na przykład w  przypadku mononukleozy – ale w  przypadku dużych węzłów chłonnych ryzyko przyczyny o  charakterze złośliwym wzrasta wraz z  wiekiem.  
  • Konsystencja węzłów i  nasilenie dolegliwości bólowych
    • Bezbolesne, twarde, nieregularne i  nieruchome: podejrzenie przerzutów
    • Bezbolesne, lite i  dobrze odgraniczone: podejrzenie chorób ogólnoustrojowych oraz złośliwego schorzenia hematologicznego
    • Węzły miękkie i  elastyczne: podejrzenie wcześniejszej infekcji
    • Bolesne, miękkie i  zaczerwienione: podejrzenie ostrego zapalenia węzłów chłonnych
  • Zlewające się z  obrzękiem okołogruczołowym
    • podejrzenie zaawansowanego zapalenia węzłów chłonnych; zwrócić uwagę na konglomeraty węzłów chłonnych, ropnie i  przetoki.
  • Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych
    • Poszukiwanie uszkodzeń w  obszarze odpływu
    • Limfadenopatia nadobojczykowa wskazuje na nowotwór złośliwy. Tu po raz pierwszy mogą pojawić się przerzuty do węzłów chłonnych z  przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego oraz płuc4.
  • Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych
    • Lekko powiększone, lite: podejrzenie uogólnionego zapalenia węzłów chłonnych jak w  mononukleozie, ewentualnieHIV  w fazie ostrej

Badania uzupełniające

W  ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

Badanie USG

  • Odpowiednie do dokumentowania lokalizacji i  wielkości węzłów chłonnych w  przebiegu schorzenia.
  • Szczególnie nadaje się do obrazowania:
    • węzłów chłonnych zaotrzewnowych
    • węzłów chłonnych szyjnych: doświadczeni diagności za pomocą ultrasonografii Power Doppler mogą być w  stanie odróżnić reaktywne powiększenie węzłów chłonnych od nowotworowego.
    • Wątroba
    • Śledziona
  • Zwapnienia mogą wskazywać na gruźlicę węzłów chłonnych.

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka obrazowa

  • RTG klatki piersiowej
    • Badanie zasadniczo wskazane do konsultowania powiększenia węzłów chłonnych
    • Wskazania w przypadku chłoniaków śródpiersia i okolicznych węzłów chłonnych, a także chorób płuc
  • TK   
    • Jama brzuszna: w  przypadku niewystarczającej widoczności w  badaniu ultrasonograficznym
    • Klatka piersiowa: przy wskazaniu na powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia
  • RM
    • W  diagnostyce węzłów chłonnych nie ma żadnej przewagi nad tomografią komputerową – poza brakiem ekspozycji na promieniowanie5
  • Gastroskopia / endoskopowa cholangiografia wsteczna / endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
    • ewentualnie w  przypadku pojedynczo powiększonych nadobojczykowych węzłów chłonnych po stronie lewej w  celu wykluczenia nowotworu złośliwego w  górnym odcinku przewodu pokarmowego
  • Bronchoskopia
    • w  przypadku podejrzenia sarkoidozy lub przerzutów z  klatki piersiowej
  • Wziernikowanie otolaryngologiczne
    • zwykle konieczne do konsultowania powiększenia węzłów chłonnych szyjnych

Biopsja nacięciowa

  • Powiększenie węzłów chłonnych o  niewyjaśnionej przyczynie, które utrzymuje się przez ponad 4 tygodnie, powinno zostać poddane biopsji pod kontrolą USG.

Środki i  zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Odpowiednio wcześnie w  przypadku podejrzenia charakteru złośliwego. Dotyczy to przede wszystkim chłoniaków, ponieważ wcześnie wykryte chłoniaki nieziarnicze w  stadium I można wyleczyć (niektóre również w  stadium II): regionalne powiększenie węzłów chłonnych.
  • Każde powiększenie węzłów chłonnych utrzymujące się dłużej niż 1 miesiąc powinien ocenić specjalista, jeśli nie jest znana jednoznaczna i  niegroźna przyczyna obrzęku.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Powiększenie węzłów chłonnych

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka? Biopsja? Zabieg chirurgiczny?
  • Wywiad lekarski
    • Początek, czas trwania, rozwój?
    • Objawy? Dotyczy jednego czy większej liczby węzłów chłonnych? Zmiany rozmiaru z  biegiem czasu, złe samopoczucie?
    • Inne istotne, niedawno przebyte lub przewlekłe choroby?
    • Regularnie przyjmowane leki?
  • Badanie przedmiotowe
    • Stan ogólny?
    • Umiejscowienie powiększonych węzłów chłonnych? Rozmiar? Odgraniczenie?
    • Hepatomegalia? Splenomegalia?
  • Badania uzupełniające
    • Morfologia krwi z  morfologią WBC, trombocyty, panel wątrobowy, LDH
    • RTG klatki piersiowej
    • ewentualnie białko, OB, CRP, kwas moczowy, kreatynina, immunoelektroforeza oraz diagnostyka paraprotein
    • ewentualnie immunologiczne badania laboratoryjne
    • ewentualnie badania mikrobiologiczne obejmujące serologię
    • ewentualnie biopsję i  badanie histopatologiczne
    • W  przypadku podejrzenia choroby o  charakterze złośliwym TK klatki piersiowej / jamy brzusznej / miednicy

Zalecenia

  • Powiększenie węzłów chłonnych po przebytej infekcji jest niegroźne i  ustępuje samoistnie; mogą pozostać małe guzki, ale jest to sytuacja prawidłowa.
  • Jeśli obrzęk nie ustąpi się w  ciągu 4 tygodni, konieczne jest dalsze konsultowanie.

Ilustracje

Mononukleoza (limfocytoza reaktywna): 1 typowe „komórki typowe dla mononukleozy” w rozmazieMononukleoza (limfocytoza reaktywna): 1 typowe „komórki typowe dla mononukleozy” w rozmazie
Mononukleoza (limfocytoza reaktywna): 1 typowe „komórki typowe dla mononukleozy” w  rozmazie

  Źródła

Piśmiennictwo

  1. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician 2016; 94: 896-903. PMID: 27929264  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27929264[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27929264[uid]" target="_blank">PubMed
  2. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract. 1988 Oct;27(4):373-6. PMID: 3049914  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=3049914[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=3049914[uid]" target="_blank">PubMed
  3. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc. 2000;75:723-732. PubMed
  4. Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, et al. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer. 2003;88:354-361. PubMed
  5. Brennan DD, Gleeson T, Coate LE et al. A comparison of whole-body MRI and CT for the staging of lymphoma. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 711–716. PMID: 16120924  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=16120924[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=16120924[uid]" target="_blank">PubMed
  6. Allhiser JN, McKnight TA, Shank JC. Lymphadenopathy in a family practice. J Fam Pract. 1981 Jan;12(1):27-32. 

Autorzy

  • Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg
C77; C770; C771; C772; C773; C774; C775; C778; C779; R59; R590; R591; R599
Geschwollene Lymphknoten; Lymphadenopathie; Lymphadenitis; Lymphknoten; Lymphknotenvergrößerung; Lymphknotenschwellung; Mononukleose; Toxoplasmose; Akte lymphatische Leukämie; Non-Hodgkin-Lymphom; Chronische lymphatische Leukämie; CLL; Chronische myeloische Leukämie; Lupus erythematodes; Sarkoidose; Tuberkulose
Limfadenopatia u dorosłych (powiększenie węzłów chłonnych)
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Powiększenie węzłów chłonnych występuje, gdy węzeł chłonny jest większy niż prawidłowy. Rozmiar węzłów chłonnych w  zależności od pacjenta może się znacznie różnić.
Medibas Polska (staging)
Limfadenopatia u dorosłych
/link/a459ce5cd09340cc9fc4f7f97d7a752d.aspx
/link/a459ce5cd09340cc9fc4f7f97d7a752d.aspx
limfadenopatia-u-doroslych
SiteProfessional
Limfadenopatia u dorosłych
K.Reinhardt@gesinform.de
Ka.Reinhardt@gesinformkardymowicz@bonnierhealthcare.depl
pl
pl
pl