Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Gammapatia monoklonalna

Informacje ogólne

Definicja

  • Pod pojęciem gammapatii monoklonalnej rozumie się zwiększone wytwarzanie niektórych immunoglobulin lub ich części (łańcuchów lekkich lub ciężkich) w wyniku monoklonalnej proliferacji immunokompetentnych limfocytów B (komórek plazmatycznych).
  • Do białek, których stężenie w gammapatii monoklonalnej jest podwyższone, należą:
    • kompletne cząsteczki immunoglobulin jednej klasy (IgG, IgA lub IgM) i jednego typu (np. IgG kappa)
    • wolne łańcuchy lekkie typu kappa lub lambda (białka Bence'a-Jonesa)
    • połączenie cząsteczek immunoglobulin i wolnych łańcuchów lekkich
    • wolne łańcuchy ciężkie (np. łańcuch gamma, alfa, mi)
    • różne cząsteczki immunoglobulin, np. gammapatia biklonalna, triklonalna i poliklonalna
  • Białko M i składnik M opisują obecność paraproteiny monoklonalnej (M oznacza „monoklonalny”).
  • MGUS jest skrótem dla gammapatii monoklonalnej o niezdefiniowanym znaczeniu.
    • definiowana przez potwierdzenie w badaniu laboratoryjnym obecności kompletnych lub niekompletnych immunoglobulin monoklonalnych w surowicy osób bez objawów klinicznych i sama w sobie bez znaczenia klinicznego
    • Stan podwyższonego ryzyka wystąpienia szpiczaka mnogiego lub innego limfoproliferacyjnego nowotworu złośliwego (choroba Waldenströma, chłoniak nieziarniczy) lub amyloidozy1

Częstość występowania

  • Cały rozdział opiera się na następujących odniesieniach.
  • Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem:
    • >25 lat: 1 %
    • >50 lat: 1–3 %
    • >70 lat: 3–5 %
    • >75 lat: 7–8 %
  • Częste przypadkowe odkrycie w rutynowym badaniu laboratoryjnym próbek pobranych od osób starszych
  • Choroba ta dotyka częściej mężczyzn niż kobiety.
  • Ryzyko wystąpienia MGUS u osób, których krewni w pierwszej linii są dotknięci MGUS, jest wyższe.

Rozważania diagnostyczne

  • Składniki M w osoczu występują w różnych schorzeniach.
    • Najczęściej występuje gammapatia monoklonalna o niezdefiniowanym znaczeniu MGUS (50%).
    • Innymi przyczynami są szpiczakowatość, szpiczaki odosobnione, amyloidoza, makroglobulinemia Waldenströma (lgM) oraz choroby limfoproliferacyjne, takie jak chłoniaki.
    • Nawet po wieloletnim, stabilnym i bezobjawowym przebiegu MGUS może przejść w szpiczakowatość2.
  • Wczesne rozpoznanie szpiczaków odosobnionych i chłoniaków jest ważne dla wyleczenia.

Możliwe błędne rozpoznania

  • Chłoniaki
  • Szpiczaki odosobnione

ICD-10

  • R77.1 Zaburzenia dotyczące globulin
  • R77.8 Inne określone nieprawidłowości białek osocza

Diagnostyka różnicowa

Gammapatia monoklonalna o niezdefiniowanym znaczeniu (MGUS)

  • Corocznie w około 1% przypadków pojawiają się chłoniaki, amyloidoza AL (łańcuchów lekkich) lub szpiczakowatość, przy czym ryzyko jest wyższe w gammapatii monoklonalnej o niezdefiniowanym znaczeniu IgM oraz nie-IgM3.
  • Kryteria diagnostyczne opracowane przez International Myeloma Working Group4
    • w rozmazie szpiku kostnego <10% klonalnych komórek plazmatycznych>
    • oraz potwierdzenie obecności immunoglobuliny monoklonalnej metodą immunoelektroforezy
      • monoklonalne białko w surowicy: <30 g l>
      • monoklonalne białko w moczu ze zbiórki dobowej: <500 mg>
    • oraz brak wykrywalnych uszkodzeń narządów końcowych, jak uszkodzenia kośćca, niedokrwistość, hiperkalcemia lub niewydolność nerek
    • oraz w przypadku łańcuchów lekkich: nieprawidłowy iloraz wolnych łańcuchów lekkich
  • Ryzyko postępowania choroby
    • W przypadku MGUS z immunoglobulinami łańcuchów ciężkich ryzyko przejścia w szpiczaka mnogiego lub inny chłoniak złośliwy wynosi ok. 1–1,5% rocznie.
    • Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest poziom białka M (>25 g/l): Ryzyko progresji około 50% po 20 latach, około 15% w przypadku białka M <5 g l).>

Szpiczakowatość, szpiczaki mnogie

Kryteria diagnostyczne opracowane przez International Myeloma Working Group4

  • Szpiczak bezobjawowy (ang. Smouldering Myeloma)
    • w rozmazie szpiku kostnego ≥10–60% klonalnych komórek plazmatycznych
    • lub monoklonalne białko w surowicy: ≥30 g/l
    • monoklonalne białko w moczu ze zbiórki dobowej: ≥500 mg
    • oraz brak wykrywalnych uszkodzeń narządów końcowych, jak uszkodzenia kośćca, niedokrwistość, hiperkalcemia lub niewydolność nerek
  • Objawowy szpiczak mnogi
    • w rozmazie szpiku kostnego ≥10% klonalnych komórek plazmatycznych
      • lub wykrywalne monoklonalne białko w surowicy lub moczu
      • oraz wykrywalne uszkodzenia narządów końcowych
    • lub w rozmazie szpiku kostnego ≥60% klonalnych komórek plazmatycznych
    • lub nieprawidłowy stosunek wolnych łańcuchów lekkich wynoszący >100 przy odnośnym łańcuchu lekkim ≥100 mg/l
    • lub więcej niż jedno skupisko zmian w RM
  • Białaczka plazmatycznokomórkowa
    • klonalne komórki plazmatyczne w krwi obwodowej ≥2 x 109/l
    • lub 20% komórek plazmatycznych w morfologii WBC

Guzy plazmocytowe odosobnione

  • Patrz artykuł Szpiczak mnogi i plazmocytoma.
  • Zwykle zlokalizowane w czaszce lub szkielecie osiowym.
  • Kryteria diagnostyczne opracowane przez International Myeloma Working Group4
    • w rozmazie szpiku kostnego <10% klonalnych komórek plazmatycznych>
    • wykrywalność monoklonalnego białka w surowicy lub moczu nie jest obligatoryjna
    • brak wykrywalnych uszkodzeń narządów końcowych, jak uszkodzenia kośćca, niedokrwistość, hiperkalcemia lub niewydolność nerek
    • pojedyncze objawy kostne w RM lub TK
    • z obecnością klonalnych komórek plazmatycznych potwierdzoną na drodze biopsji

Amyloidoza pierwotna

  • Patrz artykuł Amyloidoza.
  • Charakteryzuje się pozakomórkowymi złogami amyloidów, tj. białek odpornych na rozkład.
  • Ogranicza to funkcjonowanie dotkniętego narządu.
  • Rozpoznaniem różnicowym w gammapatii monoklonalnej może być amyloidoza AL (łańcuchów lekkich). Białko fibrylarne składa się przy tym z łańcuchów lekkich immunoglobulin monoklonalnych.
  • Do objawów klinicznych należą między innymi Zespół cieśni nadgarstka, neuropatia obwodowa, zespół nerczycowy, Skaza krwotoczna, kardiomiopatia, makroglosja.
  • Diagnoza opiera się na wyniku proteinogramu i biopsji dotkniętej tkanki (odbytnicy lub dziąseł z 80% czułością).

Makroglobulinemia Waldenströma

  • Patrz artykuł Choroba Waldenströma
  • Dyskrazja komórek plazmatycznych prowadzi do zwiększonej produkcji monoklonalnego białka lgM.
  • Zespół nadmiernej lepkości krwi: znużenie, zaburzenia widzenia, krwotoki, ból głowy
  • Wrażliwość na zimno lub zespół Raynauda: monoklonalna IgM zachowuje się jak krioglobulina lub aglutynina typu zimnego (autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna).
  • Rozpoznanie ustala się w drodze immunoelektroforezy.

Chłoniak nieziarniczy

Chłoniak ziarniczy

  • Patrz artykuł Chłoniak ziarniczy.
  • Jest to przewlekła choroba z proliferacją limforetikularną, która może występować miejscowo lub mieć charakter rozproszony.
  • Choroba o bimodalnym rozkładzie wiekowym, najczęściej występuje w grupie wiekowej od 20 do 40 lat oraz u osób w wieku ponad 50 lat.
  • Typowymi objawami ogólnymi są nocne poty, świąd, utrata masy ciała, brak sił oraz gorączka.
  • Najczęstszym objawem jest powiększony, niebolesny węzeł chłonny, często w okolicy szyi lub pachy.
  • Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników biopsji.

Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)

Choroba łańcuchów ciężkich (zespół Franklina)

  • Rzadka złośliwa choroba limfoproliferacyjna
  • Dyskrazja komórek plazmatycznych z nadprodukcją monoklonalnych łańcuchów ciężkich alfa lub gamma
  • Obraz kliniczny jest podobny raczej do chłoniaka niż do szpiczakowatości.
  • Na podstawie samej gammapatii monoklonalnej nie da się jej odróżnić od MGUS.

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę

Ogólne objawy?

Częste infekcje?

Bóle?

  • Bóle kostne na skutek uszkodzeń osteolitycznych, częste w szpiczakowatości.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

Szczególne uwarunkowania

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania krwi

  • W przypadku podejrzenia gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu
    • Morfologia krwi włącznie z morfologią WBC
    • Elektrolity (Na, K, Ca)
    • Kreatynina, wskaźnik GFR, mocznik
    • Białko całkowite oraz albumina w surowicy
    • Beta-2-mikroglobulina
    • Proteinogram
    • Kwantyfikacja immunoglobulin
      • IgG <30 g l lub igm oraz iga><20 g l przy jednocześnie prawidłowych wartościach immunoglobulin poliklonalnych wskazują na mgus.>
      • Im wyższa wartość składnika monoklonalnego w momencie ustalenia rozpoznania, tym większe jest ryzyko rozwoju szpiczakowatości2.
    • Immunofiksacja w surowicy
    • wolne lekkie łańcuchy typu kappa i lambda w surowicy ilościowo włącznie z obliczeniem stosunku
    • test jakościowy pod kątem obecności białka w moczu
    • albumina w moczu
    • proBNP w surowicy
  • Ewentualnie inne parametry, np. np. CRP oraz fosfataza alkaliczna

Ultrasonografia górnej części jamy brzusznej

  • Wskazanie na chłoniaki lub złogi amyloidów?
  • Węzły chłonne?
  • Śledziona?

Diagnostyka specjalistyczna

  • Biopsja szpiku kostnego (z reguły z grzebienia kości biodrowej)
  • w razie potrzeby Biopsja, np. w przypadku podejrzenia amyloidozy
  • W przypadku bólów kostnych: RTG kośćca
    • Czy występują zmiany lityczne kości?

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Monoklonalne białko w moczu
  • W przypadku MGUS pacjenta również należy skierować do specjalisty.
    • w celu odgraniczenia stanu od innych schorzeń
    • Do 25% pacjentów zachoruje również na szpiczakowatość, makroglobulinemię lub chłoniaka w ciągu 15–20 lat, w związku z czym zachodzi konieczność poddawania ich obserwacji.
  • IgG >30 g/l lub IgM oraz IgA >20 g/l
    • W przypadku pacjentów z początkowo wysokim lub szybko rosnącym stężeniem składnika M szczególnie istotne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazanie do podjęcia natychmiastowych działań

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Proteinogram, szpiczak
Proteinogram, szpiczak

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Landgren O. Monoclonal gammopathy of undetermined significance. BMJ Best Practice, last updated Mar 2019. bestpractice.bmj.com
  2. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar V, Offord JR, Larson DR, Plevak MF. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2002; 346: 564-9. PubMed
  3. Kyle RA, Larson DR, Therneau TM, et al. Long-term follow-up of monoclonal gammopathy of undertemined significance. N Engl J Med 2018 Jan 18; 378(3): 241-249. pmid:29342381 PubMed
  4. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. The Lancet Oncology. 15:e538-e548, 2014. DOI:10.1016/S1470-2045(14)70442-5 DOI
  5. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 354:1362-1369, 2006. PMID:16571879 PubMed

Autorzy

  • Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg
R771; R778
Gammopatie; monoklonal; Monoklonale Gammopathie; MGUS; Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz; Plasmozytom; Multiples Myelom; monoklonale Immunglobuline; M-Gradient; Bence-Jones-Proteine; Amyloidose; Lymphom; Serumelektrophorese; Panzytopenie; Infektanfälligkeit
Gammapatia monoklonalna
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Pod pojęciem gammapatii monoklonalnej rozumie się zwiększone wytwarzanie niektórych immunoglobulin lub ich części (łańcuchów lekkich lub ciężkich) w wyniku monoklonalnej proliferacji immunokompetentnych limfocytów B (komórek plazmatycznych).
Medibas Polska (staging)
Gammapatia monoklonalna
/link/6513e60fdb16463a90b0b14c11160e0e.aspx
/link/6513e60fdb16463a90b0b14c11160e0e.aspx
gammapatia-monoklonalna
SiteProfessional
Gammapatia monoklonalna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ka.Reinhardt@gesinformkardymowicz@bonnierhealthcare.depl
pl
pl
pl