w drodze badań laboratoryjnych jako liczbę trombocytów poniżej granicy normy (<150 x 10>9/l)
klinicznie jako obniżoną liczbę trombocytów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia samoistnego lub pourazowego/pozabiegowego (ok. <50–80 x 10>9/l)
Znaczenie dla praktyki lekarskiej POZ
Małopłytkowości są częstym zjawiskiem w praktyce ogólnej, ale ich etiologii zwykle nie można wskazać od razu1.
Często mają charakter łagodny lub umiarkowanie nasilony, bez tendencji do krwawienia.
W przypadku utrzymujących się bezobjawowych wartości >100 x 109/l należy również wziąć pod uwagę możliwość indywidualnego wariantu wartości prawidłowych.
Konieczność konsultacji zachodzi:
zawsze w przypadku małopłytkowości objawowej
w przypadku małopłytkowości bezobjawowej, gdy
liczba erytrocytów utrzymuje się na poziomie <100 x 10>9/l
lub stwierdzono niedobór dwóch lub więcej linii komórkowych
W przypadku małopłytkowości izolowanej jako możliwą przyczynę należy zawsze rozważyć leki.
Spadek liczby płytek krwi zwykle 2–3 dni po przyjęciu wcześniej stosowanego leku i 1–3 tygodni po przyjęciu nowego leku2.
po odstawieniu leku normalizacja następuje w ciągu 5–10 dni2
Odgraniczenie od małopłytkowości wywołanej przez leki może być trudne2.
ITP jest rozpoznaniem przez wykluczenie, nie można jej z całą pewnością zdiagnozować klinicznie/laboratoryjnie, a najpierw należy wykluczyć wtórne formy ITP.
W przypadku pacjentów powyżej 60 roku życia, u których stwierdzono małopłytkowość o niejasnych przyczynach, należy wziąć pod uwagę możliwość zespołu mielodysplastycznego.
Pilność rozpoznania wstępnego zależy również od zaawansowania małopłytkowości; schorzeniom ostrym zwykle towarzyszą wartości liczby trombocytów wynoszące <50 x 10>9/l.
Ważne jest, aby jak najszybciej zidentyfikować małopłytkowość o wysokim potencjale ostrego ryzyka.
agranulocytoza / uszkodzenie szpiku na skutek działania toksyn
Mikroangiopatia zakrzepowa (TMA) jest definiowana przez obecność małopłytkowości i ujemnego wyniku testu Coombsa dla niedokrwistości hemolitycznej w połączeniu z dysfunkcją co najmniej jednego narządu.
Częstość występowania
Ze względu na liczność etiologii dostępnych jest niewiele systematycznych danych na temat częstości występowania małopłytkowości towarzyszących
Szczególnie wysoką zapadalność odnotowano dla następujących stanów/chorób:
Małopłytkowość indukowana heparyną typu II 1–2% po ekspozycji na heparynę niefrakcjonowaną
Małopłytkowość ciężarnych: 5–10% pod koniec ciąży3
Małopłytkowość rzekoma: 10–15% pacjentów z pierwotnie rozpoznaną małopłytkowością4
Etiologia i patogeneza
Fizjologia trombocytów
Płytki krwi powstają w szpiku kostnym w wyniku fragmentacji cytoplazmy megakariocytów.
Synteza jest stymulowana przez trombopoetynę wytwarzaną w wątrobie, a regulacja jest realizowana za pośrednictwem liczby trombocytów.
Niszczenie trombocytów odbywa się w śledzionie
Zazwyczaj liczba trombocytów w krwi pełnej wynosi 150–450 x 109/l.
Prawidłowa długość życia wynosi 7–10 dni
Funkcją płytek krwi jest hemostaza pierwotna.
Tworzenie agregatów trombocytów w związku z zaburzoną integralnością śródbłonka
Agregacja trombocytów poprzez wiązanie z czynnikiem Willebranda i sieciowanie krzyżowe z fibrynogenem
Klasyfikacja małopłytkowości według patomechanizmów
Patogenetycznie małopłytkowości można sklasyfikować głównie jako zaburzenia wytwarzania i zużywania, ponadto istnieją pewne inaczej sklasyfikowane małopłytkowości, jak również pseudotrombocytopenie spowodowane laboratoryjnymi problemami analitycznymi.
Zmniejszone tworzenie trombocytów
Uszkodzenie szpiku kostnego (leki, alkohol, cytostatyki i inne)
Infiltracja i przemieszczenie szpiku kostnego (nowotwory hematologiczne, rzadziej guzy lite)
NOAC: w seriach przypadków odnotowano dobrą skuteczność.
Jeśli podawana jest heparyna niefrakcjonowana, należy regularnie kontrolować liczbę płytek krwi; jeśli stosowana jest heparyna drobnocząsteczkowa, kontrolę można zwykle pominąć.
Małopłytkowość po podaniu inhibitora glikoproteiny IIb/IIIa
Plamica poprzetoczeniowa
Małopłytkowość związana z ciążą
Inne małopłytkowości związane ze zużywaniem trombocytów (nieimmunologiczne)
Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
Małopłytkowości ogólnoustrojowe
Małopłytkowości wrodzone
Małopłytkowość amegakariocytarna, zespół Bernarda-Souliera, zespół Willebranda typu 2B, płytkowy zespół Willebranda, małopłytkowość z obecnością płytek olbrzymich związana z MYH9 (anomalia Maya-Hegglina, zespół Fechtnera, zespół Sebastiana), małopłytkowość z obecnością płytek olbrzymich sprzężona z chromosomem X, zespół Graya, zespół Wiskotta-Aldricha (małopłytkowość z małymi płytkami)
Liczba trombocytów i skłonność do krwawień
Skłonność do krwawień koreluje w przybliżeniu ze stopniem małopłytkowości, ale wpływają na nią inne czynniki, np. B.:
zaawansowany wiek
przyjmowanie leków mających wpływ na tę czynność (np. kwas acetylosalicylowy)
ewentualne jednoczesne osoczowe zaburzenia krzepnięcia (np. w zespole Willebranda)
inny kontekst kliniczny, np. Niska liczba trombocytów w małopłytkowości immunologicznej (ITP) jest mniej groźna niż ta sama liczba w mikroangiopatii zakrzepowej (TMA)
U pacjentów z prawidłową czynnością trombocytów i bez innych zaburzeń krzepnięcia: ciągły wzrost ryzyka krwawienia przy liczbie trombocytów wynoszącej ok. <80 x 10>9/l
Praktycznie wykładniczy wzrost przy liczbie trombocytów wynoszącej około <30 x 10>9/l
Klasyfikacja nasilenia małopłytkowości wg CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events)6 i związanej z nią skłonności do krwawień
Stopień 1: >75 x 109/l: brak skłonności do krwawień
Stopień 2: 50–75 x 109/l: nasilone krwawienie po urazach
Stopień 3: 25–50 x 109/l: zwiększone krwawienie w obszarze skóry w przypadku mikrourazów („siniaki”), dyskretne wybroczyny na predysponowanych częściach ciała.
Stopień 4: <25 x 10>9/l samoistne krwotoki, wybroczyny na całym ciele, krwotoki skórne i śluzówkowe, ryzyko krwotoków mózgowych i jelitowych.
Leki predysponujące
Często stosowane substancje, które mogą prowadzić do toksycznych uszkodzeń szpiku kostnego, a tym samym wywierać negatywny wpływ na trombopoezę:
Podejrzenie choroby podstawowej o charakterze złośliwym
Wskazania do hospitalizacji
Widoczne powikłania związane z krwawieniem
Podejrzenie choroby stanowiącej bezpośrednie zagrożenie, takiej jak ostra białaczka, mikroangiopatia zakrzepowa, małopłytkowość wywołana przez heparynę, zespół HELLP
Leczenie
Można rozróżnić następujące typy leczenia:
leczenie przyczynowe
z. np. leczenie nowotworu hematologicznego
leczenie objawowe
np. splenektomia w przewlekłej małopłytkowości immunologicznej
np. agoniści receptora trombopoetyny (romiplostym, eltrombopag) w leczeniu małopłytkowości immunologicznej
leczenie wspomagające
z. np. terapia zastępcza koncentratem trombocytowym
Rokowanie
Zależne przede wszystkim od rokowania choroby podstawowej
Czas trwania małopłytkowości i czynniki zależne od pacjenta (wiek, choroby współistniejące, przyjmowane leki) dodatkowo wpływają na rokowanie.
Małopłytkowość immunologiczna z częstymi samoistnymi remisjami, zwłaszcza w dzieciństwie
Dalsze postępowanie
Indywidualna kontrola w przebiegu małopłytkowości w zależności od przyczyny i nasilenia
ścisła kontrola (w ciągu kilku dni): krótkotrwała, potencjalnie zagrażająca życiu małopłytkowość <30 x10>9/l (np. w agranulocytozie lub mikroangiopatii zakrzepowej)
dłuższe interwały (tygodnie, miesiące): małopłytkowość utrzymująca się przez dłuższy czas >30 x 109/l
W przypadku małopłytkowości niezwiązanej z nowotworem wystarczające może być również poinstruowanie pacjenta o klinicznych objawach krwawienia, a następnie kontrola w ramach badań laboratoryjnych.
W przypadku podawania heparyny (zwłaszcza niefrakcjonowanej) należy przeprowadzić kontrolę w drodze badań laboratoryjnych przed pierwszym podaniem i 7 dni po nim.
Gauer R. Thrombocytopenia. Am Fam Physician 2012; 85: 612- 622. www.aafp.org
Stasi R. How to approach thrombocytopenia. Hematology 2012; 2012: 191-197. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bergmann F, Rath W. The differential diagnosis of thrombocytopenia in pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 795-802. doi:10.3238/arztebl.2015.0795 DOI
Froom P, Barak M. Prevalence and course of pseudothrombocytopenia in outpatients. Clin Chem Lab Med 2011; 49: 111-114. doi:10.1515/CCLM.2011.013 DOI
National Institutes of Health (NIH) - National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Last updated 09/21/20. Zugriff 16.04.21. ctep.cancer.gov
Autorzy
Michael Handke, prof. dr. n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej opieki medycznej, Fryburg Bryzgowijski
Małopłytkowość można zdefiniować:
w drodze badań laboratoryjnych jako liczbę trombocytów poniżej granicy normy (<150 x 10>9/l)
klinicznie jako obniżoną liczbę trombocytów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia samoistnego lub pourazowego/pozabiegowego (ok. <50–80 x 10>9/l)