W dzieciństwie chłopcy chorują częściej niż dziewczęta (częstsze występowanie alergii pokarmowych u chłopców), równowaga płci wraca po okresie dojrzewania
Patofizjologia
Zazwyczaj reakcja IgE-zależna
Objawy są spowodowane uwalnianiem mediatorów z mastocytów i bazofilów.
Spośród licznych mediatorów to histamina ma szczególne znaczenie w powstawaniu reakcji anafilaktycznej.
Częste czynniki wywołujące anafilaksję
Różne czynniki wywołujące są odpowiedzialne za anafilaksję pojawiającą się z różną częstością występowania u dzieci i dorosłych.
Pokarmy: dzieci 60%, dorośli 16%
Jad owadów: dzieci 22%, dorośli 52%
Leki: dzieci 7%, dorośli 22%
Inne: dzieci 5%, dorośli 3%
Nieznane: dzieci 7%, dorośli 6%
Badanie przedmiotowe
W badaniu przedmiotowym, należy ocenić następujące punkty.
Procesem chorobowym są dotknięte przeważnie (uporządkowane według malejącej częstości występowania):
skóra
drogi oddechowe
układ sercowo-naczyniowy
przewód pokarmowy
Początek przeważnie ostry
ale możliwy jest również opóźniony początek, np. w przypadku alergii na orzechy ziemne średnio 55 min po spożyciu
Objawy mogą występować z różnych obszarów jednoczasowo lub jeden po drugim.
Również w przypadku początkowej reakcji "tylko" pierwszego stopnia, dalsza dynamika jest nie do przewidzenia.
Reakcja może zatrzymać się i cofnąć na każdym etapie.
z drugiej strony możliwy jest szybki postęp w ciągu kilku minut aż do wstrząsu/zgonu
W 5–20% przypadków przedłużający się lub dwufazowy przebieg z nawrotem objawów zwykle po 6–24 h
Klasyfikacja reakcji anafilaktycznej
Reakcja anafilaktyczna jest klasyfikowana według dotkniętych nią narządów i stopnia manifestacji narządowej.
Klasyfikacja opiera się na najcięższych występujących objawach.
Wczesne rozpoznanie jest kluczowe i decyduje o leczeniu, przy czym należy wziąć pod uwagę przede wszystkim dwa scenariusze:
ostry początek obejmujący skórę, błony śluzowe lub oba te elementy i co najmniej jeden z następujących objawów:
niewydolność oddechowa, np. B. duszność, skurcz oskrzeli, stridor (świst krtaniowy), niedotlenienie (hipoksemia) aż do niewydolności oddechowej
spadek ciśnienia tętniczego lub związane z nim objawy dysfunkcji narządów końcowych (ang. "end-organ dysfunction"), np. zapaść, omdlenie, wstrząs
ciężkie objawy żołądkowo-jelitowe, szczególnie w przypadku narażenia na alergeny niepochodzące z pokarmów
ostry początek niedociśnienia (hipotonii), skurczu oskrzeli lub zajęcia krtani po ekspozycji na znany lub prawdopodobny alergen, nawet bez typowych objawów skórnych
Wywiad lekarski i badanie
Szybka ocena według schematu ABCDE
A – Airway — drogi oddechowe mowa kluskowata, spuchnięty język
B – Breathing — oddychanie: ocena oddychania (duszność przy mówieniu, stridor- świst krtaniowy, świszczący oddech; ewentualnie: osłuchiwanie, pulsoksymetria)
C – Circulation: krążenie tętno (siła, częstość, regularność), ciśnienie tętnicze, ocena czasu nawrotu kapilarnego (CRT- ang. capillary refill time; najlepiej na czole lub mostku)
D – Disability: ocena zaburzeń świadomości świadomość, pomiar stężenia glukozy we krwi
E – Exposure: ekspozycja pacjenta: obserwacja odsłoniętych obszarów skóry i błon śluzowych, pytanie o inne dolegliwości (np. nudności, odruch wymiotny, ból głowy, ucisk w klatce piersiowej, zaburzenia widzenia, świąd)
szybki wywiad według schematu AMPLE
A – Allergy: alergie, czynniki ryzyka (astma, inne wcześniejsze okoliczności)
M – Medication: przyjmowane leki
P – Patient history: wywiad chorobowy
L – Last Meal: ostatni posiłek
E – Events: okoliczności, które poprzedzały wystąpienie objawów Co spowodowało to zdarzenie?
Terapia
Leczenie w stanach nagłych
Wezwać pomoc.
Jeżeli jest to możliwe, zatrzymać czynnik wyzwalający.
Ułożenie pacjenta
podstawową strategią jest ułożenie pacjenta w pozycji płaskiej i unikanie gwałtownych ruchów, dostosowanie ułożenia w zależności od sytuacji
Pozycja Trendelenburga (nogi uniesione) w celu poprawy hemodynamiki
pozycja półsiedząca w przypadkach dominującej duszności
pozycja boczna ustalona w przypadku utraty przytomności / zagrożenia wymiotami
Natychmiastowe podanie adrenaliny domięśniowo (w zewnętrzną część uda)
Najważniejszym działaniem terapeutycznym jest podanie adrenaliny stabilizującej mastocyty i zwężającej naczynia krwionośne!
Adrenalina 1:1000 (1 mg/ml), do podania domięśniowego do wstrzykiwań stosuje się nierozcieńczony roztwór podstawowy:
dorośli: 0,3–0,6 ml
dzieci >30 kg: 0,3–0,6 ml
dzieci 15–30 kg: 0,15–0,3 ml
dzieci <15 kg: 0,05–0,1 ml.>
W przypadku braku poprawy, podanie można powtarzać co 5–10 minut.
Dotlenienie/oddychanie
W przypadku wystąpienia reakcji sercowo-naczyniowej lub płucnej należy natychmiast podać O2
w miarę możliwości przez maskę oddechową z workiem rezerwuarowym
W przypadku skurczu oskrzeli / obrzęku krtani
podanie adrenaliny za pomocą nebulizatora (nierozcieńczony roztwór, np. 3–5 ml po 1 mg/ml)
Wziewne podanie adrenaliny nie może zastąpić podania pozajelitowego!
Możliwe jest też podanie salbutamolu (2 wdechy, w razie braku działania 4–8 wdechów) lub terbutaliny podskórnie
Ewentualnie utrzymanie drożności dróg oddechowych za pomocą rurki Guedela; ta rzadko konieczna intubacja jest zwykle wykonywana tylko w ramach pomocy medycznej w nagłych wypadkach.
Podaż płynów / stabilizacja krążenia
Założenie dostępu żylnego o możliwie dużej objętości (w razie potrzeby także kilku dostępów).
Wlew roztworu krystaloidów (NaCl 0,9% lub pełny płyn wieloelektrolitowy)
Szybkie podanie 10–20 ml/kg masy ciała, w razie potrzeby dalsze podanie płynów do momentu stabilizacji krążenia
W przypadku ciężkiego wstrząsu miareczkowane dożylne (lub doszpikowe) podanie adrenaliny (0,01 ml/kg masy ciała)
W przypadku podania dożylnego/doszpikowego stosuje się 1 ml dostępnego na rynku roztworu 1:1000 (= roztwór 1 mg/ml) rozcieńczonego z 9 ml NaCl 0,9% (stężenie końcowe 1:10 000 = 0,1 mg/ml) lub gotową do użycia ampułko-strzykawkę z adrenaliną (1 mg / 10 ml).
W przypadku zatrzymania krążenia resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO), patrz także Artykuły:
Powinny być stosowane w celu antagonizowania efektu histaminy po wstępnym ustabilizowaniu funkcji życiowych.
Antagonista receptora H1 np. dimetinden dożylnie (1 mg/ml)
dorośli >60 kg masy ciała: 1–2 ampułki = 4–8 ml
30–60 kg masy ciała: 1 ampułka = 4 ml
7,5–30 kg masy ciała: 1 ml/10 kg masy ciała
<7,5 kg masy ciała: 1 ml>
Glikokortykosteroidy
Działanie przeciwastmatyczne i niespecyficzne działanie stabilizujące błonę komórkową
Działanie opóźnione, podanie dopiero po ustabilizowaniu funkcji życiowych
Na przykład prednizolon
dorośli >60 kg masy ciała: 500–1000 mg
30–60 kg masy ciała: 250 mg
7,5–30 kg masy ciała: 100 mg
<7,5 kg masy ciała: 50 mg>
Wyposażenie ratunkowe do leczenia reakcji anafilaktycznych w gabinecie lekarskim
stetoskop
ciśnieniomierz
pulsoksymetr, ewentualnie glukometr
staza, wenflony (w różnych rozmiarach), strzykawki, zestawy do infuzji, plaster do mocowania wenflonów
tlen i nebulizator z maską tlenową (różne rozmiary)
worek samorozprężalny z maskami (różne rozmiary)
urządzenie do odsysania, w razie potrzeby rurka Guedela
płyny (np. zrównoważony płyn wieloelektrolitowy)
leki do wstrzykiwań: adrenalina, glikokortykosteroid, antagonista receptora H1, krótko działający agonista receptorów beta-2-adrenergicznych (beta-2-mimetyk), np. salbutamol do inhalacji (najlepiej w postaci roztworu do inhalacji do stosowania przez nebulizator z maską, alternatywnie w postaci aerozolu inhalacyjnego z urządzeniem wspomagającym inhalację / komora inhalacyjna / maska, autohaler lub podobne)
automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED)
Źródła
Piśmiennictwo
Beyer K, Eckermann O, Hompes S, et al. Anaphylaxis in an emergency setting - elicitors, therapy and incidence of severe allergic reactions. Allergy 2012; 67: 1451-1456. doi:10.1111/all.12012 DOI
Worm M, Eckermann O, Dölle S, et al. Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases from Germany, Austria and Switzerland. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 367-375. doi:10.3238/arztebl.2014.0367 DOI
Autor
prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
Ostra reakcja ogólnoustrojowa z objawami nagłej reakcji alergicznej obejmująca cały organizm i potencjalnie zagrażająca życiu.
Objawy przedmiotowe w jednym lub kilku z następujących obszarów: objawy ogólne/skórne, oddychanie, układ krążenia, przewód pokarmowy