Document version compare

Wprowadzenie

Szybkie wdrożenie działań resuscytacyjnych ma kluczowe znaczenie dla pacjentów z zatrzymaniem krążenia.
U każdej osoby, która nie reaguje i nie oddycha lub ma nieprawidłowy oddech, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO)¹
- Roczna zapadalność na pozaszpitalne zatrzymanie krążenia wynosi w Europie ok. 67–170/100 000 mieszkańców¹
- Roczna zapadalność na wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia wynosi ok. 1,5–2,8/1000 przyjęć
Szybkie wdrożenie działań wstępnych jest możliwe i pożądane nie tylko przez wyspecjalizowany personel, ale także przez osoby spoza personelu medycznego, zobacz również artykuł Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (Basic Life Support - BLS) u dorosłych
Po przybyciu na miejsce zespołu ratownictwa medycznego lub zespołu reanimacyjnego (w szpitalu lub poza nim) podstawowe zabiegi (BLS) są uzupełniane zaawansowanymi zabiegami resuscytacyjnymi (Advanced Life Support - ALS)
Główne elementy zaawansowanych zabiegów to następujące procedury
- defibrylacja ręczna
- zabezpieczenie dróg oddechowych
- leki i ich podanie podczas resuscytacji
- leczenie arytmii

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne wykonywane przez personel ratowniczy i medyczny (Advanced Life Support - ALS)

Kluczowe przesłania wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji (European resuscitation council - ERC) z 2021 r. dotyczących ALS²

Ogólnie rzecz biorąc, wytyczne dotyczące ALS uległy nieznacznym zmianom w porównaniu z tymi z 2015 roku.
Główne przesłania aktualnych wytycznych to

1. Wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej z minimalizacją przerw, wczesna defibrylacja i leczenie odwracalnych przyczyn pozostają nadal najwyższym priorytetem.
2. Częściowo można zapobiec zatrzymaniu krążenia szybką reakcją na określone oznaki i objawy (n p. omdlenia, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej) .
3. Zabezpieczenie dróg oddechowych powinno być wykonane w zależności od indywidualnych umiejętności – intubacja dotchawicza wyłącznie przez personel z wykazanym wysokim wskaźnikiem skuteczności.
4. wczesne podanie adrenaliny w przypadku zatrzymania krążenia bez możliwości defibrylacji
5. W indywidualnych przypadkach – jeśli jest to możliwe – należy rozważyć pozaustrojową resuscytację (ECPR), jeśli konwencjonalne ALS okaże się nieskuteczne.

Wytyczne: Praktyczne postępowanie w zakresie Advanced Life Support²

Zaawansowane zabiegi wymagają obecności co najmniej 2 osób pomocniczych, przewidziano następujące zabiegi:
- uciśnięcia klatki piersiowej / wentylacja 30:2
- podłączenie defibrylatora / monitora EKG
Rytm defibrylacyjny (migotanie komór / częstoskurcz komorowy bez tętna)
- jedna próba defibrylacji, bezpośrednio po niej 2 min uciśnięć/wentylacji 30:2
- następnie ponowna analiza rytmu
- w razie potrzeby 2. wyładowanie, bezpośrednio po nim 2 min uciśnięć/wentylacji 30:2
- po ponownej analizie rytmu, jeśli jest to konieczne, 3. wyładowanie
- po 3. nieskutecznym wyładowaniu adrenalina 1 mg / amiodaron 300 mg
- po początkowo nieskutecznym wyładowaniu uzasadnione jest zwiększenie energii, w przypadku opornego migotania komór (po 3 wyładowaniach) kolejne wyładowania należy zawsze wykonywać z maksymalną energią
Rytm niedefibrylacyjny (asystolia, PEA = czynność elektryczna bez tętna)
- uciśnięcia/wentylacja 30:2
- obwodowy dostęp-dożylny (lub doszpikowy): podanie 1 mg adrenaliny
- Kontynuować uciśnięcia/wentylację 30:2 przez 2 min.
- ponowna analiza rytmu, w razie potrzeby ponownie 1 mg adrenaliny itd.
Wskazówki dotyczące masażu serca
- zmiana pomocnika co 2 min
- masaż serca może zostać przerwany tylko na krótko w celu:
  - wentylacji (2 x w 5 s) aż do momentu intubacji, a następnie bez przerwy
  - defibrylacji (kontynuacja uciśnięć podczas ładowania)
  - maks. 5 s na intubację
  - maks. 10 s przeznaczone na kontrolę rytmu
Zabezpieczenie dróg oddechowych / wentylacja
- intubacja wyłącznie przez osoby doświadczone (wskaźnik powodzenia co najmniej 95% przy maks. 2 próbach)
- alternatywnie wentylacja za pomocą maski z workiem samorozprężalnym/maski twarzowej z rezerwuarem tlenu, w przypadku braku wystarczającego doświadczenia w zakresie intubacji lub stosowania innych środków wspomagających drogi oddechowe (np. maska krtaniowa)
- ułatwiona wentylacja maską za pomocą rurki Guedela
- do czasu powrotu spontanicznego krążenia (ROSC= Return of Spontaneous Circulation ) wentylacja 100% tlenem₂, w dalszej kolejności należy dążyć do uzyskania obwodowego nasycenia tlenem₂ 94–98%
- kapnografia (pomiar stężenia CO₂ w wydychanym powietrzu) zalecana do oceny skuteczności resuscytacji
Leki
- dostęp do podawania leków
  - żyła obwodowa, jeśli to możliwe
  - jeśli podanie dożylne nie jest możliwe, podanie doszpikowe
- adrenalina
  - adrenalina 1 mg dożylnie (przepłukać roztworem NaCl) preferowany lek wazopresyjny zarówno w przypadku rytmu niedefibrylacyjnego, jak i defibrylacyjnego
    - w przypadku rytmu niedefibrylacyjnego podać jak najwcześniej
    - w przypadku rytmu defibrylacyjnego pierwsza dawka po 3. wyładowaniu
    - w przypadku braku krążenia powtarzać co 3–5 min
- amiodaron
  - 300 mg amiodaronu dożylnie w przypadku rytmu defibrylacyjnego po 3. wyładowaniu, kolejne 150 mg dożylnie po 5. wyładowaniu
Badanie ultrasonograficzne podczas resuscytacji
- echokardiografia podczas resuscytacji jest przydatna w celu identyfikacji odwracalnych przyczyn (np. tamponada serca, zatorowość płucna, hipowolemia) zatrzymania krążenia
- wymaga doświadczonych lekarzy do przeprowadzenia jej podczas resuscytacji

Opieka po skutecznej resuscytacji za pomocą BLS/ALS

Kluczowe przesłania wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC- European Resuscitation Council ) z 2021 roku dotyczące opieki poresuscytacyjnej³

Po powrocie spontanicznego krążenia (ROSC = Return of Spontaneous Circulation ) dalsze postępowanie według schematu ABC (airway, breathing, circulation - ABC)
- Intubacja pacjentów w śpiączce przez odpowiednio wykwalifikowany personel medyczny, o ile nie została jeszcze przeprowadzona
- podawanie tlenu z docelowym SO₂ 94–98%, wentylacja do uzyskania normokapnii
- sprawny dostęp dożylny, normowolemia, BP skurczowe > 100 mmHg
Pilne koronarografia/PCI przy podejrzeniu przyczyny kardiologicznej i uniesieniu odcinka ST w EKG
Kontrola temperatury docelowej (ang. targeted temperature management) w przypadku braku reakcji po ROSC
Multimodalna neurologiczna ocena prognostyczna (badanie przedmiotowe, elektrofizjologia, biomarkery, obrazowanie)
Rejestrowanie ograniczeń fizykalnych i niefizykalnych przed wypisem i po wypisie ze szpitala, w razie potrzeby Rozpoczęcie rehabilitacji

Wytyczne: Opieka po skutecznej resuscytacji³

Układ sercowo-naczyniowy
- pilna koronarografia przy podejrzeniu przyczyn kardiologicznych i uniesień odcinka ST w EKG
  - W przypadku podejrzewanej przyczyny kardiologicznej należy ją rozważyć nawet bez uniesień odcinka ST w EKG.
- unikać niedociśnienia (średnie ciśnienie krwi < 65 mmHg), dostosować ciśnienie krwi do poziomu umożliwiającego wystarczającą diurezę i normalnego/zmniejszającego się stężenia mleczanów
  .
  - Podtrzymywać perfuzję za pomocą płynów, noradrenaliny i/lub dobutaminy.
- jak najwcześniejsze badanie echokardiograficzne w celu wykrycia przyczyny kardiologicznej i oceny funkcji serca
Wentylacja
- intubacja pacjentów w śpiączce przez odpowiednio wykwalifikowany personel medyczny, o ile nie została jeszcze przeprowadzona
- Należy dążyć do uzyskania normokapnii i normoksemii (nasycenie O2 94–98%).
- Unikać hiperwentylacji i hiperoksygenacji.
Zarządzanie temperaturą (ang. targeted temperature management)
- zalecane po pozaszpitalnej lub wewnątrzszpitalnej resuscytacji u pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie, niezależnie od rytmu początkowego
- temperatura 32–36°C przez > 24 godziny
- Unikać gorączki przez co najmniej 72 godz.
poziom glukozy we krwi
- docelowy poziom glukozy we krwi 140–180 mg/dl (7,8–10 mmol/l)
- hipoglikemia (<70 mg dl lub 4 mmol l)>
napady drgawkowe/mioklonie
- lewetyracetam i walproinian zalecane jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu napadów drgawkowych
- Rutynowa profilaktyka nie jest zalecana.
Ocena rokowania: multimodalne podejście do oceny
- hospitalizacja (badanie neurologiczne)
- obrazowanie (TK/RM)
- badanie elektrofizjologiczne
- biomarkery (NSE= Neuron-Specific Enolase)
rehabilitacja
- odnotowanie deficytów fizykalnych i niefizykalnych przed wypisem i w razie potrzeby skierowanie na rehabilitację
- badanie kontrolne w ciągu 3 miesięcy od wypisu ze szpitala
  - badania przesiewowe w kierunku zaburzeń poznawczych
  - badania przesiewowe w kierunku zaburzeń emocjonalnych i zmęczenia
  - informacje i wsparcie dla osób uratowanych i krewnych

Dodatkowe informacje

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dorosłych

Ilustracje

Pozycja boczna ustalona

Pozycja boczna ustalona, krok 1

Położyć osobę poszkodowaną na plecach.
Ramię bliższe osobie udzielającej pomocy jest zgięte pod kątem 90 stopni w stawie łokciowym.
Naprzeciwległe ramię położyć nad klatką piersiową.
Obserwować reakcje pacjenta.

Pozycja boczna ustalona, krok 2

Złapać poszkodowanego za bark, który znajduje się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (niebieska strzałka) i jednocześnie podnieść kolano znajdujące się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (czerwona strzałka).
Obserwować reakcje pacjenta.

Pozycja boczna ustalona, krok 3

Kontynuować ruch z poprzedniej pozycji i obrócić pacjenta na bok, ciągnąc za ramię (niebieska strzałka) i kolano (czerwona strzałka).
Posłużyć się podłożem, korzystając z nachylonych i ukośnych powierzchni, jeżeli są one dostępne i/lub gdy osoba jest ciężka.
Obserwować reakcje pacjenta.

Pozycja boczna ustalona, krok 4

Umieścić ramię pod głową i wyprostować szyję/odchylić głowę nieco do tyłu.
Przed wezwaniem pomocy upewnić się, że pacjent oddycha i ma udrożnione drogi oddechowe.

Technika wentylacji

Technika wentylacji: udrożnić drogi oddechowe.

Należy zwrócić uwagę na drożne/otwarte drogi oddechowe. Położyć pacjenta na plecach. Jedną ręką unieść żuchwę do góry / wysunąć do przodu. Odchylić głowę daleko do tyłu za pomocą drugiej ręki znajdującej się na czole.
Zwrócić również uwagę na to, aby pomiędzy każdą wentylacją powietrze wydostawało się na zewnątrz, obserwować ruchy klatki piersiowej.

Technika wentylacji: Podnieść podbródek.

Zaleca się uniesienie podbródka w celu utrzymania drożności dróg oddechowych. Uniesienie/podtrzymanie podbródka ku górze zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i blokowaniu przepływu powietrza.
Procedura
- Unieść podbródek i odchylić głowę do tyłu.
- Usunąć wszelkie luźne przedmioty lub ewentualną protezę.
- Ścisnąć nos dwoma palcami tej ręki, która podtrzymuje czoło.
- Wziąć głęboki oddech i objąć wargami całe usta pacjenta. Następnie spokojnie wykonać wydech, tak aby klatka piersiowa się unosiła.
- Odsunąć swoje usta i sprawdzić, czy wydobywa się powietrze.

Masaż serca

Masaż serca wykonuje się z wyprostowanymi ramionami i używając ciężaru górnej części ciała. Głębokość uciśnięć zależy od wzrostu, ale należy użyć trochę siły. Jest to wyczerpujące fizycznie i wymaga dobrej techniki.
Procedura
- Uklęknąć stabilnie przy ramieniu osoby nieprzytomnej; która powinna leżeć na twardym podłożu (lub na podłodze).
- Położyć dłonie jedna na drugiej na środku klatki piersiowej. Kłąb kciuka (nie płaska część dłoni) powinien uciskać mostek.
- Naciskać prosto w dół i pozwolić dłoniom powrócić do góry. Wymagany jest stosunkowo silny nacisk.
- Ucisnąć szybko 30 razy pod rząd. Liczyć na głos.
- Następnie zastosować 2 wdechy przed ponownym 30-krotnym uciśnięciem, itd.

Źródła

Wytyczne

European Resuscitation Council. Adult Advanced Life Support. Stan z 2021 r. www.cprguidelines.eu
European Resuscitation Council. Executive Summary. Stan z 2021 r. www.cprguidelines.eu
European Resuscitation Council. Post Resuscitation Care. Stan z 2021 r. www.cprguidelines.eu

Piśmiennictwo

Perkins G, Graesner J, Semeraro F, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation 2021. www.cprguidelines.eu
Soar J, Böttiger B, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation 2021. cprguidelines.eu
Nolan J, Sandroni C, Böttiger B, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Post-resuscitation care. Resuscitation 2021. link.springer.com
Olasveengen T, Semeraro F, Ristagno G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation 2021. doi:https://10.1016/j.resuscitation.2021.02.009 www.cprguidelines.eu

Autorzy

prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (Advanced Life Support - ALS) u dorosłych