Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Hiponatremia (niedobór sodu)

Streszczenie

  • Definicja: Hiponatremia jest definiowana jako stężenie sodu w surowicy <135 mmol l.>
  • Częstość występowania: Najczęstsze zaburzenie równowagi elektrolitowej. Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem, występuje u 7% pacjentów ambulatoryjnych.
  • Objawy: Przy szybkim rozwoju hiponatremii (<48 h) występują ciężkie objawy, takie jak znaczne wymioty, napady drgawek, senność śpiączka. w przewlekłej hiponatremii często występują niecharakterystyczne objawy, takie jak adynamia, zaburzenia chodu ze skłonnością do upadków i łagodne zaburzenia poznawcze.>
  • Wyniki: Ocena stanu objętości płynów jest ważna w kontekście rozpoznania różnicowego; a w zależności od czynnika wywołującego hiponatremię może być obecna hipowolemia, normowolemia lub hiperwolemia.
  • Diagnostyka: Stwierdzenie obniżonego stężenia sodu w surowicy. Oprócz klinicznej oceny stanu objętościowego, w celu dokładniejszego rozróżnienia, wykonuje się oznaczenie osmolalności surowicy, osmolalności moczu i wydalania sodu z moczem.
  • Terapia: Ostrą, zagrażającą życiu hiponatremię leczy się początkowo wlewem soli hipertonicznej. W przypadku przewlekłej hiponatremii leczenie zależy od przyczyny: Odstawienie leków wyzwalających (przede wszystkim tiazydów i leków wywołujących SIADH). Przy hiperwolemicznej hiponatremii (zwłaszcza przy niewydolności nerek/serca) należy leczyć chorobę podstawową; a przy hipowolemicznej hiponatremii z niewystarczającą podażą płynów należy zastosować uzupełnienie objętości izotonicznym roztworem soli. W przypadku częstej hiponatremii normowolemicznej (DD SIADH) główny nacisk kładzie się na ograniczenie picia, ewentualnie podawanie soli fizjologicznej lub tabletek z mocznikiem w połączeniu z diuretykami pętlowymi.

Informacje ogólne

Definicja

  • Hiponatremia jest definiowana jako stężenie sodu w surowicy <135 mmol l>
  • Klasyfikacja stopnia ciężkości według wyników badań laboratoryjnych
    • łagodna hiponatremia: 130–135 mmol/l
    • umiarkowana hiponatremia: 120–129 mmol/l
    • ciężka hiponatremia: <120 mmol l>

Częstość występowania

  • Hiponatremia jest najczęstszym zaburzeniem równowagi elektrolitowej.
  • Od 15 do 20% pacjentów leczonych stacjonarnie i około 7% pacjentów ambulatoryjnych cierpi na hiponatremię.
  • Ryzyko wystąpienia hiponatremii wzrasta wraz z wiekiem.
  • Hiponatremia występuje 3 razy częściej u osób starszych niż u osób młodych.

Problematyka w praktyce lekarza rodzinnego

  • Hiponatremia jest zazwyczaj niedoszacowana w codziennej praktyce klinicznej ze względu na jej zmienną prezentację i częste trudności odróżnienia jej od innych chorób i schorzeń współistniejących.
  • Hiponatremia powinna być brana pod uwagę w ramach diagnostyki różnicowej, zwłaszcza w przypadku „objawów starości”, takich jak zaburzenia chodu, zaburzenia poznawcze czy zmiany charakteru.
    • Najwyższe ryzyko wystąpienia ciężkiej hiponatremii występuje u pacjentów geriatrycznych.
  • Istnieje zwiększone ryzyko upadków i złamań z powodu częstej niestabilności chodu.
    • Względne ryzyko upadków jest zwiększone prawie 10-krotnie w przypadku „bezobjawowej” przewlekłej hiponatremii.
    • Sprzyja ona również osteoporozie
  • Przewlekła hiponatremia ma również znaczenie prognostyczne, zwiększając śmiertelność 

Etiologia i patogeneza

  • Przyczyną hiponatremii jest przede wszystkim zaburzenie równowagi płynów; na ogół występuje nadmiar wody w stosunku do ilości sodu.
    • Hormon antydiuretyczny (ADH) odgrywa w tym procesie kluczową rolę; hiponatremia jest często związana ze zwiększonym wydzielaniem ADH (wazopresyny).
  • Te tzw. hipotoniczne („prawdziwe”) hiponatremie wykazują obniżoną zawartość sodu w surowicy i obniżoną osmolalność osocza (<275 mosm kg).>
  • Objawy przedmiotowe pojawiają się tylko wtedy, gdy hiponatremii towarzyszy hipoosmolalność surowicy
    .
    • Ważne, by odróżnić to schorzenie od rzadkich form, takich jak hiponatremia izotoniczna (275–295 mOsm/kg) lub hipertoniczna (>295 mOsm/kg).
    • Nadmiar substancji osmotycznych (glukozy, trójglicerydów, białek) powoduje spadek sodu w surowicy, ale nie hipoosmolalność, stąd brak konieczności korekty stężenia sodu.
  • Jeśli hiponatremia hipotoniczna rozwija się szybko, istnieje ryzyko wystąpienia osmotycznie wywołanego obrzęku mózgu z objawami podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
  • Hiponatremie hipotoniczne można skategoryzować w zależności od objętości płynu pozakomórkowego
    • hiponatremia hipowolemiczna
    • hiponatremia normowolemiczna (najczęstsza)
    • hiponatremia hiperwolemiczna
  • Klasyfikacja według tych trzech różnych mechanizmów patologicznych umożliwia diagnostykę różnicową, ale rozróżnienie (szczególnie hipowolemii i euwolemii) często nie jest łatwe w praktyce klinicznej.

Hiponatremia hipowolemiczna

  • Połączenie niedoboru soli i wody z jedynie względną nadwyżką wody
  • Mała objętość wewnątrznaczyniowa stymuluje wydzielanie ADH z nasileniem hiponatremii.
  • Przyczyny hiponatremii hipowolemicznej

Hiponatremia izowolemiczna

  • Nieznacznie zwiększona objętość zewnątrzkomórkowa bez rzeczywistego niedoboru soli
  • Przyczyny hiponatremii izowolemicznej
    • Zespół nieprawidłowego wydzielania ADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion - SIADH) jest najczęstszą przyczyną. Możliwe czynniki wyzwalające:
      • leki
        • leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne
        • cytostatyki, np. cyklofosfamid
        • leki przeciwpadaczkowe
        • leki antyretrowirusowe i interferony
        • opiaty
        • NLPZ
        • inhibitory pompy protonowej
        • m.in. 
        • (diuretyki tiazydowe powodują zespół podobny do SIADH, ale nie właściwy SIADH)
      • narkotyki (Ecstasy)
      • nowotwory złośliwe, (np. rak płuc)1
      • zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego1
      • choroby płuc1
      • inne przyczyny, np. 1
    • niedoczynność tarczycy
    • wtórna niewydolność nadnerczy
    • pierwotna polidypsja
    • nadmierne spożywanie piwa („potomania piwna”, ang. „Beer potomania")
    • pooperacyjnie z powodu hipotonicznego płynu irygacyjnego

Hiponatremia hiperwolemiczna

Klasyfikacja według przebiegu czasowego i stopnia ciężkości

Klasyfikacja według kryterium czasowego przebiegu choroby

  • Ostra hiponatremia: rozwój w <48 h>1 
  • Przewlekła hiponatremia: rozwój w >48 h1
    • Przy utrzymującej się hiponatremii mechanizmy adaptacyjne występują po około 48 h.
  • Jeśli czas trwania jest niejasny, jako główną przyczynę należy przyjąć przewlekłą hiponatremię1

Klasyfikacja na podstawie stopnia ciężkości obrazu klinicznego1

  • Łagodna
    • adynamia
    • zaburzenia koncentracji
    • zmiana osobowości
    • zaburzenia chodu ze skłonnością do upadków
    • zaburzenia smaku (dysgeuzja)
  • Umiarkowana
  • Ciężka

Czynniki predysponujące

  • Leki
    • diuretyki tiazydowe
    • Leki, które wywołują SIADH (patrz wyżej).
  • Choroby podstawowe, które mogą być związane z hiponatremią, w tym:

ICD-10

  • E87 Inne zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
    • E87.1 Hipoosmolarność i hiponatremia
    • E87.1B Niedobór sodu

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Ogólne wykrycie hiponatremii poprzez oznaczanie stężenia sodu w surowicy krwi.
  • Aby uzyskać bardziej szczegółową klasyfikację, należy skupić diagnostykę na:
    • objawach
    • ocenie objętości wewnątrznaczyniowej
    • badaniach laboratoryjnych
      • surowicy
      • moczu

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe

Badania uzupełniające — laboratoryjne i obrazowe

Krew

Mocz

  • osmolalność moczu (podział: <100 mosm kg a>100 mOsm/kg)
    • Osmolalność moczu >100 mOsm/kg wskazuje na nieadekwatne wydzielanie ADH w hiponatremii (fizjologicznie w sytuacji hiponatremii, ADH nie powinien być wydzielany, a zatem powinien być wydalany rozcieńczony mocz).
    • Osmolalność moczu <100 mosm kg jest ściśle związana z pierwotną>polidypsją.
  • sód w moczu (podział <30 mmol l a>30 mmol/l)
  • Stosunek albuminy i kreatyniny lub stosunek białka do kreatyniny w próbce moczu lub moczu porannym

USG

  • Ocena stanu objętości wewnątrznaczyniowej (szerokość żyły głównej dolnej, wysięki opłucnowe, wodobrzusze)

Algorytm diagnostyczny

  • Aby wyjaśnić obecność hiponatremii zaleca się następujący algorytm — oparty na wartościach laboratoryjnych i ocenie objętości wewnątrznaczyniowej
  • 1. Pomiar stężenia sodu w surowicy i wykrycie hiponatremii
  • 2. Pomiar osmolalności osocza, potwierdzenie hiponatremii hipotonicznej („prawdziwej”) (<275 mosm kg).>
    • w razie potrzeby alternatywne dowody na obecność hiponatremii hipertonicznej lub izotonicznej (np. ciężka hiperglikemia, hiperlipidemia, hiperproteinemia), które nie wymagają korekty elektrolitów.
  • 3. Pomiar osmolalności moczu, potwierdzenie podwyższonej osmolalności moczu >100 mOsm/kg (pośredni dowód na zwiększone wydzielanie ADH)
    • alternatywnie, dowody na niską osmolalność moczu <100 mosm kg w kontekście diagnostyki różnicowej pod kątem>polidypsji, niedoboru soli w diecie, potomanii
  • 4. Pomiar stężenia sodu w moczu (mocz spontaniczny)
    • Na w moczu <30 mmol l (świadczy o hipoperfuzji nerek)>
    • Na w moczu >30 mmol/l
      • stosowanie diuretyku lub choroba nerek/niewydolność nerek
        • diagnostyka różnicowa: działanie moczopędne, zespół nerkowej utraty soli
      • brak diuretyków lub choroby/niewydolności nerek

SIADH

  • Najczęstszą przyczyną hiponatremii jest SIADH (ok. 1/3 przypadków).
    • Niemniej jednak to rozpoznanie stawiane jest zbyt często.
  • Przed rozpoznaniem SIADH należy wykluczyć inne możliwe przyczyny.1
  • Kryteria diagnostyczne dla SIADH1
  • Istnieje wiele możliwych czynników wyzwalających SIADH, m.in. leki (często), nowotwory złośliwe, choroby płuc i zaburzenia neurologiczne.  

Wskazania do hospitalizacji

Terapia

Ogólne informacje o terapii

  • W leczeniu hiponatremii należy przestrzegać następujących kryteriów (w kolejności malejącej):
    • stopień ciężkości objawów neurologicznych
    • czas trwania objawów (ostra lub przewlekła hiponatremia)
    • wyniki badań laboratoryjnych
    • czynniki wyzwalające

Ostra objawowa hiponatremia

  • Natychmiastowego leczenia wymagają:
    • objawy zagrażające życiu (oznaki podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego)
    • ostry, wyraźny spadek (wykrywalny w <48 h) stężenia>sodu z objawami 
  • W przypadku ciężkich objawów terapia początkowa z wlewem 150 ml 3% roztworu soli fizjologicznej w ciągu 20 min.
    • Takie samo leczenie w przypadku ostrego (<48 h) początku z umiarkowanymi objawami ze względu na ryzyko pogorszenia.>
  • Maksymalny wzrost stężenia sodu — 10 mmol/l w ciągu pierwszych 24 godzin ze względu na ryzyko mielinolizy mostu (najczęstsza postać zespołu osmotycznej demielinizacji).
  • Należy zapobiegać wtórnemu uszkodzeniu mózgu na skutek niedotlenienia (hipoksji), hiperkapnii lub niedociśnienia (hipotonii) poprzez intensywne działania medyczne.

Przewlekła hiponatremia

  • W przypadku przewlekłego przebiegu należy unikać podawania hipertonicznego roztworu NaCl aż do czasu wyjaśnienia przyczyny.
  • Odstawienie lub zamiana leków, które mogą powodować hiponatremię.
    • Odstawienie terapii tiazydowej jest często skuteczne.
  • Leczenie choroby podstawowej w hiponatremii hiperwolemicznej (niewydolność serca, przewlekła choroba nerek/niewydolność nerek/zespół nerczycowy, niewydolność wątroby)
    • Łagodna lub umiarkowana hiponatremia w kontekście hiperwolemii niekoniecznie wymaga leczenia.
  • W przypadku niewystarczającego spożycia płynów, korekta deficytu objętości wewnątrznaczyniowej poprzez podanie izotonicznego roztworu soli.
  • Możliwości leczenia hiponatremii normowolemicznej (zwłaszcza SIADH)1,
    • Odstawienie lub leczenie czynników wyzwalających1
    • ograniczenie picia1
    • tabletki z solą (6–9 g/d) w połączeniu z diuretykiem pętlowym
    • tabletki z mocznikiem (0,25–0,5 g/kg) w połączeniu z diuretykiem pętlowym
    • tolwaptan (antagonista receptora V2)
      • Tolwaptan powoduje diurezę wodną bez wydalania sodu i potasu.
      • Nie jest jednak zalecany w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego ze względu na stosunek ryzyka do korzyści
      • Leczenie musi być rozpoczęte stacjonarnie.

Powikłania, przebieg i rokowanie

Powikłania

  • Obrzęk mózgu i wgłobienie pnia mózgu
  • Rozpad mieliny (mielinoliza) mostu przy zbyt szybkim wyrównaniu stężenia sodu

Przebieg i rokowanie

  • Hiponatremia wiąże się z wyższą zachorowalnością, hospitalizacją i śmiertelnością
  • Bez właściwego leczenia, znacznie podwyższona śmiertelność w ciężkiej, objawowej hiponatremii.
  • W przypadku rozpadu mieliny mostu rokowanie jest różne — od wyzdrowienia do ciężkich uszkodzeń neurologicznych/zgonu, u ponad połowy chorych przebieg jest niekorzystny.
  • Pacjenci z kompleksową diagnostyką (w tym osmolalność surowicy, osmolalność moczu, sód w moczu) mają znacznie wyższy odsetek skutecznie wyrównanej hiponatremii.
  • Wyrównanie hiponatremii prowadzi do poprawy rokowania.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Wytyczne

  • European Society of Endocrinology, European Society of Intensive Care Medicine, European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association - Europejskie Towarzystwo Endokrynologiczne, Europejskie Towarzystwo Intensywnej Terapii, Europejskie Towarzystwo Nefrologiczne — Europejskie Towarzystwo Dializy i Transplantacji. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia - Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnostyki i leczenia hiponatremii. Stan 2014. www.eje.bioscientifica.com

Piśmiennictwo

  1. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-G47. doi:10.1530/EJE-13-1020 DOI
  2. Gandhi S, Shariff SZ, Al-Jaishi A, et al. Second-generation antidepressants and hyponatremia risk: A population-based cohort study of older adults. Am J Kidney Dis 2017 Jan; 69(1): 87-96. pmid:27773479 PubMed
  3. Braun M, Barstow C, Pyzocha N. Diagnosis and Management of Sodium Disorders: Hyponatremia and Hypernatremia. Am Fam Physician 2015; 91: 299-307. www.aafp.org
  4. Sterns RH. Disorders of plasma sodium--causes, consequences, and correction. N Engl J Med. 2015;372:55-65. doi: 10.1056/NEJMra1404489 DOI

 Autorzy

  • prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
E87; E871; E871B
Hyponatremi
Hyponatriämie; Hypovolämische Hyponatriämie; Isovolämische Hyponatriämie; Normovolämische Hyponatriämie; Hypervolämische Hyponatriämie; Serumosmolalität; Urinosmolalität; Nebenniereninsuffizienz; Hypothyreose; Herzinsuffizienz; Niereninsuffizienz; ADH; SIADH; Hirnödem; Hirndruck; Thiazide; Pontine Myelinolyse; Diuretika; Harnstofftablette; Kochsalztablette; Tolvaptan; Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion
Hiponatremia (niedobór sodu)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Hiponatremia jest definiowana jako stężenie sodu w surowicy <135 mmol l.> Częstość występowania: Najczęstsze zaburzenie równowagi elektrolitowej. Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem, występuje u 7% pacjentów ambulatoryjnych.
Medibas Polska (staging)
Hiponatremia (niedobór sodu)
/link/4aa63989710b41cba4904983a8bf65e7.aspx
/link/4aa63989710b41cba4904983a8bf65e7.aspx
hiponatremia-niedobor-sodu
SiteDisease
Hiponatremia (niedobór sodu)
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#stinaa.baranowska@gmailkardymowicz@bonnierhealthcare.compl
pl
pl
pl