Informacje ogólne
Definicja
- Urazy wywołane przez zimno
- Rozróżnia się miejscowe odmrożenia z tworzeniem się kryształów lodu (w temperaturze poniżej 0°C) w tkankach oraz niezamarzające urazy spowodowane zimnem (Non-Freezing Cold Injuries - NFCI), które charakteryzują się powolną utratą temperatury w tkankach bez bezpośredniego odmrożenia1.
- Odmroziny występują zwykle u młodych kobiet w wyniku zmian naczyniowych i są odwracalne2.
Klasyfikacja
- Miejscowe odmrożenia klasyfikuje się w zależności od stopnia ich ciężkości:
- odmrożenie 1. stopnia: powierzchowne uszkodzenia naskórka
- odmrożenie 2. stopnia: uszkodzenie całego naskórka
- odmrożenie 3. stopnia: uszkodzenie naskórka i tkanki podskórnej
- odmrożenie 4. stopnia: uszkodzenie głębszych warstw aż do kości
Częstość występowania
- W Europie Środkowej odmrożenia są znacznie rzadsze niż oparzenia termiczne1.
- Odmrożenia mogą wystąpić w związku z uprawianiem sportów zimowych, wspinaczką górską, długim przebywaniem na zewnątrz w niskich temperaturach lub pracą narażoną na działanie zimna (chłodnie, prace na zewnątrz, górnictwo)3.
- Występują 10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.
- Apogeum występowania w 30.–50. roku życia
- Szczególnie zagrożone są palce u rąk, nóg, uszy i nos.
Etiologia i patogeneza
Odmrożenia
- Odmrożenie jest spowodowane tworzeniem się kryształków lodu, które prowadzą do bezpośredniego uszkodzenia tkanek4.
- Dodatkowo postępujące niedokrwienie tkanek powoduje dalsze uszkodzenia.
- Rozległość odmrożenia zależy od następujących czynników:
- temperatura (czynnik chłodzący — wiatr)
- wilgotność
- czas trwania ekspozycji
- ochrona zapewniona przez odzież
- Głębokość uszkodzenia decyduje o klasyfikacji stopnia (patrz wyżej).
- Niezabezpieczony kontakt kriogeniczną obróbką metali (≤-10°C) może doprowadzić do miejscowego odmrożenia już po kilku sekundach (kontakt z zimną substancją).
- Przy temperaturach poniżej -50°C w przypadku dużej objętości oddechowej mogą wystąpić termiczne pęknięcia naprężeniowe zębów, jak również odmrożenia dróg oddechowych z płucami włącznie.
Urazy spowodowane zimnem (NFCI)
- Urazy spowodowane zimnem polegają na powolnym spadku temperatury w tkankach bez tworzenia się kryształów lodu1.
- Poprzez zimne dreszcze i obwodowy skurcz naczyń organizm próbuje przystosować się do niższej temperatury.
- W dalszym przebiegu następuje naprzemienne zwężanie i rozszerzanie naczyń krwionośnych oraz obniżenie temperatury ciała.
- Patologiczne wyziębienie całego ciała określane jest jako hipotermia, która może prowadzić do zamroczenia, a następnie stać się zagrożeniem dla życia.
- Dalsze narażenie na zimno prowadzi do uszkodzenia nerwów i śródbłonka, tworzą się mikrozakrzepy, występuje niedokrwienie i obrzęk.
Odmroziny
- Odmroziny powodują wywołane zimnem zmiany naczyniowe.
- W efekcie dochodzi do niedotlenienia tkanki, co prowadzi do reakcji zapalnej2.
- Występowanie zwykle 12–24 h po ekspozycji na zimno lub wilgoć, szczególnie na palcach2
objaw Raynauda - Objawy to świąd i dyskomfort, tworzą się rumieniowe, wypukłe zmiany, które mogą również ulegać owrzodzeniu.
- Choroba dotyczy zwłaszcza młodych kobiet, a istniejący objaw Raynauda zwiększa prawdopodobieństwo.
Stopa okopowa
- Stopa okopowa rozwija się po wielokrotnym lub długotrwałym narażeniu na zimno i wilgoć powyżej temperatury zamarzania (zamarzanie na mokro).
- Stopa jest blada lub sinicza, zimna i obrzęknięta. Tworzą się pęcherze, może wystąpić nawet owrzodzenie lub bolesna gangrena.
- W niektórych przypadkach pacjenci po latach nadal skarżą się na nadmierną potliwość, wrażliwość na zimno i ból podczas chodzenia.
Czynniki predysponujące
- Podeszły wiek
- Bezdomność
- Płeć męska
- otyłość5
- objaw Raynauda
- Duży wzrost6
- Niedopasowane, uciskające buty
- alkohol, nikotyna, narkotyki
ICD-10
- T33 Powierzchowne odmrożenie
- T34 Odmrożenie z martwicą tkanki
- T35 Odmrożenie obejmujące liczne okolice ciała i odmrożenie nieokreślone
- T69.0 Inne skutki działania obniżonej temperatury
- T69.1 Odmroziny
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wstępny przegląd zakresu uszkodzeń, ogólnego stanu fizycznego pacjenta i ewentualnej ogólnoustrojowej hipotermii.
- Odmroziny pierwszego stopnia możne leczyć lekarz pierwszego kontaktu.
- Odmroziny drugiego lub wyższego stopnia powinny być leczone przez specjalistów.
- W przypadku hipotermii ogólnoustrojowej konieczna jest hospitalizacja.
Diagnostyka różnicowa
- Inne efekty termiczne lub chemiczne na skórze
Wywiad lekarski
- Czas trwania i rodzaj ekspozycji (temperatura, wiatr, wilgoć)
- Objawy
- ból po ponownym ogrzaniu
- Brak czucia wskazuje na wyższe stopnie odmrożenia.
- Istniejące schorzenia
- Trwale stosowane leki
- Wpływ alkoholu lub narkotyków
- Czy mamy do czynienia z niedoborem płynów?
Badanie przedmiotowe
Klasyfikacja miejscowych odmrożeń w zależności od stopnia ciężkości
- 1. stopień: uszkodzenie naskórka
- odrętwienie, zaczerwienienie, opuchlizna
- 2. stopień: uszkodzenia skóry
- powstawanie pęcherzy, zaczerwienienia, nadżerki, hiperalgezja aż po brak czucia
- 3. stopień: uszkodzenia podskórne
- pęcherze wypełnione krwią, martwica, brak czucia
- 4. stopień: uszkodzenie mięśni, ścięgien i kości
- odbarwienia od sinych do czarnych, głęboka martwica
- Zasada: pęcherze z płynną, surowiczą zawartością wskazują na powierzchowne odmrożenie. Pęcherze z krwią wskazują na odmrożenie wyższego stopnia.
Urazy spowodowane zimnem (NFCI)
- Uszkodzenia spowodowane zimnem dzieli się na cztery stadia kliniczne
- faza przed przekrwieniem: blada skóra, zaburzenia czucia, utrata czucia głębokiego
- faza sinicza: wczesna faza ponownego ogrzewania z towarzyszącym bólem
- faza przekrwienia: ból, obrzęk, rumień, petocje, wydłużony czas nawrotu kapilarnego (godziny po rozpoczęciu ponownego ogrzewania)
- faza po przekrwieniu: ból, wrażliwość na zimno, zmniejszone czucie, nadpotliwość (tygodnie do miesięcy po rozpoczęciu ponownego ogrzewania)
Odmroziny 2
- Swędzące, bolesne lub napięte pęcherze na palcach stóp
- rzadko na dłoniach lub twarzy
- Często z małymi czerwonawymi, fioletowymi lub brązowymi plamami
- Zwykle po ekspozycji na zimno, często występują w zimie z nawracającymi epizodami
Diagnostyka specjalistyczna
- scyntygrafia kości, angiografia RM lub TK umożliwia prognostyczną ocenę uszkodzenia tkanek.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Odmrożenia drugiego lub wyższego stopnia powinny być leczone przez specjalistów (chirurgia urazowa, chirurgia plastyczna).
Wskazania do hospitalizacji
- Odmrożenia z towarzyszącą, potencjalnie zagrażającą życiu hipotermią powinny być leczone w ośrodku zajmującym się ciężkimi oparzeniami.
Terapia
Cele terapii
- Ograniczenie zasięgu odmrożeń
- Środki przeciwbólowe i w razie potrzeby Profilaktyka zakażeń
- wspieranie jak najlepszego gojenia się zajętych obszarów
- unikanie dalszych szkód, takich jak utrata czynności lub amputacja
Ogólne informacje o terapii
- Nie ma jednoznacznych dowodów na temat leczenia miejscowych odmrożeń7.
- Dlatego nie ustalono jednolitej terapii.
- Standardowe leczenie to zwykle ponowne ogrzanie, a następnie miejscowe opatrunki antyseptyczne i w razie potrzeby późniejsza interwencja chirurgiczna.
- W ostrej fazie ważniejsze jest ocieplenie ogólnoustrojowe niż leczenie miejscowe.
- Leczenie miejscowe rozpoczyna się dopiero wtedy, gdy temperatura ciała wynosi powyżej 34°C.
- W celu zahamowania działania trombogennego wywołanego przez prostaglandyny oraz w celach przeciwbólowych zaleca się stosowanie ibuprofenu (12 mg/kg masy ciała, 2x na dobę)
- Profilaktyka tężcowa1
- Ścisła abstynencja nikotynowa1
Wstępne działania w gabinecie
Informacje ogólne
- Poszkodowanego należy natychmiast przenieść do osłoniętego od wiatru, ciepłego pomieszczenia i zdjąć z niego wilgotną odzież.
- Dopiero po upewnieniu się, że nie dojdzie do nowych uszkodzeń spowodowanych zimnem, należy rozpocząć ogrzewanie.
- Naprzemienne rozgrzewanie i ponowna ekspozycja na zimno może prowadzić do poważnej zakrzepicy i niedokrwienia1.
- Ponieważ przy silnym miejscowym urazie spowodowanym zimnem skóra będzie puchła, należy zdjąć obcisłe ubrania i pierścionki na dłoniach.
- Należy nałożyć jałowe opatrunki na miejscowe urazy spowodowane zimnem1.
- Należy usunąć otwarte lub duże pęcherze1
- Małe nienaruszone pęcherze można pozostawić na miejscu.
Swoiste
- odmrozina1
- Kończynę należy moczyć przez 15–60 min w ciepłej wodzie o temperaturze 37–39°C z dodatkiem substancji antybakteryjnej (poliheksanid, jod).
- Ciepłe pocieranie zajętej części ciała lub bezpośrednie stosowanie ciepła nie jest wskazane.
- Może powodować dodatkowe uszkodzenia skóry.
- Urazy spowodowane zimnem (NFCI)1
- powolne ogrzewanie zajętego obszaru ciała strumieniem powietrza o temperaturze 22–27°C
- Szybsze ogrzewanie może prowadzić do uszkodzenia reperfuzji.
- Odmroziny2
- Należy utrzymać skórę w czystości, suchości i cieple.
- w przebiegu spontaniczne ustąpienie
- w razie potrzeby leki przeciwbólowe lub przeciwhistaminowe na świąd
- np. ibuprofen 400 mg 1–1–1 lub desloratadyna 5 mg 1x na dobę. (przyp. red.)
- W ciężkich przypadkach można rozważyć pozarejestracyjne stosowanie blokerów kanału wapniowego, chociaż nie udowodniono korzyści z tego wynikających2,8.
Dalsze działania w szpitalu
Farmakoterapia
- W przypadku ostrych i ciężkich odmrożeń, w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie może być wskazana dożylna lub dotętnicza terapia trombolityczna (np. tkankowy aktywator plazminogenu).
- Wlewy ciągłe z prostaglandynami (analog prostacykliny — iloprost) wydają się również prowadzić do zmniejszenia uszkodzenia tkanek1,9.
- Nie ma jeszcze wystarczających dowodów na stosowanie sympatektomii, glikokortykoidów, blokerów kanału wapniowego czy tlenoterapii hiperbarycznej.
Terapia chirurgiczna
- Terapia chirurgiczna powinna być przeprowadzona dopiero po wyraźnym odgraniczeniu odmrożonych obszarów.
- chirurgiczne usunięcie tkanki martwej
- W przypadku znacznego obrzęku może być konieczne wykonanie nacięcia powięzi w celu odciążenia tkanki.
- W przypadkach głębokich odmrożeń z uszkodzeniem tkanki podskórnej, mięśniowej lub kostnej konieczna może być amputacja.
Zapobieganie
- Ochrona przed zimnem przez:
- odpowiednie ubranie (czapka, rękawiczki itp.), odpowiednie buty
- pozostawanie na zimnie tak krótko, jak to możliwe
- unikanie wilgoci
- ochrona przed wiatrem
- unikanie nadmiernego wysiłku
- dostateczne przyjmowanie płynów (w celu utrzymania perfuzji)
- unikanie alkoholu i nikotyny
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Początkowo występuje ból i drętwienie tkanek narażonych na działanie zimna. Wkrótce po wystąpieniu silnego skurczu naczyń tkanka często drętwieje całkowicie, a ból znika.
- Po rozmrożeniu i reperfuzji w wyniku uszkodzenia układu naczyniowego dochodzi do silnego rozszerzenia naczyń i zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych, co prowadzi do powstania obrzęku.
- Obrzęk jest zwykle najbardziej nasilony od 2 do 6 godzin po rozmrożeniu, a następnie stopniowo się zmniejsza.
- Rozgraniczenie obszarów martwych trwa od kilku dni do kilku tygodni.
Powikłania
- Przewlekłe dolegliwości bólowe
- Zaburzenia troficzne
- U dzieci uszkodzenie chrząstki wzrostowej
- Przebarwienia skóry, blizny
- Zakażenia (np. zapalenie ochrzęstnej ucha)
- Ciężkie odmrożenia często wymagają amputacji.
Rokowanie
- Nie ma wiarygodnych parametrów pozwalających przewidzieć wynik odmrożenia10.
- Gojenie się miejscowych odmrożeń bez dalszych następstw jest możliwe, ale mało prawdopodobne od temperatury tkanek <10°c.>
- Wcześniejsze odmrożenia wydają się zmniejszać tolerancję na zimno i sprzyjać ponownym odmrożeniom10.
- Odmroziny zwykle goją się w ciągu kilku tygodni, ale istnieje wysokie ryzyko ich nawrotu2.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
odmrozina 3. stopnia na lewym dużym palcu u nogi (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)
objaw Raynauda
Odmrożenie 2. stopnia
Odmrożenia
Źródła
Piśmiennictwo
- Sachs C, Lehnhardt M, Daigeler A, et al. The triaging and treatment of cold-induced injuries. Dtsch Arztebl Int 2015 www.aerzteblatt.de
- Ratchford EV, Evans NS. Pernio (chilblains). Vascular Medicine 2021. journals.sagepub.com
- Cappaert TA, Stone JA, Castellani JW, et al. National Athletic Trainers' Association position statement: environmental cold injuries. J Athl Train. 2008 Oct-Dec. 43(6):640-58. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Hallam M-J, Cubison T, Dheansa B, et al. Managing frostbite. Clinical review. BMJ 2010; 341: c5864. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Min JY, Choi YS, Lee HS. Increased cold injuries and the effect of body mass index in patients with peripheral vascular disease. BMC Public Health. 2021 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- DeFranko MJ, Baker CL 3rd, DaSilva JJ, et al. Environmental issues for team physicians. Am J Sports Med 2008;36:2226-2237. PubMed
- Lorentzen AK, Davis C, Penninga L. Interventions for frostbite injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec 20;12:CD012980. www.cochranelibrary.com
- Souwer IH, Bor JHJ, Smits P, et al. M. Nifedipine vs placebo for treatment of chronic chilblains: a randomized controlled trial. Ann. Fam. Med. 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Bruen KJ, Ballard JR, Morris SE, et al. Reduction of the incidence of amputation in frotsbite injury with thrombolytic therapy. Arch Surg 2007; 142: 546-51. PubMed
- Ingram B J. Raymond J. MPH Recognition and Treatment of Freezing and Nonfreezing Cold Injuries, Current Sports Medicine Reports 2013. journals.lww.com
- Imray C, Grieve A, Dhillon S, Caudwell Xtreme Everest Research Group: Cold damage to the extremities: frostbite and non-freezing cold injuries. Postgrad Med J 2009 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Lino Witte, dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt