Informacje ogólne
Definicja
- Oparzenie = uraz termiczny prowadzący do uszkodzenia tkanek.
- W przypadku oparzeń 3. i 4. stopnia, patrz artykuł umiarkowane i ciężkie poparzenia termiczne.
Klasyfikacja stopnia oparzenia termicznego
- Stopień 1
- zajęte warstwy skóry: naskórek
- badanie przedmiotowe: zaczerwienienie, silny ból, jak przy oparzeniu słonecznym
- Stopień 2a
- zajęte warstwy skóry: górna warstwa skóry właściwej
- badanie przedmiotowe: pęcherze, podstawa rany różowa, rekapilaryzacja, silny
ból, włosy mocno zakotwiczone
- Stopień 2b
- zajęte warstwy skóry: skóra właściwa głęboka (z przydatkami)
- badanie przedmiotowe: pęcherze, dno rany bledsze i brak
rekapilaryzacji lub rekapilaryzacja słaba, zmniejszenie bólu, włosy łatwe do usunięcia
- Stopień 3
- zajęte warstwy skóry: cała skóra właściwa
- badanie przedmiotowe: sucha, biała, skórzasta, twarda podstawa rany, bez bólu, bez włosów
- Stopień 4
- zajęte warstwy skóry: podskórna tkanka tłuszczowa, powięź mięśniowa, mięśnie, kości
- badanie przedmiotowe: zwęglenie
Częstość występowania
- Zapadalność
- lekkie oparzenia termiczne: 600/100 000 mieszkańców rocznie
- poważniejsze oparzenia termiczne: 1/50 000–1/60 000 mieszkańców rocznie
- Wiek i płeć
- mężczyźni (71%) znacznie częściej niż kobiety (29%)
- szczyt w wieku 20–59 lat (59,5% przypadków)
Etiologia i patogeneza
- Główne przyczyny oparzeń termicznych:
- 52% bezpośrednie narażenie na działanie płomienia
- 23% poparzenie cieczami, parą
- 6% uraz spowodowany eksplozją
- 6% spalanie tłuszczu
- 5% oparzenia kontaktowe
- 4% wypadki związane z energią elektryczną
- 4% inne uszkodzenia termicznych (słońce, tarcie itp.)
- 2/3 oparzeń termicznych ma miejsce w środowisku domowym.
- Z wiekiem przyczyny się zmieniają i poparzenia cieczami, czy parą ustępują oparzeniom bezpośrednim.
Czynniki predysponujące
- Czynniki prowadzące do ograniczenia świadomości i obniżonej zdolności do samoopieki:
ICD-10
- T20 Oparzenie termiczne i chemiczne głowy i szyi
- T21 Oparzenie termiczne i chemiczne tułowia
- T22 Oparzenie termiczne i chemiczne barku i kończyny górnej z wyjątkiem nadgarstka i ręki
- T23 Oparzenie termiczne i chemiczne nadgarstka i ręki
- T24 Oparzenie termiczne i chemiczne biodra i kończyny dolnej z wyjątkiem okolicy stawu skokowego i stopy
- T25 Oparzenie termiczne i chemiczne okolicy stawu skokowego i stopy
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Skala ryzyka w celu oceny ryzyka śmiertelności
- Dostępne są różne punktacje pozwalające oszacować ryzyko śmiertelności u pacjentów z ciężkimi oparzeniami termicznymi. Najprawdopodobniej najlepiej zastosować skalę ABSI (Abbreviated Burn Severity Index - ABSI).
- Wyniki znajdują się na 2 stronie podlinkowanego dokumentu.
- Parametrom, takim jak płeć, wiek, procent oparzonej powierzchni ciała, obecność oparzenia inhalacyjnego i oparzenia termicznego 3. stopnia przypisuje się różne punkty; łączna liczba daje szacowany wskaźnik przeżycia.
Stopień oparzenia termicznego (głębokość)
- Patrz klasyfikacja stopnia oparzenia termicznego
- We wczesnej fazie ocenę tę należy powtórzyć kilkakrotnie, ponieważ zajęty obszar może się zwiększać1
Ocena poparzonej powierzchni ciała
- Reguła dziewiątek: nie rozróżnia się urazów głębokich i powierzchownych, ale oparzenia 1. stopnia nie są zaliczane do ogólnej sumy poparzonej powierzchni ciała.
- głowa: 9 %
- całe ramię: 9 %
Reguła dziewięciu procent przy oparzeniach termicznych - udo: 9 %
- łydka wraz ze stopą: 9 %
- przednia część tułowia: 18 %
- tylna część tułowia: 18 %
- W przypadku mniej rozległych oparzeń termicznych (mniej niż 15% powierzchni ciała) lub oparzeń rozłożonych w postaci plam, obszar można oszacować przy użyciu reguły dłoni (dłoń z palcami osoby poszkodowanej równa się 1% powierzchni ciała).
Rozległość oparzeń termicznych u dzieci
- Rozległość oparzeń termicznych ocenia się u dzieci według reguły dłoni (dłoń z palcami poszkodowanego odpowiada 1% powierzchni ciała) lub według tablicy Lunda i Browdera.
Diagnostyka różnicowa
- odmroziny — należy uważać na nadmierne schładzanie oparzeń termicznych!
- zespół dziecka maltretowanego
- Prawdopodobnie ponad co 10. z oparzeń termicznych u dzieci wynika z przemocy.
- Kryteria, które mogą wskazywać na przemoc:
- niejasny lub zmieniający się wywiad lekarski
- urazy zanurzeniowe: ostro odgraniczone przez jednolitą głębokość parzenia
- oparzenia termiczne na grzbietach rąk, pośladkach, podeszwach stóp lub genitaliach
- bardzo późne zgłoszenie się do lekarza
- dzieci z problemami behawioralnymi, zaburzeniami rozwojowymi lub starszymi urazami współistniejącymi
Wywiad lekarski
Informacje ogólne
- Ustalenie tożsamości
- Choroby towarzyszące
- Przyjmowane leki
- Alergie
- Używki (alkohol/nikotyna/narkotyki)
- Status szczepienia przeciwko tężcowi
Swoiste
- Mechanizm (płomień, wybuch, wypadek elektryczny, kontakt, środek chemiczny)
- Miejsce zdarzenia (przestrzeń otwarta/zamknięta)
- w odniesieniu do zatrucia dymem lub gazem
- czas trwania ekspozycji
- Powód (m.in. próba samobójcza, działanie czynnika niezależnego, atak padaczkowy)
- Przeprowadzone do tej pory działania terapeutyczne
Badanie przedmiotowe
- Badanie stopnia oparzenia termicznego, ocena poparzonej powierzchni ciała i skala ABSI
- Ogólny stan kliniczny i fizyczny
- Jakie części ciała uległy poparzeniu?
- Oparzenia termiczne dłoni, twarzy i/lub narządów płciowych wymagają zwykle współpracy ze specjalistami.
- Objawy zajęcia układu oddechowego
- oparzenia termiczne lub sadza na twarzy lub szyi
- przypalone włosy w nosie lub opuchnięte wargi
- kaszel, chrypka lub stridor
- duszność, wciąganie klatki piersiowej lub szmery nad płucami
- utrata przytomności, letarg
- Oznaki współistniejących urazów
- Oznaki przemocy wobec dzieci (patrz Kryteria)
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Ze względów kryminalistycznych oraz do dokumentacji klinicznej należy wykonać szczegółową dokumentację fotograficzną.
Diagnostyka specjalistyczna
- W przypadku oparzenia inhalacyjnego
- gazy we krwi tętniczej w tym: CO i MetHb
- bronchofiberoskopia
- RTG klatki piersiowej w ciągu pierwszych
24 godzin po urazie inhalacyjnym w celu oceny przebiegu
- Inna diagnostyka obrazowa, jeśli z badania przedmiotowego lub wywiadu wynika podejrzenie dalszego urazu.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Skierowanie do chirurga urazowego lub chirurga plastycznego przy:
- oparzeniach termicznych przynajmniej stopnia 2b
- oparzeniach termicznych twarzy, okolic narządów płciowych lub rąk (w zależności od stopnia, ewentualnie również leczenie stacjonarne)
Wskazania do leczenia stacjonarnego w ośrodkach oparzeniowych
- Zawsze należy prowadzić leczenie stacjonarne w ośrodku oparzeniowym, jeśli występuje jeden z następujących urazów:
- oparzenia stopnia 2, obejmujące przynajmniej 10% powierzchni ciała
- u dzieci od 5% powierzchni ciała
- oparzenia termiczne stopnia 3
- oparzenia termiczne rąk, twarzy lub genitaliów
- oparzenia termiczne prądem elektrycznym, w tym uderzenie pioruna
- oparzenia chemiczne
- oparzenie inhalacyjne
- pacjenci z oparzeniami z towarzyszącymi chorobami lub urazami, które komplikują leczenie
- pacjenci z oparzeniami, którzy wymagają specjalnej opieki psychologicznej, psychiatrycznej lub fizycznej
- oparzenia stopnia 2, obejmujące przynajmniej 10% powierzchni ciała
Terapia
Cele terapii
- Łagodzenie bólu
- Szybkie gojenie się ran z jak najmniejszą ilością blizn
Środki ostre
- Zobacz też artykuł oparzenia, ostra faza leczenia.
Ogólne informacje o terapii
- Oparzenia stopnia 2. powodują silny ból, który wymaga środków przeciwbólowych (patrz poniżej leczenie bólu).
- Oparzenia termiczne stopnia 3. są bezbolesne, ponieważ zniszczone zostały nocyceptory skóry.
- Profilaktyka hipotermii jest niezbędna.
- Stan normotermii >36°C ma pozytywny wpływ na przeżycie całkowite.
- Do 80% wszystkich pacjentów z oparzeniami zajmującymi przynajmniej 15% powierzchni ciała ma hipotermię podczas pierwszego pomiaru w szpitalu.
- Chłodzenie miejscowe w kontekście pomocy lekarskiej służy zapewnieniu analgezji, ale niesie ze sobą ryzyko hipotermii.
- Aktywne chłodzenie oparzeń nie powinno być zatem prowadzone przez pracowników ochrony zdrowia lub powinno zostać wstrzymane.
- Płynoterapia w przypadku rozległych oparzeń termicznych powinna być pragmatyczna i opierać się na zasadach przedszpitalnego podtrzymywanie życia przy urazach (Pre-Hospital Trauma Life Support, PHTLS):2
- 1000 ml roztworu krystaloidów na godzinę u dorosłych
- 10 ml/kg masy ciała na godzinę u dzieci
Leczenie bólu
- Unikać chłodzenia ze względu na ryzyko hipotermii i gorsze rokowanie.
- Obkurczenie naczyń w okolicy rany podczas nadmiernego ochłodzenia pogarsza ukrwienie rany, co prowadzi do zwiększenia rozległości oparzenia.
- Również w przypadku dzieci obowiązuje zasada, że tylko w przypadku oparzenia mniej niż 15% powierzchni ciała z przyczyn przeciwbólowych można przez maksymalnie 30 min schładzać zajęty obszar letnią wodą do czasu przybycia służb ratowniczych.
- Należy wcześnie założyć sterylne opatrunki po orientacyjnej ocenie powierzchni oparzenia.
- Nawet unikanie przeciągów nad oparzeniem przyczynia się do znacznego zmniejszenia dolegliwości bólowych.
- Farmakoterapia bólu opiera się zasadniczo na schemacie WHO.
- Nie ma preferencji względem konkretnego leku przeciwbólowego lub skojarzenia leków przeciwbólowych.
- Przykładowa terapia przeciwbólowa w przypadku łagodnych i umiarkowanych oparzeń termicznych:
- metamizol 500 mg 1–1–1–1, plus w razie potrzeby
- tylidyna/nalokson 50/4 mg 1–0–1 (słabo działający opioid) lub
- oksykodon o przedłużonym uwalnianiu 10 mg 1–0–1 (silny opioid)
- Należy rozważyć równoczesne stosowanie leków przeciwwymiotnych (np. MCP 10 mg 1–1–1) i przeczyszczających (np. 1 saszetka makrogolu na dobę) w przypadku stosowania opioidów.
Zasady terapii w zależności od stopnia oparzenia
Stopień 1
- Terapia zachowawcza maściami (np. dekspantenol) lub kremami nawilżającymi
- Ani miejscowe, ani systemowe leczenie przeciwbakteryjne nie jest wymagane.
- Z reguły opatrunek nie jest konieczny.
Stopień 2a
- Oczyszczanie z opracowaniem rany w warunkach aseptycznych
- usunięcie pęcherzy spowodowanych oparzeniem, ciał obcych, zanieczyszczeń i resztek rany
- Następnie założenie opatrunków okluzyjnych
- folia plastikowa do pokrycia powierzchni rany
- Można wprowadzić leczenie maściami gojącymi rany (np. aloes 3), miodem leczniczym lub maściami przeciwbakteryjnymi — w razie potrzeby w połączeniu z innymi metodami pokrycia ran (np. natłuszczona gaza), przy czym należy zwrócić uwagę na konieczność wielokrotnego, możliwie bolesnego nakładania tych środków.
- Analiza Cochrane nie wykazuje większej skuteczności żadnego z tych preparatów4
- Analiza wskazuje również na możliwe powikłania po maściach przeciwbakteryjnych (zawierających sulfadiazynę srebra), w tym:
- opóźnione gojenie się ran
- bliznowacenie hipertroficzne
- przebarwienia skóry
- możliwe ogólnoustrojowe wchłanianie srebra
- Dlatego należy krytycznie ocenić stosowanie sulfadiazyny srebra.
Stopień 2b
- Zalecany zabieg operacyjny
- Usunięcie tkanki martwiczej przy jednoczesnej ochronie żywego łożyska rany
- W przypadku wolnej od zakażenia, głębokiej rany drugiego stopnia, przeszczep skóry powinien być wykonany w ramach tej samej operacji, o ile pozwala na to wielkość i lokalizacja rany oraz stan pacjenta.
Zakażenia ran
- Jeśli rozważa się zastosowanie antybiotyków, należy pobrać wymazy do badań mikrobiologicznych, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym obecne są bakterie wielolekooporne.
- Pacjenci, u których podejrzewa się sepsę, powinni zostać natychmiast przyjęci do szpitala.
Leczenie blizn
- Po oczyszczeniu skóry wodą i łagodnym mydłem o neutralnym pH, początkowo pielęgnuje się ją natłuszczającymi, a następnie nawilżającymi preparatami zewnętrznymi — raz lub kilka razy dziennie w zależności od suchości i złuszczania się skóry.
- Masaże blizn rozluźniają i odbarczają bliznę, jak również otaczające ją tkanki miękkie.
- Blizny powinny być konsekwentnie chronione przed ekspozycją na promieniowanie UV — należy go unikać lub zakrywać przed nim blizny, zwłaszcza w ciągu pierwszych 24 miesięcy.
Dalsze kroki
- Szczepienie przeciw tężcowi, jeżeli pacjent nie ma wystarczającej ochrony
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Oparzenia termiczne stopnia 1. zwykle goją się samoistnie w ciągu 48–72 godzin.
- Oparzenia termiczne stopnia 2a obejmują pęcherze i silny ból, ale goją się po 7–14 dniach i nie zostawiają blizn.
- W przypadku oparzeń termicznych stopnia 2b samoistne gojenie jest możliwe tylko na niewielkich obszarach i zawsze powstanie blizna.
Powikłania
- Choroba oparzeniowa
- W zależności od rozległości bezpośredniego uszkodzenia, może dojść do wtórnego wstrząsu krążeniowego i ogólnych reakcji zapalnych organizmu w ramach SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS).
- zakażenia
- Oszpecające blizny z pogorszeniem stanu psychicznego aż po depresję
- Przykurcze blizn
- W przypadku oparzenia inhalacyjnego — uszkodzenia dróg oddechowych
- Świąd związany z oparzeniami i ból neuropatyczny1,5
- Rozwój zespołu stresu pourazowego
Rokowanie
- Ryzyko śmiertelności można ocenić na podstawie skali ABSI.
Dalsze postępowanie
- Do czasu zakończenia gojenia należy przeprowadzać regularne kontrole rany.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Reguła dziewięciu procent przy oparzeniach termicznych
Źródła
Piśmiennictwo
- Lloyd EC, Rodgers BC, Michener M, Williams MS. Outpatient burns: prevention and care. Am Fam Physician 2012; 85: 25-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Janiak F, Ettmüller K, Hentsch S, et al. Prehospital Treatment of Severe Burn Injury and Thermomechanical Combination Injuries. Notarzt 2022; 38(4): 211-24. www.thieme-connect.com
- Maenthaisong R, Chaiyakunapruk N, Niruntraporn S, Kongkaew C. The efficacy of aloe vera used for burn wound healing: a systematic review. Burns 2007; 33: 713-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Hoogewerf CJ, Hop MJ, Nieuwenhuis MK, et al. Topical treatment for facial burns. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD008058. Published 2020 Jul 29. doi:10.1002/14651858.CD008058.pub3 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Bell PL, Gabriel V. Evidence based review for the treatment of post-burn pruritus. J Burn Care Res 2009; 30: 55-61. PubMed
Autorzy
- Lino Witte, dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt