Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Napady drgawek to przejściowe napadowe zdarzenia o różnej przyczynie i nasileniu, często są to napady padaczkowe.
Napad padaczkowy jest definiowany jako:
- przemijające (subiektywne) oznaki i/lub (obiektywne) objawy
- spowodowane patologicznie nadmierną lub synchroniczną aktywnością neuronów w
  mózgu
Objawy przedmiotowe napadu padaczkowego są zróżnicowane.
- Rozróżnia się napady o ogniskowym lub uogólnionym początku.
- np. krótkotrwałe zaburzenia ruchowe i czuciowe, utrata pamięci lub bardziej złożone zaburzenia ruchu i świadomości
- uogólniony napad toniczno-kloniczny (dawniej "grand mal")
Napad padaczkowy zwykle nie trwa dłużej niż 2 minuty
- Czas trwania >5 min definiuje się jako stan padaczkowy (status epilepticus).
W następstwie napadu padaczkowego (faza właściwa napadu, ang. ictal phase) może dojść do fazy ponapadowej (ang. post-ictal phase).
- Objawy obejmują zaburzenia świadomości, splątanie, zaburzenia mowy, porażenia (porażenie Todda), zaburzenia pamięci lub zaburzenia psychiczne.
Napady padaczkowe zwykle ustępują samoistnie (≤2 min).

Częstość występowania

Zapadalność na stan padaczkowy (status epilepticus) w Europie wynosi 10–30 na 100 000 mieszkańców¹
Chorobowość padaczki (epilepsji) wynosi 5–9/1000 w krajach uprzemysłowionych
.
- Częstość występowania osiąga szczyt w dzieciństwie i w podeszłym wieku (>60 lat)

Etiologia i patogeneza

Niesprowokowany napad padaczkowy
- Chorobowość w ciągu całego życia około 4‒10%, przy czym jest to często pojedyncze zdarzenie
Ostre napady objawowe
- epizody padaczkowe związane z "podrażnieniem" mózgu
- np. choroby zakaźnie OUN — ośrodkowy układ nerwowy (zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu), udar mózgu, urazowe uszkodzenie mózgu, hipoglikemia, odstawienie alkoholu i podobne
Padaczka
- choroba z trwałą predyspozycją mózgu do napadów padaczkowych
- Kryteria rozpoznania
  - nawracające (≥2) niesprowokowane napady padaczkowe
  - pojedynczy napad z dowodami zwiększonej predyspozycji do rozwoju choroby (EEG, RM, wywiad [rodzinny])
  - Rozpoznanie zespołu padaczkowego

Klasyfikacja napadów padaczkowych

Napady uogólnione
- wspólne cechy
  - niezwiązane z ogniskowym początkiem lub aurą
  - Często występują zaburzenia świadomości.
- ruchowe
  - toniczno-kloniczne (dawniej napady "grand mal")
  - kloniczne
  - toniczne
  - miokloniczno-toniczno-kloniczne
  - miokloniczno-atoniczne
  - atoniczne
  - skurcze padaczkowe
- nieruchowe (absence, padaczka nieświadomości)
  - typowe (dawniej napady "petit mal")
  - atypowe
  - miokloniczne
  - mioklonie powiek
Napady ogniskowe (dawniej także "napady częściowe")
- w zależności od stanu świadomości
  - z zachowaną świadomością
  - z ograniczoną świadomością
- początek z objawami ruchowymi
  - automatyzmy
  - atoniczne
  - kloniczne
  - skurcze padaczkowe
  - hiperkinetyczne
  - miokloniczne
  - toniczne
- początek z objawami nieruchowymi
  - objawy autonomiczne
  - zatrzymanie czynności
  - poznawcze
  - emocjonalne
  - czuciowe
- od ogniskowych do obustronnych toniczno-klonicznych (dawniej: "wtórnie uogólnione toniczno-kloniczne")
Z niejasnym początkiem
- ruchowe
  - toniczno-kloniczne
  - skurcze padaczkowe
- nieruchowe
  - zatrzymanie czynności
Niesklasyfikowane

Czynniki predysponujące

Sytuacje/zachowania potencjalnie wywołujące drgawki
- niedobór snu/zaburzenia rytmu snu i czuwania
- alkohol lub odstawienie alkoholu
- migoczące światła (np. stroboskop)
  - Wrażliwość na światło nie jest problemem podczas korzystania z komputerów i telewizorów w przypadku nowoczesnych urządzeń.
- zatrucia
- zaburzenia metaboliczne
- rzadziej indywidualne mechanizmy wyzwalające (np. drgawki wywołane czytaniem)

ICD-10

G 40 Padaczka
- G 40.0 Padaczka samoistna (ogniskowa) (częściowa) i zespoły padaczkowe z napadami o zlokalizowanym początku
- G 40.1 Padaczka objawowa (ogniskowa) częściowa i zespoły padaczkowe z prostymi napadami częściowymi
- G 40.2 Padaczka objawowa (ogniskowa) częściowa i zespoły padaczkowe ze złożonymi napadami częściowymi
- G 40.3 Uogólniona samoistna padaczka i zespoły padaczkowe
- G 40.4 Inne postacie uogólnionej padaczki i zespołów padaczkowych
- G 40.5 Szczególne zespoły padaczkowe
- G 40.6 Napady "grand mal", nie określone (z napadami "petit mal" lub bez takich napadów)
- G40.7 Napady „petit mal”, nieokreślone, bez napadów „grand mal”
- G 40.8 Inne padaczki
- G 40.9 Padaczka, nie określona
G 41 Stan padaczkowy
- G 41.0 Stan padaczkowy typu "grand-mal"
- G 41.1 Stan padaczkowy typu "petit mal"
- G 41.2 Złożony częściowy stan padaczkowy
- G 41.8 Inne stany padaczkowe
- G 41.9 Stan padaczkowy, nie określony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Przede wszystkim rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego
- różnorodne mijające (subiektywne) oznaki i/lub (obiektywne) objawy
- dalsza diagnostyka w celu ustalenia etiologii (diagnostyka laboratoryjna, EEG, badania obrazowe mózgu)
  - patrz Diagnostyka przy Padaczka
Jeżeli napad padaczkowy trwa >5 minut, mówi się o stanie padaczkowym (status epilepticus).

Diagnostyka różnicowa

(drgawkowe) omdlenie(ang. convolsive syncope)^,
- typowe sytuacje wyzwalające (np. wstawanie)
- objawy prodromalne (np. "mroczki przed oczami")
- tylko krótkotrwała utrata świadomości i szybka reorientacja
- możliwa krótka obustronna mioklonia (omdlenie drgawkowe, ang. convolsive syncope)
Psychogenny, niepadaczkowy napad (napad dysocjacyjny)
drgawki gorączkowe u dzieci
parasomnie
narkolepsja
przemijający atak niedokrwienny (Transient Ischemic Attack - TIA)

Badanie przedmiotowe

Objawy napadów padaczkowych i niepadaczkowych

Napad padaczkowy
- oczy: otwarte, nieruchome, puste lub przekręcone
- czas trwania <2 min>
- Zjawiska napadowe o dużej zmienności międzyosobniczej (zwykle niezmienne od napadu do napadu)
- reorientacja ponapadowa o zmiennym czasie trwania
- przy napadach toniczno-klonicznych, bóle mięśniowe następnego dnia
Psychogenny, niepadaczkowy napad (napad dysocjacyjny)
- oczy: często zamknięte ("jak śpiące", ewentualnie "mocno zaciśnięte")
- czas trwania często >2 min
- zmiana objawów podczas napadu i częściowa reaktywność na bodźce zewnętrzne
- często dość nasilony przebieg lub trwanie w stuporze (osłupieniu)
- często opóźniona reorientacja z luką w pamięci zdarzenia
(drgawkowe) omdlenie (ang. convolsive syncope)
- oczy: otwarte, obrócone do góry
- asynchroniczne mioklonie i zmienne przebiegi (często: zgięcie ramion, wyprost nóg)
- szybka reorientacja (<1 min, z wyjątkiem pacjentów w podeszłym wieku)>
Zaburzenia zachowania podczas snu REM (ang. REM sleep behavior disorder)
- oczy: zamknięte
- 2. druga połowa nocy, często w każdą noc
- niepokój, okresowy, ze złożonymi czynnościami i ruchami, często powtarzającymi się (zjawisko "waxing and waning")
- (bezpośrednio) po przebudzeniu pamiętanie snów
Zaburzenia zachowania podczas snu bez szybkiego ruchu gałek ocznych (non-REM)
- ze snu głębokiego
- jak zaburzenia z zachowaniem REM, ale bez przypominania sobie snów
przemijająca amnezja całkowita, przemijające zaburzenia pamięci (Transient Global Amnesia - TGA)
- ostre zaburzenie całej pamięci biograficznej w tym okresie, luka w pamięci zdarzenia
- w dużej mierze poprawne zachowanie
- powtarzające się pytania
- znaczne rozdrażnienie i wypytywanie przez osoby poszkodowane podczas ataku
- czas trwania: kilka godzin

Leczenie

Działania wstępne

Ochrona poszkodowanej osoby przed obrażeniami
- usunąć potencjalnie niebezpieczne przedmioty
- w razie potrzeby chronić głowę poduszką
- nie trzymać osoby poszkodowanej
- zwrócić uwagę na brak przedmiotów w jamie ustnej (ryzyko urazu)
Osoby spoza personelu medycznego powinni zawsze powiadomić służby ratownicze
Obserwacja napadu drgawkowego
- określenie czasu (trwania)
- nagranie wideo, jeśli jest to możliwe
Monitorowanie parametrów życiowych
Samoograniczający się napad padaczkowy (<2 min) nie wymaga intensywnej farmakoterapii.>
- Długotrwałe napady lub serie napadów powinny prowadzić do zastosowania leków używanych w nagłych wypadkach
  (stan padaczkowy- status epilepticus).²
- w razie potrzeby benzodiazepiny mogą być doraźne stosowane u pacjentów z rozpoznaną padaczką przez osoby nie-medyczne
Po napadzie
- monitorowanie
- w razie potrzeby pozycja boczna ustalona
- w razie potrzeby podawanie tlenu w przypadku niedotlenienia

Zaawansowane działania przedszpitalne i leczenie

Zapewnienie parametrów życiowych (schemat ABCDE)
- pulsoksymetria, monitorowanie ciśnienia tętniczego, EKG
Jeśli jest to możliwe, założyć stabilne, niezagrożone przez napad dojście dożylne
Podanie tiaminy 100 mg dożylnie w przypadku podejrzenia stanu epileptycznego związanego z alkoholem
Podanie glukozy 40% dożylnie w przypadku podejrzenia lub udowodnionej hipoglikemia
Podanie O₂ przy SpO₂<95% (przez maskę, jeśli jest to konieczne intubacja i wentylacja)>
Objawowe obniżenie temperatury przy temperaturze ciała powyżej 37,5°C
Terapia przeciwdrgawkowa (schemat stopniowy) przy stanie padaczkowym (status epilepticus)
- gotowość do intubacji i intensywny nadzór w docelowym szpitalu

Leczenie 1. stopnia przy stanie padaczkowym (status epilepticus)

Długotrwałe napady lub serie napadów powinny prowadzić do podania leków stosowanych w nagłych wypadkach.
Benzodiazepiny są terapią pierwszego wyboru.
- Lorazepam dożylnie
  - dawkowanie 0,1 mg/kg, maks. podanie 4 mg/w bolusie
  - w razie potrzeby powtórzyć 1x po 5 minutach
- Midazolam domięśniowo lub donosowo
  - dawkowanie 10 mg dla>40 kg, 5 mg dla 13–40 kg, dawka pojedyncza
- Clonazepam dożylnie
  - dawkowanie 0,015 mg/kg, maks. 1 mg (powolna iniekcja)
  - w razie potrzeby powtórzyć 1x
- Diazepam dożylnie
  - dawkowanie 0,15–0,2 mg/kg/podanie, maks. 10 mg/podanie
  - w razie potrzeby powtórzyć 1x po 5 minutach
Diazepam doodbytniczo (0,2–0,5 mg/kg, maks.: 20 mg/podanie, dawka pojedyncza) lub
Midazolam napoliczkowo mogą być stosowane w przypadku braku dostępu żylnego jako alternatywa podania
Midazolam donosowo lub domięśniowo.

Wskazania do hospitalizacji

Hospitalizacja (w trybie nagłym) w przypadku:
- stanu padaczkowego (status epilepticus)
- napadów powtarzających się
- utrzymujących się zaburzeń świadomości
- pierwszego wystąpienia napadu padaczkowego
- niejasnych rozpoznańa różnicowych

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Napady padaczkowe są przeważnie samoograniczające się, trwają zwykle <2 minuty.>
- Każdy napad padaczkowy może przejść w stan padaczkowy *status epilepticus).
Po napadzie padaczkowym osoba poszkodowana jest niezdolna do prowadzenia pojazdów.
- Patrz Artykuł ocena zdolności do prowadzenia pojazdów.

Powikłania

Urazy (np. uraz czaszkowo-mózgowy, uraz kręgosłupa)
Zgon w wyniku utonięcia (podczas kąpieli/pływania)
- występuje prawie 20 razy częściej niż w normalnej populacji
Zaburzenia układu oddechowego i krążenia
(aspiracyjne, zachłystowe) zapalenie płuc
rabdomioliza (rzadko)
stanu padaczkowego (status epilepticus)
SUDEP ("Sudden Unexpected Death in Epilepsy") — zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką
- najczęstsza przyczyna zgonu związana z padaczką
- prawdopodobnie spowodowane związanymi z napadami dysfunkcjami wegetatywnymi i sercowo-naczyniowymi
- ochrona poprzez zmniejszenie częstości napadów
- czynniki ryzyka
  - obecność padaczki objawowej
  - wiek młodzieńczy w momencie wystąpienia padaczki
  - płeć męska
  - częste uogólnione napady toniczno-kloniczne

Dodatkowe informacje

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Pozycja boczna ustalona 1: Położyć osobę poszkodowaną na plecach. Ramię bliższe osobie udzielającej pomocy jest zgięte pod kątem 90 stopni w stawie łokciowym. Naprzeciwległe ramię położyć nad klatką piersiową.

Pozycja boczna ustalona 2: Chwycić pacjenta za bark znajdujący się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (niebieska strzałka) i podnieść jednocześnie kolano znajdujące się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (czerwona strzałka).

Pozycja boczna ustalona 3: Kontynuować ruch z poprzedniej pozycji i obrócić osobę na bok, ciągnąc za ramię i kolano.

Pozycja boczna ustalona 4: Ułożyć górne ramię pod głową i odchylić głowę nieco do tyłu. Usta powinny być skierowane w dół, tak aby ewentualne wymiociny mogły wypłynąć.

Źródła

Piśmiennictwo

Knake S, Rosenow F, Vescovi M, Oertel WH, Mueller HH, Wirbatz A, Katsarou N, Hamer HM; Status Epilepticus Study Group Hessen (SESGH). Incidence of status epilepticus in adults in Germany: a prospective, population-based study. Epilepsia. 2001 Jun;42(6):714-8. doi: 10.1046/j.1528-1157.2001.01101.x. PMID: 11422324. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Prasad K, Krishnan P, Sequeira R, et al. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 10; 9: CD003723. Cochrane (DOI)

Autorzy

Jonas Klaus, lekarz, Fryburg Bryzgowijski

Napad drgawek, pierwsza pomoc