Niebakteryjne zapalenia gruczołu krokowego/Przewlekły zespół bólowy miednicy
Streszczenie
Definicja: Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (zwane również przewlekłym zespołem bólowym miednicy) jest wieloczynnikową chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się przede wszystkim objawami urologicznymi i/lub bólem lub dyskomfortem w obszarze miednicy. Poszczególne postaci kwalifikuje się jako ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, zapalny i niezapalny przewlekły zespół bólowy miednicy oraz bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego.
Epidemiologia: Współczynnik chorobowości wynosi od 2 do 10%. Przewlekłe (niebakteryjne) zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy (chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome - CP/CPPS) stanowi 90% wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.
Objawy: Typowe objawy to ból lub ucisk w okolicy krocza lub za spojeniem łonowym. Ból często promieniuje do moszny, prącia, pachwiny, pleców lub brzucha.
Badanie fizykalne: Badanie fizykalne zazwyczaj nie wykazuje nieprawidłowości.
Diagnostyka: Wskazane badania to posiew moczu i ewentualnie oznaczenie wartości CRP. Należy wykonać staranną diagnostykę różnicową pod kątem innych chorób urologicznych i zaburzeń pod postacią somatyczną.
Leczenie: Leczenie farmakologiczne nie zawsze jest konieczne. Empiryczna antybiotykoterapia w CP/CPPS budzi kontrowersje. W badaniach najbardziej znaczący efekt uzyskano w leczeniu toksyną botulinową podawaną we wstrzyknięciu do prostaty; alfa-blokery, antybiotyki, finasteryd, NLPZ, fitoterapia i tradycyjna medycyna chińska łagodziły objawy w stopniu ograniczonym. Wśród procedur nielekowych najlepiej przebadano akupunkturę i terapię pozaustrojową falą uderzeniową, które prawdopodobnie mogą przynieść ulgę w objawach. Dowody na skuteczność aktywności fizycznej i modyfikacji stylu życia, masażu prostaty oraz termoterapii transrektalnej należy uznać za wstępne.
Informacje ogólne
Definicja
Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego nazywane jest również prostatodynią (bolesną prostatą) lub niebakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego.
Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (przewlekły zespół bólowy miednicy) jest zespołem klinicznym charakteryzującym się przede wszystkim objawami urologicznymi i/lub bólem lub dyskomfortem w obszarze miednicy. Kryterium rozpoznania jest utrzymywanie się objawów przez co najmniej 3 miesiące w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
Choć ta jednostka chorobowa nosi nazwę „zapalenia gruczołu krokowego”, nie jest jasne, w jakim stopniu źródłem objawów jest sama prostata.1
Na niepewność co do pochodzenia objawów wskazuje podjednostka „przewlekłego zespołu bólowego miednicy” (Chronic Pelvic Pain Syndrome)2, która stanowi ponad 90% wszystkich przypadków zapalenia gruczołu krokowego.
Objawy, wyniki badania przedmiotowego i możliwości leczenia w różnych typach zespołu zapalenia gruczołu krokowego są w dużej mierze takie same.3
Podział zespołu zapalenia gruczołu krokowego na cztery kategorie według klasyfikacji NIH (National Institutes of Health)4
ABP charakteryzuje się nasilonymi objawami na tle niedrożności i podrażnienia dolnego odcinka układu moczowego, bólem w obszarze prostaty oraz ostrym bakteryjnym zakażeniem układu moczowego (ZUM) z objawami ogólnoustrojowymi.
CBP jest spowodowane przewlekłym zakażeniem bakteryjnym prostaty z objawami ze strony gruczołu krokowego lub bez nich. Ten sam patogen bakteryjny jest często wykrywany w nawracających ZUM.
CP/CPPS charakteryzuje się przewlekłym bólem miednicy, a często także trudnościami w mikcji bez potwierdzenia zakażenia układu moczowego.
Bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego na tle zapalnym
W bezobjawowym zapaleniu gruczołu krokowego pacjent nie zgłasza żadnych objawów ani dyskomfortu ze strony gruczołu krokowego.
Epidemiologia
Występuje często; nierzadko trudno odróżnić tę jednostkę chorobową od dolegliwości bez klinicznego znaczenia somatycznego oraz dolegliwości pod postacią somatyczną.
Chorobowość
Współczynnik chorobowości wynosi od 2 do 10% dorosłych mężczyzn.5
Niewielki odsetek chorych zgłasza się do lekarza.
Różne postaci
Najczęstszą postacią jest przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, czyli przewlekły zespół bólowy miednicy.6
Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego występuje rzadko i stanowi jedynie około 10–15% wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.
Wiek
Występuje przeważnie u mężczyzn w młodym i średnim wieku.
Przyczyna przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/przewlekłego zespołu bólowego miednicy jest nieznana.
Podejrzewano zakażenie bakteryjne, ale nie każdy przypadek ma etiologię bakteryjną.
Wielu ekspertów uważa, że zarówno postać zapalna, jak i niezapalna nie są wywołane zakażeniem.8
brak wyraźnej korelacji pomiędzy histologicznie wykrywalnym stanem zapalnym prostaty a nasileniem objawów9
Stres psychologiczny (taki jak zmartwienie lub lęk przed poważną chorobą) wydaje się być częsty wśród osób chorych i wpływać na nasilenie objawów.10
Prawdopodobnie przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego nie ma związku z prostatą, a raczej należy do grupy mięśniowo-ścięgnistych zespołów bólowych miednicy.11
Do rozwoju niebakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego mogą również przyczyniać się procesy autoimmunologiczne.12
Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego mogą wywołać różne drobnoustroje chorobotwórcze, np. Chlamydia, Mycoplasma lub wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV).14
W badaniu pacjentów z objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego wywołanego przez Chlamydia trachomatis, decydujący wpływ na męską płodność, zwłaszcza na ruchliwość i morfologię plemników, miało współzakażenie HPV.14
Przewlekły ból miednicy, występujący przez co najmniej 3 miesiące w ciągu ostatnich 6 miesięcy, przy braku innych schorzeń mogących leżeć u podłoża dolegliwości.
Jest to rozpoznanie przez wykluczenie; kryterium rozpoznania jest brak gorączki i bakteriomoczu.
Rozpoznanie często ustala się dopiero po nawracających epizodach bólu i innych dolegliwości.
Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/zespołu bólowego miednicy jest podobny do przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego.
Dotyczy to między innymi częstego współwystępowania zaburzeń psychicznych, takich jak depresja czy zaburzenia lękowe.
Objawy
Typowy jest ból lub ucisk w okolicy krocza lub za spojeniem łonowym. Ból często promieniuje do moszny, prącia, pachwiny, pleców lub brzucha. Może być odczuwany jako ostry lub tępy, o różnym czasie trwania (minuty, godziny, dni) lub stale utrzymujący się.
Ból bardzo często występuje podczas lub po wytrysku (>90%).
Zaburzenia mikcji pod postacią bólu podczas oddawania moczu, trudności w oddawaniu moczu, nykturii, nagłego parcia na mocz i nietrzymania moczu z parcia naglącego
Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego wiąże się również z problemami z wykonywaniem codziennych czynności, depresją oraz obniżoną jakością życia.16
Przewlekłemu zapaleniu gruczołu krokowego/zespołowi bólowemu miednicy moga towarzyszyć zaburzenia erekcji i ból przy wytrysku.17-18
Wypływ wydzieliny i krew w nasieniu nie są typowymi objawami CP/CPPS, a raczej wskazują na inną chorobę cewki moczowej lub prostaty.
Badanie przedmiotowe
Badanie per rectum oraz badanie jąder, najądrzy i okolicy pachwinowej ogrywają ważną rolę w procesie wykluczenia patologii.
Jednostronna tkliwość może wskazywać na zajęcie pęcherzyków nasiennych.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Brak jest nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych lub obrazowych, które są charakterystyczne dla tej choroby, a ich ewentualne stwierdzenie świadczy o innej etiologii.
Badanie ogólne moczu – wynik nieprawidłowy może wskazywać na zakażenie układu moczowego.
Posiew moczu
W przewlekłym zespole bólowym miednicy, w przeciwieństwie do bakteryjnego przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego o ostrym początku, nie występuje bakteriomocz.19
Badanie nie jest rutynowo wykonywane w diagnostyce przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego/zespołu bólowego miednicy (CP/CPPS).
Diagnostyka specjalistyczna
Badania ultrasonograficzne
U pacjentów z bólem brzucha należy wykonać USG jamy brzusznej w celu wykluczenia patologii w obrębie jamy brzusznej.
transrektalna ultrasonografia gruczołu krokowego
ultrasonografia moszny w przypadku bólu jąder lub stwierdzenia obecności guzków lub bolesności moszny
USG pecherza moczowego w celu oceny objętości zalegającego moczu u pacjentów skarżących się na uczucie niepełnego opróżniania pęcherza
Badanie urodynamiczne
Należy wykonać, jeśli występują dolegliwości dotyczące mikcji, świadczące o utrudnionym odpływie moczu.
Często występuje krzywa przepływu świadcząca o zaburzeniach odpływu moczu, zmniejszona pojemność pęcherza, niestabilność mięśnia wypieracza i zwiększony nacisk mięśnia wypieracza podczas mikcji.
Do zaburzeń odpływu moczu dochodzi najczęściej z powodu dysfunkcji szyi pęcherza.
Objawy? Dolegliwości związane z mikcją? Dolegliwości związane z opróżnianiem pęcherza? Silne nagłe parcie na mocz? Nocne dolegliwości? Wyciek moczu? Krew w nsieniu? Inne?
Próba leczenia?
Inne istotne choroby? Regularnie przyjmowane leki?
Choroba niejednorodna, leczenie powinno być spersonalizowane, ukierunkowane na dominujące objawy22. Nie ma jednej powszechnie zalecanej metody leczenia. W większości przypadków nie jest konieczne aktywne leczenie.
Choroba ma przebieg łagodny, ale może powodować znaczne obniżenie jakości życia.
brak terapii ukierunkowanej na wyleczenie, ani konsensusu co do sposobu leczenia
W systematycznych metaanalizach opartych na badaniach o jakości od niskiej do bardzo niskiej wykazano, że alfa-blokery, antybiotyki, finasteryd, NLPZ, terapia ziołowa, zastrzyki z toksyny botulinowej podawane bezpośrednio do prostaty oraz zabiegi tradycyjnej medycyny chińskiej mogą wpływać na złagodzenie objawów.20,25
Najlepszy efekt uzyskano w badaniach, w których stosowano toksynę botulinową we wstrzyknięciach do prostaty.
W przypadku leków o działaniu ogólnoustrojowym złagodzenie objawów było nieznaczne.
Skojarzenie alfa-blokerów i antybiotyków (fluorochinolonów) wydaje się być bardziej skuteczne niż monoterapia jednym z tych leków.
Antybiotyki wydają się mieć jedynie umiarkowane działanie; istnieją wyłącznie niskiej jakości dowody uzasadniające stosowanie takiego leczenia.20,25-27
Niektóre z najczęściej stosowanych antybiotyków (fluorochinolony i tetracykliny) mają również działanie przeciwzapalne i mogą łagodzić objawy niezależnie od tego, czy występuje zakażenie.28
brak systematycznych badań dotyczących stosowania w CP/CPPS
niepotwierdzone doniesienia o wyższości nad NLPZ
Istnieją wstępne, pochodzące z kontrolowanych badań, dowody na ograniczone działanie przeciwbólowe niektórych klas leków przeciwzapalnych, takich jak20:
Zalecane są terapie trwające co najmniej 6 tygodni.
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: Szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak możliwości łączenia z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
krótkotrwałe uśmierzenie bólu i poprawa zaburzonych funkcji seksualnych w badaniach kontrolowanych
Opcje terapeutyczne, w przypadku których istnieją tylko wstępne dowody skuteczności pochodzące z badań o niskiej jakości:
aktywność fizyczna i zmiana stylu życia
masaż prostaty
termoterapia transrektalna
Zabiegi chirurgiczne - wskazane np. u pacjentów ze zwężeniem cewki moczowej
np. przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TURP) lub prostatektomia radykalna (więcej informacji na temat procedur chirurgicznych można znaleźć w artykule Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)
Leczenie chirurgiczne rozważa się rzadko, np. jako ostateczność w opornym na leczenie przewlekłym nawracającym bakteryjnym zapaleniu gruczołu krokowego lub w leczeniu współwystępującej niedrożności.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Przebieg choroby może być zmienny.
Objawy mogą utrzymywać się przez kilka lat, średnio przez 7 lat.7
Potts JM. Chronic pelvic pain syndrome: a non-prostatocentric perspective. World J Urol 2003; 21:54. PubMed
Nickel JC. Prostatitis. Lessons from the 20.th century. BJU Int 2000: 85; 179-85. www.ncbi.nlm.nih.gov
Siroky MB, Oates RD, Babayan RK. Handbook of Urology. Diagnosis and therapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 223-31.
Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282:236. www.ncbi.nlm.nih.gov
Krieger JN, Riley DE, Cheah PY, et al. Epidemiology of prostatitis: new evidence for a world-wide problem. World J Urol 2003; 21:70. PubMed
Nickel JC, Nyberg LM, Hennenfent M. Research guidelines for chronic prostatitis: consensus report from the first National Institutes of Health International Prostatitis Collaborative Network. Urology 1999; 54:229. PubMed
Propert KJ, McNaughton-Collin M, Leiby BE et al. A prosepctive study of symptoms and quality of life in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: The National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study. J Urol 2006; 175: 619-23. PubMed
Schaeffer AJ. Editorial: Emerging concepts in the management of prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2003; 169:597. PubMed
Nickel JC, Roehrborn CG, O'leary MP, et al. Examination of the relationship between symptoms of prostatitis and histological inflammation: baseline data from the REDUCE chemoprevention trial. J Urol 2007; 178:896. PubMed
Anderson RU, Orenberg EK, Morey A, et al. Stress induced hypothalamus-pituitary-adrenal axis responses and disturbances in psychological profiles in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2009; 182:2319. PubMed
Nickel JC, Roehrborn CG, O'Leary MP et al. Examination of the relationship between symptoms of prostatitis and histological inflammation. J Urol 2007; 178: 896-901. PubMed
Alexander RB, Brady F, Ponniah S. Autoimmune prostatitis: evidence of T cell reactivity with normal prostatic proteins. Urology 1997; 50: 893-99. PubMed
Sharp VJ, Takacs EB, Powell CR. Prostatitis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2010 Aug 15; 82(4): 397-406. pmid:20704171 PubMed
Cai T, Wagenlehner FME, Mondaini N, et al. Effect of human papillomavirus and Chlamydia trachomatis co-infection on sperm quality in young heterosexual men with chronic prostatitis-related symptoms. BJU Int. 2013 May 23. doi:10.1111/bju.12244 DOI
Rodríguez MA, Afari N, Buchwald DS, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Working Group on Urological Chronic Pelvic Pain. Evidence for overlap between urological and nonurological unexplained clinical conditions. J Urol 2009; 182:2123. PubMed
Walz J, Perrotte P, Hutterer G, et al. Impact of chronic prostatitis-like symptoms on the quality of life in a large group of men. BJU Int 2007; 100:1307. PubMed
Sönmez NC, Kiremit MC, Güney S, et al. Sexual dysfunction in type III chronic prostatitis (CP) and chronic pelvic pain syndrome (CPPS) observed in Turkish patients. Int Urol Nephrol 2011; 43:309. PubMed
Müller A, Mulhall JP. Sexual dysfunction in the patient with prostatitis. Curr Urol Rep 2006; 7:307. PubMed
Schaeffer AJ. Etiology and management of chronic pelvic pain syndrome in men. Urology 2004; 63:75. PubMed
Franco JV, Turk T, Jung JH et al. Pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019; 10: CD012552. www.cochranelibrary.com
Franco JV, Turk T, Jung JH et al. Non‐pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5: CD012551. www.cochranelibrary.com
Magistro G, Wagenlehner FM, Grabe M, et al. Contemporary Management of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Eur Urol 2016 Feb; 69(2): 286-97. pmid:26411805 PubMed
Le B, Schaeffer AJ. Chronic prostatitis. BMJ Clinical Evidence, last updated 12 July 2011. www.ncbi.nlm.nih.gov
Zhang R, et al. Physical activity and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Med Sci Sports Exerc. 2015;47(4):757–764. www.ncbi.nlm.nih.gov
Anothaisintawee T, Attia J, Nickel JC, et al. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA 2011; 305:78. www.ncbi.nlm.nih.gov
Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 2004; 141: 581-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
Nickel JC, Downey J, Clark J et al. Levofloxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-controlled multicenter trial. Urology 2003; 62: 614-7. PubMed
Dalhoff A, Shalit I. Immunomodulatory effects of quinolones. Lancet Infect Dis 2003; 3:359. PubMed
Perletti G, Marras E, Wagenlehner FME, Magri V. Antimicrobial therapy for chronic bacterial prostatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD009071. DOI: 10.1002/14651858.CD009071.pub2. DOI
Wenninger K, Heiman JR, Rothman I, Berghuis JP, Berger RE. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J Urol 1996; 155: 965-8. PubMed
Autorzy
Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Thomas M. Heim, Dr med. Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definicja: Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (zwane również przewlekłym zespołem bólowym miednicy) jest wieloczynnikową chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się przede wszystkim objawami urologicznymi i/lub bólem lub dyskomfortem w obszarze miednicy. Poszczególne postaci kwalifikuje się jako ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, zapalny i niezapalny przewlekły zespół bólowy miednicy oraz bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego.
Medibas Polska (staging)
Niebakteryjne zapalenia gruczołu krokowego/Przewlekły zespół bólowy miednicy
