Informacje ogólne
Definicja
- Zapalenie najądrza, charakteryzujące się bólem moszny i obrzękiem utrzymującymi się krócej niż 6 tygodni, zwykle jednostronnie1
- Chorobie mogą towarzyszyć objawy zapalenia dolnego odcinka układu moczowego, wypływ wydzieliny z cewki moczowej i gorączka.
- W niektórych przypadkach dochodzi do jednoczesnego zapalenia jąder (zapalenie jąder) (zapalenie jąder i najądrzy).2
- W przewlekłym zapaleniu najądrza objawy utrzymują się dłużej niż 3 miesiące, zwykle w postaci bólu bez obrzęku moszny.2
Epidemiologia
- Zapadalność szacuje się na ok. 1 na 1000 mężczyzn rocznie, ale brak jest wiarygodnych danych epidemiologicznych.
- Choroba możliwa jest również w dzieciństwie, choć rzadko występuje przed osiągnięciem dojrzałości płciowej.3
- W grupie wiekowej 2–13 lat odnotowano roczną zapadalność na poziomie 1,2 na 1000 chłopców. U 25% chorych występuje nawrót w ciągu 5 lat.4
- W populacji chorych dorosłych odsetek osób w wieku od 20 do 30 lat wynosi 40%.5
Etiologia i patogeneza
- Ostre zapalenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteryjnym.6
- Młodzi mężczyźni
- Najczęściej występuje zakażenie przenoszone drogą płciową (STI).
- Mężczyźni powyżej 35. roku życia
- Najczęstszymi patogenami chorobotwórczymi są pałeczki gram-ujemne.
- Występuje również jako powikłanie innych chorób urologicznych lub po zabiegach.
- Rozrost gruczołu krokowego może prowadzić do cofania się zakażonego moczu do nasieniowodu.5
- Dzieci przed okresem dojrzewania
- rzadko
- Tylko w wyjątkowych przypadkach przyczyną są zakażenia układu moczowego.
- W większości przypadków rozważa się genezę reaktywną lub pozapalną ze względu na brak możliwego do odtworzenia łańcucha zakażenia i brak możliwości wykrycia patogenu.
- miejscowe rozprzestrzenianie się krwiopochodnego zapalenia jąder, zwykle w następstwie zakażeń wirusowych (świnka, różyczka, wirus Coxsackie i echowirusy, zakaźne mononukleoza, ospa wietrzna)
- Wariant niezakaźny
- Może wystąpić 2–3 dni po urazie.
Patofizjologia
- Wsteczne wstępowanie drobnoustrojów chorobotwórczych znajdujących się w moczu z cewki moczowej i pęcherza moczowego przez nasieniowody prowadzi do kolonizacji i zapalenia najądrza.
- W wielu przypadkach stanem zapalnym objęte jest również jądro.
- Mechanizm leżący u podstaw niebakteryjnego zapalenia najądrza nie jest znany.
Czynniki predysponujące
- Stosunek seksualny bez zabezpieczenia (prezerwatywy)
- Niedrożność cewki moczowej
- Instrumentacja w cewce moczowej
- Nawracające zapalenie najądrza u młodszych chłopców może być spowodowane refluksem moczu przez nasieniowód.
- Zwiększone ryzyko występuje u chłopców ze spodziectwem (po korekcji), z torbielą łagiewki sterczowej lub anomaliami anorektalnymi (atrezja odbytu z przetoką odbytniczo-cewkową).
- Do mniej istotnych czynników ryzyka należą:
ICD-10
- N45 Zapalenie jądra i zapalenie najądrza
- N45.0 Zapalenie jądra, zapalenie najądrza oraz zapalenie jądra i najądrza z ropniem
- N45.9 Zapalenie jądra, zapalenie najądrza oraz zapalenie jądra i najądrza bez ropnia
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Ból moszny oraz wyczuwalny obrzęk i tkliwość najądrza w badaniu przedmiotowym
- W razie potrzeby potwierdzenie rozpoznania w badaniu ultrasonograficznym
Diagnostyka różnicowa
- Skręt jądra
- ostry ból o nagłym początku
- Guz jądra
- Zapalenie jąder
- głównie w przebiegu świnki
- Żylaki powrózka nasiennego
- niebolesne
- Ból moszny wynikający z innych przyczyn, np. :
- urazu, uderzenia
- po pobudzeniu seksualnym bez ejakulacji7
- jako działanie niepożądane niektórych leków, np. selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI; patrz także sekcja „SNRI: inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-noradrenaliny” w artykule Depresja)
- zaburzenia autonomiczne układu moczowo-płciowego pod postacią somatyczną (więcej informacji patrz artykuł Dolegliwości pod postacią somatyczną)
- Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć również w artykule Ból jąder.
Wywiad lekarski
- Czy istnieją czynniki predysponujące?
- stosunek płciowy bez prezerwatywy
- instrumentacja układu moczowego
- uraz
- Jednostronne uczucie ciężkości i bólu w mosznie o stopniowym początku, często promieniującego do brzucha
- Objawy często rozwijają się przez kilka dni (w przeciwieństwie do skrętu jądra: ostry silny ból).
- Dreszcze, wzrost temperatury ciała do 39–40°C
- Obrzęk i tkliwość w jednym najądrzu
- stosunkowo rzadkie w dzieciństwie
- Zazwyczaj towarzyszące pieczenie przy oddawaniu moczu i częstomocz, czasami wydzielina z cewki moczowej
Badanie przedmiotowe
- Obrzęk, zaczerwienienie i miejscowe wzmożone ucieplenie najądrza (i moszny), zwykle jednostronne
- Tkliwość najądrza w badaniu palpacyjnym (zlokalizowane powyżej i grzbietowo w stosunku do jądra), bolesny powrózek nasienny
- Często gorączka, także pogorszenie stanu ogólnego
- Współwystępujące objawy zapalenia pęcherza moczowego i cewki moczowej
- Objaw Prehna
- Uniesienie moszny zmniejsza ból w zapaleniu najądrza, nie przynosi ulgi w skręcie jądra.
- Nie jest to jednak swoisty test do wykrywania zapalenia najądrza.
Badania uzupełniające
- Badanie na obecność chlamydii i rzeżączki w moczu (PCR), a także badanie na obecność Mycoplasma genitalium (badania niedostępne w POZ)
- Mocz z pierwszego strumienia: należy pobrać próbkę do pojemnika transportowego.
- Wymazy z cewki moczowej w kierunku chlamydii i rzeżączki
- Posiew wykonywany na podłożu Stuart (badanie niedostępne w POZ).
- U mężczyzn powyżej 35. roku życia
- mocz ze środkowego strumienia do badania ogólnego i posiewu moczu
- Wykrycie zapalenia cewki moczowej lub ropomoczu może uwiarygodnić podejrzenie zapalenia najądrza (patrz także artykuł Wydzielina z cewki moczowej/zapalenie cewki moczowej u mężczyzn).
- Badania krwi dostarczają niewiele dodatkowych informacji.
Diagnostyka specjalistyczna
- Badanie ultrasonograficzne
- Może potwierdzić rozpoznanie, zwłaszcza jeśli istnieje także podejrzenie skrętu jądra.8
- Badanie obrazowe Color Doppler w przypadku podejrzenia skrętu jądra
- Najądrze jest powiększone, niejednorodne do hipoechogenicznego. Dodatkowo można stwierdzić pogrubienie ściany moszny lub towarzyszącego wodniaka.
- Jeśli procesem chorobowym objęte jest również jądro, jest ono powiększone, hipoechogeniczne i silnie ukrwione.
- Może potwierdzić rozpoznanie, zwłaszcza jeśli istnieje także podejrzenie skrętu jądra.8
- Urografia i cystoskopia?
- wskazane tylko w podejrzeniu choroby układu moczowego jako choroby podstawowej
Wskazania do hospitalizacji
- Przy wysokiej gorączce i pogorszeniu stanu ogólnego
- Jeśli nie można wykluczyć skrętu jądra lub choroby nowotworowej
Obowiązek zgłaszania
- Podejrzenie lub rozpoznanie zakażenia chlamydią, rzeżączki lub kiły podlega zgłoszeniu na druku ZLK-3 (w formie elektronicznej lub papierowej)
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie zakażenia
- Łagodzenie objawów
- Zapobieganie zakażeniu chorobami przenoszonymi drogą płciową
- Zapobieganie potencjalnym powikłaniom
Ogólne informacje o leczeniu
- Antybiotyki i odpoczynek w łóżku9-10
- u dzieci antybiotyki tylko w przypadku dodatniego wyniku posiewu moczu3
- Wczesne włączenie leczenia może zmniejszyć nasilenie choroby i ryzyko powikłań.11
- Jeśli pacjent nie wykazuje poprawy w ciągu 3 dni, należy zweryfikować zarówno rozpoznanie, jak i zastosowane leczenie.
Zalecenia dla pacjentów
- Odpoczynek w łóżku, leki przeciwbólowe i chłodzenie, np. zimnymi okładami, mogą przynieść ulgę w ciągu pierwszych kilku dni.
- Ewent. suspensorium do przytrzymania i podniesienia jąder
Farmakoterapia
- W przypadku podejrzenia zakażenia przenoszonego drogą płciową, leczenie pierwszego rzutu12:
- ceftriakson 250-1000 mg domięśniowo jako dawka jednorazowa plus
- doksycyklina 100 mg 2 razy na dobę doustnie przez 10 dni
- Jeśli nie stwierdzono obecności patogenu i zapalenie rzeżączkowe jest mało prawdopodobne oraz nie obserwuje się czynników ryzyka rzeżączki, w krajach o niskim występowaniu zakażeń rzeżączkowych można rozważyć pominięcie podawania ceftriaksonu.13
- W przypadku potwierdzenia lub podejrzenia rzeżączki:
- ceftriakson 1–2 g domięśniowo lub dożylnie plus azytromycyna 1,5 g doustnie jako dawka jednorazowa
- zamiast ceftriaksonu: ciprofloksacyna 500 mg doustnie w pojedynczej dawce przy stwierdzonej wrażliwości dwoinki rzeżączki na chinolony
- zamiast ceftriaksonu: ciprofloksacyna 500 mg doustnie w pojedynczej dawce przy stwierdzonej wrażliwości dwoinki rzeżączki na chinolony
- następnie doksycyklina 100 mg 2 razy na dobę doustnie przez 14 dni
- ze względu na możliwe towarzyszące zakażenie chlamydiami
- ceftriakson 1–2 g domięśniowo lub dożylnie plus azytromycyna 1,5 g doustnie jako dawka jednorazowa
- U starszych mężczyzn bez podejrzenia zakażenia przenoszonego drogą płciową:
- ceftriakson 2 g na dobę przez 10-14 dni12
- W razie wykrycia Mycoplasma genitalium:
- moksyfloksacyna 400 mg 1 raz na dobę doustnie przez 14 dni13
- Europejska Agencja Leków zaleca zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowaniu fluorochinolonów u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie należy ich łączyć z glikokortykosteroidami; Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
- Leczenie objawowe lekami przeciwbólowymi lub przeciwzapalnymi (NLPZ)
- Hospitalizacja w przypadku nasilonego lub trudnego do zniesienia bólu lub podejrzenia zakażenia ogólnoustrojowego5
Przewlekłe zapalenie najądrza
- Rzadka choroba
- Leczenie: NLPZ przez 2 tygodnie, chłodzenie i uniesienie moszny
- Jeśli efekt terapeutyczny jest niewystarczający, można spróbować leczenia trójcyklicznym lekiem przeciwdepresyjnym lub gabapentyną (zastosowanie poza wskazaniem, off label).5
Zapobieganie
- Używanie prezerwatyw może zapobiec ostremu zapaleniu najądrza przenoszonemu drogą płciową.
- Profilaktycznie antybiotykoterapia u starszych mężczyzn poddawanych instrumentacji dolnego odcinka układu moczowego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Choroba rozwija się powoli, a moszna może być obrzęknięta przez kilka tygodni do kilku miesięcy po fazie ostrej.
Powikłania
- Powikłania występują bardzo rzadko.
- tworzenie się ropni, niedokrwienie jąder, niedrożność najądrza, przewlekły ból, niepłodność
Rokowanie
- Objawy szybko ustępują po skutecznej antybiotykoterapii, ale resztkowe objawy mogą utrzymywać się przez wiele tygodni.2
- Niewłaściwie leczone zapalenie najądrza, zwłaszcza w przypadku choroby przenoszonej drogą płciową, może w rzadkich przypadkach prowadzić do niedrożności najądrza lub zaniku jądra, a w efekcie ograniczenia płodności.
Dalsze postępowanie
- W przypadku choroby przenoszonej drogą płciową konieczne jest wykonanie badania kontrolnego po leczeniu.
- Partnerom seksualnym również należy zalecić badania i leczenie.
- kontrola po ok. 1 miesiącu
- Jeśli choroba nie jest przenoszona drogą płciową i nie ma odpowiedzi na leczenie, wskazane jest badanie urologiczne.
- U mężczyzn po 50. roku życia rozważyć rozrost gruczołu krokowego!
- Jeśli wyniki badania palpacyjnego są niepokojące, należy wykonać badanie ultrasonograficzne moszny/jąder.
- wykluczenie nowotworu jądra jako choroby podstawowej
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Narządy miednicy, mężczyzna
.
Prawidłowe jądra
Zapalenie najądrza
Źródła
Piśmiennictwo
- Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis. Urol Clin North Am 2008; 35: 101-8. PMID: 18061028 PubMed
- McConaghy JR, Panchal B. Epididymitis: an overview. Am Fam Physician 2016; Nov 1;94(9): 723-726. pmid:27929243 PubMed
- Santillanes G, Gausche-Hill M, Lewis RJ. Are antibiotics necessary for pediatric epididymitis?. Pediatr Emerg Care 2011; 27: 174-8. PubMed
- Redshaw JD, Tran TL, Wallis MC, deVries CR. Epididymitis: a 21-year retrospective review of presentations to an outpatient urology clinic. J Urol 2014; 192(4): 1203–1207. pmid:24735936 PubMed
- Tracy CR, Steers WD, Costabile R.. Diagnosis and management of epididymitis. Urol Clin North Am. 2008; 35(1): 101–108. pmid:18061028 PubMed
- Chan PT, Schlegel PN. Inflammatory conditions of the male excurrent ductal system: part I. J Androl 2002; 23: 453-460. PubMed
- Chalett JM, Nerenberg LT. "Blue balls": A diagnostic consideration in testiculoscrotal pain in young adults: A case report and discussion. Pediatrics 2000; 106(4): 843. PMID: 11015532 PubMed
- Remer EM, Casalino DD, Arellano RS, et al. ACR appropriateness criteria: acute onset of scrotal pain - without trauma, without antecedent mass. Ultrasound Q 2012; 28: 47-51. PubMed
- Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012: 61; 590-594. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-12): 1-110. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Luzzi GA, O'Brien TS. Acute epididymitis. BJU Int 2001; 87: 747-755. PubMed
- Duława J, Drabczyk. Ostre zapalenie najądrza. Interna Szczeklika – Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna. (dostęp 2.11.2023) www.mp.pl
- Street E.J. et al. The 2016 European Guideline on the Management of Epididymo-Orchitis. Int J STD AIDS 2017, 28, 744–749. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
- Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
- Nicola Herzig, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Sandnes (Norwegen)