Tylko w przypadku niewielkiej liczby wszystkich zgonów (<10%) śmierć następuje nagle i niespodziewanie. większość ludzi umiera po długim okresie choroby i stopniowego osłabienia przed fazą terminalną.><10%) śmierć następuje nagle i niespodziewanie. Większość ludzi umiera po długim okresie choroby i stopniowego osłabienia przed fazą terminalną.
Pacjenci sznajdują konającysię w okresie agonalnym, gdy żadne dostępne leczenie nie może zapobiec niewydolności narządów, która doprowadziprowadzi do śmierci w najbliższejniedługim przyszłościokresie czasu. Ocena tej sytuacji opiera się na znajomości stanu chorobowego i ocenie klinicznej.
Ważne jest znajome i cichespokojne otoczenie. Decyzję o tym, czy pacjent może przebywać w domu, czy też powinien zostać przyjętyskierowany do szpitala, należy zawsze podejmować indywidualnie dla każdego przypadku. Szpital jest tylko jedną (zwykle gorszą) alternatywą. Leczenie terminalneosoby umierającej w jej własnym domu pacjenta zależy od tego, ilejakie krewniwsparcie i opiekę mogą lubzapewnić chcąkrewni zrobići inne najbliższe osoby.1
SztuczneUporczywe przedłużenie procesu umierania o kilka dni nie jest w zasadzie żadnymadną zyskiemkorzyścią.
Nikt nie powinien umierać samotnie.
Objawy podmiotowe i oznakiprzedmiotowe terminalnew okresie umierania
Wyraźne osłabienie fizyczne
Coraz dłuższe leżeniespędzanie czasu w łóżku
Znużenie i zwiększone zapotrzebowanie na sen
Spadek ciśnienia tętniczego, płytki puls, brak tętna na tętnicy promieniowej
SpiczastyZaostrzenie rysów twarzy: spiczasty, blady nos i cofnięty podbródek (facies hippocratica, oblicze Hippokratesa).
W ostatnim okresie przed śmiercią (dni/godziny) objawy te stają się coraz bardziej widoczne; pacjenci zwykle leżą w łóżku, często są nieprzytomni, nie są już w stanie przyjmować leków doustnych i mogą pić tylko bardzo małe ilości płynów.2
Nieuleczalny przebiegokres choroby może być bardzo skomplikowany przez subiektywnie bardzo niepokojące objawy, w szczególności:
Aby ocenić, czy fazaokres umierania już się rozpoczęąła, należy również wziąć pod uwagę intuicję osób zaangażowanych w leczenieproces leczniczy.
Środki i zalecenia
Bez sztucznegouporczywego przedłużania procesu umierania
Oczywisty proces umierania nie powinien być sztucznieuporczywie przedłużany przez terapiestosowanie terapii podtrzymującecych życie.
Ponadto śmierć może zostać umożliwiona poprzez zaniechanie, ograniczenie lub zakończenie rozpoczętego leczenia, jeśli jest to zgodne z wolą pacjenta.
Dotyczy to również sztucznego odżywiania i nawadniania.
Wola pacjenta jest najważniejsza.
Leczenie u kresu życia ma na celu poprawę lub utrzymanie jakości życia.
Lekarz ma obowiązek uszanowania prawa pacjenta do umierania w spokoju i godności.
W Polsce nie ma jednoznaczych przepisów prawa, które by regulowały zasady postępowania u schyłku życia.
Zapisy Kodeksu Etyki Lekarskiej pozwalają lekarzowi na odstąpienie od leczenia przyczynowego i jego zaprzestanie, w sytuacji gdy z punktu widzenia wiedzy medycznej nie daje ono szansy na uratowanie lub przedłużenie życia.
Sprzeciw pacjenta wobec podjęcia lub kontynuowania leczenia w okresie umierania można traktować jako wiążący.4
Za rodzaj i zakres leczenia odpowiadają lekarze zgodnie ze wskazaniami medycznymi.
Czyniąc to, muszą szanować wolę pacjenta.
Przy podejmowaniu decyzji lekarze powinni dążyć do konsensusu z personelem medycznym i pielęgniarskim.
W fazie planowania medycznego na początku pojawia się kwestia podstawowego celu leczenia (stan wiedzy medycznej – aspekt obiektywny) oraz skuteczności procedury terapeutycznej w danym indywidualnym przypadku (aspekt subiektywny).
Tylko jeśli oba warunki są spełnione, wskazane jest zastosowanie procedury terapeutycznej.
Pacjenci, którzy są zdolni do wyrażenia zgody, decydują o tym sami po konsultacji lekarskiej; oświadczenie to ma charakter obligatoryjny dla lekarzy.
Nawet w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, skutecznie sporządzony testament życia jest co do zasady wiążący dla lekarzy. Wynika to z aktualnego orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości.
Zadaniem opiekunów prawnych - jeśli istnieją - jest „jedynie" egzekwowanie woli pacjenta w przypadku skutecznego testamentu życia.
Jeśli nie ma wyraźnie obowiązującego testamentu życia, a pacjent nie jest już w stanie wyrazić zgody, należy ustanowić domniemaną wolę.
W takim przypadku prowadzony jest dialog między lekarzami prowadzącymi a opiekunami/osobami upoważnionymi w celu podjęcia decyzji za obopólną zgodą.
Jeśli nie jest to możliwe - ale takie przypadki rzadko zdarzają się w praktyce - sąd opiekuńczy jest zobowiązany do podjęcia niezbędnej decyzji.
Nagły przypadek przy braku zdolności do wyrażenia zgody
W nagłych przypadkach- przy założeniu niezdolności do wyrażenia zgody - nadrzędne znaczenie mają obiektywne wskazania medyczne (wyeliminowanie nagłego zagrożenia dla zdrowia i życia).
W przypadku konieczności podjęcia pilnych interwencji lekarze są zobowiązani do działania ze względu na aspekt prawny „zdolności do czynności prawnych bez zlecenia".
Rodzaj procedury jest określany przez lekarzy rodzinnych z punktu widzenia „względów etycznych" (in dubio pro vita, zasada czynienia dobra).5
Dotyczy to tylko bieżącej opieki w nagłych wypadkach do czasu „wyeliminowania" ostrego, nagłego stanu. Po tym czasie wspomniane wyżej uregulowania prawne mają natychmiastowe zastosowanie.
Potrzeby osoby umierającej
Decyzje i środki dotyczące leczenia w fazie umierania powinny opierać się na potrzebach osoby umierającej i jej krewnychotoczenia, przy jednoczesnym poszanowaniu godności osoby umierającej.
W przypadku pacjentów umierających pacjentów, którzy nie mogą już komunikować się werbalnie lub tylko w ograniczonym zakresie, mimika twarzy, gesty, oddech, napięcie mięśniowe, kontakt wzrokowy, wzorce ruchowegesty, reakcje i wokalizacje parawerbalne powinny być uważnie obserwowane przez osoby zaangażowane w leczenie i oceniane pod kątem ich znaczenia.
Jeśli umierający pacjent nie jest w stanie wyrazić swojej woli, osoba go reprezentująca (osoba upoważniona na podstawie pisemnego pełnomocnictwa lub wyznaczona przez sąd) musipowinna określić wolę pacjenta i omówić ją z lekarzami. W tym kontekście ważny jest pisemny testament życia i inne oświadczenia woli osoby umierającej (np. życzenia dotyczące leczenia wyrażone ustnie lub pisemnie, inne oświadczenia woli).
Skierowanie do szpitala?
Zasadniczo hospitalizacja nie powinna mieć miejsca. Jest to jednak konieczne, jeśli jesttylko tow jedynyten sposób namożliwe jest zapewnienie dobregowłaściwego leczenia paliatywnego lub jeśli pacjenci czują się tam bezpieczniej i pewniej.
Wszystkie środki medyczne, pielęgnacyjne i fizjoterapeutyczne, które nie służą celowi terapeutycznemu, jakim jest jak możliwie jak najlepsza jakość życia, nie powinny być podejmowane w fazieokresie umierania lub, jeśli zostały podjęte wcześniej, powinny zostać przerwane: np. wentylacja mechaniczna, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, dializa/hemofiltracja, terapia na oddziale intensywnej terapii, odpowiednie ułożenie w przypadku odleżyn- lub profilaktykazapalenia płuc.
Pomiar i dokumentacjadokumentowanie ciśnienia tętniczego, pulsutętna, częstości oddechów, stężenia glukozy we krwi, saturacji i temperatury ciała powinnymogą zostabyć przerwane, jeśli nie ma korzyści w postaci złagodzenia objawów.
Leki stosowane w aktywnym leczeniu, leczeniu podtrzymującym i długotrwałym oraz w profilaktyce powinny zostać ograniczonewstrzymane lub odstawione na stałe; leki o działaniu paliatywnym powinny zostać utrzymane.46
Należy rozpoczynać lub kontynuować leczenie wyłącznie lekami, które sprzyjają osiągnięciu celu terapeutycznego, jakim jest możliwie najlepsza jakość życia w fazieokresie umierania. Zalicza się do nich przede wszystkim opioidy, leki przeciwpsychotyczne, benzodiazepiny i leki antycholinergiczne.
Osoby umierające z towarzyszącym lękiem- z towarzyszącymi objawami niepokoju lub bez nich- powinny byotrzymać wspieranewsparcie przezw ogólnepostaci środki:spokojnego np. spokojne otoczenieotoczenia, komunikacjakomunikacji budującacej zaufanie i ciągłośćci opieki.
Benzodiazepiny mogą być stosowane w fazie umierania w celu złagodzenia lęku –- z towarzyszącymi objawami niepokoju lub bez nich.
W przypadku niepokoju w połączeniu z majaczeniem w fazie umierania, należy leczyć przede wszystkim majaczenie.
Pacjenci z dusznością będący w fazieokresie umierania i wymagający leczenia farmakologicznego w celu złagodzenia duszności, powinni być leczeni opioidami jako lekami z wyboru.
Benzodiazepiny mogą być podawane oprócz opioidów, jeśli występują również objawy lękowe.
Umierający pacjenci z objawami majaczenia powinni być leczeni z zastosowaniem następujących środków ogólnych: spokojne i ułatwiające orientację otoczenie, zapobieganie upadkom, spokojna komunikacja i ciągłość opieki.
U osób umierających z majaczeniem i potrzebwymagających leczenia farmakologicznego, haloperidolhaloperydol, w razie potrzeby w połączeniu z benzodiazepiną (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi), może być stosowany w leczeniu majaczenia.
Rzężenia
Nie należy sztucznierutynowo podawać płynów w przypadku rzężenia w fazie umierania.
U osób umierających z niepokojącymi rzężeniami można zastosować odpowiednie metody ułożeniowe, aby zmobilizowaułatwić oddzialenia się i odprowadzićodpływ wydzielinęwydzieliny.
W celu zmniejszenia rzężenia można zastosować leki antycholinergiczne.
U umierających pacjentów z uciążliwymi rzężeniami (bez tracheostomii lub rurki dotchawiczej) nie należy odsysać wydzieliny z tchawicy.
Jeśli konieczne i łagodzące objawy leki nie mogą być już podawane dojelitowo, należy je podawać w dostosowanych dawkach pozajelitowo (dożylnie, podskórnie,- dożylniepreferowana droga podania), przezśluzówkowo (donosowo, policzkowona błonę śluzową policzków, podjęzykowo) lub doodbytniczo. Wystarczająco skutecznaSkuteczna terapia transdermalna może być również kontynuowana w fazie umierania.
Leki przeciwbólowe w dużych dawkach mogą przyspieszyć proces umierania. Ryzyko wystąpienia takiego skutku ubocznego jest jednak mniejsze niż w przypadku skutecznego uśmierzania bólu.
Niektórzy pacjenci potrzebujwymagają podawania środków uspokajających.
Jedzenie i picie?
Pacjentów nie wolnonależy zmuszać do jedzenia ani picia.
Pacjenci w fazie terminalnej nie wydają się nie odczuwać dyskomfortu związanego z odwodnieniem. Dopóki pacjenci mają zapewnioną dobrą opiekę pielęgniarskgnacyjną i higienę jamy ustnej, nie wydają się odczuwać pragnienia.
Po dokładnym rozważeniu każdego indywidualnego przypadku (np. zaspokojenia głodu i pragnienia), sztuczne odżywianie i nawadnianie pacjentów umierających nie powinno mieć miejsca.
W przypadku dokuczliwej suchości w jamie ustnej naleNależy regularnie nawilżać błonę śluzową jamy ustnej i usta w sposób dostosowany do potrzeb osoby umierającej, tak, aby zapobiec dokuczliwej suchości w jamie ustnej.
Należy stosować odpowiednie substancje, które odpowiadają nawykom i preferencjom osoby umierającej oraz służą jej dobremu samopoczuciu.
Opieka paliatywna
Opieka paliatywna charakteryzuje się wielospecjalistycznym i interdyscyplinarnym podejściem.
Leczenie uśmierzające bprzeciwból u umierającychlowe pacjentów terminalnych jest najwyższym priorytetem.
Krewni mogą być przytłoczeni sytuacją, oraz decyzjami, które należy podjąć, ia także emocjami, które się z tym wiążą. Styl komunikacjiKomunikacja w kontaktach z krewnymi powinienpowinna być pełenna szacunku, empatii, a jednocześnie szczeryszczera i przejrzystyzrozumiała.57-79
Ważne jest również poinformowanie krewnych o nieuleczalnymterminalnym stanie pacjenta, aby mogli przygotować się na tojego śmierć, a także na konsekwencje prawne osobiście i wspólnie z rodziną.
Kiedy pacjenci umierają bez wystarczającej pomocy i bez przygotowania rodziny, może to przyczynić się do skomplikowanego procesuprzebiegu żałoby i braku zaufania do osób leczących ich w przyszłości.
Czy więcej pacjentów może umierać w domu?
Prawie połowa wszystkich zgonów ma miejsce w szpitalu. Szacuje się, że odsetek zgonów w środowisku domowym wynosi mniej niż 40%.
Kilka badań wykazało, że większość pacjentów chce umrzeumierać w domu. Jednak rzadko siędo totego zdarzadochodzi, ponieważ pacjenci często muszsą byćprzyjmowani przyjmowanido szpitala w trybie pilnym i niespodziewanie w jednym z ostatnich dni ichdniach życia, a sieć społeczna otaczająca pacjentów jest często przeciążona.
Krewni często czują się niepewnie i nie mają zbyt małowystarczających środków w sytuacjach nieprzewidzianych komplikacji.
Personel pielęgniarski i lekarze rodzinni nie zawsze są gotowi na taką sytuację lub mają zbyt mało czasu na organizację opieki w domu chorego.
Jeśli większa liczba pacjentów ma mieć możliwość umierania w domu zgodnie ze swoimiswoim życzeniamiyczeniem, służbasystem ochrony zdrowia musi zrobić więcej, aby zapewnić stabilne i dostępne sieci medyczne świadczeniodawców i lekarzy rodzinnych, aby krewni i być może także pacjenci czuli się bezpieczniej.
Taka sieć powinna również umożliwiać zwrócenie się o wsparcie do zespołu paliatywnego (hospicjum stacjonarne, hospicjum domowe, poradnia medycyny paliatywnej) lub klinikiporadani leczenia bólu, jeśli dana osoba odczuwa silny ból.810
Dodatkowe informacje na temat leczenia paliatywnego
Pawłowski L. Problemy prawne w opiece paliatywnej. W:Medycyna paliatywna. Red. Walden-Gałuszko, Krystyna de; Ciałkowska-Rysz, Aleksandra . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2015,s.454-62
De Walden-Gałuszko K. Pawłowski L. Problemy etyczne opiece paliatywnej. W:Medycyna paliatywna. Red. Walden-Gałuszko, Krystyna de; Ciałkowska-Rysz, Aleksandra . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2015,s.464-75
Teno JM, Stevens M, Spernak S, Lynn J. Role of written advance directives in decision making: insights from qualitative and quantitative data. J Gen Intern Med 1998; 13: 439-46. PubMed
Curtis JR, Patrick DL, Caldwell ES, Collier AC. Why don't patients and physicians talk about end-of-life care? Barriers to communication for patients with acquired immunodeficiency syndrome and their primary care clinicians. Arch Intern Med 2000; 160: 1690-6. PubMed
Eliasson AH, Parker JM, Shorr AF, Babb KA, Harris R, Aaronson BA, et al. Impediments to writing do-not-resuscitate orders. Arch Intern Med 1999; 159: 2213-8. PubMed
Tylko w przypadku niewielkiej liczby wszystkich zgonów (<10%) śmierć następuje nagle i niespodziewanie. większość ludzi umiera po długim okresie choroby i stopniowego osłabienia przed fazą terminalną.><10%) śmierć następuje nagle i niespodziewanie. Większość ludzi umiera po długim okresie choroby i stopniowego osłabienia przed fazą terminalną.