NiedoWedług definicji zaproponowanej przez ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), niedożywienie oznaczato sytuację„stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania substancji żywieniowąywieniowych, wprowadzący którejdo brak energii, białka i/lub innychzmiany składnikówadu odżywczychciała, maupośledzenia niekorzystnyfizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz wpływywający niekorzystnie na organizmwynik ileczenia jegochoroby funkcjonowaniepodstawowej.
Niezamierzona utrata masy ciała może mieć również przyczyny niezwiązane z odżywianiem i powinna zostać wyjaśniona.
Szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku niedożywienie może prowadzić do wyraźnego osłabienia (frailty).
Odżywianie jest ważnym czynnikiem wpływającym na zdrowie i samopoczucie w zaawansowanym wieku.
Niedożywienie jest również powszechne w szpitalach i stanowi czynnik ryzyka, którego można uniknąć.
W niemieckich i austriackich szpitalach i placówkach opieki oznaki niedożywienia lub nieprawidłowego odżywiania stwierdzono u około 25% pacjentów.
Długość pobytu w szpitalu można skrócić dzięki interwencji żywieniowej.13-24
WczesneWczesna wykrywaniediagnostyka za pomocą narzędzi przesiewowych i leczenia ma pozytywny wpływ na indywidualną śmiertelność, zachorowalność, tolerancję terapii, wskaźnik powikłań, a tym samym rokowanie pacjentów.
Terapia żywieniowa oferuje wiele korzyści zdrowotnych (np. jakość życia i wskaźnik przeżywalności w przypadku wielu chorób).
Rodzaje niedożywienia
Wyróżnia się 3 rodzaje niedożywienia:
typu marasmus
typu kwashiorkor
typu mieszanego, zespół kacheksja/anoreksja nowotworowa
Niedożywienie typu marasmus, inaczej niedożywienie białkowo-kaloryczne, to niedożywienie powstałe w wyniku niedoborów białka i kalorii w diecie. Przyczyną tego typu niedożywienia może być długotrwałe głodzenie, urazy, stany pooperacyjne.
Objawami tego typu niedożywienia są:
utrata masy ciała spowodowana ubytkiem masy mięśniowej
osłabienie siły mięśni
niekorzystne zmiany w układzie immunologicznym
niedokrwistość
zaburzenie funkcji oddychania, krążenia, trawienia i wchłaniania pokarmu
suchość skóry
starcze rysy twarzy
obniżona temperatura ciała
Nie obserwuje się zmian stężenia białka i albumin w surowicy.
Niedożywienie typu kwashiorkor:
Obserwuje się istotne zmniejszenie stężenia białek i albumin w surowicy.
widoczne obrzęki i zaburzenia w gospodarce wodno-elektrolitowej
Zdarza się, że u osób z tym typem niedożywienia nie dochodzi do zaniku masy mięśniowej, ponadto częściowo mogą być zachowane rezerwy tkanki tłuszczowej.
Masa ciała może wzrastać na skutek obrzęków i zatrzymania wody w organizmie.
szybki rozwój niedożywienia z bardzo gwałtownym pogorszeniem stanu pacjenta
Obserwowana nadwaga nie wzbudza podejrzenia tak ciężkiego niedożywienia, co może być niebezpieczne dla pacjenta.
Niedożywienie typu mieszanego to zespół objawów, który cechuje poważna, długotrwała, niezamierzona i postępująca utrata masy ciała w niewielkim stopniu odpowiadająca na konwencjonalne leczenie żywieniowe. Zespół ten może się wiązać z anoreksją, astenią (czyli przewlekłym zmęczeniem) i odczuwaniem wczesnej sytości. Szacuje się, że występuje on u ponad 75% pacjentów w różnych stadiach choroby nowotworowej.3
Jest połączeniem dwóch poprzednich typów niedożywienia.
Obserwuje się je przy nasilonym wyniszczeniu.
znaczące zmniejszenie masy ciała i odporności komórkowej
zmniejszenie stężenia białek, albumin i prealbuminy w surowicy
poważne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
Trudne do leczenia, a rokowanie zależy od tego, który rodzaj niedożywienia przeważa.
Częstość występowania
USzczególnie u osób starszych występuje zwiększone ryzyko i są one szczególnie często dotknięte tą chorobązachorowania.
Chorobowość wzrasta wraz z pogarszającym się stanem zdrowia i ogólną kondycją.
Niedożywienie dotykadotyczy ok.około 17% osób w wieku powyżej 65 lat.
20-60%Częstość pacjentów w europejskich szpitalachniedożywienia jest niedoróżywionych.na dla różnych populacji i wynosi5:
30-80populacja ogólna 3,1% pacjentów(95% traciCI, na wadze podczas hospitalizacji.
stężenie albuminy – uznaje się, że stężenie tego białka poniżej 3,5 mg/dl świadczy o niedożywieniu
stężenie transferyny - przydatne w monitorowaniu szybko zachodzących zmian w składzie białek trzewnych oraz do kontrolowania skuteczności leczenia żywieniowego
analiza całkowitej liczby limfocytów-CLL: prawidłowa liczba limfocytów powinna wynosić powyżej 1500 w 1 mm3 krwi obwodowej. Wartość poniżej 800 może wskazywać zarówno na upośledzenie stanu odżywienia, jak i zaburzenie odporności.
Badania przesiewowe w kierunku niedożywienia
Różne narzędzia do badań przesiewowych pod kątem problemów żywieniowych i niedożywienia
np. Mini Nutritional Assessments (MNA)
MożnaPozwala dobrze ocenić zarówno niedożywienie, jak i ryzyko niedożywienia.
dostępne również w wersji skróconej
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Cele żywienia klinicznego w niedożywieniu w podeszłym wieku:
utrzymanie lub poprawa stanu odżywienia
zapewnienie odpowiedniej ilości energii, białka, składników odżywczych i płynów
utrzymanie lub poprawa funkcji, aktywności, niezależności i jakości życia
zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności
Cele żywienia klinicznego w przypadku ryzyka niedożywienia w podeszłym wieku:
interwencje żywieniowe o charakterze bardziej prewencyjnym
zapobieganie pogarszaniu się stanu zdrowia aż do niedożywienia
Cele terapiileczenia zmieniają się pod koniec życia wraz z nadejściem fazy umierania.
Podstawowe warunki opieki żywieniowej w placówkach geriatrycznych
Poziom oddziału/obszaru mieszkalnego
jadalnia do wspólnych posiłków z odpowiednim umeblowaniem i wystrojem
atrakcyjna i zróżnicowana oferta żywności, posiłków i napojów
oferta przekąsek między posiłkami
w razie potrzeby dostępność wzbogaconych posiłków i żywności w płynie
dobrze zorganizowane procesy opieki, korzystanie z pomocy przy jedzeniu
ustalone godziny (elastyczność w przypadku odbiegających potrzeb) i wystarczająca ilość czasu na posiłki
Poziom placówki
odpowiedni przydział personelu do indywidualnej opieki żywieniowej
wykwalifikowany personel z podstawową wiedzą na temat kwestii żywieniowych
regularne szkolenia i dalsza edukacja
standardowe instrukcje dotyczące opieki żywieniowej (w tym badania przesiewowe w kierunku niedożywienia)
w razie potrzeby dostępność dietetyka, dentysty i terapeuty
dobrze uregulowane obowiązki
Aspekty etyczne dotyczące sztucznego odżywiania
Odżywianie doustne, oprócz dostarczania energii, pełni ważne funkcje psychologiczne i społeczne.
Żywienie doustne i podawanie żywności w płynie jest często wymagające i czasochłonne w przypadku osób w podeszłym wieku.
Karmienie przez zgłębnik lub żywienie pozajelitowe nie powinno być preferowane ze względu na zasoby finansowe i ludzkie.
Nie ma uzasadnienia dla sedacji lub fizycznego krępowania pacjentów podczas terapii żywieniowej.
Podejmowanie decyzji dotyczących sztucznego żywienia
Czy pacjenci cierpią na chorobę, w przypadku której istnieje duże prawdopodobieństwo odniesienia korzyści ze sztucznego żywienia?
Czy pacjenci cierpią na nieuleczalną chorobę, w przypadku której jakość życia i samopoczucie mogą zostać utrzymane lub poprawione dzięki sztucznemu żywieniu?
Czy przewidywane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko?
Czy dostępne są wystarczające zasoby, aby odpowiednio zapewnić sztuczne odżywianie?
Czy środki żywieniowe są zgodne z (domniemaną) wolą danej osoby?
Wskazania do interwencji żywieniowych
U osób starszych zagrożonych niedożywieniem
zapewnienie odpowiedniej podaży energii i składników odżywczych
zapobieganie rozwojowi niedożywienia i jego poważnym konsekwencjom
U starszych osób z niedożywieniem
zwiększenie spożycia żywności i poprawa stanu odżywienia
poprawa przebiegu klinicznego i jakości życia
Trinknahrung
W przypadku niedożywienia
żŻywność w płynie jako część kompleksowej, zindywidualizowanej opieki żywieniowej, gdy spożycie zwykłej i wzbogaconej żywności nie jest wystarczające do pokrycia zapotrzebowania.
zmniejszenie ryzyka powikłań i śmiertelności
W przypadku ryzyka niedożywienia
żywność w płynie mająca na celu poprawę spożycia składników odżywczych, utrzymanie stanu odżywienia i zmniejszenie ryzyka powikłań
Standardowa żywność w płynie zawiera wszystkie niezbędne składniki odżywcze w zrównoważonych proporcjach.
większa gęstość energetyczna i odżywcza w celu dostarczenia większej ilości energii i składników odżywczych
zróżnicowana wartość energetyczna produktów (w tym żywność o specjalnym składzie dostosowana do danej choroby)
Zwiększenie spożycia energii i białka poprzez podawanie żywności w płynie jest dobrze udokumentowane w badaniach.
Sukces może być zagrożony przez nieodpowiednie przestrzeganie zaleceń.
Podawaniepodawanie między posiłkami z zachętą i wsparciem
W przeglądzie Cochrane średni przyrost masy ciała wyniósł 2,2% przy znacznie zmniejszonym ryzyku powikłań.
Żywienie przez sondę
Wskazanie
Doustne przyjmowanie pokarmu będzie niemożliwe przez ponad 3 dni lub niewystarczające przez ponad 10 dni (<50% zapotrzebowania).>
ogólne rokowanie pozytywne (nie w stadiach terminalnych)
zapewnienie spożycia energii i składników odżywczych oraz utrzymanie lub poprawa stanu odżywienia
regularny przegląd wskazań
Indywidualna decyzja po dokładnym rozważeniu oczekiwanych korzyści i potencjalnego ryzyka
Wysoki poziom osłabienia i zależności wśród karmionych przez zgłębnik mieszkańców placówek opieki
Wiele badań obserwacyjnych wykazuje pozytywny wpływ na stan odżywienia i stan funkcjonalny pacjentów.
Wpływ żywienia przez zgłębnik na śmiertelność nie jest znany z powodu niewystarczających danych.
Korzyści z żywienia przez zgłębnik są najbardziej prawdopodobne, jeśli można przewidzieć poprawę choroby podstawowej.
Żywienie dojelitowe jest często środkiem podtrzymującym życie, ale może obniżać jego jakość.
obciążenie psychiczne dla osób dotkniętych chorobąchorych, a także ich krewnych i opiekunów
Zgoda co do tego, że żŻywienie przez zgłębnik jest wskazane u pacjentów w podeszłym wieku, którzy nie mogą przyjmować wystarczającej ilości pokarmu doustnie (biorąc pod uwagę indywidualne rokowania).
Żywienie pozajelitowe
Wskazanie
Żywienie doustne i/lub dojelitowe może być niemożliwe przez ponad 3 dni lub niewystarczające przez ponad 10 dni,
Smaczne jedzenie w przyjemnym otoczeniu to podstawowe czynniki wpływające na dobre samopoczucie i apetyt.
W przyjemnym otoczeniu, a także poprzez dostosowanie konsystencji do trudności z żuciem i połykaniem, mieszkańcy placówek opiekipacjenci mogą jeść znacznie więcej.
Dostosowanie warunków spożywania posiłków
np. codzienna rutyna, środowisko spożywania posiłków, higiena, dobre samopoczucie, odpoczynek, personel, pomoc w jedzeniu, pomoce
Pacjentom, którzy jedzą niewiele podczas zwykłych posiłków, można zaoferować zbilansowaną gamę przekąsek.
Interwencje skutkują zwiększonym spożyciem energii i białka oraz poprawą kontroli objawów i jakości życia.24,1317
Żywienie kliniczne
Żywność w płynie
Gotowa do spożycia żywność w płynie lub, w razie potrzeby, wzbogacone napoje wzbogacone, powinny być oferowane, gdy spożycie żywności jest szczególnie niskie.
Żywność w płynie dobrze nadaje się jako osobna przekąska.
uzupełnienie innych spożywanych pokarmów
Różni producenci oferują różne produkty (skład i smak).
Żywność w płynie jako przekąska może zwiększyć ogólne spożycie energii i składników odżywczych.
Rutynowe stosowanie dostosowanych diet i żywności w płynie poprawia stan odżywienia i zmniejsza ryzyko powikłań u niedożywionych starszych osób starszych w placówkach opieki.1418-1620
Żywienie przez sondę
Należy je rozważyć, jeśli przyjmowanie pokarmów doustnych jest niemożliwe lub niewystarczające przez kilka dni.
Wskazania są regularnie weryfikowane.
Jeśli nie ma przeciwwskazań, preferowane jest żywienie przez zgłębnik zamiast żywienia dożylnego.
Wymaga sprawnego przewodu pokarmowego.
Sonda żywieniowa może być umieszczona w kilku miejscach w żołądku lub przewodzie pokarmowym.
sonda ustna lub nosowo-żołądkowa
przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG)
przezskórna endoskopowa jejunostomia (PEJ)
cienkoigłowa jejunostomia z zastosowaniem cewnika (FCJ)
Do żywienia przez zgłębnik stosuje się gotowe do użycia roztwory.
W przypadku długotrwałego żywienia przez zgłębnik żołądkowo-jelitowy zaleca się stosowanie w pełni zbilansowanych produktów do picia lub do żywienia przez zgłębnik.
podawanie ciągłe, okresowe lub w bolusie
Skuteczność
Zwiększa spopodażycie energii i składników odżywczych oraz poprawia stan odżywienia.
Zmniejsza ryzyko powikłań i śmiertelności u niedożywionych pacjentów przebywających w szpitalu.
DbałośćZaleca się dbanie o higienę jamy ustnej, ponieważ naturalne wydzielanie śliny jest zmniejszone.
Wszyscy mieszkańcypensjonariusze domudomów opieki powinni być oceniani pod kątem ryzyka żywieniowego przy przyjęciu, a następnie regularnie monitorowani.
Pacjenci objęci opieką domową powinni być również regularnie badani pod kątem stanu odżywienia, jeśli należą do grupy ryzyka (podeszły wiek, przewlekła choroba, itp.).
Przy przyjęciu do szpitala należy rutynowo rejestrować stan odżywienia pacjenta za pomocą procedur przesiewowych i wskaźnika masy ciała (BMI) w celu wczesnej identyfikacji pacjentów zagrożonych niedożywieniem i zapewnienia im ukierunkowanej opieki.
Do oceny ryzyka żywieniowego zalecany jest test MNA. Alternatywnie można stosować metodę MUST, NRS 2002 lub SGA.
Informacje dla pacjentów
Zalecenia dla pacjentów
Należy zadbać o to, aby w porze każdego posiłku coś zjeść i wypić.
Podawać mniejsze porcje podczas posiłków.
W przypadku utraty apetytu pacjenci często odczuwają mdłości na sam widok dużej porcji i odmawiają jedzenia.
Częstsze i mniejsze posiłki w ciągu dnia (np. 3 główne posiłki i 2–3 przekąski).
Najlepiej jest prowadzić dziennik przyjmowania pokarmów i płynów przez 3 dni.
Wnęk D. Niedożywienie i ocena stanu odżywienia pacjenta. Medycyna Praktyczna. (dostęp 02.02.2024) www.mp.pl
Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD. et al. GLIM Core Leadership Committee, GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2019; 10(1): 207-217. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1082-9. PubMed
Johansen N, Kondrup J, Plum LM, Bak L, Norregaard P, Bunch E, et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr 2004; 23: 539-50. PubMed
Cereda E, Pedrolli C, Klersy C, Bonardi C. et al. Nutritional status in older persons according to healthcare setting: A systematic review and meta-analysis of prevalence data using MNA. Clin Nutr 2016; 35(6): 1282-1290. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Donini LM, Busetto L, Bischoff SC. et al. Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obes Facts 2022; 15(3): 321-335. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Fernandes AC, Bezerra OM. Nutrition therapy for chronic obstructive pulmonary disease and related nutritional complications. J Bras Pneumol 2006; 32: 461-71. PubMed
Avenell A, Handoll HHG. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD001880. DOI: 10.1002/14651858.CD001880.pub5. DOI
Mowe M, Diep L, Bohmer T. Greater seven-year survival in very aged patients with body mass index between 24 and 26 kg/m2. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 359-60. PubMed
Food and nutritional care in hospitals: How to prevent undernutrition. Strasbourg: Council of Europe. Publishing; 2002.
Stratton R.J., Elia M. A reviewe of reviews: A new look at the evidence for oral nutritional supplements in clinical practice. Clin Nutr Supplement 2007; 2: 5-23. PubMed
Sorbye LW, Schroll M, Finne SH, Jonsson PV, Topinkova E, Ljunggren G, et al. Unintended Weight Loss in the Elderly Living at Home: the Aged in Home Care Project (AdHOC). J Nutr Health Aging 2008; 12: 10-6. PubMed
Kyle UG, Genton L, Pichard C. Hospital length of stay and nutritional status. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005; 8: 397-402. PubMed
Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of he 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. Br J Nutr 2004; 92: 799-808. PubMed
Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21. PubMed
Kimber K, Gibbs M, Weekes CE, Baldwin C. Supportive interventions for enhancing dietary intake in malnourished or nutritionally at-risk adults: a systematic review of nonrandomised studies. J Hum Nutr Diet. 2015 Dec;28(6):517-45. doi: 10.1111/jhn.12329 Epub 2015 Aug 24. Review. PubMed PMID: 2630037 deximed.de
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques VP, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck 2005; 27: 659-68. PubMed
Baldwin C, Parsons TJ. Dietary advice and nutritional supplements in the management of illness-related malnutrition: systematic review. Clin Nutr 2004; 23: 1267-79. PubMed
Nursing interventions to minimise undernutrition in older patients in hospital. Nurs Stand 2008; 22: 35-40. PubMed
Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD003288. DOI: 10.1002/14651858.CD003288.pub3. DOI
Plonk WM, Jr., Arnold RM. Terminal care: the last weeks of life. J Palliat Med 2005; 8: 1042-54. PubMed
Hisham M Mehanna, Jamil Moledina, Jane Travis, Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008 Jun 28; 336(7659): 1495–1498 www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Elżbieta Tomiak, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, VITA Zespół Lekarza Rodzinnego w Otyniu (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
NiedożywienieWedług oznaczadefinicji sytuacjęzaproponowanej żywieniowąprzez ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), w której brak energii, białka i/lub innych składników odżywczych ma niekorzystny wpływ na organizm i jego funkcjonowanie.
Rozróżnia się różne definicje w zależności od etiologii.
niedożywienie zwito „stan wynikajązanecy z chorobbraku wchłaniania lub braku spożywania substancji żywieniowych, prowadzą:
wskaźnikcy masydo zmiany składu ciała, (BMI)upośledzenia <18,5 kg m>2 - lub -
niezamierzona utrata masy ciała >10% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy - lub -
BMI 2fizycznej i niezamierzonamentalnej utratafunkcji masyorganizmu ciaoraz wpła >5% w ciywajągu ostatnich 3-6 miesięcy
niedożywienie w starszym wieku:
niezamierzona utrata masy ciała (>5% w ciągu 3 miesięcy lubniekorzystnie >10%na wwynik ciąguleczenia 6choroby miesięcy)podstawowej.1 - lub -
znacznie zmniejszona masa ciała (tłuszczowa i mięśniowa) z BMI 2