Nadkrzepliwość wrodzona (mutacja czynnika V Leiden)

• Pacjenci z opornością na APC mają w szczególności zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej.
• Oporność na APC można wykryć za pomocą diagnostyki genetycznej; w ten sposób można zidentyfikować mutację genu czynnika V Leiden.
• Sama oporność na APC nie jest uważana za chorobę, a jedynie za predyspozycję do zakrzepicy. Dlatego sama potwierdzona mutacja (genu czynnika V Leiden) nie stanowi podstawy do terapii.

Oporność na aktywowane białko C, tj. nieskuteczność białka spowodowana modyfikacją genetyczną, jest często określana skrótem oporności na APC. Czynnik V Leiden („rzymska cyfra pięć” i Leiden, czyli nazwa miasta Lejda w języku holenderskim) jest określany skrótem FVL.

Częstość występowania oporności na APC jest różna w różnych częściach świata, a jej odsetek waha się od 2% do 15% populacji.

Co to jest oporność na APC?

Aktywowane białko C (APC) to białko, które jest jednym z wielu różnych białek ważnych dla funkcjonowania układu krzepnięcia. Dzieje się tak, ponieważ krew musi być stale w stanie, np. tworzyć skrzep krwi w przypadku urazów w celu ponownego zamknięcia rany. Jednak takie skrzepy nie mogą oczywiście powstawać bez powodu, a w razie potrzeby muszą być w stanie ulec rozpuszczeniu.

Zazwyczaj istnieje równowaga między powstawaniem małych skrzepów krwi a ich rozpuszczaniem. Aktywowane białko C jest jednym z kilku białek, które pomagają regulować ten system. Aktywowane białko C działa w taki sposób, że zapobiega powstawaniu nowych skrzepów krwi i rozpuszcza już istniejące. Jeśli równowaga ta zostanie zaburzona, skrzepy krwi powstają łatwiej.

Niezależnie od zaburzeń krzepnięcia, takich jak oporność na APC, powstawanie skrzepów krwi jest bardziej prawdopodobne w przypadku zakażenia, nowotworu, w czasie ciąży i podczas przyjmowania niektórych leków, takich jak np. pigułkatabletka antykoncepcyjna. Jeśli ktoś choruje na oporność na APC, takie okoliczności są oczywiście jeszcze bardziej niebezpieczne; a ryzyko zakrzepic jest znacznie zwiększone.

Przyczyny

Najczęstszą przyczyną oporności na APC jest mutacja innego białka zwanego czynnikiem V. Czynnik V pomaga w powstawaniu i rozpuszczaniu małych skrzepów krwi. Jeśli czynnik V jest zmutowany (najczęstsza mutacja nazywana jest czynnikiem V Leiden, od holenderskiego uniwersytetu, na którym została opisana po raz pierwszy), interakcja z aktywowanym białkiem C nie działa normalnie, w wyniku czego łatwiej powstają skrzepy krwi.

Mamy dwie kopie naszych genów. Mutacje czynnika V mogą występować w jednej lub obu kopiach genu. Jeśli mutacja występuje tylko w jednym genie, nazywa się to stanem heterozygotycznym. Wówczas dana osoba posiada jeden normalny gen i jeden zmutowany;. dotyczyDotyczy to większości osób z tą mutacją. Skutkuje to tylko nieznacznie zwiększonym ryzykiem skrzepów krwi, ponieważ zdrowy gen powoduje, że organizm nadal ma pewną ilość normalnego czynnika V. W porównaniu z populacją ogólną ryzyko  zakrzepicy  jest od 3 do 8 razy wyższe.

Jeśli oba geny są zmutowane, nazywa się to stanem homozygotycznym (bardzo rzadka przypadłość). Wówczas całe białko V ulega mutacji, a ryzyko skrzepów krwi znacznie wzrasta.

Jak opisano powyżej, przyczyna oporności na APC jest w większości przypadków wrodzona, jednak zdarzają się również przypadki nabyte.

Diagnostyka

Jak wspomniano powyżej, oporność na APC sama w sobie nie wymaga leczenia. Jeśli nie występują żadne objawy, mutacja często pozostaje niezauważona;. tylkoTylko około 10% osób posiadających odpowiednią mutację genu faktycznie choruje na zakrzepicę.

Jeśli jednak dana osoba zmaga się z zakrzepicą bez innej wyraźnej przyczyny lub jeśli zakrzepica występuje u kilku członków rodziny, badanie w kierunku oporności na APC jest zasadne i ważne. Obowiązuje to wtedy w szczególności, gdy kobieta chce przyjmować np. pigułktabletkę  antykoncepcyjną lub jeśli dana osoba ma zamiar poddać się operacji.

W teście oporności na APC próbka krwi jest wykorzystywana do określenia, czy skrzep krwi rozpuszcza się po dodaniu w laboratorium APC, czy też reakcja ta jest osłabiona. Test genetyczny może być ponadto wykorzystany do określenia, czy obecna jest mutacja genu czynnika V Leiden.

Leczenie

Ważne jest, aby chorzy unikali innych czynników ryzyka  zakrzepicy. Oznacza to zmniejszenie masy ciała w przypadku nadwagi, regularną aktywność fizyczną i niepalenie lub rzucenie palenia tytoniu.

Co więcej, nie istnieje standardowe leczenie oporności na APC — terapię dobiera się indywidualnie. Nawet jeśli ryzyko powstawania skrzepów krwi jest wyższe niż u osób bez tej choroby, ogólne ryzyko ich wystąpienia jest nadal niskie.

Leczenie zwiększa ponadto ryzyko krwotoku z przewodu pokarmowego lub krwawienia mózgowego. Dlatego zawsze należy rozważyć ryzyko skrzepu krwi w stosunku do ryzyka krwawienia. Jeśli u innych członków rodziny w młodym wieku występowałya skrzepy krwi,zakrzepica zasadne może być leczenie profilaktyczne.

Jeśli wykryto homozygotyczną mutację genu, ryzyko zakrzepicy jest znacznie zwiększone i zwykle uzasadnia terapię lekami przeciwzakrzepowymi (antykoagulantami).

Jeśli jednak wielu członków rodziny (w przypadku mutacji heterozygotycznej) posiada tę samą mutację (czynnik V Leiden), lecz niewielu z nich miało skrzepy krwizakrzepicę, najprawdopodobniej posiadają oni inne geny chroniące przed zakrzepami krwi, a leczenie jest mniej zasadne.

Jeśli planowana jest operacja powiązana z długotrwałym unieruchomieniem w łóżku lub sytuacja niosąca zasadniczo zwiększone ryzyko zakrzepicy, zwykle stosuje się odpowiednio dostosowaną i tymczasową terapię lekami przeciwzakrzepowymi.

Zasadne jest informowanie lekarzy prowadzących leczenie o istniejącej oporności na APC. Jeśli kobieta z opornością na APC planuje ciążę, ważne jest, aby zasięgnąć szczegółowej porady na temat możliwej terapii heparyną.

Rokowanie

U większości osób z tą chorobą ryzyko wystąpienia skrzepów krwi jest niskie. Dotyczy to szczególnie osób, u których stwierdzono heterozygotyczność (mają jeden normalny i jeden zmutowany gen) w przypadku czynnika V Leiden. Większość procesów w organizmie jest kontrolowana przez więcej niż jeden gen.

Jeśli u wielu członków rodziny w młodym wieku występowałya skrzepy krwizakrzepica, do zwiększonego ryzyka ich powstawania przyczyniają się prawdopodobnie geny inne niż tylko mutacja czynnika V Leiden. Jeśli mutacja występuje u wielu członków rodziny, ale skrzepy krwizakrzepica występująpuje rzadko, prawdopodobnie posiadają oni inne geny chroniące przed skrzepami.

Trudno jest dokładnie określić ryzyko wystąpienia skrzepów we krwi u danej osoby. DużeLiczne badania wykazały, że żylny skrzep krwi pojawi się w ciągu życia tylko u jednej na dziesięć osób, u których stwierdzono heterozygotyczność (mają jeden normalny i jeden zmutowany gen) w przypadku czynnika V Leiden. Jednak znacznie wyższe ryzyko mają osoby homozygotyczne (których jest tylko około 1%).