Definicja: ostreOstre zapalenie wątroby wywołane przez wirus zapalenia wątroby typu E (HEV). W Niemczech transmisjaTransmisja zwykle odbywa się poprzez skażoną wieprzowinę, w krajach o niskich standardach higieny odbywa się, drogą fekalno-oralną, np. B. przez zanieczyszczoną wodę.
Epidemiologia: wystWystępowanie epidemii w krajach rozwijających się, sporadyczne występowanie w krajach uprzemysłowionych. Bez przewlekłości zakażenia HEV u osób immunokompetentnych.
Objawy: okresOkres inkubacji 3-8 tygodni; faza prodromalna z objawami ogólnymi, po której następują faza żółtaczki, a następnie stopniowy powrót do zdrowia. Możliwe nietypowe objawy w układzie nerwowym, nerkach i innych narządach.
Obraz kliniczny: żŻółtaczka, ew. powiększenie wątroby i śledziony.
Diagnostyka: ALT podwyższone; dodatnie przeciwciała anty-HEV w klasie IgM dodatnie (w fazie objawowej).
TerapiaLeczenie: u U pacjentów immunokompetentnych tylko objawowe leczenie wspomagające. Zapobieganie poprzez przestrzeganie zasad higieny podczas podróży do obszarów endemicznych oraz podczas przygotowywania i spożywania mięsa. W przypadku przewlekłego przebiegu choroby, postępującego zajęcia nerek lub wątroby ew. leczenie przeciwwirusowe interferonem alfa PEG i/lub rybawiryną.
Informacje ogólne
Definicja
Wirusowe zapalenie wątroby typu E to zakażenie wątroby wirusem zapalenia wątroby typu E (HEV).
HEV może być przenoszony drogą fekalno-oralną.1-3 Jednak prawdopodobnie Prawdopodobnie najważniejszą drogą zakażenia jest spożycie niedostatecznie ugotowanego mięsa, najczęściej wieprzowiny, ale także dziczyzny, zwłaszcza dzików.
Przebieg kliniczny choroby jest podobny do przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu A i zwykle u osób z prawidłową odpornością jest to infekcja samoograniczająca się. U pacjentów z obniżoną odpornością (np. biorcy przeszczepów, chemioterapia, HIV/AIDS) ostre zakażenie HEV może stać się przewlekłe i prowadzić do marskości wątroby.
HEV należy uznać za czynnik wywołujący ostre zapalenie wątroby, jeśli osoba dotknięta chorobąchora przebywała wcześniej na obszarze endemicznym HEV i/lub inne znane wirusy zapalenia wątroby zostały wykluczone.
HEV został po raz pierwszy wykryty w kale za pomocą mikroskopii immunoelektronowej w 1983 roku.
Epidemiologia
Rozkład geograficzny
Wirus występuje na całym świecie. Istnieją regionalne różnice w występujących genotypach.
Genotyp 3 wirusa HEV występuje endemicznie w Europie i Ameryce Północnej.
W krajach o niskich dochodach wirus jest często przenoszony przez zanieczyszczoną wodę i prowadzi częściowo do rozwoju bardzo rozległych epidemii, głównie z udziałem genotypu 1 lub 2 HEV.
Pierwsze udokumentowane epidemie miały miejsce w Somalii, Sudanie i Meksyku w 1985 i 1986 roku.
W Europie zapadalność wzrasta, a liczba przypadków w latach 2011–2015 zwiększyła się trzykrotnie (najczęściej występuje genotyp 3).4
Najczęstszą przyczyną jest prawdopodobnie przenoszenie przez zakażoną wieprzowinę.
Wzrost ten jest jednak prawdopodobnie spowodowany zwiększoną uwagą medyczną, w tym częstszymi badaniami laboratoryjnymi, diagnozowaniem i raportowaniem.
Wskaźniki seroprewalencji i serokonwersji sugerują niewielki spadek presji zakażeń i liczby nowych zakażeń.5
Epidemiologia
Według niemieckiego badania seroprewalencja przeciwciał HEV w populacji dorosłych wynosiła 16,8% w latach 2008-2011.6. Seropozytywnych było 5% osób poniżej 30 roku życia i 25% osób powyżej 60 roku życia.
W wielu krajach seroprewalencja wynosi ponad 20% w grupie wiekowej 16-20 lat.7
W 2008 r. wybuchła epidemia wśród brytyjskich pasażerów statku wycieczkowego, która prawdopodobnie została spowodowanaprzeniesiona przez skorupiaki.8
W Wielkiej Brytanii jeden na 2 848 dawców krwi w latach 2012-2013 uzyskał dodatni wynik testu na obecność wirusa HEV.9
Wiek
Występuje głównie u osób w wieku od 15 do 40 lat.
Etiologia i patogeneza
Wirus
Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV) jest wirusem RNA.
HEV należał kiedyś do rodziny Caliciviridae, ale obecnie jest klasyfikowany w rodzinie Hepeviridae. HEV wykazuje podobieństwa do furowirusów alfa i roślinnych.
HEV występujący u ssaków obejmuje 4 genotypy, ale tylko jeden serotyp, co jest korzystne w odniesieniu do rozwojuwytwarzania szczepionek.
HEV nie jest spokrewniony z innymi wirusami zapalenia wątroby (A, B, C i D).10
HEV u zwierząt
W przypadku genotypów 3 i 4 świnia domowa jest prawdopodobnie najważniejszym rezerwuarem zwierzęcym.
Wirusy podobne do HEV wykryto na całym świecie również u innych naczelnych, świń, gryzoni i ptaków. Nie jest jasne, w jakim stopniu mogą się one przenieść na ludzi.
Wirusy te mogą powodować zapalenie wątroby u odpowiednich gatunków zwierząt i są przypisane do rodzaju Hepevirus, za którego prototyp uważany jest HEV.11
DrogaDrogi przenoszenia
Przenoszenie przez wodę pitną
Epidemie zwykle występują z powodu zanieczyszczonej fekaliami wody pitnej w wyniku nieodpowiednich warunków sanitarnych, np. podczas powodzi.
Pojedyncze zawleczone przypadki odnotowuje się głównie w czasie epidemii u osób, które zaraziły się w dotkniętych nią regionach.
Organizmy filtrujące, takie jak małże, mogą gromadzić HEV z zakażonej wody, a także służybyć jako źródłoem zakażenia.
Bezpośrednie przenoszenie z osoby człowieka na osobęczłowieka
Jest to możliwe w przypadku zakażeń HEV-1 i -2 związanych z podróżą przez przeniesienie na rękach. Wydaje się jednak, że występuje znacznie rzadziej niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A.12
Przenoszenie przez żywność
Transmisja może nastąpić poprzez spożycie niedogotowanejniedogotowanego mięsa, głównie dziczyzny, wieprzowiny i jej produktów, a także skorupiaków.
W Europie głównym źródłem infekcji wydaje się być niedostatecznie ugotowana wieprzowina.4
Genotypy 1 i 2 mogą być również przenoszone przez skażoną żywność w krajach o nieodpowiednich niskich standardach higienyhigienicznych.
Inne drogi zakażenia
Istnieją doniesienia o przypadkach przenoszenia HEV w ramach transmisji wertykalnej (matka – dziecko) i transfuzji krwi.13
Okres inkubacji i wydalanie wirusa
Okres inkubacji wynosi zwykle 40 (15–60) dni.
Około tygodnia po wystąpieniu pierwszych objawów pojawiają się wiremia i wydalanie wirusa z kałem.
Wirus jest rzadko wykrywany w kale i krwi przez okres dłuższy niż laboratoryjne objawy zapalenia wątroby.14
W kontekście epidemii większość zachorowań występuje wśród osób w wieku od 15 do 40 lat.
Przewlekłe infekcje HEV są rzadkie i występują praktycznie tylko u osób z obniżoną odpornością.
Klinicznie choroba przebiega jak zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A i zwykle po kilku tygodniach dochodzi do wyzdrowienia,a chorobabez nie pozostawia żadnychpozostawienia trwałych uszkodzeńnastępstw.
ALT iAST osiągają maksymalne wartości w ciągu 4-6 tygodni, a następnie normalizują się w ciągu 1-2 miesięcy.
z reguły nieproporcjonalny do wzrostu ALP igamma-GT
ew. parametry czynności nerek, trzustka, tarczyca
Test serologiczny
Potwierdzenie rozpoznania przez:
potwierdzenie obecności RNA wirusa we krwi lub kale metodą PCR
wykrycie swoistych dla HEV przeciwciał w klasie IgG i/lub IgM przeciwko rekombinowanym białkom wirusowym
Przeciwciała anty-HEV w klasie IgM są wykrywalne przez 2-3 miesiące po wystąpieniu pierwszych objawów.
Przeciwciała anty-HEV w klasie IgG są dodatnie wkrótce po odpowiedzi IgM i pozostają takie przez bardzo długi czas: u 47% wszystkich pacjentów przez okres 14 lat.10
Nie wyjaśniono jeszcze, czy odporność na HEV jest tracona, gdy przeciwciała IgG nie są już wykrywane.10
Wirus jest wydalany z kałem przez około 2 tygodnie od początku choroby, często dłużej u osób z obniżoną odpornością.
W przypadku niespecyficznych reakcjipoziomów przeciwciał IgM rozpoznanie powinno zostać potwierdzona przez bezpośrednie wykrycie patogenu we krwi lub kale przy użyciu technik amplifikacji kwasów nukleinowych (NAT).14
UDiagnostyka specjalistyspecjalistyczna
Badania serologiczne
Potwierdzenie rozpoznania przez:
oznaczenie RNA wirusa we krwi lub kale metodą PCR
wykrycie swoistych dla HEV przeciwciał w klasie IgG i/lub IgM przeciwko rekombinowanym białkom wirusowym
Przeciwciała anty-HEV w klasie IgM są wykrywalne przez 2-3 miesiące po wystąpieniu pierwszych objawów.
Przeciwciała anty-HEV w klasie IgG są dodatnie wkrótce po odpowiedzi IgM i pozostają takie przez bardzo długi czas: u 47% wszystkich pacjentów przez okres 14 lat.10
Nie jest jasne, czy odporność na zakażenie HEV jest tracona, gdy przeciwciała IgG nie są już wykrywane.10
Biopsja wątroby?
tylko w przypadku podejrzenia innej choroby wątroby
Biopsja wątroby w ostrym zakażeniu HEV wykazuje niespecyficzne zapalenie lub cholestazę w przewodach żółciowych między rzekomogruczołowym układem hepatocytów (postać cholestatyczna).
Wskazania do skierowania do specjalisty
Większość pacjentów może być leczona w domu.
Przyjęcie do szpitalaHospitalizacja jest zalecanezalecana w przypadku pacjentów odwodnionych, którzy nie swymagają wystarczającopozajelitowego nawodnienipodania płynów.
Obowiązek zgłaszania
Podjerzenie lub rozpoznanie zakażenia podlega obowiązkowi zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK-1 (elektronicznie lub papierowo)
Jeśli replikacja HEV utrzymuje się 3 miesiące po pierwszym wykryciu HEV RNA, leczenie rybawiryną należy prowadzić przez 12 tygodni.
Następnie surowica i stolec powinny zostać przebadane na obecność RNA wirusa HEV.
Jeśli RNA wirusa HEV nie jest wykrywalne w surowicy i kale, można odstawić rybawirynę.
Leczenie przeciwwirusowe może być zlecone w przypadku przewlekłego zakażenia HEV i związanej z nim choroby kłębuszkowej nerek.
Leczenie przeciwwirusowe rybawiryną można rozważyć w przypadku ciężkiego ostrego zapalenia wątroby typu E lub ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby (ACLF).
Cel terapiileczenia
Zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia.
Ogólnalne informacjainformacje o terapii leczeniu
Wirusowe zapalenie wątroby typu E jest u osób immunokompetentnych samoograniczającą się infekcjchorobą, w przypadku której nie ma terapiileczenia przyczynowej, która zresztą nie jest koniecznaprzyczynowego.10
Głównym celem leczenia jest zapobieganie rozprzestrzenianiu się infekcji poprzez odpowiedniązachowanie higienęodpowiedniej ciała i bieliznyhigieny.
To, jak aktywny może byAktywność pacjentpacjenta podczas choroby, zależy od jego ogólnego stanu zdrowia.
Nie maBrak dowodów na to, że odpoczynek w łóżku przyspiesza zdrowienie. Wręcz przeciwnie, wydaje się on nawet przedłużać rekonwalescencję.
Przewlekłe zakażenie u osób z obniżoną odpornością
Należy dążyć do eliminacji wirusa, aby zapobiec przedłużonemu wydalaniu go i postępowi uszkodzenia wątroby.
Jeśli nie można skutecznie zmniejszyć immunosupresjiintensywności leczenia immunosupresyjnego, można rozważyć leczenie przeciwwirusowe.
Przeszczep wątroby
Jedyna opcja leczenia w przypadku piorunującego przebiegu
Zalecenia dla pacjentów
Właściwa higiena ciała i bieliznyosobista
Farmakoterapia
Pacjenci z obniżoną odpornością z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu E mogą być leczeni przeciwwirusowo interferonem alfa PEG i/lub rybawiryną.16
Retrospektywna ocena serii przypadków wykazała, że rybawiryna spowodowała eliminację wirusa u 95% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu E, którzy otrzymali przeszczep narządu.3
Podczas podróży do krajów, w których HEV-1 i -2 występujepują endemicznie:
Należy unikać picia potencjalnie skażonych napojów/wody i spożywania surowej lub niedostatecznieniepoddanej podgrzanejwłaściwej obróbce termicznej żywności, zwłaszcza skorupiaków.
Zaleca się spożywanie wyłącznie zdezynfekowanych lub wyprodukowanych przemysłowo napojów.
Gotowanie wody zabija patogen, natomiast skuteczność chlorowania nie została udowodniona z całą pewnością.
W Europie i innych krajach, w których HEV-3 i -4 swystępują endemicznie:
Mięso wieprzowe i dziczyzna,zwłaszczaoraz podroby, powinny być spożywane tylko po dokładnym ugotowaniu.
Podgrzanie do temperatury co najmniej 71° C przez 20 minut inaktywuje wirusa.
Należy przestrzegać ogólnych zasad postępowania w celu uniknięcia zakażenia pokarmowego. M.in. należy zapewnić dobrą higienę w kuchni, aby uniknąć zanieczyszczenia krzyżowego.
OsobyZalecenia te szczególnie dotyczą osób z obniżoną odpornością powinny szczególnie uważnie przestrzegać tych środków zapobiegawczych.15
Szczepienie
Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E została już wprowadzona w Chinach, ale nie jest dostępna w Europie.
Badanie nowo opracowanej szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E przeprowadzone w Chinach na grupie 50 000 pacjentów wykazało 100% ochronę poszczepienną, która utrzymywała się u 87% zaszczepionych po 4,5 roku.18-19
Dożylne podanie ludzkiej immunoglobuliny nie zapewnia ochrony, ponieważ generuje ona tylko niskie miano przeciwciał IgG przeciwko wirusowi HEV.
Ogólne zapobieganie
Najważniejszymi środkami kontroli zakażeń HEV są:
Poprawapoprawa warunków sanitarnych na obszarach endemicznych, zwłaszcza poprzez zapewnienie ludności czystej wody pitnej.
Unikanieunikanie spożywania niedostatecznie podgrzanej wieprzowiny i dbanie o higienę podczas obróbki mięsa.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Podobnie jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A, pacjenci przechodzą przez fazę prodromalną z objawami ogólnymi, fazę żółtaczkową i fazę zdrowienia.
Powikłania
Piorunujące zapalenie wątroby ze skutkiem śmiertelnym (0,1-1%)
u kobiet w ciąży, często pod koniec ciąży, z wysokim wskaźnikiem śmiertelności (10–30%)
Kobiety w ciąży z HEV-1 lub -2 powinny być ściśle monitorowane i kierowane do ośrodka transplantacyjnego,jeśliw przypadku wystąpipienia niewydolność wątroby.15
WiZwiększekszone ryzyko występuje również w przypadku choroby wątroby - takiej jak ciężkie nadużywanie alkoholu, w połączeniu z innym wirusowym lub autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.
Przewlekłe zapalenie wątroby u pacjentów z obniżoną odpornością
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. J Hepatol 2018; 68(6): 1256-1271. www.easl.eu
Skidmore SJ: Factors in spread of hepatitis E. Lancet 1999; 354: 1049-50. PubMed
Kamar N, Izopet J, Tripon S, et al. Ribavirin for chronic hepatitis E virus infection in transplant recipients. N Engl J Med 2014 Mar 20; 370:1111-20. doi: 10.1056/NEJMoa1215246 DOI
Abe K, Li TC, Ding X et al. International collaborative survey on epidemiology of hepatitis E virus in 11 countries. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2006; 37: 90-5. PubMed
Hewitt PE, Ijaz S, Brailsford SuR, et al. Hepatitis E virus in blood components: a prevalence and transmission study in southeast England. Lancet 2013. doi:10.1016/S0140-6736(14)61034-5 DOI
Worm HC, van der Poel WH, Brandstatter G. Hepatitis E: an overview. Microbes Infect 2002; 4: 657-66. PubMed
Emerson SU, Anderson D, Arankalle A et al. Hepevirus. I: Fauquet CM, Mayo MA, Maniloff J et al., red. Virus taxonomy: eighth report of the ICTV. London: Elsevier/Academic Press, 2004: 851-5.
Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH. Hepatitis E. Review article. N Engl J Med 2012; 367: 1237-44. New England Journal of Medicine
Khuroo MS. Viral hepatitis in international travellers: risks and prevention. Int J Antimicrob Agents 2003; 21: 143-52. PubMed
Zhu F-C, Zhang J, Zhang X-F. Efficacy and safety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults: a large-scale, randomised, double blind placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2010; : DOI:10.1016/S0140-6736(10)61030-6. DOI
Zhang J, Zhang X-F, Huang S-J, et al. Long-term efficacy of a hepatitis E vaccine. N Engl J Med 2015; 372: 914-22. doi:10.1056/NEJMoa1406011 DOI
Definicja:ostre Ostre zapalenie wątroby wywołane przez wirus zapalenia wątroby typu E (HEV). W Niemczech transmisjaTransmisja zwykle odbywa się poprzez skażoną wieprzowinę, w krajach o niskich standardach higieny odbywa się, drogą fekalno-oralną, np. B. przez zanieczyszczoną wodę.