Definicja: autosomalnyAutosomalny recesywny dziedziczony defekt metaboliczny, w którym występuje zwiększone gromadzenie miedzi, głównie w wątrobie i mózgu.
Epidemiologia: Około 1 na 90 osób jest heterozygotą, około 1 na 30 000 homozygotą. Zapadalność na rok wynosi 1:1 000 000 mieszkańcosówb.
Objawy: ogólnieObserwowana duża niejednorodność pod względem nasilenia i rozwoju objawów.Może pojawić się w postaci ostrej w wyniku rzutowego uwalniania miedzi do osocza, a następnie objawiaprzebiegać sięz zapaleniem wątroby, niewydolnością wątroby lub hemolizą. Jeśli początek choroby jest raczej stopniowy, pojawiają się objawy neuropsychiatryczne, zmiany osobowości i zaburzenia zdolności motorycznych. Nieleczona choroba kończy się zgonem.
Obraz kliniczny: u U młodszych pacjentów typowe są objawy zapalenia wątroby lub niewydolności wątroby oraz zmiany neurologiczne. U starszych pacjentów początkowo pojawiają się zaburzenia mowy, dyskinezy i drżenie.
Diagnostyka: miedMiedź w moczu i osoczu, parametry wątrobowe, ceruloplazmina (niska). Badanie lampą szczelinową może ujawnić ew. pierścień rogówki Kaysera-Fleischera.
TerapiaLeczenie: Leczenie objawowe za pomocąterapii chelatowej penicylaminą lub trietylenotetraamintrientyną. TakMożena rozważyć podawanie cynku stanowi opcję terapeutyczną.
Informacje ogólne
Definicja
Synonimy: zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe Halla lub stwardnienie rzekome WestphalWestphala i Strumpella1
Choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, w której dochodzi do zwiększonego nagromadzenia miedzi w narządach.
Zmniejszone wydalanie miedzi z żółcią prowadzi do jej magazynowania miedzi głównie w wątrobie, a później także w innych tkankachnarządach.
Największe szkodyuszkodzenia powodowane są powodowane przez złogi miedzi w wątrobie i mózgu.
Klinicznie choroba objawia się gGłównie objawamiwystępują objawy wątrobowymitrobowe, neurologicznymineurologiczne i psychiatrycznymi psychiatryczne.1-2
Choroba jest spowodowana mutacją w genie ATP7B, który koduje ATPazę 2 transportującą miedź – wewnątrzkomórkowy transporter miedzi.
Epidemiologia
Około 1 na 90 osób jest heterozygotą, około 1 na 30 000 homozygotą.
Zapadalność na rokroczna wynosi 1:1 000 000 mieszkańcosówb.
BiorącZe podwzględu uwagęna częstość występowania genu wynoszącą 0,3–0,7%, choroba może być znacznie niedodiagnozowana.
Z reguły choroba występuje w grupie wiekowej 5–35 lat.
Etiologia i patogeneza
Etiologia
Wada genetyczna dotyczy chromosomu 13.
Do tej poryAktualnie znanych jest ponad 350 mutacji w genie ATP7B Wilsona.
Patogeneza
Wada genetyczna prowadzi do zaburzenia aktywności białka Wilsona, wewnątrzkomórkowego transportera miedzi.
Prowadzi to do zmniejszonego wydalania miedzi z żółcią, i gorszego wiązania z ceruloplazminą.W i w konsekwencji miedź gromadzigromadzenia się miedzi w narządach.
Patologia
Największe złogi miedzi znajdują się w wątrobie.
Z biegiem czasu stężenie miedzi osiąga tutaj poziom toksyczny, co może wywołać ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby, zwłóknienie lub marskość.
Złogi miedzi występują także w następujących innych narządach, takich jak:
mózg: ew. objawy neurologiczne i psychiatryczne
rogówka: ew. pierścień rogówki Kaysera-Fleischera
nerki: zwiększone wydalanie miedzi z moczem
Ponadto zmniejsza się stężenie białka ceruloplazminy we krwi, które jest odpowiedzialne za transport miedzi, chociaż jego znaczenie dla patogenezy nie zostało dostatecznie wyjaśnione.
Możliwe objawy wątrobowe to ostra niewydolność wątroby zniedokrwistością hemolityczną, ostrym zapaleniem wątroby, przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością wątroby, stłuszczeniem wątroby i bezobjawowymi zmianami parametrów krwi.
Objawy neurologiczne są zróżnicowane i mogą prowadzić do różnych objawów,: często początkowo rozwijają się zaburzenia mowy i ruchowe, a późniejz pojawiajączasem możliwe pojawienie się u pacjentów złożoneonych objawyobjawów neurologiczneneurologicznych.
Czynniki predysponujące
Jest to choroba dziedziczna.
Dzięki zlokalizowaniu wady genetycznej, chorobę można terazobecnie wykryć na wczesnym etapie u krewnych i zapobiec uszkodzeniu wątroby.3-4
Zalecane są rodzinne badania przesiewowe rodzeństwa i dzieci w wieku od 5 lat.
ICD-10
E83 Zaburzenia gospodarki mineralnej
E83.0 Zaburzenia przemian miedzi
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie jest stawiane zgodnie ze schematem etapowym.
badania laboratoryjne: parametry wątrobowe, parametry nerkowe, krzepliwość, morfologia krwi, albumina
specjalistyczne badania laboratoryjne: obniżone stężenie miedzi całkowitej w surowicy (< 60 µg dl [>< 9,4 µmol/l]), zwiększone wydalanie miedzi w 24-godzinnej zbiórce moczu (><60 mcg dl [< 9,4 mcmol/l]), zwiększone wydalanie miedzi w 24-godzinnej zbiórce moczu (>80 µgmcg/24 h [> >1,3 µmol mcmol/d]), niskie stężenie ceruloplazminy w surowicy (< 20 mg dl [>< 1,25 µmol l]) (g l)><20 mg dl [< 1,25 mcmol/l])
USG jamy brzusznej
badanie neurologiczne, ew. MRIRM głowy
badanie okulistyczne
ew. biopsja wątroby (podwyższone stężenie miedzi w próbce z biopsji wątroby [> >250 µg mcg/g suchej masy]).
ew. badanie z dożylnym podaniem międzymiedzi radioaktywnej.
Badania genetyczne nie są zasadniczo wykonywane, ale mogą posłużyć do wczesnego wykrycia choroby u krewnych pacjentów.
Podejrzewać to rozpoznanieChorobę należy podejrzewać, jeśli u pacjentów w wieku od 3 do 40 lat występują następujące objawy:
podwyższony poziom enzymów wątrobowych o niejasnej etiologii, przewlekłe zapalenie wątroby, piorunująca niewydolność wątroby lub marskość wątroby
objawy neurologiczne o nieznanej etiologii
objawy psychiatryczne i jednoczesne objawy choroby wątroby i/lub choroby neurologicznej
Inne przyczyny zapalenia wątroby i toksycznego uszkodzenia wątroby
Choroby zwojów podstawy mózgu
Zaburzenia psychiczne
Wywiad lekarski
Rozróżnia się stadium bezobjawowe i objawowe
Ponadto istnieje neurologiczny i nieneurologiczny typ przebiegu; nie jest jasne, który typ rozwinie się w danym przypadku.
Wczesny początek
Przeważnie bezobjawowebezobjawowy lub objawiającecy się zapaleniem wątroby, niewydolnością wątroby lub hemolizą z powodu rzutowego uwalniania miedzi do osocza krwi.
Późny początek (od okresu dojrzewania)
Głównie objawy neuropsychiatryczne, zaburzenia motoryki małej i koordynacji oraz zmiany osobowości.
WystępująObecne u do 35% wszystkich pacjentów z chorobą Wilsona.5
Mogą objawiać się jako zespół parkinsonowski, drżenie, sztywność, trudności w chodzeniu, niewyraźna artykulacja, niewłaściwa lub niekontrolowana mimika twarzy (uśmiech sardoniczny) i zwiększone wydzielanie śliny.
Pierścień ten to złogi miedzi w błonie Descemeta na brzegu rogówki.
Zaczyna się od góry i jest najsilniej wyrażony na górnym i dolnym biegunie.
Objaw ten najłatwiej stwierdzić podczas badania w lampie szczelinowej, alechoć u młodszych pacjentów często jest całkowicie nieobecny u młodszych pacjentów.
Pierścień jest koloru brązowego lub szaro-zielonego.
Stanowi wyraźną cechę w przebiegu neuropsychiatrycznym, ale często jest nieobecny, gdy objawy dotyczą wyłącznie wątroby.
Pierścień rogówki Kaysera-Fleischera stopniowo ustępuje po skutecznym leczeniu farmakologicznym choroby Wilsona lub przeszczepie wątroby.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Wszelkie niejasne niezakaźne objawy ze strony wątroby i wszelkie niejasne pozapiramidowe zaburzenia ruchowe o nieustalonej przyczynie, zwłaszcza w wieku do 45 lat, powinny skłonić do przeprowadzenia wykluczenia choroby Wilsona w ramach diagnostyki różnicowej.
ZwiększonePodwyższony wydalanie miedzi z moczem, niski poziom miedzi w surowicy.
ALT (ALAT) podwyższony w ostrym lub przewlekłym zapaleniu wątroby. Stopień podwyższenia poziomunie pozwala jedynie na wyciągnięcie niewystarczajwystarczających wniosków na temat stopnianasilenia uszkodzenia histologicznego.6
Diagnostyka specjalistyczna
Zwiększone wydalanie miedzi z moczem, niski poziom miedzi w surowicy.
Wartość poniżej 20 mg/dl (<1,25 µmol mcmol/l) u pacjentów z pierścieniami rogówki Kaysera-Fleischera jest uważana za potwierdzenie rozpoznania.5
U specjalisty
Biopsja wątroby może wykryć stłuszczenie, ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby, a także zwłóknienie wątroby lub - marskość wątroby. Ponadto oznacza się stężenie miedzi w próbce z biopsji wątroby.
W ramach nieinwazyjnej diagnostyki można również wykonać badanie z dożylnym podaniem międzymiedzi radioaktywnej.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia choroby
DoW celu kontroli przebiegu choroby (co 2 lata)
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Profilaktyka chorób neurologicznych i uszkodzenia wątroby.
Profilaktyka dalszej progresji choroby.
Ogólnalne informacjainformacje o terapii leczeniu
Leczenie przez specjalistów
Pacjenci z chorobą Wilsona wymagają leczenia przez całe życie. Przerwanie leczenia może spowodować piorunującą niewydolność wątroby.7
TerapiaLeczenie przebiega w dwóch fazach:
Eliminacja miedzi nagromadzonej w tkance (leczenie wstępne).
Terapia chelatowa trietylenotetraamintrientyną (preferowanadostępna w ramach programu lekowego B.123, lepiej tolerowana) lub penicylaminą, alternatywnie próba leczenia cynkiem (u pacjentów nietolerujących preparatów chelatujących)
Leczenie wstępne trwa średnio 4–6 miesięcy i kończy się, gdy stężenie wolnej miedzi w surowicy mieści się w prawidłowym zakresie. 24-godzinne wydalanie miedzi z moczem powinno być mniejsze niż 500 µg mcg. Dalsze leczenie można zmodyfikować do odpowiedniej dawki podtrzymującej.
Ciąża
Penicylamina nie wydaje się stanowić zagrożenia w ciąży, natomiast dane dotyczące trietylenotetraminytrientyny są ograniczone.
W 3.III trymestrze ciąży należy zmniejszyć dawkę do 25-50% dawki początkowej.
Najlepiej uzyskać oczyszczenie organizmu z miedzi jeszcze przed planowaną ciążą i przejść na leczenie cynkiem.
KarmienieNie należy karmić piersią nie jest możliwe w czasie leczenia penicylaminą.
Podczas leczenia należy regularnie kontrolować stężenie miedzi w organizmie w 24-godzinnej zbiórce moczu poprzez ustalenie poziomu miedzi niezwiązanej z ceruloplazminą (po 2-dniowej przerwie w podawaniu leku).
Zalecenia dla pacjentów
Należy unikać pokarmów bogatych w miedź, takich jak podroby, skorupiaki, orzechy, kakao i rodzynki.
Penicylamina wiąże miedź i powoduje zwiększenie jej wydalania z moczem.
Dawkowanie: w leczeniu początkowym 250-500 mg na dobę doustnie (tabletki), następnie należy zwiększonekszać wydalanieo z moczem250 mg co 4-7 dni do dawki 1,5-2,0 g na dobę w 2-3 dawkach podzielonych (należy monitorować działania niepożądane).
Ponieważ penicylamina jest antymetabolitem pirydoksyny (witaminy B6), zaleca się jednoczesne podawanie tej witaminy w dawce 25-50 mg na dobę doustnie (tabletki).
ogólnie wysoki profil działań niepożądanych z toksycznością zależną od dawki: rumień, zmiany morfologii krwi, łagodny białkomocz, alergia skórna, pęcherzyca, zapalenie nerek w wyniku odkładania się kompleksów immunologicznych, tubulopatia, zespół nerczycowy, toczeń rumieniowaty, depresja szpiku kostnego, itp..,
Uszkodzenie innych narządów, zwłaszcza zwojów podstawy mózgu
Rokowanie
Nieleczona choroba prowadzi do śmiercizgonu.
PacjenciDobre rokowanie u pacjentów, u których leczenie rozpoczęto przed wystąpieniem uszkodzenia wątroby i mózgu, mają dobre rokowania.
Pacjenci z zaawansowaną chorobą wątroby mają również normalną oczekiwaną długość życia, jeśli są leczeni; mogą jednak wystąpić u nich skutki uboczne leczenia.
U pacjentów, którym przeszczepiono wątrobę, rokowania są dobre.
W przypadku piorunującej niewydolności wątroby rokowanie jest bez przeszczepu wątroby, rokowanie jest złe. W przypadku ostrego początku choroba jestmoże być trudna do zdiagnozowania.
U leczonych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby choroba prowadzi do śmierci nawet w połowie przypadków.
Mach T. Szczepanek M. Choroba Wilsona. Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych 2023. Medycyna Praktyczna. Kraków 2023. mp.pl
Tarnacka B. Choroba Wilsona (postępujące zwyrodnienie soczewkowe Wilsona, zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe Halla, stwardnienie rzekome Westphala i Strumpella). Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A. ppn.viamedica.pl
Schilsky ML, Scheinberg IH, Sterlieb I. Liver transplantation for Wilson's disease: Indications and outcome. Hepatology 1994; 19: 583. PubMed
Kaplan MM. Treatment of Wilson disease. UpToDate, last updated Nov 12, 2009. UpToDate
Scheinberg IH, et al. The use of trientine in preventing the effects of interrupting penicillamine therapy in Wilson's disease. N Engl J Med 1987; 317: 209. New England Journal of Medicine
AutorenAutorzy
Paweł Lewek, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Kristine Scheibel, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Norderney
E83; E830
d99 annan sjukdom i matsmältningsorganen; wilson-krankheit; Morbus Wilson
Choroba Wilsona; Morbus Wilson; M. WilsonMiedź; KupferZwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe; hepatolentikulärePseudoskleroza Degeneration; Pseudosklerose WestphalWestphala; Gen ATP7B; LeberWątroba; KupferausscheidungWydalanie Urinmiedzi z moczem; erhöhtePodwyższone Leberwerteenzymy wątrobowe; KupferspeicherkrankheitZaburzenia magazynowania miedzi; Degeneratio hepatolenticularis
Definicja:autosomalny Autosomalny recesywny dziedziczony defekt metaboliczny, w którym występuje zwiększone gromadzenie miedzi, głównie w wątrobie i mózgu. Epidemiologia:Około 1 na 90 osób jest heterozygotą, około 1 na 30 000 homozygotą. Zapadalność na rok wynosi 1:1 000 000 mieszkańców.