Infekcje grzybicze (grzybice) jamy ustnej i gardła

Streszczenie

• Definicja: infekcjaInfekcja grzybicza jamy ustnej, zwyklezazwyczaj spowodowanapowodowana przez Candida albicans.
• Epidemiologia: zakaZakażenie jest powszechne u  pacjentów z  obniżoną odpornością lub z protezamistosujących protezy.
• Objawy: owrzodzeniaOwrzodzenia, ból w  jamie ustnej, pieczenie języka, zaburzenia smaku, czasami również bezobjawoweprzebieg bezobjawowy.
• ObrazBadanie klinicznyfizykalne: bolesneBolesne białe plamy na rumieniowejrumieniowo zmienionej błonie śluzowej w  jamie ustnej.
• Diagnostyka: posiewPosiew mykologiczny.
• TerapiaLeczenie: gGłównie miejscowamiejscowe terapialeczenie przeciwgrzybiczaprzeciwgrzybicze, eliminacja przyczyn, ew. leczenie ogólnoustrojowe.

Informacje ogólne

Definicja

• Infekcja grzybicza jamy ustnej i  gardła, wywoływana głównie przez Candida albicans, zwana również kandydozą jamy ustnej i  gardła lub pleśniawką jamy ustnej.

Epidemiologia

• Candida albicans występuje w  jamie ustnej u  około 50% zdrowych osób.¹
• Kandydoza jamy ustnej występuje u od  6 do -93% pacjentów z  HIV, częstość występowania u  pacjentów z  rakiem lub pacjentów po przeszczepach allogenicznych bez profilaktyki przeciwgrzybiczej wynosi 25-35%.

Etiologia i  patogeneza

Etiologia

• Candida albicans występuje w  jamie ustnej u  około 50% zdrowych osób.
• W  przypadku zaburzeń swoistej odporności komórkowej, zarówno miejscowej, jak i ogólnoustrojowej, może wystąpić kandydoza błony śluzowej jamy ustnej.
• Rzadziej zdarzają się zakażenia jamy ustnej wywołane przez inne rodzaje patogenów, takich jak pleśniaki, kropidlaki, drożdżaki, bakterie z rodzaju Blastococcus, kokcydia czy patogen Rhinosporidium.²  
  • W  tych przypadkach zakażenie rzadko ogranicza się do błony śluzowej jamy ustnej, dlategoa obrazw klinicznyobrazie klinicznym częściej dominują zakażenia innych narządów (zwłaszcza płuc).

Patogeneza

• Infekcje grzybicze jamy ustnej są bardziej powszechne u nastwystępujących osóbczęściej u:
  • niemowląt
  • osób z  osłabieniemabionym układuadem odpornościowegociowym (HIV, przeszczep komórek macierzystych, niedobory odporności, chemioterapia, miejscowa radioterapia)
  • osób z cukrzycacukrzycą
  • stosujących antybiotykoterapiaantybiotykoterapię
  • osób noszących protezy zębowe
  • w przypadkuosób inhalacjiz astmą stosujących wziewne kortyzonowych w przebieguastmy.glikokortykosteroidy
• Charakterystyczne dla kandydozy jamy ustnej są białe, częściowo pasmowate naloty; związane z  nimi zmiany są bolesne, wiążąwystępuje się z pieczeniempieczenie, zaburzeniamizaburzenia smaku i  zapaleniemzapalenie kącików ust  (cheilitis angularis).  
• MoChoroba grzybicza może dojśrozprzestrzeniać do rozprzestrzenienia się choroby grzybiczej, miejscowo do przełyku i  krtani lub może prowadzić do ogólnoustrojowego zakażenia drożdżakowego.

Czynniki predysponujące

• Osłabiony układ odpornościowy, miejscowo lub ogólnoustrojowo
• Zaburzenia hematologiczne: Niedokrwistoniedokrwistość z niedoboru żelaza, niedobór witaminy B12 i  niedobór kwasu foliowego
• Cukrzyca
• Zakażenie wirusem HIV
• Suchość w  ustach, np. w  przebiegu zespołu Sjögrena lub uszkodzenia popromiennego
• Protezy
• Antybiotykoterapia
• Działania niepożądane wziewnych lub ogólnoustrojowych steroidów
• Chemioterapia³
• Nikotyna

ICD-10

• B37 Kandydoza 
  • B37.0 skóryZapalenie jamy ustnej wywołane przez Candida (pleśniawki jamy ustnej)
  • B37.8 Kandydoza o innym umiejscowieniu (czerwieni wargowej)
  • B37.9 Kandydoza, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy obraz kliniczny
• Jeśli zakażenie grzybicze wystąpi u poza tym zdrowej osoby, u  której nie występujeustalono żadnainnej innaoczywistej oczywista przyczynaprzyczyny, przydatnenależy może bywykluczyć wykluczeniechoroby chorób hematologicznychhematologiczne, cukrzycycukrzycę, osłabienia układu odpornościowego, neutropeniineutropenię  lub HIV za pomocą odpowiednich badań diagnostycznych.²

Diagnostyka różnicowa

• Liszaj płaski jamy ustnej (oral lichen planus - OLP)
  • charakterystyczne białe linie
• Język geograficzny
• Rogowacenie białe (leukoplakia)

Wywiad lekarski

• Pieczenie i  ból w  jamie ustnej  
• Zmiany w  odczuwaniu smaku
• MowaMogą wystąpić zaburzenia mowy i przyjmowanie przyjmowania pokarmów mogą być zaburzone.
• WcześniejszePrzebyte choroby
• Leki

Badanie przedmiotowe

• ZaczerwienioneZaczerwienienie błony śluzowe jamy ustnej, często tworzyz siętowarzyszącym białyym nalot.nalotem

Ostra kandydoza rzekomobłoniasta (pleśniawki)

• Występuje u  noworodków, pryzprzy osłabionym stanie ogólnym, w  chorobach przebiegających z upośledzeniuledzeniem odporności, takimtakimi jak HIV i  AIDS, w leczeniupodczas leczenia  antybiotykami o szerokim spektrum, cytostatykami itp.
• Błona śluzowa pod nalotami jest szczególnie rumieniowi zmieniona rumieniowo i  łatwo krwawi.
  

  Zakażenie kandydozą

Kandydoza rumieniowa

• OpuchniObrzęknięta, błyszcząca, silnie zaczerwieniona błona śluzowa jamy ustnej z  napiętymi brodawkami
• Często dotyczy to powierzchni języka.

Przewlekła zanikowa kandydoza

• Często podw punktamimiejscu styku dziąseł z protezą.
• Często w szczególności kKąciki ust sczęsto bolą obolałe i  łatwo pękają (zapalenie kącików ust).
  

  Zapalenie kącików ust

Badania uzupełniające

• Posiew mykologiczny
• Ew. biopsja w przypadku podejrzenia, w celu różnicowania przednowotworowego rogowacenia białego
• NależyWskazane równieżjest zbadaćzbadanie stolecstolca pod kątem obecności grzybów (wyraźnypotwierdzony rezerwuar drożdży w  jelicie może wymagać dłuższego leczenia).
• Potwierdzenie obecności C. albicans w  jamie ustnej, stolcu itp. nie jest równoznaczne z potwierdzeniem infekcji.

TerapiaLeczenie

Cel terapiileczenia

• Wyeliminowanie infekcji.

Ogólnalne informacjainformacje o terapii leczeniu

• Każda choroba podstawowa powinna być odpowiednio leczona.
• Staranna higiena
• Dezynfekcja i  sanityzacja protez
• Ew. przerwa w  noszeniu protezy
• MiejscoweZazwyczaj wystarczające jest miejscowe leczenie przeciwgrzybicze jest zwykle wystarczające.
• IstniejDostępne są krople, pastylki do ssania, maści i  płyny do płukania jamy ustnej, które można stosować miejscowo.
• Współistniejące  zapalenie kącików ust  może być leczone miejscowo nystatyną, klotrimazolem lub ketokonazolem.

Farmakoterapia

Kandydoza (pleśniawki jamy ustnej)

• MiejscoweW polienyleczeniu i azole są stosowane w niepowikłanej kandydoziekandydozy jamy ustnej i  gardła stosuje się miejscowe polieny i azole.
  • Żżel nystatynowy 1  g (100  000  IU nystatyny) 3-6 x/d razy na dobę przez 2-3  dni po ustąpieniu objawów.
  • Zawiesinazawiesina nystatyny 0,5-1,5  ml (u  noworodków i niemowląt do 2  lat do 1  ml) 4 x/d razy na dobę w  zależności od nasilenia choroby (nadaje się również do redukcji rezerwuaru drożdżaków w  jelicie, w  tym przypadku czas trwania terapii 2 tygodnie)
  • Amfoterycynaamfoterycyna B  100 mg/ 4/d razy na dobę przez 2-3  dni (nie dla wcześniaków) - obecnie niedostępna w Polsce
• Leczenie ogólnoustrojowe może być konieczne w  przypadku utrzymywania się choroby, jej rozprzestrzenienia się na przełyk lub występowania podstawowej choroby ogólnoustrojowej.
  • Flukonazolflukonazol (200-400  mg/d; 1 raz na dobę doustnie lub dożylnie), wzgl. roztwór itrakonazolu podawany przez 7-14  dni (21  dni w  przypadku zajęcia przełyku).
  • W  ciężkich, wyjątkowych przypadkach lub w  chorobie opornej na flukonazol możliwe jest zastosowanie dezoksycholanu amfoterycyny B lub liposomalnej amfoterycyny B (obie podawane dożylnie).

Inne infekcje grzybicze

• Często koniecznakonieczne jest ogólnoustrojowalnoustrojowe terapialeczenie przeciwgrzybiczaprzeciwgrzybicze, ewentualnie połączonaczone z  chirurgicznym usunięciem zainfekowanejzakażonej tkanki.

Zapobieganie

• W  przypadku nawracającejcych pleśniawkiniawek jamy ustnej u  pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zaleca się stosowanie flukonazolu 3  razy w  tygodniu w  dawce 100  mg/d na dobę doustnie
• Pacjenci z  HIV powinni otrzymywać odpowiednią terapię antyretrowirusową w  celu zapobiegania kandydozie jamy ustnej.⁴
• W  indywidualnych przypadkach profilaktykazaleca przeciwgrzybiczasię jestprofilaktykę zalecanaprzeciwgrzybiczą u  pacjentów wysokiego ryzyka, z przewidywanąu których spodziewana jest długotrwałąa neutropeniąneutropenia lub z wysokleczenie immunosupresyjne w wysokich dawkach; zatwierdzonymi lekami są dawką immunosupresji; zatwierdzone leki to itrakonazol, flukonazol lub posakonazol.

Zalecenia dla pacjentów

• RzucenieZaprzestanie palenia, poprawa higieny jamy ustnej i/lub protez, optymalne dopasowanie protez
• Regularne płukanie jamy ustnej po inhalacji glikokortykosteroidów

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Infekcja grzybicza może rozprzestrzenić się na krtań i  przełyk.

Powikłania  

• Czynniki ryzyka rozprzestrzenienia się infekcji grzybiczej na cały organizm (inwazyjna infekcja grzybicza) to:⁵:
  • wrodzone niedobory odporności
  • długotrwała głęboka granulocytopenia
  • allogeniczny przeszczep komórek macierzystych
  • polekowa immunosupresja lub terapialeczenie prednizonem
  • intensywne leczenie
  • strukturalne choroby płuc
  • ciężka grypa-  lub COVID-19

Rokowanie

• NieleczonaNieleczone pleśniawkaniawki jamy ustnej możemogą utrzymywać się miesiącami i  latami.
• Nawroty występują głównie w  przypadku utrzymywania się czynników predysponujących.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Infekcje grzybicze w  jamie ustnej

Ilustracje

Zakażenie wywołane przez Candida (zdjęcie dzięki uprzejmości Jamesa Heilmana)

Zapalenie kącików ust