Rak trzustki

Streszczenie

• Definicja: gruczolakorakGruczolakorak trzustki o  nieznanej etiologii.
• Epidemiologia: zapadalno Zapadalność wynosi ok. 20/ przypadków na 100  000/rok osób rocznie. Trzeci najczęściej występujący nowotwór układu pokarmowego po raku okrężnicy i  żołądka. Nieznaczny wzrost zapadalności w  ostatnich 20  latach.
• Objawy: objawyObjawy są w  większości niespecyficzne: utrata masy ciała, bóle brzucha i  pleców oraz niestrawnośćdyspepsja.
• Obraz kliniczny: objawyObjawy kliniczne w  postaci niedokrwistości, żółtaczki, utraty masy ciała i  ew. wyczuwalnego guza pojawiają się późno.
• Diagnostyka: USG, ew. endosonografia i  TK/MRI jamy brzusznej.
• TerapiaLeczenie: jedynJedyną terapimetodą leczniczą jest chirurgiczneresekcja usunięcie guzachirurgiczna. Chemioterapia ma charakter uzupełniający i paliatywny. Można rozważyć radiochemioterapię w  celu przedoperacyjnego zmniejszenia rozmiaru guza.

Informacje ogólne

Definicja

• Jest to nowotwór złośliwy trzustki. Istnieją różne typy histologiczne, z  których najczęstszym jest gruczolakorak przewodowy, stanowiący ponad 95% przypadków.¹.
• Gruczolakorak trzustki jest również nazywany zewnątrzwydzielniczym rakiem trzustki.
• Innymi rzadszymi postaciami histologicznymi są gruczolakorak torbielowaty i  guz zrazikowy z wydzielniczych komórek miąższowych.
• Równie rzadkie są guzy endokrynne wywodzące się z  komórek endokrynnych wysepek Langerhansa.
• Zmiany przedrakowe inwazyjnego raka trzustki to:
  • śluzowy nowotwór torbielowaty (mucinous cystic neoplasm - MCN)
  • wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy (intraductal papillary mucinous neoplasm - IPMN)
  • srśródnabłonkowy nowotwór trzustki (pancreatic intraepithelial neoplasm - PanIN).
• Progresja od dysplazji do gruczolakoraka charakteryzuje się biologicznie akumulacją różnych aberracji genetycznych.
• Gruczolakorak trzustki jest jednym z  nowotworów złośliwych o  najwyższej śmiertelności specyficznej dla nowotworu.
• Postępy w  diagnostyce i terapii leczeniu raka trzustki jak dotąd doprowadziły jedynie do zmniejszenia śmiertelności w  małych podgrupach.
• U  prawie wszystkich pacjentów wcześnie rozwijają się przerzuty, i umierajądo onizgonu dochodzi po krótkim okresie trwania choroby.
• W  momencie rozpoznania ponad połowa pacjentów ma przerzuty, a  tylko 8% ma ograniczone miejscowo guzy.²

  patrz tabela: Ocena stopnia zaawansowania raka trzustki

Epidemiologia  

• Ok.Około 20  nowych przypadków rocznie na 100  000 mieszkańc osówb
• Ze względu na niekorzystne rokowania prawie tyle samo osób umiera na tę chorobę każdego roku.
• Brak różnic w  zapadalności między mężczyznami i  kobietami
• Bezwzględna liczba przypadków nowych zachorowań i  zgonów rośnie w  ciągu ostatnich lat w  sposób ciągły dla obojga płci, także w  związku z  tendencjami demograficznymi.
• Bezwzględny wskaźnik 5-letniego przeżycia szacuje się na 8% (mężczyźni) wzgl.do 9% (kobiety), względny wskaźnik 5-letniego przeżycia, który uwzględnia śmiertelność w  populacji ogólnej, wynosi 9% (mężczyźni) lub 10% (kobiety).
• Obok międzybłoniaka opłucnej, rak trzustki wykazuje najniższy wskaźnik przeżycia z  wszystkich chorób nowotworowych.
• Rak trzustki jest 8. najczęściej występującym nowotworem u  mężczyzn i  9. najczęściej występującym nowotworem u  kobiet.
• Choroba występuje zwykle po 70.  roku życia.¹. Występowanie przed 50.  rokiem życia jest rzadkie.
• Oczekuje się, że w  ciągu najbliższych 25  lat zmiana struktury wiekowej populacji doprowadzi do dalszego wzrostu liczby zachorowań o  ponad 30%.

Etiologia i  patogeneza

• Większość nowotworów trzustki to gruczolakoraki, które wywodzą się ze zmienionych złośliwie komórek nabłonka przewodowego.^3-5
• Sekwencyjna akumulacja mutacji i  innych aberracji genetycznych prowadzi poprzez zmiany przedrakowe do coraz bardziej złośliwej transformacji aż do raka.
• Najczęstszymi zmianami genetycznymi są mutacje w onkogenie KRAS (wykrywane u >  ponad 90% pacjentów) oraz inaktywacja genów supresorowych nowotworu, takich jak TP53, SMAD4 i  CDKN2A. Zrąb i regulacja immunologiczna również mają wpływ. 
• Międzyoosobnicza, ale także wewnątrznowotworowa, między- i wewnątrzprzerzutowa heterogeniczność raka trzustki jest ogromna.
• Rak zewnątrzwydzielniczy trzustki szybko rozprzestrzenia się miejscowo i  tworzy przerzuty limfogennedrogą limfatyczną i hematogenne krwionośną we wczesnym stadium.
• 75% guzów zlokalizowanych jest w głowie trzustki, pozostałe guzy zlokalizowane są- w  trzonie i  ogonie trzustki.
  • Raki głowy trzustki często rozprzestrzeniają się do dróg żółciowych, co może prowadziwywołać do  żółtaczkitaczkę w wyniku zwężeń przewodów.
  • Rak w  trzonie lub ogonie trzustki rzadko prowadzi do objawów zwężeniowychcholestazy.

Czynniki predysponujące

• Palenie tytoniu^3-5
• Podeszły wiek
• Z  rakiem trzustki wiąże się szereg uwarunkowań genetycznych i  obciążenie rodzinne (2–3% nowych zachorowań).^6-7
  • Krewni 1. stopnia pacjentów z  rakiem trzustki mają zwiększone ryzyko zachorowania na raka trzustki w porównaniu z normalną populacją.
  • Choroby genetyczne podwyższajzwiększające ryzyko wystąpienia raka:
    • zespół Peutza-Jeghersa
    • dziedziczne zapalenie trzustki
    • rodzinny rak trzustki FPC (rodziny z  co najmniej 2 krewnymidwojgiem krewnych 1. stopnia z  rakiem trzustki)
    • FAMMMrodzinny i zespół znamion atypowych i czerniaka trzustki(FAMMM) 
    • rodzinnie występujący rak piersi i  rak jajnika.
    • zespół Lyncha
    • zespół Li i Fraumeniego
    • rodzinna polipowatość gruczolakowata (familial adenomatous polyposis - FAP)
• Nadwaga i  mała aktywność fizyczna⁸
• Cukrzyca typu  2⁹
  • Metaanaliza prospektywnych badań obserwacyjnych wskazuje na liniowy związek z 15% wzrostem ryzyka zachorowania na raka trzustki na każde 0,5  mmol/l (= 9  mg/dl) wzrostu stężenia glukozy we krwi na czczo.¹⁰
    • Stosunek ten stwierdzono również w górnym zakresieprzypadku prawidłowegostanu poziomu glukozy we krwi (stan przedcukrzycowy)przedcukrzycowego.
  • To, czy i  które doustne leki przeciwcukrzycowe zwiększają ryzyko zachorowania na raka, pozostaje przedmiotem aktualnych badań; wydaje się jednak, że metformina ma ochronny wpływ w  odniesieniu do rozwoju raka trzustki.¹¹
• Przewlekłe zapalenia trzustki¹²
• Zakażenia patogenami takimi jak Helicobacter pylori i  WZW B (lub także HIV) mogą sprzyjać rozwojowi raka trzustki.
• Bardzo częste spożywanie przetworzonego mięsa, wędzonych lub grillowanych potraw może również sprzyjać rozwojowi raka trzustki.
• Nadużywanie alkoholu¹³
  • Regularne spożywanie alkoholu może sprzyjać rozwojowi raka trzustki. Nie ma zdefiniowanej wartości progowej.  
  • Regularne spożywanie alkoholu zwiększa również prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłego zapalenia trzustki, które z  kolei jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka trzustki.
• Zawodowe czynniki ryzyka
  • DyskutujePrzedmiotem siędyskusji jest m.in. kontakt z  pestycydami, herbicydami i  fungicydami jako czynnikczynnikami ryzyka.^14-22

ICD-10

• C25 Nowotwór złośliwy trzustki
  • C25.0 Głowa trzustki
  • C25.1 Trzon trzustki
  • C25.2 Ogon trzustki
  • C25.3 Przewód trzustkowy
  • C25.4 Część wewnątrzwydzielnicza trzustki
  • C25.7 Inna część trzustki
  • C25.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie trzustki
  • C25.9 Trzustka, umiejscowienie nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie jest zwykle stawiane na podstawie USG, ultrasonografii endoskopowej i/lub angiografii RM w  połączeniu z MRCP RM dróg żółciowych (MRImagnetic typuresonance "onecholangiopancreatography stop- shop"MRCP); czasami stosuje się również spiralną tomografię komputerową i  PET.
  • Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) nie jest obecnie zalecana, z wyjątkiem przypadków równoczesnej interwencji leczniczej.

Diagnostyka różnicowa

• Rak jelita grubego
• Rak żołądka
• Chłoniak złośliwy
• Kamica żółciowa

Wywiad lekarski

• W  momencie postawienia rozpoznania choroba jest już u  większości pacjentów bardzo zaawansowana.
  • Objawy są niespecyficzne lub nie występują przez długi czas.
  • Bezbolesna i  stopniowo rozwijająca się żółtaczka jak również utrata masy ciała mogą być objawami naciekającego raka głowy trzustki.
• Objawy zależą od lokalizacji guza.
  • W  przypadku guzów okolicy okołobańkowejbrodawki Vatera żółtaczka może wystąpić stosunkowo wcześnie.
• Typowe objawy, choć niespecyficzne, to ból pleców i  ból brzucha, utrata apetytu, uczucie pełności, wzdęcia, utrata masy ciała i  związane z tym ogólne osłabienie fizyczne.
• Bezbolesna żółtaczka u  pacjentów w  wieku powyżej 50 lat jest sygnałemobjawem ostrzegawczymalarmowym.
• Bóle
  
  • Ból jest spowodowany wrastaniemnaciekiem w splotsplotu trzewnytrzewnego i - jest uporczywy i  rozdzierający.²³
  • Ból zwykle promieniuje z  nadbrzusza do pleców i  zmniejsza się nieco podczas pochylania się do przodu.
  • Ból może nasilać się po posiłkach i  przy leżeniu na płasko.
  • Ból występuje również w  nocy.
• Żółtaczka
  • Żółtaczka występuje z  powodu niedrożności i  może jej towarzyszyć silny świąd.
• U  niektórych pacjentów występuje biegunka/biegunka tłuszczowa z  powodu niedrożności przewodu trzustkowego i  wynikającego z  tego niedoboru enzymów.
• U  pacjentów w  wieku powyżej 50  lat pierwsze ostre zapalenie trzustki o  niejasnej etiologii może wskazywać na raka trzustki.
• Nowe wystąpienie lub pogorszenie kontroli cukrzycy może wskazywać na raka trzustki.
  • Nie należy wdrażać diagnostyki w  kierunku raka trzustki, jeżeli nie ma dalszych objawów.

Badanie przedmiotowe

• Żółtaczka cholestatyczna z niedrożności z moczemzabarwieniem moczu od ciemnożółtego do brązowego, zażółceniem skóry i  twardówek oraz świądem.
• Utrata masy ciała
• ObrzękiBadalny w obrębieprzez brzucha spowodowane guzem i wyczuwalnypowłoki pęcherzyk żółciowy (objaw Courvoisiera)
• Niedokrwistość
• PowstawanieŁatwe powstawanie krwiaków z  powodu zaburzeń krzepnięcia
• Limfadenopatia nadobojczykowa po stronie lewej (węzły chłonne Virchowa)
• Przy przerzutach
  • Niewydolnoniewydolność wątroby w  zaawansowanych przerzutach do wątroby
  • Kaszelkaszel i duszność z  przerzutami do płuc i/lub opłucnej
  • Wodobrzusze w  przebiegu przerzutów do otrzewnej lub zaawansowanych przerzutach do wątroby
  • Bból kości w  przebiegu przerzutów do układu kostnego
  • objawy neurologiczne w  przebiegu przerzutów do mózguOUN
• Następujące zespoły paranowotworowe są związane z  rakiem trzustki:   
  • trombofilia
  • wędrujące zakrzepowe zapalenie żył
  • Panniculitsnawracające nodularisnieropne zapalenie tkanki podskórnej (zespół Pfeifera-Webera-Christiana)

Badania uzupełniające

• Diagnostyka laboratoryjna
  • morfologia krwi
  • OB, CRP
  • lipaza
    
    • Zmianystężenie enzymów enzymach trzustkowych niezwykle występująprawidłowe we wczesnej fazie.
  • ALP, GGTP, AST, ALT, bilirubina
    • Cechy cholestazy?
  • albumina, glukoza, ew. HbA1C, kreatynina i  elektrolity
    • Nowe wystąpienie cukrzycy?
• USG jamy brzusznej

U specjalisty

• Rozszerzona diagnostyka laboratoryjna
  • Antygeny
  • Antygen nowotworowy 9 (CA 19-9) należy oznaczyć w diagnostyce ramach diagnostyki różnicowej w  przypadku wykrycia objawu masy w  trzustce.
    • Zaleca się oznaczenie markera nowotworowego CEA przed planowanym leczenieleczeniem onkologicznym (zabieg chirurgiczny, radioterapia, leczenie farmakologiczne).
    • CA19-9 nie nadajeznajduje sięzastosowania jako parametr przesiewowy, ponieważ jestobserwuje równiesię jego wzrost takż podwyższonye w  innych chorobach przewodu pokarmowego.
    • Czułość wynosi 50–75%, a swoistość 80%.
  • Inne markery nowotworowe mające związanezek z  rakiem trzustki to CA 72-4 i  beta-hCG.
    • Badanie przeprowadzone przez Louhimo i  wsp. w  2004 r. wykazało, że markery nowotworowe beta-hCG i  CA  72-4 są bardziej zależne od czynników prognostycznych niż CA  19-9
• Procedurami diagnostycznymi pierwszego wyboru w  wykrywaniu raka trzustki są USG nadbrzuszajamy brzusznej, endosonografia, wielorzędowa tomografia komputerowa i  rezonans magnetyczny w  połączeniu z  MRCP.
  • W  przypadku podejrzenia wystąpienia raka trzustki, zwyklejako najpierwpierwsze wykonuje się przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne, ponieważ procedura ta jest powszechnie dostępna i  niedroga.
  • Endosonografia jest coraz częściej stosowana.
  • Rosnąca poprawa diagnostykimożliwości diagnostycznych z  wykorzystaniem MRI (angiografia MR i  MRCP) oraz możliwość uzyskania szczegółowych informacji na temat guza i  jego rozprzestrzeniania się, doprowadziły do częstszego stosowania tej procedury.

Badania obrazowe

• USG jamy brzusznej
  
  • ZasadniczoW w przypadku wstępnego podejrzenia raka trzustki w  pierwszej kolejności zaleca się wykonanie USG nadbrzuszajamy brzusznej.
  • prosta, dostępna i  niedroga procedura
  • coraz częstsze stosowanie endosonografii (patrz poniżej)
• Spiralna TK
  • Badanie to jest zalecane u korpulentnych otyłych pacjentów (utrudnione badanie USG) oraz w  przypadku, gdy wyniki badania USG były niejednoznaczne lub konieczne jest dokładne określenie stopnia zaawansowania choroby.^24-26
  • Jeśli w  USG jamy brzusznej nie stwierdzono przerzutów, jest ono obowiązkowe.
  • Charakteryzuje się wysoką czułością.
  • Jednak maMałe, resekcyjne guzy mogą zostać przeoczone w  badaniu TK.
  • Wykorzystanie do oceny stopnia zaawansowania i  planowania operacji.  
• MRI (MRI typu „one stop shop”)/MRCP
  • Połączenie angiografii MR i  MRCP jest prostszą alternatywą dla TK i  ECPW.
  • W  połączeniu z endosonografią można wykryć ponad 90% guzów.
  • MRCP do nieinwazyjnego obrazowania dróg żółciowych i  przewodu trzustkowego coraz częściej zastępuje endoskopową cholangiopankreatykografię wsteczną (ECPW).
  • WykorzystanieWykorzystywane do oceny stopnia zaawansowania i  planowania operacji
• ECPW
  • ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) jedynie pośrednio uwidacznia masę w  obszarze przewodu trzustkowego i  dlatego sama w  sobie nie jest wystarczająca do postawienia rozpoznania.
  • Połączenie z  cytologią szczoteczkową również nie jest wystarczająco czułe i  nie jest zalecane do diagnozowania raka trzustki.
• USG endoskopowe
  • Badanie to może mieć wysoką czułość, jeśli lekarze wykonujący badanie posiadają odpowiedniąodpowiednie wiedzumiejętności specjalistycznątechniczne do wykonania EUS.²⁷
  • Endoskopowe badanie ultrasonograficzne pozwala zdiagnozować raka trzustki we wczesnym stadium, uwidocznić powiększone węzły chłonne i  wykonać biopsję.
  • CT/MRI jest często preferowane do planowania leczenia chirurgicznego ze względu na jakość obrazu.
• Angiografia TK lub angiografia RM (zob. powyżej) 
  • Do oceny operacyjności zmiany konieczne jest zobrazowanie wrastanianacieku guza w na sąsiadujące narządy wzgl. naczyniastruktury.
  • Naczynia mogą być oceniane za pomocą angiografii TK lub angiografii RM, które zastąpiły konwencjonalną angiografię.
• Biopsja/cytologia
  • Przedoperacyjna biopsja nie jest konieczna w  przypadku podejrzanej o  złośliwośćliwy charakter masy pochodzącejw z trzustkitrzustce, która wydaje się potencjalnie resekcyjna. W  tym przypadku zalecana jest pierwotna resekcja.  
  • W  przypadku podejrzenia przerzutów innego nowotworu złośliwego można wykonać biopsję pod kontrolą endosonografii.
  • Przed rozpoczęciem chemioterapii paliatywnej należy wykonać biopsję.
  • Reprezentatywny materiał może być pobrany z  ok. 95% biopsji z czułością diagnostyczną do 95%.
  • Ew. łatwiejsze jest pobranie biopsji z przerzutu do wątroby.²⁸
• Laparaskopia, ew. z  USG
  • Procedura jest odpowiednia do diagnozowania niewykrytych wcześniej przerzutów do wątroby i raka otrzewnej.²⁹
  • bez rutynowego stosowania w  ramach oceny stopnia zaawansowania
  • Możliwe pobranie biopsji w trakcie zabiegu

Ocena stopnia zaawansowania

• USG jamy brzusznej
• RTG klatki piersiowej
• Ew. tomografia komputerowa, jeśli w badaniu USG jamy brzusznej nie wykryto przerzutów ukodległadowychych.
• Opcjonalnie
  • MRI  
  • TK klatki piersiowej
  • Laparaskopia
• Endosonografia, ECPW i  MRCP, a  także scyntygrafia szkieletu nie są wykorzystywane do określania stopnia zaawansowania nowotworu.
• Badanie FDG-PET i diagnostyka mikroprzerzutów z krwi pełnej nie mają w  obecnej ocenie żadnej wartości diagnostycznej.

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Leczenie operacyjne stanowi jedyną opcję leczeniawyleczenia.
• W  większości przypadków cel terapeutyczny ma charakter paliatywny.⁵

Ogólna informacja o terapii leczeniu

• RakRaka trzustki można podzielić na raka resekcyjnego, miejscowo zaawansowanego i  raka z  przerzutami.³⁰
• Chirurgiczna resekcja R0 (15% przypadków) z limfadenektomią jest jedyną możliwą terapiszansą lecznicząna wyleczenie.
• Ocena stanu aktywnosprawności umojest ważliwianym ocenęelementem oceny ogólnego stanu pacjentów (onkologicznych, geriatrycznych) i  jest często wykorzystywana do lepszego zaplanowania terapii.
  • Najczęściej ustalastosuje się wskaźnik Karnofsky'ego lub status ECOG (Eastern Co-operative of Oncology Group).
    • Wskaźnik Karnofsky'ego dzieli stan aktywności na 11 stopni (100%  =  prawidłowy, 0  =  zgon), status ECOG na  6 stopni (0  =  prawidłowy, 5  =  zgon).

Ocena przedoperacyjna

• W  przypadku planowanejplanowanego w  niedługim czasie operacjizabiegu operacyjnego i  występowania cholestazy, przedoperacyjne odprowadzanieprotezowanie drog żółci za pomocą stentuciowych jest zalecane tylko wtedy,w gdyprzypadku współwystępujepowania również zapaleniezapalenia dróg żółciowych.
• Nieoperacyjny rak trzustki
  • Z  reguły nie operuje się pacjentów z rakiem naciekiem otrzewnej, przerzutami narządowymi, naciekiem na tętnicę krezkową górną lub pień trzewny, przerzutami odległymi do węzłów chłonnych lub z  miejscowym naciekaniem struktur nieresekcyjnych.
• Operacyjny rak trzustki
  • Tylko nieliczne guzy mogsą być w ogóle operowaneoperacyjne, a rokowania są złe.³¹
  • Lokalizacja ma decydujące znaczenie dla wyboru proceduryrodzaju chirurgiczneji zakresu zabiegu.
  • Guzy w  trzonie lub ogonie trzustki są częściej operowalne niż guzy zlokalizowane w  głowie trzustki.
    • W  takiej sytuacji wykonuje się lewostronną resekcjpankreatoktomię trzustkidystalną (rak w  ogonie trzustki), subtotalną lewostronną resekcję trzustki lub całkowitradykalną duodenopankreatektomipankreatoduodenektomię (rak trzonu).
  • Operacja Whipple'a jest wykonywana w  przypadku raka zlokalizowanego w  głowie trzustki, brodawce Vatera i dwunastnicy.

Leczenie operacyjne

• Operacyjny rak trzustki
  • Radykalna resekcja jest jedyną potencjalnie leczniczszansą formąna terapiiwyleczenie (ok. 15% przypadków, wskaźnik 5-letniego przeżycia po takim leczeniu wynosi 40%).
• Operacja Whipple'a jest standardowym sposobem leczenia nowotworów głowy trzustki, podczas gdy resekcje lewostronnedystalne trzustki lub całkowita duodenopankreatektomiapankreatoduodenektomia są wykonywane w  przypadku nowotworów trzonu lub ogona trzustki.
  • • Klasyczna operacja Whipple'a obejmuje resekcję głowy trzustki, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego, przewodu żółciowego i  części dalszejodźwiernikowej żołądka. Usuwane są również lokalne węzły chłonne.
    • Równoważna pod względem wyniku i  powikłań pooperacyjnych jest jednak również operacja Whipple'a z  zachowaniem odźwiernika (metodą Traverso), w  której nie wykonuje się częściowej resekcji żołądka i  istnieje możliwość skrócenia czasu operacjizabiegu.
  • Całkowita pankreatektomia może być konieczna w  przypadku rozproszonego naciekania trzustki.
  • Poważne powikłania pooperacyjne nie mogąpowinny przy tym przekraczać 30%, a  śmiertelność nie może być wyższa niż 5%.  
• Nieoperacyjny rak trzustki
  • W  przypadku obecności przerzutów odległych, naciekania tętnicy krezkowej górnej, żyły głównej dolnej, aorty lub pnia trzewnego oraz niedrożności żyły krezkowej górnej/żyły wrotnej resekcja chirurgiczna nie jest możliwa.²⁸
  • Pacjenci z  miejscowo zaawansowanymi nowotworami w  dostatecznie dobrym stanie ogólnym mogą najpierw otrzymać chemioterapię neoadiuwantową w  celu uzyskania resekcyjności guza.
  • Najwyższe wskaźniki remisji uzyskuje się w  przypadku stosowania lekuschematu FOLFIRINOX (patrz sekcja Farmakoterapia) lub nab-paklitakselu/gemcytabiny.
  • Możliwa jest również radiochemioterapia w  celu miejscowej intensyfikacji leczenia.
  • W  przypadku miejscowo zaawansowanego raka i  odległych przerzutów terapia ma charakter paliatywny (patrz poniżej).

Powikłania związane z  zabiegiem

• Opóźnione opróżnianie żołądka, przetoka trzustkowa, niewydolnonieszczelność zespolenia, zakażenie rany, ropień wewnątrzbrzuszny, krwotok, cukrzyca i  zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki.

Nieoperacyjny rak trzustki

• W  przypadku bolesnej żółtaczki wykonuje się ECPW z drenażem wewnętrznym lub przezskórny przezwątrobowy drenażprotezowaniem dróg żółciowych przy pomocy stentu.³²
  • U  pacjentów z  nieoperacyjnymi nowotworami artroplastykapaliatywne protezowanie dróg żółciowych może przynieść ulgę w  ciężkiej żółtaczce i świądzie, ale nie wydłuża czasu przeżycia.^33-34
• Wykonanie zespolenia żółciowo-pokarmowego w  cholestazie jest wskazane, jeśli nieoperacyjność stwierdza się dopiero śródoperacyjnie i  zakłada się dłuższy czas przeżycia.
• W  przypadku zaburzeń opróżniania żołądka związanych z  nowotworem
• Można zastosować leczenie farmakologiczne metoklopromidem.
• W  przypadku niedrożności dwunastnicy związanej z nowotworem
  • Endoskopiaendoskopia z  założeniem stentu
  • Gastroenterostomiagastroenterostomia
  • Tradycyjnie zespolenie żołądkowo-jelitowe jest wykonywane jakometodą zabieg otwartylaparotomii. W  ostatnich latach wykonuje się coraz więcej zabiegów minimalnie inwazyjnych, np. laparoskopię lub samorozprężalne stenty metalowe³⁵, przy czym ostatnia metoda jest prawdopodobnie najwłaściwsza.
• Zobacz także sekcję Dalsze opcje leczenia.

Farmakoterapia

• Chemioterapia adiuwantowa w  ciągu 6(–12) tygodni po operacjizabiegu przezoperacyjnym, trwająca 6  miesięcy, powinna być stosowana po resekcji R0 guza pierwotnego, jeśli pacjenci są w  dobrym stanie ogólnym (status ECOG 0-2).¹
  
  • W  oparciu o  aktualne dane wykazujące znaczną poprawę przeżycia całkowitego, zmodyfikowany schemat FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) jest uważany za nowy standard leczenia adiuwantowego u  pacjentów w  bardzo dobrym i  dobrym stanie ogólnym (ECOG 0-1).
    • mFOLFIRINOX to skrót oznaczający polichemioterapię z  zastosowaniem oksaliplatyny, leukoworyny i  irynotekanu w  dniu 1.  oraz 5-fluorouracylu (5-FU) podawanego z  użyciem pompy przez 46  godzin co 14  dni przez 12  cykli.
    • Często występujące poważne działania niepożądane związane ze stosowaniem mFOLFIRINOX to np. biegunka, polineuropatia czuciowa, zmęczenie, wymioty, leukopenia i  zapalenie błon śluzowych; jednak zwykle zmniejszają się po 2  cyklach leczenia.
  • U  pacjentów w  gorszym stanie ogólnym (ECOG ≥  2) lub z  przeciwwskazaniami do mFOLFIRINOX może być stosowana w przypadku nietolerancji gemcytabiny 5-FU/kwasu foliowego alternatywnie monoterapia gemcytabiną.
• Po resekcji R1 zaleca się również 6-miesięczną chemioterapię według tego samego schematu.¹
• Leczenie paliatywne
  
  • TerapiaLeczenie w  zaawansowanych stadiach ma charakter paliatywny. Jak najszybsze wdrożenie chemioterapii prowadzi do wydłużenia czasu przeżycia i  poprawy jakości życia.  
  • Chemioterapeutyki stosowane w  dobrym stanie ogólnym w  leczeniu pierwszego rzutu to nab-paklitaksel z gemcytabiną lub FOLFIRINOX (fluorouracyl, kwas folinowy, irinotekan i  oksaliplatyna).
    • Paliatywna terapia medyczna nowotworów może być prowadzona do momentu progresji lub – w  przypadku bardzo dobrej odpowiedzi – jako terapia przerywana.
  • W  przypadku pacjentów w  złym stanie ogólnym (ECOG > >2, wskaźnik Karnofsky'ego < 60%) korzyści z leczenia farmakologicznego są wątpliwe.><60%) korzyści z leczenia farmakologicznego są wątpliwe.
  • Zazwyczaj stosowana jest gemcytabina (+plus nab-paklitaksel).
  • W  innym przypadku prowadzi się leczenie zgodne z  zasadą najlepszej opieki wspomagajwspierającej.

Terapia Opieka paliatywnapaliatywne

Informacje ogólne

• Każda osoba dotknięta nieuleczalną chorobą nowotworową powinna mieć dostęp do ogólnej opieki paliatywnej.
• Ogólna opiekaOpieka paliatywna nad pacjentami z  nieuleczalną chorobą nowotworową powinna obejmować następujące zadania:
  • Leczenieleczenie objawów i  wsparcie w  przypadku problemów we wszystkich 4 wymiarach (fizycznym, psychologicznym, społecznym i  duchowym), uwzględnienie preferencji pacjenta i  jego potrzeb przy jednoczesnym poszanowaniu tożsamości kulturowej, ideologicznej i  religijnej osób dotkniętych chorobą.
    • Stworzeniestworzenie warunków ramowych,leczenia którez szanująposzanowaniem intymność pacjentów.
    • Przeprowadzenieprzeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki różnicowej w  celu wyjaśnienia przyczyny objawu na potrzeby ukierunkowanej terapii i wykrycia potencjalnie odwracalnych przyczyn zgłaszanych objawów, a  także zastosowanie środków zapobiegawczych.
    • Wdrowdrożenie leczenia objawowego – niezależnie lub równolegle z  leczeniem przyczynowym
    • Wadokładne rozważenie działaniamożliwości specyficznych dla nowotworu (np. radioterapia, zabiegi chirurgiczne, farmakologiczne terapie nowotworów) z głównym lub jedynym celem terapeutycznym w postaci złagodzenia objawów we współpracy interdyscyplinarnej, rozważajosiącgnięcia korzyści i obciążeniaz działań ukierunkowanych na leczenie przyczynowe w wymianie z pacjentamiopozycji ido ew.leczenia ichnoszącego krewnymi.znamiona terapii uporczywej
  • Komunikacjakomunikacja, w  tym zaangażowanie i  wsparcie krewnych (rekomendacja grupgrupy samopomocy, szkolenieedukacja krewnychrodziny)
    • Postawapostawa nieoceniającego szacunku i  szczerości wobec pacjentów
    • Bądź szczeryszczerość, nie raniąc i  nie podając więcej (szczegółowych) informacji, niż jest to wymagane przez zainteresowane osoby.
    • W w razie potrzeby aktywnie poruszajporuszane tematy umierania i  śmierci.
• Realistyczne wyznaczanieplanowanie celów terapii uczestniczącejleczenia (przedłużenie życia, poprawa/utrzymanie jakości życia, złagodzenie objawów, umożliwienie godnego umierania)
• Planowanie opieki w  przyszłości
• Wyznaczanieomówienie pełnomocnikówz ds. opieki zdrowotnej lub zaproponowanie opiekunów
• Zakreschorym i ograniczenia rodziną możliwości leczenia w  przypadku typowych (dla choroby), jak również częstych i możliwych scenariuszy i  powikłań
• indywidualne preferencje dotyczące opieki w  ostatniej fazie życia, miejsca opieki i  śmierci, a  także ew. pochówku
• Koordynacja opieki
  • Zaangażowanieopieka ambulatoryjnejhospicjum opieki paliatywnejdomowego lub hospicyjnejstacjonarnego
• W  przypadku konieczności leczenia szpitalnego (niepewność co do celu terapeutycznego, wymagająca nakładów opieka medyczna lub pielęgniarska, przeciążenie lub niepewnobrak możliwośćci zapewnienia należytej opieki w  domu) - przyjęcie na oddział opieki paliatywnej, jeśli jestistnieją to wskazanewskazania.

UkierunkowanaLeczenie na objawy terapiaobjawowe zaawansowanego raka trzustki

• Najczęstsze objawy u  pacjentów z  zaawansowanym rakiem trzustki obejmują:
  • ból
    • ogólne leczenie bólu zgodnie zez schematemdrabiną stopniowymanalgetyczną WHO
    • Śśrodki terapii miejscowej: radioterapia, blokada splotu trzewnego
      • Skutecznoskuteczność paliatywnej terapii przeciwbólowej zwiększa jednoczesna chemioterapia (chemioradioterapia).
  • kacheksja
    • w  przebiegu niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki: suplementacja enzymów trzustkowych
    • uzupełniające lub wyłączne żywienie pozajelitowe
    • Gastroenterostomię można wykonać w  przypadku zwężenia odźwiernika żołądka.
  • cholestaza
    • Implantacjaimplantacja metalowego lub plastikowego stentu (leczenie z  wyboru)
    • przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych (PTCD)
    • chirurgiczne zespolenie żółciowo-pokarmowe (tylko w  wyjątkowych przypadkach)
  • żylne zdarzeniaincydenty zakrzepowo-zatorowe
    • Rozwarozważyć profilaktykępodawanie półterapeutycznymiprofilaktycznych dawkamidawek heparyny drobnocząsteczkowej.
  • wodobrzusze
    • punkcja i odbarczenie
    • w  razie konieczności wielokrotne nakłucia, założenie stałego systemu drenażu otrzewnej
• Zobacz także następujące artykuły:
  • Ból, leczenie paliatywne
  • Nudności i  wymioty, leczenie paliatywne
  • Zaparcia, leczenie paliatywne
  • Złośliwa niedrożność żołądka i  jelit
  • Dolegliwości jamy ustnej, suchość w ustach
  • Niedożywienie i  odwodnienie
  • Duszność, leczenie paliatywne
  • Lęk, leczenie paliatywne
  • Depresja, leczenie paliatywne
  • Majaczenie, leczenie paliatywne

Inne możliwości leczenia

• Wsparcie psychoonkologiczne może mieć pozytywny wpływ na poziom bóllu.
• Terapia immunostymulacyjnaimmunomodulacyjna jest obecnie przedmiotem badań.
• W  przypadku zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki insulinoterapia i  substytucja enzymów trzustkowych

Zapobieganie

• Rezygnacja z  używania tytoniu
• Powstrzymywanie się od nadmiernego spożycia alkoholu
• Unikanie  nadwagi
• Regularna aktywność fizyczna
• Możliwe jest, choć nie zostało to wystarczająco udowodnione, że wczesna i  skuteczna terapia stanów przedcukrzycowych i  cukrzycy typu 2 może przyczynić się do zapobiegnięcia rozwojowi raka trzustki.
• Spożywanie żywnościpokarmów zawierającejcych witaminę  C może być korzystne w  zmniejszaniu ryzyka zachorowania na raka trzustki.
• Profilaktyczne badania przesiewowe populacji nie okazały się, dotychczasjak dotąd, zasadne. Dotychczas stosowane metody, np. oznaczenie CA19-9 w  surowicy nie zmniejszyły śmiertelności specyficznej dla raka.
  • Identyfikacjaidentyfikacja i  badania przesiewowe pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak rodzinny rak trzustki, w  wyspecjalizowanych ośrodkach.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

• Objawy raka trzustki są tak niepozorneniespecyficzne, że 80–85% guzów niejest można już usunąć chirurgicznienieresekcyjnych w  momencie postawienia diagnozy (zwykle zaledwie 4–6 miesięcy po pojawieniu się pierwszych objawów) ze względu na zaawansowane stadium.
• Rokowanie jest złe²⁸, ponieważ guzy
  • są trudno dostępne
  • znajdują się blisko innych ważnych narządów
  • wykazują agresywny wzrost i  dają przerzuty we wczesnym stadium
  • wiążą się ze znaczną zachorowalnością
  • są oporne na większość terapii
• Wskaźniki przeżywalności
  • Po rozpoznaniu średni czas przeżycia wynosi pół roku.
  • względny 5-letni wskaźnik przeżycia (%)¹:
    • mężczyźni: 8 %
    • kobiety: 7 %
• Rokowanie jest lepsze w  przypadku rakowiaków i  innych rzadkich lub specjalnych postaci histologicznych raka trzustki.
• Lepsze wyniki operacji uzyskuje się w  przypadku ich wykonywania wyłącznie w  wyspecjalizowanych ośrodkach.  

Dalsza opieka nad pacjentami po radykalnym zabiegu chirurgicznym

• Dostosowanie diety, ew. przezkonsultacja dietetyka/ekotrofologadietetyczna
• Leczenie cukrzycy przypo całkowitej pankreatektomii
• Schemat obserwacji w  celu wykrycia miejscowych nawrotów lub postaci oligometastatycznej choroby
  • Obserwacja odbywa się co 3  miesiące przez pierwsze 2  lata, a następnie co 6  miesięcy przez kolejne 3  lata i obejmuje:
    • badanie fizykalne
    • badania laboratoryjne: CA  19-9 i  CEA
    • TK klatki piersiowej/brzucha/miednicy.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Rak trzustki
• Leczenie lęku w  opiece paliatywnej
• Co to jest medycyna paliatywna?
• Nudności i  wymioty, medycyna paliatywna
• Zaparcia, opieka paliatywna
• Dolegliwości jamy ustnej, medycyna paliatywna
• Depresja, medycyna paliatywna
• Majaczenie,  medycyna paliatywna
• Ból i  inne objawy, medycyna paliatywna

Ilustracje

• ECPW
• Przegląd narządów trawiennych
• Pęcherzyk żółciowy i  trzustka

C25; C250; C251; C252; C253; C254; C257; C258; C259

cancer pankreas; roux-en-y; roux-y; Pankreascancer; cancer i pankreas; cancer i bukspottkörteln; Bukspottkörtelcancer; whipples operation; d76 malign tumör i bukspottskörtel

TumorGuz im Pankreastrzustki; BauchspeicheldrüsenkrebsRak trzustki; exokrinesGruczolakorak Pankreaskarzinomtrzustki; Pankreastumor; Pankreas; IkterusŻółtaczka; RauchenTrzustka; Peutz-Jeghers-SyndromPalenie tytoniu; heriditärereZespół PankreatitisPeutza-Jeghersa; FamiliäresDziedziczne Pankreaskarzinomzapalenie trzustki; Rodzinny rak trzustki; FAMMM; Pankreas-Melanom-SyndromWieloznamionowy zespół czerniaka; DiabetesCukrzyca mellitus Typ 2typu2; AlkoholmissbrauchNadużywanie alkoholu; AlkoholabususAlkoholizm

Rak trzustki

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:gruczolakorak Gruczolakorak trzustki o  nieznanej etiologii. Epidemiologia: zapadalno Zapadalność wynosi ok. 20/ przypadków na 100  000/rok osób rocznie. Trzeci najczęściej występujący nowotwór układu pokarmowego po raku okrężnicy i  żołądka. Nieznaczny wzrost zapadalności w  ostatnich 20  latach.

Medibas Polska (staging)

Rak trzustki

/link/71148d95a35f49b4956acf02c6397d52.aspx

/link/71148d95a35f49b4956acf02c6397d52.aspx

rak-trzustki

SiteDisease

Rak trzustki

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl