Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis — PSC)

Streszczenie

  • Definicja:przewlekłe włókniejące zapalenie wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych o nieznanej etiologii. W przebiegu choroby dochodzi do nieregularnych zwężeń dróg żółciowych.
  • Epidemiologia: zapadalność 1/100 000; mężczyźni:kobiety = 2-3:1; szczyt zachorowań między 30 a 50 rokiem życia.
  • Objawy:zwykle bezobjawowe we wczesnych stadiach. W dalszym przebiegu żółtaczka, świąd, niejasne dolegliwości w nadbrzuszu, skłonność do rzutów bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych, utrata masy ciała, aż do niewydolności wątroby.
  • Obraz kliniczny:we wczesnym stadium prawie bez objawów klinicznych, narastające objawy niewydolności wątroby w dalszym przebiegu choroby, ew. nadciśnienie wrotne.
  • Diagnostyka:kliniczna i laboratoryjna (podwyższone parametry cholestazy, zwłaszcza ALP i gamma-GT) i MRCP (nieprawidłowości chodu przypominające sznur pereł).
  • Terapia:leczenie farmakologiczne kwasem ursodeoksycholowym (UDCA), ale bez wpływu na rokowanie; przeszczep wątroby jako jedyna opcja leczenia.

Informacje ogólne

Definicja

  • Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) jest przewlekłym zwłókniającym zapaleniem średnich i dużych wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z następową destrukcją.
  • W przebiegu choroby rozwijają się nieregularne zwężenia i poprzedzające je poszerzenia.
  • W wyniku tych nieregularności dochodzi w przebiegu choroby do rozwoju cholestazy i częstszych zapaleń bakteryjnych.
  • Ważnymi powikłaniami są: wtórna żółciowa marskość wątroby, nadciśnienie wrotne i rozwój raka dróg żółciowych.1
  • W przypadku występowania PSC współczynnik chorobowości nieswoistego zapalenia jelit wynosi 60–80%.
  • W wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego częstość występowania PSC wynosi 2,4–7,5%, w chorobie Leśniewskiego-Crohna 1,2–3,4% pacjentów.

Epidemiologia

  • Częstość występowania to ok. 4–16/100 000.
  • Początek zazwyczaj między 30 a 50 rokiem życia
  • Mężczyźni chorują 2 –3 razy częściej niż kobiety.

Etiologia i patogeneza

  • Przyczyna choroby z reguły nie jest znana.
  • Jest to przewlekła, postępująca choroba.2-3
  • Istnieją przesłanki sugerujące, że PSC jest chorobą autoimmunologiczną: autoprzeciwciała są często obecne, inne choroby autoimmunologiczne (np. autoimmunologiczne zapalenie wątroby i zespół Sjögrena) występują częściej wraz z PSC, powiązanie z HLA-B8 i HLA-B3.4.
    • Ponieważ choroba nie reaguje na leczenie immunosupresyjne, nie jest to klasyczna choroba autoimmunologiczna.
  • Czynniki genetyczne
    • Związek z określonymi haplotypami HLA i zwiększona zachorowalność wśród krewnych 1. stopnia sugerują, że czynniki genetyczne odgrywają ważną rolę.5
  • Ciągła destrukcja dróg żółciowych prowadzi w dalszym przebiegu do ciężkiej choroby wątroby i nadciśnienia wrotnego.

Czynniki predysponujące

  • Płeć męska
  • Predyspozycje rodzinne
  • U 50–80% występuje związek z chorobą zapalną jelit.

ICD-10

  • K83 Inne choroby dróg żółciowych
    • K83.0 Zapalenie dróg żółciowych

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie PSC stawia się u pacjentów, którzy wykazują typowe zmiany w drogach żółciowych ze zwężeniami i poszerzeniami w cholangiografii, przy jednoczesnym wykluczeniu innych przyczyn.
  • Jeśli występują klasyczne objawy PSC, badanie histologiczne nie jest konieczne do potwierdzenia rozpoznania.
  • Klinicznie
  • Laboratoryjnie
    • podwyższone parametry cholestazy: przede wszystkimALP, gamma-GT
    • p-ANCA mogą być podwyższone.
  • MRCP/ECPW
    • perełkowate (naprzemiennie zwężone i rozszerzone segmenty dróg żółciowych) nieregularności przewodów
    • ECPW ma wyższą czułość niż MRCP, ale ma również wyższy wskaźnik powikłań (np. zapalenie trzustki) i dlatego nie jest metodą z wyboru.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane.
  • Zwłaszcza na początku choroby objawy są często nieobecne, a choroba jest diagnozowana przypadkowo w przebiegu podwyższonych parametrów cholestazy.
  • W zaawansowanych stadiach pacjenci mogą skarżyć się na swędzenie, narastające zmęczenie, niespecyficzne dolegliwości w nadbrzuszu i żółtaczkę. 
  • Chorobę podejrzewa się u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit i podwyższonym poziomem parametrów wątrobowych (zwłaszcza ALP).6
  • Ze względu na niespecyficzne objawy i powoli postępujący przebieg choroby rozpoznanie jest często stawiane późno.4  

Badanie przedmiotowe

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Wzorzec cholestatyczny
    • Dorośli pacjenci z PSC mają z reguły wyraźny wzrost fosfatazy alkalicznej (ALP), chociaż prawidłowy poziom ALP nie wyklucza PSC.
    • GGTP, AST i ALT mogą być również podwyższone.
    • Bilirubina w surowicy mieści się przy pierwszym rozpoznaniu u większości pacjentów w normie.
  • IgG4 należy oznaczyć jednorazowo przy pierwszym rozpoznaniu.
  • Albumina w surowicy jest we wczesnych stadiach choroby prawidłowa.
  • Test serologiczny
    • Nie istnieją specyficzne markery serologiczne dla PSC.
    • p-ANCA i ANA (podwyższone u 30–80%)6
    • Często można wykryć szereg autoprzeciwciał:
      • Przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (ASMA)
      • Przeciwciało przeciwko kardiolipinie
      • Tyroperoksydaza
      • Czynnik reumatoidalny.7
    • Przeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA), które są typowe dla pierwotnej marskości żółciowej (PBC), zwykle nie występują w PSC.

U specjalisty

  • ECPW lub MRCP
    • MRCP powinien być stosowany jako procedura diagnostyczna z wyboru w przypadku podejrzenia PSC.
    • Potwierdzenie nieregularności przewodów przypominających sznur pereł (wieloogniskowe zwężenia i poszerzenia wewnątrz- i/lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych).
    • Może to również dotyczyć pęcherzyka żółciowego i przewodu żółciowego.8
    • W ostatnich latach preferuje się MRCP : mniej kosztowne, mniej inwazyjne, bez ryzyka zapalenia trzustki, jednakże również bez możliwości interwencji terapeutycznej.2
    • ECPW nie powinna być stosowana jako rutynowa procedura diagnostyczna; może być jednak wykorzystana w ramach interwencji leczniczej w przypadku objawowych zwężeń.
  • USG
    • We wstępnej diagnostyce PSC należy wykonać USG jamy brzusznej (wątroby, dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego).
    • w niektórych przypadkach może również wykryć patologicznie zmienione drogi żółciowe
    • ew. widoczne zmiany miąższowe wątroby, cholestaza wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa
    • przede wszystkim w celu wykluczenia innych patologii wątroby, jak np. guzy, kamica żółciowa itp. 
  • Biopsja wątroby
    • Jeśli wynik ECPW/MRCP jest prawidłowy, a enzymy wątrobowe są w dalszym ciągu podwyższone, można wykonać biopsję wątroby.
      • Biopsja wątroby wykazuje jednak tylko u ok. 30% pacjentów charakterystyczne nieprawidłowości.
      • Do wykrycia PSC małych przewodów żółciowych: zajęcie małych przewodów może w dalszym przebiegu prowadzić do rozwoju PSC.
  • W celu postawienia rozpoznania należy wykonać pełną kolonoskopię.
    • znaczące powiązanie z przewlekłą chorobą zapalną jelit
    • Podczas wstępnej kolonoskopii należy wykonać biopsje etapowe, nawet jeśli błona śluzowa okrężnicy jest makroskopowo prawidłowa.
  • Badania przesiewowe w kierunku raka
    • Badanie przesiewowe w kierunku raka dróg żółciowych (CCC)
      • USG jamy brzusznej co najmniej 1 x w roku
      • CA19-9 i CEA mogą być oznaczane w celu wczesnego rozpoznania raka dróg żółciowych.
        • Pacjenci z CA19-9 mają ogólnie gorsze rokowanie, nawet jeśli nie zdiagnozowano CCC.
      • Badanie MRI może być wykonywane co 12–24 miesiące, jeśli nastąpi pogorszenie stanu klinicznego.
    • Badanie przesiewowe w kierunkuraka jelita grubego (CRC)
      • Pacjenci z PSC i współistniejącym IBD powinni być poddawani corocznej kolonoskopii.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Kompleksowa diagnostyka i odpowiednie leczenie powinny być prowadzane przez hepatologów.

Terapia

Cele terapii

  • Opóźnienie rozwoju choroby.
  • Poprawa w zakresie objawów
  • Leczenie powikłań.

Ogólna informacja o terapii

  • Nie ma jednoznacznie skutecznego leczenia medycznego.9
  • Obecnie nie istnieje standardowa terapia PSC. W zależności od stadium choroby można zastosować leczenie farmakologiczne i/lub procedury endoskopowe.
  • Badano różne substancje immunosupresyjne i przeciwzapalne, ale żadna z nich nie wykazała trwałych korzyści.2-3
  • Objawowe zwężenia można leczyć za pomocą ECPW z papillotomią i rekonstrukcją dróg żółciowych, ew. założenia stentu.
  • Przeszczep wątroby jest jedyną metodą leczenia pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby.
    • Prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia po przeszczepie wątroby wynosi 87,4%.

Zalecenia dla pacjentów

  • Zdrowa dieta
  • Unikanie przybierania na wadze.
  • Ograniczenie spożycia alkoholu.

Farmakoterapia

  • Glikokortykosteroidy i inne leki immunosupresyjne nie są obecnie zalecane w leczeniu PSC. 
  • Cholestyramina może być podawana w dawce 4–16 g/d w przypadku wyraźnego świądu cholestatycznego.
  • Kwas ursodeoksycholowy (UDCA)
    • Dane dotyczące korzyści płynących ze stosowania UDCA są niejednoznaczne.2
    • Leczenie UDCA w średniej dawce 13–23 mg/kg mc. prowadzi do poprawy objawów u niektórych pacjentów.
    • UDCA w średniej dawce < 25 mg kg mc. może prowadzić do niewielkiego zmniejszenia ryzyka rozwoju dysplazji jelita grubego u pacjentów z psc i wzjg.>
    • Nie należy podawać dużych dawek (> 28 mg/kg mc.) UDCA.
  • Podawanie antybiotyków w ostrym zaostrzeniu zapalenia dróg żółciowych, indywidualne dostosowanie do stwierdzonego spektrum patogenów.

Inne opcje leczenia 

  • Ew. leczenie endoskopowe zwężeń: ECPW z poszerzeniem balonem, ew. krótkotrwałe założenie stentu w celu odciążenia10
    • Endoskopowa terapia interwencyjna może przynieść poprawę objawów i powinna być stosowana w celu oceny znaczenia zwężeń dróg żółciowych.
    • W ramach interwencyjnego leczenia endoskopowego zwężeń dróg żółciowych mamy do dyspozycji poszerzenie balonem, zgłębnikiem i krótkotrwałe umieszczenie stentu (< 6 tygodni), przy czym nie ma dowodów na istotną przewagę lub mniej korzystny wpływ którejkolwiek z tych metod.>
  • Przeszczep wątroby należy rozważyć u pacjentów w wieku poniżej 65 lat z narastającą niewydolnością wątroby i skróconą oczekiwaną długością życia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg i kontrole

  • Choroba ma charakter postępujący i prowadzi w przebieg do narastającej niewydolności wątroby. PSC stanowi istotną przyczynę niewydolności wątroby u młodych ludzi.
  • Mediana czasu od rozpoznania do zgonu bez przeszczepu wątroby wynosi 10–20 lat.11
  • W przypadku współistnienia PSC i IBD kontrolna kolonoskopia powinna być wykonywana corocznie od momentu rozpoznania PSC, niezależnie od aktywności choroby i rozległości zapalenia jelita grubego.
  • Nie ma dowodów na to, że ciąża negatywnie wpływa na przebieg PSC. Chociaż odsetek przedwczesnych porodów i cesarskich cięć może być nieznacznie zwiększony, PSC nie miało negatywnego wpływu na noworodka. Ciąża jest zatem możliwa, ale powinna być prowadzona przez gastroenterologa/hepatologa w doświadczonym ośrodku.
  • Pacjenci z PSC powinni mieć wykonywane USG jamy brzusznej (cechy marskości wątroby, wielkość śledziony, zmiany w drogach żółciowych, objaw masy w wątrobie, polipy pęcherzyka żółciowego) co 6–12 miesięcy. W przypadku marskości wątroby należy je wykonywać co pół roku.
  • W przypadku pogorszenia stanu klinicznego należy sprawdzić parametry laboratoryjne (co najmniejALP, GGPT, AST, ALT, bilirubina) i w razie potrzeby wdrożyć dalszą diagnostykę. Przy stabilnym obrazie klinicznym badania laboratoryjne można wykonywać co 3–6 miesięcy.
  • Badanie MRI może być wykonywany co 12–24 miesiące w ramach kontroli przebiegu.

Powikłania

Rokowanie

  • Przewlekły proces zapalny w drogach żółciowych prowadzi u większości pacjentów poprzez postępujące zwłóknienie do marskości wątroby i niewydolności, a następnie do całkowitej niewydolności narządu.4    
  • Współwystępowanie chorób zapalnych jelit i PSC wydaje się pogarszać rokowanie.12-13
  • Wyleczenie choroby podstawowej nie jest możliwe. Przeszczep wątroby jest jedyną metodą leczenia.
  • 10-letnie przeżycie po rozpoznaniu ok. 65 %
  • Średni czas przeżycia 10–20 lat (bez przeszczepu wątroby)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe i trzustka
Pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe i trzustka

Quellen

Leitlinien

  • European Association for the Study of the Liver. Management of cholestatic liver diseases, Stand 2009. www.easl.eu
  • European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Association for the Study of the Liver. Role of endoscopy in Primary Sclerosing Cholangitis, Stand 2017. www.easl.eu
  • American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis, Stand 2015. www.gi.org

Literatur

  1. Eaton JE, Talwalkar JA, Lazaridis KN, et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013; 145(3): 521-536. pmid:23827861 PubMed
  2. American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis, Stand 2015. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. gi.org
  3. European Association for the Study of the Liver. Management of cholestatic liver diseases, Stand 2009. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. www.easl.eu
  4. Gan SI. Primary sclerosing cholangitis. BestPractice, last updated May 2019. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. bestpractice.bmj.com
  5. Bergquist A, Montgomery SM, Bahmanyar S, et al. Increased risk of primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis in first-degree relatives of patients with primary sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 939-943. pmid:18674735 PubMed
  6. Kowdley KV. Clinical manifestations and diagnosis of primary sclerosing cholangitis. UpToDate, last updated May 21, 2018. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. www.uptodate.com
  7. Angulo P, Peter JB, Gershwin ME, et al. Serum autoantibodies in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2000; 32:182. PubMed
  8. Said K, Glaumann H, Bergquist A. Gallbladder disease in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2008; 48:598. PubMed
  9. Kowdley KV. Primary sclerosing cholangitis in adults: Management. UpToDate, last updated Nov 25, 2019. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019. www.uptodate.com
  10. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Association for the Study of the Liver. Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis, Stand 2017. Zuletzt aufgerufen am 16.12.2019 easl.eu
  11. Tischendorf JJ, Hecker H, Krüger M, et al. Characterization, outcome, and prognosis in 273 patients with primary sclerosing cholangitis: A single center study. Am J Gastroenterol 2007; 102:107. PubMed
  12. Ngu JH, Gearry RB, Wright AJ, Stedman CA. Inflammatory bowel disease is associated with poor outcomes of patients with primary sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:1092. PubMed
  13. Navaneethan U, Venkatesh PG, Lashner BA, et al. The Impact of ulcerative colitis on the long-term outcome of patients with primary sclerosing cholangitis. Aliment Pharmacol Ther 2012 May;35(9):1045-53. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Laura Morshäuser, Ärztin, Freiburg im Breisgau
K83; K830
kolangit; d98 inflammation i gallblåsa/gallsten; Primär skleroserande kolangit
Primär skleorsierende Cholangitis; Cholangitis; Gallenblase; Leberzirrhose; Cholangiozelluläres Karzinom; Chronisch entzündliche Darmerkrankungen; Colitis ulcerosa; biliäre Zirrhose; Gallenwege; Cholestase
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis — PSC)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:przewlekłe włókniejące zapalenie wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych o nieznanej etiologii. W przebiegu choroby dochodzi do nieregularnych zwężeń dróg żółciowych.
Medibas Polska (staging)
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
/link/e30646797f634cb58fdc51623d521506.aspx
/link/e30646797f634cb58fdc51623d521506.aspx
pierwotne-stwardniajace-zapalenie-drog-zolciowych
SiteDisease
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl