Diagnostyka: z reguły Zazwyczaj dalsza diagnostyka nie jest konieczna.
TerapiaLeczenie: oprOprócz przyjmowania wystarczającej ilości płynów w większości przypadków nie jest konieczne dalsze leczenie. Antybiotyki są podawane tylko w wyjątkowych przypadkach.
Informacje ogólne
Definicja
Biegunka podróżnych jest uważana za najczęstszą chorobę zakaźną podczas odległych podróży długodystansowych.
Biegunka podróżnych występuje u 20-70% wszystkich podróżnych, w zależności od kraju podróży, ok. 40% osób dotkniętych chorobąchorych musi zmienić swoje plany podróży z powodu choroby.
Ryzyko infekcji zależy od miejsca docelowego.
Występuje częściej w porze ciepłej lub deszczowej.1
Etiologia i patogeneza
Następujące czynniki są uwaMożane zaliwe czynniki ryzyka biegunki podróżnych:
różnice w standardach higieny między krajem pochodzenia a krajem docelowym
higiena żywności na miejscu (błędy dietetyczne)
ograniczone lub zmniejszone wydzielanie kwasu żołądkowego (np. stosowanie inhibitora pompy protonowej, stan po gastrektomii).
Szczególnie często dotyczy dzieci, kobiet w ciąży, osób starszych i osób z niedoborami odporności; przypuszcza się, że istnieją predyspozycje genetyczne.
Biegunka podróżnych jest zwykle łagodną lub umiarkowaną, samoograniczającą się chorobą biegunkową.
Główne objawy: Gorgorączka,nudności, ból brzucha, skurcze jelit. Objawami towarzyszącymi mogą być wymioty, niekiedy bóle stawów.
Zdarzają się jednak również ciężkie „czerwonkowe” przebiegi choroby z krwawą biegunką, zazwyczaj z gorączką, które mogą prowadzić do utraty elektrolitów i płynów z następową niewydolnością nerek i zaburzeniami krążenia.
Mikrobiologia
Najczęstszą przyczyną są następujące patogeny bakteryjne:
Norowirusy są często przyczyną wybuchów epidemii w ośrodkach wypoczynkowych lub na statkach wycieczkowych.
Pasożyty występują znacznie rzadziej niż bakterie czy wirusy.
Najczęstsze z nich to pierwotniaki Giardia lamblia lub Cryptosporidium.
ZakaZarażenia pasożytami zwykle powodują długo utrzymującą się biegunkę.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest również szeroko rozpowszechnione na całym świecie, zwłaszcza w regionach z niedostatecznym przestrzeganiem zasad higieny.
Może być przenoszone przez skażoną żywność i wodę pitną, szczególnie często przez małże, ostrygi i skorupiaki.
Możliwe jest również zakażenie drogą kontaktów seksualnych, szczegołnie wśród MSM (men who have sex with men).2-3
Należy również wziąć pod uwagę inne postaci zapalenia wątroby.
W 10-15% przypadków obecny jest więcej niż jeden patogen, a nawet w 50% przypadków nie wykrywa się żadnych drobnoustrojów chorobotwórczych.
W odpowiednich obszarach endemicznych należy również rozważyćcholerę lubdur brzuszny.
Ostrezatrucie pokarmowe po spożyciu toksyn stanowi ok. 5% przypadków biegunki podróżnych.
Najczęściej toksyna pochodzi od S. aureus, Bacillus cereus lub Clostridium perfringens.
Czynniki predysponujące
NiewystarczającaNiedostateczna higiena (woda pitna, żywność, możliwość umycia rąk, itp.)
Dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży
Zmniejszona produkcja kwasu solnego w żołądku lub/i przyjmowanie inhibitorów wydzielania kwasu
Niedobór odporności
ICD-10
A09 Biegunka i zapalenie żołądkowo-jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii
K52 Niezakaźne zapalenie jelit i okrężnicy
K52.9 Niezakaźne zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy, nieokreślone
w przypadku gorączki lub złego stanu ogólnego wzgl.
jeśli czas trwania choroby przekracza 1 tydzień
w zachorowaniach grupkilku osób lub/i wystąpieniu ognisk zakażeń (ze względów epidemiologicznych).
Osoby powracające z podróży
W przypadku osoby powracającej z rejonów tropikalnych z biegunką z i/lub gorączką po podróży do obszarów występowania malariinależy, konieczne przeprowadzićjest natychmiastowąniezwłoczne diagnostykęprzeprowadzenie diagnostyki w kierunku malarii (nagły przypadek medyczny, natychmiastowa diagnostyka) - procedura poza POZ.
Posiew krwi należy wykonać w przypadku każdej biegunki z gorączką (>> 38,5°C).
Wskazania do skierowania do specjalistyhospitalizacji
Skierowanie na leczenie szpitalne w przypadku cech:
objawów poważnego odwodnienia lub poważnego pogorszenia stanu ogólnego
braku możliwości wykluczenia malarii
podejrzenia czerwonki pełzakowej
Obowiązek zgłaszania
Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w przypadku:
zakażenia żołądkowo-jelitowego oraz zatrucia pokarmowego o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
zespołu hemolityczno-mocznicowego i innych postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/VTEC)
biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
zakażenia objawowego wywołanego przez Clostridium difficile
zatrucia jadem kiełbasianym (botulizm)
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
ZapobieganiePrzyspieszenie chorobie.wyzdrowienia i zapobieganie powikłaniom
Utrzymanie równowagi płynów i elektrolitów.wodno-elektrolitowej
Ogólnalne informacjainformacje o terapii leczeniu
Regulacja równowagi płynów i minerałówwodno-elektrolitowej jest priorytetem we wszystkich chorobach biegunkowych.
Łagodna biegunka jest leczona objawowo i dietą.
W przypadku cięższych chorprzebiegóbw, antybiotyki mogą zmniejszyć częstotliwość biegunkistolców i skrócić czas jejtrwania trwaniabiegunki, ale do zastosowania empirycznej antybiotykoterapii niezbędna jest znajomość sytuacji w zakresie oporności bakterii w poszczególnych krajach.
Środki ogólne
Najważniejszym środkiem terapeutycznym dla wszystkich pacjentów z zakaźnym zapaleniem żołądka i jelit jest dostateczneadekwatne uzupełnianie płynów i elektrolitów.
W przypadku łagodnych przebiegów do nawodnienia wystarczy osłodzona herbata w połączeniu ze słonym pieczywem lub rozcieńczony sok owocowy z dodatkiem cukru i soli.
IstniejeDostępne specjalnysą roztwórgotowe solipreparaty i glukozyglukozowo-elektrolitowe (doustnydo roztwórnawodnienia nawadniający, "płyn nawadniający WHO") o osmolarności 245 mosmol/l i następującym składzie: glukoza 13,5 g/l, chlorek sodu 2,6 g/l, chlorek potasu 1,5 g/l i cytrynian sodu 2,9 g/ldoustnego.
W bardzo ciężkich przypadkach (ciężkie odwodnienie ≥10% masy ciała, wstrząs krążeniowyhipowolemiczny lubzaburzenia świadomości) lub jeśli intensywne wymioty utrzymują się pomimo leczenia przeciwwymiotnego, należy zastosować leczeniewlewy infuzyjnedożylne.
Leczenie objawowe
Krótkotrwałe leczenie objawowe substancjami hamującymi motorykę (np. loperamid) można przeprowadzić w przypadku niepowikłanego obrazu klinicznego (od 12. roku życia).
nie w przypadku krwawej biegunki, gorączki lub rozdęcia okrężnicy
Objawowe leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone zgodnie ze schematem klasyfikacji WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu (od 10 roku życia), a w przypadku silnego bólu opioidami (np. morfina w kroplach, również u dzieci, dawkowane zgodnie z masą ciała, nie w przypadku objawów niedrożności jelit lub toksycznym rozdęciu okrężnicy), jak również butyloskopolamina (od 6. latroku życia).
Należy unikać kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), i w tym koksybów.
W przypadku wymiotów można wdrożyć leczenie przeciwwymiotne z zastosowaniem np. domperidonu doustnie lub dimenhydrynatu w postaci czopka.
w przypadku biegunki z gorączką i/lub krwistymi wydzielinamiwypróżnieniami
u pacjentów z ryzykiem powikłań (pacjenci z obniżoną odpornością, pacjencichorobą onkologiczninowotworową, osoby starsze).
W przypadku podejrzenia patogenówzakażenia bakteryjnebakteryjnego bez gorączki i domieszek domieszki krwi można również rozważyć antybiotykoterapię empiryczną.
Azytromycynaazytromycyna doustnie (500 mg/ na dobę doustnie przez 3 dni lub jednorazowo 1000 mg doustniejednorazowo), szczególnie po pobycie w Azji Południowo-Wschodniej, Indiach i Nepalu
Cyprofloksacynarifaksymina 200 mg 3 razy na dobę przez 3 dni
ciprofloksacyna (1 g/ na dobę doustnie lub 800 mg/ na dobę dożylnie)
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glukokortykosteroidamiglikokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Szczególną ostrożność zaleca się u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, po przeszczepach narządów oraz u osób otrzymujących jednocześnie glikokortykosteroidy.
Należy natychmiast przerwać leczenie przy pierwszych objawach poważnych działań niepożądanych.
W przypadku podejrzenia zakazarażenia pełzakowegozakiem czerwonki (Entamoeba histolytica) należy w przypadku ciężkiego przebiegu po wdrożeniu diagnostyki zastosować metronidazol
dzieci: (3 x 0doustnie, 35-50 mg/kg/dzień(maksm.c. na dobę w 3 x 800 dawkach podzielonych
dorośli: doustnie, 750 mg) 3 razy na dobę lub dożylnie lub doustnie przez 10 dni.
późniejsze leczenie ew. jeszcze utrzymującej się infekcji światła jelita: paromomycyna 3 x 500-750 mg/dobędoustnieco przez8 9–10 dnigodzin
Inhibitory motoryki mogą być stosowane, jeśli objawy biegunki są wyraźne (bez gorączki i krwistej wydzieliny). Stosowanie powinno być tylko krótkotrwałe (maks. 3 dni).24
Samodzielne leczenie
Ponieważ biegunkaprzebieg biegunki podróżnych jest w większości przypadków łagodnaagodny i samoograniczającacy się, leczenie może być zwykle prowadzone samodzielnie przez samych chorych w krajupodczas podróży.
Najważniejsząniejszym rzecząpostępowaniem jest przede wszystkim nawodnienie doustne, ewentualnie zastosowanie inhibitorów motoryki i leków przeciwbólowych.
Ew. inhibitory motoryki i leki przeciwbólowe
W przypadku wymiotów - leczenie przeciwwymiotne, np. dimenhydrynatem w postaci czopka, alternatywnie domperidon (niedostępny w Polsce) dla młodzieży i dorosłych w dawce 10 mg maks. 3 razy dziennie (przeciwwskazane w przypadku istotnych zaburzeń elektrolitowych)
Można zabrać z sobą antybiotyk dostosowany do stanu oporności patogenów w kraju podróży:
azytromycyna doustnie, 1 x 1000 mg doustnie jako pojedyncza dawka
ryfaksyminarifaksymina doustnie, 200 mg 3 x 200 mg razy na dobę doustnie przez 3 dni
cyprofloksacynaCiprofloksacyna nie jest już zalecana w ramach samodzielnego leczenia ze względu na ograniczenia dotyczące jej stosowania (patrz wyżej).
Pomocy medycznej należy szukać również w kraju docelowym w przypadku:
braku możliwości spożycia dostatecznej ilości płynów
pogorszenia stanu ogólnego (odwodnienie, hipotonia, skłonność do zapaści)
chorób współistniejących
podeszłego z zagrożeniem dla pacjentawieku
Zapobieganie
Higiena ogólna i osobista
wybór żywności: zasada „ugotuj, obierz albo nie dotykajzapomnij”.
Najczęstszymi źródłami zakażenia są: woda, sałatki, surowe warzywa, sosy, surowe owoce morza, niepasteryzowane mleko, nieobrane owoce, kostki lodu zrobione ze skażonej wody, żywność zawierająca jaja, np. majonez i sosy, niedogotowane mięso.
regularne mycie rąk przed jedzeniem, przed dotykaniem żywności, po skorzystaniu z toalety
czyszczenieodpowiednie mycie naczyń i sztućców.
wystarczającazachowanie odległośćzasad przeciwepidemicznych, np. przy zakopywaniu ludzkich odchodów, w odpowiedniej odległości od punktów czerpania wody
oczyszczanieOczyszczanie wody pitnej
Gotowanie jest najlepszą metodą obróbki termicznej (gotować przez co najmniej 1 minutę z bąbelkami).
Dodanie jodu lub chloru do wody może być alternatywą, ale nie zabija Cryptosporidium ani Cyclospora.
Ostrożnie w przypadku zaburzeńchorób tarczycy!
Do zabicia Giardia w zimnej lub mętnej wodzie wymagany jest dłuższy czas kontaktu.
ŚDo dezynfekcji wody nadaje się również światło UV również nadaje się do dezynfekcji wody.
Woda z nieotwartych butelek jest bezpieczna, o ile zakrętka i blokada odkręcenia są nienaruszone.
Srebro nie nadaje się do dezynfekcji wody, konserwuje jedynie konserwuje czystą wodę przez okres do 6 miesięcy.
Szczepienie przed podróżami
Szczepionka przeciwko wielu patogenom wywołującym biegunkę podróżnych nie jest dostępna i nie należy się jej spodziewać w najbliższej przyszłości.
PrzeciwkoSzczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A istnieje jest skuteczna szczepionkai aktywna, która działa przez bardzodaje długiugoletnią czasodporność na zachorowanie. Dostępna jest jako preparat monowalentny lub w skojarzeniu z wirusowym zapaleniem wątroby typu B.
Przeciwko durowidysponujemydostępna szczepionkąjest podawanąszczepionka podawana doustnie i pozajelitowo.
Podróżnym zaleca się zaszczepienie przeciwko cholerze podczas pobytu na obszarach występowania zakażeń, zwłaszcza w złych warunkach higienicznych w okresie występowania ognisk, np. w obozach dla uchodźców lub podczas klęsk żywiołowych.
Niektóre szczepy E. coliETEC (ok. 50%) wytwarzają wrażliwą na ciepło toksynę podobną do toksyny cholery. Szczepionki przeciwko cholerze mogą zapewnić pewną ochronę przed zakażeniem tymi szczepami ETEC.
Szczepienie pozarejestracyjne można rozważyć w przypadku następujących grup osób:
1/4 wszystkich osób, które odwiedziły kraje subtropikalne lub tropikalne, powraca z enterobakteriami wytwarzającymi beta-laktamazy o szerokim spektrum (ESBL), a więc opornymi na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy.46
Diemert DJ. Prevention and treatment of traveler's diarrhea. Clin Microbiol Rev. 2006;19:583-594. PubMed
Sudała-Szczygieł B. Wirusowe zapalenie wątroby typu A. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Red. Boroń-Kaczmarska A, Wiercińska-Drapało A. PZWL, Warszawa 2023, 446-451.
Oprea C, Popa I, Ianache I. et al. Monkeypox, severe hepatitis A, and syphilis in an HIV returning traveler from Spain to Romania. Travel Med Infect Dis. 2022: 50:102455. (dostęp 30.12.2023) pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U, Malik P, Deb S, Black RE. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhea: A meta-analysis of masked, randomized, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis 2006; 6: 374-82. PubMed
Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Definicja:choroba Choroba biegunkowa związana z podróżą. Epidemiologia:biegunka Biegunka podróżnych jest najczęstszą chorobą zakaźną podczas dodległugichych podróży. Objawy:miękka Luźne lub wodnistawodniste stolce; biegunka, może być krwawa, ew. bóle brzucha, gorączka, nudności i wymioty.