Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Nudności i wymioty

Sygnały ostrzegawcze i stany o potencjalnie groźnym przebiegu, którym można zapobiegać

Sygnały ostrzegawcze

Stany o potencjalnie groźnym przebiegu, którym można zapobiegać

Deficyty neurologiczne, zaburzenia świadomości, napady drgawek, gwałtowne wymioty, ew. bez wcześniejszych nudności.

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe: np. krwotok wewnątrzczaszkowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, guz mózgu

Zawroty głowy, skłonność do upadków, ew. zaburzenia świadomości

Krwiak podnamiotowy, zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. hiponatremia), hipoglikemia

Objawy oponowe

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwotok podpajęczynówkowy

Silne bóle głowy

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe: np krwotok wewnątrzczaszkowy (krwotok podpajęczynówkowy), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, guz mózgu

Niedawny uraz czaszkowo-mózgowy

Krwotok wewnątrzczaszkowy (krwiak nadtwardówkowy)

Wymioty z domieszką krwi, wymiociny o charakterze fusów kawy, smolisty stolec

Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego: krwawienie z wrzodu, krwawienie z żylaków przełyku

Smolisty stolec, krew w stolcu

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego: krwotok z uchyłków, rak jelita grubego, ostry rzut wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Silny ból brzucha

Ostry brzuch: np. niedrożność jelita

Zatrzymanie stolca, zatrzymanie gazów

Niedrożność jelita

Ból w klatce piersiowej

OZW, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, perforacja przełyku

Rozpoznana choroba wieńcowa

OZW, zawał mięśnia sercowego

Spożywanie alkoholu, przyjmowanie leków lub narkotyków

Zatrucie, poważne działania niepożądane

Gorączka powyżej 38,5°C

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Uporczywe wymioty

Hipowolemia, różnicowanie z niedrożnością jelit

Hipotensja ortostatyczna

Silne uczucie pragnienia

Suchość w ustach

Niewystarczające przyjmowanie płynów lub brak przyjmowania płynów przez > 12 godzin

Hipowolemia

Podeszły wiek

Zagrażająca hipowolemia, ciężka choroba podstawowa

Immunosupresja

Ciężkie zakażenie

Żółtaczka

Zapalenie wątroby, cholestaza, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych

Ciężka niewydolność nerek

Mocznica

Informacje ogólne

Definicja

  • Nudności to nieprzyjemne, ale niebolesne uczucie potrzeby zwymiotowania.
  • Wymioty to złożona autonomiczna reakcja organizmu, która ostatecznie prowadzi do gwałtownego pozbycia się treści żołądkowej przez usta.1-2
  • Celem wymiotów jest pozbycie się szkodliwych substancji i drobnoustrojów, które przedostały się do przewodu pokarmowego.
  • Przewlekłe nudności i wymioty mogą występować w różnych chorobach.1

Epidemiologia

  • Częsty objaw różnych stanów chorobowych3
  • Częstośc występowania nudności i wymiotów po zabigach operacyjnych w znieczuleniu ogólnym bez zastosowania profilaktyki wynosi do 30% (więcej informacji można znaleźć w artykule Pooperacyjne nudności i wymioty).
  • Onkologia i medycyna paliatywna (więcej szczegółów w artykule Nudności i wymioty – leczenie paliatywne)
    • Wymioty występują u 30% wszystkich osób z nowotworami w stadium terminalnym, a nudności u 60%.
    • Bez zastosowania profilaktyki farmakologicznej nudności i wymioty występują u 70-80% pacjentów poddawanych chemioterapii.
      • U 10-44% pacjentów negatywne doświadczenie tych objawów skutkuje przekonaniem o nieuchronności nudności i wymiotów, które często są trudne do leczenia farmakologicznego.

Rozważania diagnostyczne

  • Przyczyny nudności i wymiotów obejmują wpływy jatrogenne, toksyczne i zakaźne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, choroby ośrodkowego układu nerwowego i zaburzenia psychiczne.
  • Większość przyczyn można ustalić na podstawie wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego. Testy diagnostyczne powinny być zlecane tylko wtedy, gdy istnieje konkretne podejrzenie kliniczne.
  • Celem jest ustalenie, czy występuje sytuacja nagła i czy wymagana jest hospitalizacja.
    • W przypadku sygnałów ostrzegawczych – takich jak ból w klatce piersiowej, silny ból brzucha, objawy zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego, gorączka, immunosupresja, hipotonia, ciężkie odwodnienie lub podeszły wiek - konieczne jest szybkie leczenie.

Możliwość błędnych rozpoznań

  • Choroby ośrodkowego układu nerwowego

ICD-10

  • R11 Nudności i wymioty

Diagnostyka różnicowa

Jatrogenne, toksyczne i zakaźne przebiegi kliniczne

Przyczyny jatrogenne i toksyczne

  • Prawie wszystkie leki mogą powodować nudności i wymioty.
  • Efekt ten występuje najczęściej w przypadku leków cytostatycznych, ale wiele częściej stosowanych leków może również powodować nudności i wymioty.
  • W przypadku wielu leków nudności i wymioty często występują we wczesnej fazie leczenia, nawet jeśli rozwijają się stopniowo.
  • Leki, które często powodują takie działania niepożądane to m.in. leki przeciwarytmiczne, antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, leki chemioterapeutyczne, digoksyna, leki hormonalne, NLPZ i opiaty.
  • Przedawkowanie alkoholu, innych środków odurzających i toksyn może prowadzić do ostrych objawów.4-5

Infekcje

  • Często towarzyszą im ostre nudności i wymioty.
  • Najczęstszą przyczynę stanowi wirusowe zapalenie żołądka i jelit6, ale mogą je powodować również bakterie i ich toksyny.
  • Infekcyjne i toksyczne przyczyny nudności i wymiotów są często samoograniczające się.
  • Nudności i wymioty po spożyciu toksyn, np. enterotoksyn gronkowców lub toksyn Bacillus cereus w zatruciach pokarmowych występują 1-6 godzin po posiłku i trwają maksymalnie 24-48 godzin.

Choroby przewodu pokarmowego

Ośrodkowy układ nerwowy i zaburzenia psychiczne

  • Wszystkie choroby, w których występuje zwiększone ciśnienie śródczaszkowe - guzy, zawały, stany zapalne i urazy głowy7 - mogą prowadzić do wymiotów z nudnościami lub bez.
  • Choroby wpływające na układ przedsionkowy (stany zapalne, choroba Meniere'a, guzy) mogą prowadzić do nudności i wymiotów, z często towarzyszącymi zawrotami głowy.
  • Klasyczna migrena również powoduje nudności i wymioty.8
  • Nudności i wymioty mogą również występować w odpowiedzi na stres emocjonalny i fizyczny, a także w przebiegu zaburzeń psychicznych (depresja i zaburzenia lękowe) oraz - oprócz wymiotów wywołanych przez samego pacjenta - także w anoreksji lub bulimii.

Inne choroby

  • Ciąża jest najczęstszą przyczyną zmian hormonalnych powodujących nudności i wymioty i powinna być brana pod uwagę jako możliwa przyczyna u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym.9
  • Możliwe przyczyny to również zaburzenia metaboliczne, takie jak kwasica, zaburzenia równowagi elektrolitowej, mocznica, nadczynność tarczycy oraz choroby nadnerczy i tarczycy.
  • Jeśli wywiad lub badanie przedmiotowe nie potwierdzają żadnej z typowych diagnoz, należy również rozważyć rzadsze choroby.
  • Cykliczne wymioty10
    • Dane na temat cyklicznych wymiotów są skąpe. Okresy nudności i wymiotów występują naprzemiennie z okresami bezobjawowymi.
    • Objawy są często związane z migreną, kinetozą (chorobą lokomocyjną) lub atopią.
    • Choroba występuje głównie u dzieci, ale opisywano ją również u dorosłych.
    • Rozpoznanie stawiane jest przez wykluczenie.

Wywiad 

  • Określenie objawów
    • rozróżnienie między wymiotami a regurgitacją
  • Początek objawów
  • Czas trwania11
    • godziny, dni: podejrzenie zatrucia pokarmowego, wirusowego zapalenia żołądka i jelit, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki lub działań niepożądanych leków
    • tygodnie, miesiące: podejrzenie zwężenia przewodu pokarmowego lub zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego
  • Bóle?
    • możliwa niedrożność przewodu pokarmowego
    • cechy przyczyny organicznej11
    • lokalizacja, intensywność i czas mogą dostarczyć wskazówek co do konkretnej przyczyny
    • prawy górny kwadrant: podejrzenie choroby dróg żółciowych
    • nadbrzusze: podejrzenie choroby wrzodowej żołądka i choroby trzustki
    • silny ból: podejrzenie choroby dróg żółciowych, choroby trzustki, podrażnienia otrzewnej i niedrożności jelita cienkiego
    • silny ból przed nudnościami: podejrzenie niedrożności jelita cienkiego
  • Stopniowy rozwój?
  • Związek z posiłkami?
    • przed, w trakcie lub po posiłku
    • przed śniadaniem: w przypadku nadużywania alkoholu, podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, choroby wrzodowej dwunastnicy, ciąży lub mocznicy
    • w trakcie lub bezpośrednio po posiłku: podejrzenie zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego lub niedrożności ujścia żołądka, np. zwężenia odźwiernika
    • 1-4 godziny po posiłku: podejrzenie niedrożności jamy odźwiernikowej (wrzodu żołądka, raka żołądka) lub gastroparezy
    • uporczywy: podejrzenie przyczyn psychologicznych
  • Jak wyglądają wymiociny?
    • Wygląd i ilość mogą dostarczyć wskazówek na temat przyczyny.
    • niestrawiony pokarm: podejrzenie achalazji, uchyłku przełyku lub zwężenia
    • częściowo strawiony pokarm: podejrzenie niedrożności jamy odźwiernikowej lub gastroparezy
    • pokarm zabarwiony żółcią: podejrzenie niedrożności jelita cienkiego w odcinku bliższym
    • fekalia lub nieprzyjemny zapach: podejrzenie przetoki lub niedrożności z bakteryjną degradacją żywności
    • duża objętość: cechy raczej przyczyny organicznej, a nie psychologicznej
  • Bez wcześniejszych objawów?
    • cechy infekcji lub przyczyny jatrogennej
    • Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący przyjmowanych leków.
  • Inne przyczyny
    • spożywanie nietypowych potraw, kontakt z chorymi osobami lub objawy infekcji wirusowej
    • W przypadku utraty masy ciała może występować choroba nowotworowa.
    • choroby neurologiczne

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

Jama brzuszna

  • Bardzo ważne jest dokładne zbadanie jamy brzusznej.
  • Obserwacja
    • Wzdęcie brzucha z bólem?
      • Wskazuje na niedrożność jelit, ale rozdęty brzuch może również wystąpić w przypadku gastroparezy.
    • Widoczne stawiające się pętle jelit?
    • badanie w kierunku przepukliny brzusznej lub pachwinowej; ocena blizn pooperacyjnych
  • Osłuchiwanie
    • Wzmożona perystaltyka z poddźwiękiem metalicznym może wskazywać na niedrożność.
    • Osłabienie perystaltyki może wskazywać na niedrożność jelit.
  • Palpacja

Stan neurologiczny

  • Zaburzenia nerwów czaszkowych lub nieprawidłowy wzorzec chodu pacjenta mogą wskazywać na zmiany w pniu mózgu, które mogą prowadzić między innymi do gastroparezy lub bezpośrednio do nudności, wymiotów i zawrotów głowy.
  • Oftalmoskopia: obrzęk tarczy nerwu wzrokowego jako objaw podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
    • Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe może pobudzać ośrodek wymiotny w pniu mózgu.
  • Oczopląs może być oznaką zaburzeń przedsionkowych.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

  • Brak specyficznych badań laboratoryjnych pozwalających określić przyczynę nudności i wymiotów.
  • Ewentualne badania należy zlecić na podstawie informacji z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego.
  • U pacjentów z niewyjaśnionymi objawami należy wykonać badanie morfologii krwi  (Hb, leukocyty), OB, CRP, próby wątrobowe, Na, K, ew. Ca i albumina.
  • W przypadku kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy (niedostępny w POZ).
  • W przypadku bólu brzucha należy oznaczyć enzymy trzustkowe (amylaza i lipaza).
  • Wykonać badanie w kierunku utajonej krwi w stolcu.
  • USG jamy brzusznej
  • Gastroskopia

U specjalisty

  • Wybór dalszych badań zależy od podejrzewanego rozpoznania.
    • w razie potrzeby szczegółowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego
  • Ew. ocena pasażu przez jelito cienkie
  • Ew. TK jamy brzusznej13
  • Ew. RM głowy14

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Jeśli zachodzi kliniczne podejrzenie choroby organicznej, należy skierować pacjenta na odpowiednie badanie endoskopowe lub obrazowe.

Lista kontrolna dla skierowania

Nudności i wymioty – długo utrzymujące się

  • Cel skierowania
    • Poszerzona diagnostyka? Leczenie? Inne?
  • Wywiad lekarski
  • Badanie przedmiotowe
    • Stan ogólny? Ogólny stan narządów ze szczególnym uwzględnieniem jamy brzusznej
    • Ewentualnie oftalmoskopia (w miarę możliwości w gabinecie lub u specjalisty), obrzęk tarczy nerwu wzrokowego?
    • Objawy ubytków neurologicznych? Objawy psychiczne?
  • Badania uzupełniające

Wskazania do hospitalizacji

  • Znaczne osłabienie, zły stan ogólny z odwodnieniem lub zaburzenia elektrolitowe
  • Po ustaleniu przyczyny organicznej wymagającej pilnej hospitalizacji 

Zalecenia

  • Amerykańskie Stowarzyszenie Gastroenterologiczne sugeruje wstępne trzyetapowe podejście do oceny nudności i wymiotów15:
    1. Zidentyfikować i skorygować ewentualne odwodnienie lub zaburzenia elektrolitowe.
    2. Zidentyfikować przyczynę i wdrożyć celowane leczenie.
    3. Jeśli nie można ustalić przyczyny, objawy należy leczyć empirycznie.
  • Płyny i odżywianie
    • Ocena stanu nawodnienia i elektrolitów oraz podawanie płynów.
    • Zalecenie diety niskotłuszczowej opartej na płynach - lipidy opóźniają opróżnianie żołądka, a płyny są łatwiej wchłaniane.
  • Leczenie przeciwwymiotne
    • dopóki nie zostanie ustalona podstawowa przyczyna12
    • antagonista receptora dopaminowego: metoklopramid 10 mg do 4 razy na dobę doustnie, domięśniowo lub dożylnie
    • antagoniści serotoniny: ondansetron, palonosetron - stosuje się je zwykle w przypadku wymiotów wywołanych cytostatykami (patrz artykuł Nudności i wymioty, leczenie paliatywne).
    • pochodna fenotiazyny: prochlorperazyna 5-10 mg 2-3 razy na dobę
    • lek przeciwhistaminowy I. generacji: dimenhydrynat - można stosować również u dzieci od 6. roku życia. Przeciwwskazaniami są ostry napad astmy, jaskra z wąskim kątem przesączania, wyraźny przerost gruczołu krokowego i demencja.
      • dorośli i dzieci po 14 roku życia: 50-100 mg 4 razy na dobę
      • dzieci 6-14 rok życia: 50 mg; maksymalna dawka dobowa 150 mg
    • Brak korzyści z podawania leków przeciwwymiotnych w przypadku zapalenia żołądka i jelit o łagodnym przebiegu w porównaniu z samym uzupełnianiem płynów i elektrolitów.
    • Nie stosować w przypadku infekcji gorączkowych, ponieważ mogą one wywołać zwłaszcza u małych dzieci napady drgawek (ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych).

Leczenie przyczynowe

Leczenie uzupełniające

  • Akupunktura i akupresura
    • Dowody skuteczności z badań o ograniczonej wiarygodności.16
  • Imbir
    • Zgodnie z metaanalizą Cochrane istnieją niespójne dane dotyczące skuteczności w leczeniu nudności i wymiotów w ciąży (w kilku ostanio przeprowadzonych badaniach wykazano korzystny wpływ).17
    • Brak potwierdzenia skuteczności imbiru w leczeniu nudności i wymiotów z innych przyczyn w randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych.
  • Pirydoksyna (witamina B6)
    • słabe dowody na skuteczność w przypadku nudności i wymiotów we wczesnej ciąży17
  • Kannabinoidy

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vomiting. Am Fam Physician 2007; 76: 76-84. PubMed
  2. Koch KL. Assessment of nausea and vomiting, adults. BestPractice, last updated July 31, 2012. bestpractice.bmj.com
  3. Anderson WD, Strayer SM. Evaluation of nausea and vomiting in adults: a case-based approach. Am Fam Physician 2013; 88: 371-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Ratnaike RN. Acute and chronic arsenic toxicity. Postgrad Med J 2003; 79: 391-6. PubMed
  5. Audi J, Belson M, Patel M, Schier J, Osterloh J. Ricin poisoning: a comprehensive review. JAMA 2005; 294: 2342-51. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, et al. Foodborne illness acquired in the United States—major pathogens. Emerg Infect Dis. 2011;17(1):7–15. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Batchelor J, McGuiness A. A meta-analysis of GCS 15 head injured patients with loss of consciousness or post-traumatic amnesia. Emerg Med J 2002; 19: 515-9. PubMed
  8. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. 2006; 296(10): 1274–1283. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Koch KL, Frissora CL. Nausea and vomiting during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:201-234 PubMed
  10. Hejazi RA, McCallum RW. Review article: cyclic vomiting syndrome in adults--rediscovering and redefining an old entity. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:263-273. PubMed
  11. Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001; 120: 263-86. Gastroenterology
  12. Hasler WL, Chey WD. Nausea and vomiting. Gastroenterology 2003; 125: 1860-7. Gastroenterology
  13. Jacobs JE, Birnbaum BA, Macari M, et al. Acute appendicitis: comparison of helical CT diagnosis focused technique with oral contrast material versus nonfocused technique with oral and intravenous contrast material. Radiology. 2001; 220(3): 683–690. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Mann SD, Danesh BJ, Kamm MA. Intractable vomiting due to a brainstem lesion in the absence of neurological signs or raised intracranial pressure. Gut 1998; 42: 875-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: nausea and vomiting. Gastroenterology 2001; 120: 261-3. Gastroenterology
  16. Lee A, Done ML. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2004. The Cochrane Library
  17. Matthews A, Haas DM, O'Mathúna DP, Dowswell T. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;(9):CD007575. PMID: 26348534 PubMed
  18. Allan GM, Finley CR, Ton J et al. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids. Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms. Canadian Family Physician 2018, 64 (2): e78-e94. www.cfp.ca
  19. Mücke M, Weier M, Carter C et al. Systematic review and meta-analysis of cannabinoids in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018 ;9(2): 220-234. PMID: 29400010 PubMed
  20. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015; 313(24):2456-73. PMID: 26103030 PubMed
  21. Smith LA, Azariah F , Lavender TCV et al. 2015. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD009464. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Grzegorz Margas, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Jörg Schelling, Prof. Dr. med. habil., Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Allgemeinmedizin, LMU München (Review)
R11
Nudności; Mdłości; Wymioty; Leki; Skutki uboczne; Działania niepożądane; Zdarzenia niepożądane; Efekty uboczne; Chemoterapia; Infekcje; Toksyny bakteryjne; Dolegliwości żołądkowo-jelitowe; Układ pokarmowy; Zespół jelita drażliwego; Ciśnienie śródczaszkowe; Choroby OUN; Ośrodkowy układ nerwowy; Ciąża
Nudności i wymioty
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Nudności to nieprzyjemne, ale niebolesne uczucie potrzeby zwymiotowania. Wymioty to złożona autonomiczna reakcja organizmu, która ostatecznie prowadzi do gwałtownego pozbycia się treści żołądkowej przez usta.1-2
Medibas Polska (staging)
Nudności i wymioty
/link/d74f27ba7f544672a87538c5bc8c32bb.aspx
/link/d74f27ba7f544672a87538c5bc8c32bb.aspx
nudnosci-i-wymioty
SiteProfessional
Nudności i wymioty
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#stinaa.baranowska@gmailkardymowicz@bonnierhealthcare.compl
pl
pl
pl