Informacje ogólne
Definicja
- Moczówka prosta jest chorobą o niejednorodnym pochodzeniu, charakteryzującą się zwiększonym uczuciem pragnienia i zwiększonym wydalaniem moczu.
- Choroba jest spowodowana brakiem hormonu antydiuretycznego lub opornością na jego działanie1.
- Klasyfikacja choroby opiera się na przyczynie:
- Moczówka prosta ośrodkowa (diabetes insipidus centralis lub neurohormonalis) jest spowodowana niedoborem ADH.
- moczówka prosta nerkowa (również nerkopochodna) (diabetes insipidus renalis) spowodowana jest opornością na działanie ADH
Częstość występowania
- Rzadko
- Moczówka prosta ośrodkowa: chorobowość: 1–9/100.000
- Moczówka prosta nerkopochodna: chorobowość: 1–2/1 000 000
Fizjologia
- Osmolalność w surowicy jest precyzyjnie kontrolowana przez złożony system.
- Ważnym czynnikiem jest tutaj ADH, hormon tylnego płata przysadki (przysadki nerwowej), który jest wytwarzany w podwzgórzu, przechowywany w pęcherzykach wydzielniczych tylnego płata przysadki mózgowej i w razie potrzeby uwalniany.
- Zwiększona osmolalność surowicy, np. spowodowana przez pragnienie, zwykle wyzwala uwalnianie ADH. Prowadzi to do zatrzymania wody, a w konsekwencji — do zagęszczenia moczu.
- Osmolalność jest utrzymywana na względnie stałym poziomie między 280 a 290 mOsm/l.
- Gdy osmolalność spada poniżej 280 mOsm/l, praktycznie nie jest wydzielana wazopresyna (ADH). Wydzielanie wzrasta zaś energicznie, gdy osmolalność dojdzie do wartości 280 mOsm/l.
- Uczucie pragnienia pojawia się tylko wtedy, gdy osmolalność osiągnie wartość ok. 293 mOsm/l. Dzięki temu mechanizmowi zwykle unikamy uczucia pragnienia; wazopresyna wykonuje tę pracę za nas.
Etiologia i patogeneza
- Klasyfikacja choroby na dwie różne postaci w zależności od przyczyn:
- moczówka prosta ośrodkowa
- moczówka prosta nerkowa
Moczówka prosta ośrodkowa (niedobór ADH)
- Pierwotna moczówka prosta
- bez wykrywalnych zmian w przysadce mózgowej i podwzgórzu w badaniu RM
- Może występować rodzinnie (zwykle dominujące dziedziczenie zaburzenia biosyntezy ADH) lub idiopatycznie (ok. 30–50% przypadków moczówki prostej ośrodkowej)2.
- DIDMOAD (zespół Wolframa) jest rzadką, dziedziczoną autosomalnie recesywnie chorobą z moczówką prostą, cukrzycą, zanikiem nerwu wzrokowego i głuchotą3.
- Wtórna moczówka prosta
- Jest spowodowana uszkodzeniem przysadki mózgowej lub podwzgórza.
- Przyczyną mogą być guzy (np. rozrodczaki, czaszkogardlaki, gruczolaki przysadki, przerzuty), anoksja, czynniki jatrogenne (terapia radiacyjna, chirurgia) lub urazowe; takie uszkodzenia mogą być również skutkiem zakażeń i rzadkich chorób ogólnoustrojowych (np. sarkoidozy, autoimmunologicznego zapalenia naczyń, histiocytozy z komórek Langerhansa).
Moczówka prosta nerkowa
- Choroba jest spowodowana uszkodzeniem kanalików nerkowych z zaburzeniem wchłaniania zwrotnego wody.
- Wydzielanie ADH nie jest przy tym zaburzone.
- Choroba może być dziedziczna (w 90% przypadków mutacja w genie receptora wazopresyny 2 (gen AVPR2, gen receptora V2, dziedziczenie sprzężone z chromosomem X), w pozostałych przypadkach mutacja w genie akwaporyny 2 (gen AQP2, dziedziczenie autosomalnie recesywne))4.
- Nabyte formy moczówki prostej opornej na działanie ADH są znacznie częstsze i występują4:
- jako reakcja niepożądana różnych leków, takich jak antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, lit, leki chemioterapeutyczne
- w chorobach nerek, takich jak przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, amyloidoza, wielotorbielowatość nerek
- przy szpiczaku plazmocytowym
- przy niedoborze potasu, hiperkalcemii
- przy zespole Sjögrena
- przy niedokrwistości sierpowatokrwinkowej
Szczególna postać moczówki prostej w ciąży
- Powstaje przez zwiększone uwalnianie wazopresyny z łożyska, co prowadzi do szybszego rozkładu ADH. Ponadto może wystąpić częściowa oporność kanalików nerkowych na ADH.
- Po porodzie gospodarka wodna stabilizuje się jednak samoczynnie w okresie od 1 tygodnia do 2 tygodni.
Czynniki predysponujące
- Dodatni wywiad rodzinny (postać dziedziczna)
- Terapia radiacyjna
- Uraz czaszkowo-mózgowy
- Interwencje neurochirurgiczne w obrębie mózgu
- Udar
- Guzy mózgu lub przerzuty do mózgu
- Leki (zobacz także sekcja Etiologia i patogeneza)
ICD-10
- E23 Niedoczynność i inne zaburzenia przysadki
- E23.2 Moczówka prosta
- N25 Zaburzenia wynikające z upośledzonej czynności cewek nerkowych
- N25.1 Moczówka prosta pochodzenia nerkowego
Diagnostyka
Diagnostyka różnicowa
- Cukrzyca z wielomoczem i polidypsją
- Pierwotna polidypsja/polidypsja psychogenna
- Zakażenie układu moczowego z wielomoczem
- Wielomocz spowodowany zespołem Cushinga lub leczeniem glikokortykoidami albo litem
Wywiad lekarski
- Polidypsja
- objawy choroby to silne uczucie pragnienia przy wysokim spożyciu płynów wynoszącym 2–20 l dziennie
- Lodowata woda z kostkami lodu jest często wybierana zamiast słodkich napojów.
- Wielomocz, nykturia, która często pojawia się u dzieci jako enureza.
- Utrata masy ciała i opóźnienie wzrostu występujące w wieku dziecięcym z powodu ograniczonego spożycia kalorii w polidypsji lub przy jednoczesnej utracie czynności przedniego płata przysadki mózgowej
- Inne możliwe objawy u dzieci to: letarg, drażliwość, gorączka, wymioty lub biegunka
Badanie przedmiotowe
- Mogą wystąpić oznaki kliniczne odwodnienia.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Diagnostyka moczu
- Przed każdą bardziej złożoną diagnostyką zaleca się potwierdzenie wielomoczu w 24-godzinnej zbiórce moczu:
- podejrzenie moczówki prostej przy stężeniu >150 ml/kg/24 godz. u noworodków, 100–120 ml/kg/24 godz. u niemowląt i 40–50 ml/kg/24 godz. u młodzieży i dorosłych
- Ilość moczu może wynosić do 10 l dziennie, w zależności od ilości przyjmowanych płynów.
- glukoza i krew w moczu (test paskowy moczu) do diagnostyki różnicowej
- ewentualnie pomiar ciężaru właściwego moczu (osmolalności moczu, zmniejszonej przy moczówce prostej)
- Przed każdą bardziej złożoną diagnostyką zaleca się potwierdzenie wielomoczu w 24-godzinnej zbiórce moczu:
- Badanie krwi
- kreatynina, kwas moczowy, elektrolity (Na (podwyższony w moczówce prostej), K, Ca), cukier we krwi, ewent. osmolalność surowicy (podwyższone przy moczówce prostej)
Diagnostyka specjalistyczna
Test odwodnieniowy
- W przypadku podejrzeń w wywiadzie lekarskim i wysoce prawidłowej lub podwyższonej osmolalności surowicy, a także obniżonej osmolalności moczu, zasadne jest wykonanie testu odwodnieniowego.
- Ze względu na wysoki stres dla osoby badanej test jest zwykle przeprowadzany w warunkach szpitalnych.
- Test rozpoczyna się po okresie ograniczenia przyjmowania płynów tak długo, jak to możliwe (zwykle wystarczy 7 godzin odstawienia płynów).
- Osmolalność surowicy i moczu jest mierzona w regularnych odstępach czasu podczas monitorowania parametrów życiowych i masy ciała.
- Ponadto poziom ADH w surowicy lub lepiej kopeptyny w surowicy (ct-proAVP) może być mierzony jako bardziej stabilny parametr zastępczy ADH przed testem odwodnieniowym i podczas tego testu.
- U zdrowych osób podczas testu odwodnieniowego występuje wzrost osmolalności moczu.
- Moczówka prosta występuje, gdy podczas testu odwodnieniowego zachodzi niemalże maksymalny wzrost lub brak wzrostu osmolalności moczu.
- Moczówka prosta ośrodkowa występuje przy niskim poziomie ADH lub kopeptyny.
- Moczówka prosta nerkowa występuje przy podwyższonym poziomie ADH lub kopeptyny.
- W przypadku zbyt dużego obciążenia u osoby badanej (utrata masy ciała o >5–10% masy ciała w trakcie testu lub rozwój gorączki >38,5°C), należy przerwać test odwodnieniowy.
- Alternatywnie po teście odwodnieniowym można wykonać test DDAVP (również zwany testem desmopresyny — desmopresyna odpowiada syntetycznie wytwarzanej wazopresynie), który może także odróżnić moczówkę prostą ośrodkową od moczówki prostej nerkowej.
- Po podaniu desmopresyny (podskórnie, dożylnie albo donosowo) osmolalność moczu i osmolalność surowicy oraz masa ciała są określane w regularnych odstępach czasu.
- Brak wzrostu osmolalności moczu po podaniu desmopresyny wskazuje na moczówkę prostą nerkową.
- W przypadku ośrodkowej genezy moczówki prostej, aby znaleźć przyczynę, zwykle wykonuje się RM przysadki mózgowej i podwzgórza.
- U dzieci w wieku poniżej 2 lat, u których test odwodnieniowy może stanowić potencjalne zagrożenie, lub u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym, pierwszym krokiem jest zwykle RM mózgu lub nawet molekularna diagnostyka genetyczna genu wazopresyny.
- W przypadku ośrodkowej genezy zaleca się oznaczenie FT4, TSH, IGF-I, IGFBP-3, kortyzolu, ACTH i prolaktyny, w tym odpowiednie testy stymulacyjne, w celu wykluczenia niewydolności przedniego płata przysadki (u około połowy pacjentów również w tym zakresie występuje pogorszenie).
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia choroby skierowanie do endokrynologa (dziecięcego)
Leczenie
Cele leczenia
- Poprawa objawów i zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o leczeniu
Moczówka prosta ośrodkowa
- Opcja leczenia farmakologicznego: lekiem pierwszego wyboru jest desmopresyna.
- syntetyczne analogi ADH o działaniu antydiuretycznym, ale słabszym działaniu presyjnym niż ADH
- Lek jest zwykle podawany podjęzykowo lub donosowo.
- Opcja leczenia chirurgicznego: zabiegi neurochirurgiczne w przypadku guzów
Moczówka prosta nerkowa
- Wystarczające spożycie wody, dieta niskosodowa i niskobiałkowa
- Eliminacja przyczyn i rezygnacja z substancji nefrotoksycznych
- Leki
- Tiazydy (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) mogą zmniejszać objętość moczu o ok. 50%.
- dawkowanie: 50–100 mg dziennie u dorosłych i 2–5 mg/kg u dzieci Uwaga: stosunkowo wysoka dawka często powoduje konieczność substytucji potasu!
- w przypadku niewystarczającej reakcji: ew. skojarzenie z indometacyną (150 mg/dobę, u dzieci 2 mg/kg/dobę, podzielone na 3 dawki, stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) lub z amilorydem (10–20 mg/dobę, u dzieci 0,1 mg/kg/dobę, podzielone na 2 dawki dobowe, stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
Zalecenia dla pacjentów
- Zasadne jest, aby pacjenci z moczówką prostą nosili przy sobie kartkę z informacją o chorobie, ponieważ są oni narażeni na istotne ryzyko, jeśli nie jest możliwe doustne przyjmowanie płynów (wypadek, operacja, utrata przytomności).
Leczenie farmakologiczne
- lekiem pierwszego wyboru jest desmopresyna.
- np. aerozol do nosa 10 mcg/dawkę: 10–20 mcg 1–2 razy dla dorosłych, 5–10 mcg na dawkę w przypadku dzieci.
- Miareczkowanie dawki w zależności od stopnia wielomoczu — należy rozpocząć od najniższej dawki.
- W przypadku zapalenia błony śluzowej nosa (np. silnego przeziębienia) mechanizm działania może być zmniejszony.
- Na przykład tabletki desmopresyny 0,1 i 0,2 mg: odpowiednia dawka początkowa dla dzieci i dorosłych to 0,1 mg podjęzykowo 3 razy na dobę, a następnie dawkowanie w zależności od efektu.
- np. aerozol do nosa 10 mcg/dawkę: 10–20 mcg 1–2 razy dla dorosłych, 5–10 mcg na dawkę w przypadku dzieci.
- Potencjalne ryzyko stanowi hiponatremia z rozcieńczeniem (zatrucie wodne) w przypadku jednoczesnego przyjmowania desmopresyny z bardzo dużą ilością płynów lub przedawkowania desmopresyny.
- Ogólna zasada dla pacjentów: im jaśniejszy mocz, tym słabsze działanie desmopresyny.
- Zwykle nie jest konieczne dostosowanie dawki desmopresyny do stresu lub aktywności fizycznej.
Dalsze leczenie
- Leki rezerwowe przy moczówce prostej ośrodkowej: hydrochlorotiazyd (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi), karbamazepina (ze względu na znacznie wyższy potencjał reakcji niepożądanych, prawie bez znaczenia w leczeniu moczówki prostej, stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W przypadku indywidualnie dostosowanego leczenia desmopresyną pacjenci nie mają objawów.
- Zaleca się wykonywanie kontrolnego RM mózgu w odstępach od 1 roku do 2 lat, ponieważ moczówka prosta może być pierwszym objawem guza podwzgórza/przysadki mózgowej.
Powikłania
- Bez odpowiedniego przyjmowania płynów wielomocz prowadzi do poważnego odwodnienia.
- Ponadto mogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe z ciężką hipernatremią (szczególnie u pacjentów z upośledzonym mechanizmem pragnienia).
- Pacjenci otrzymujący leki antydiuretyczne są narażeni na ryzyko hiponatremii z rozcieńczeniem (zatrucie wodne).
Rokowanie
- Idiopatyczna moczówka prosta ośrodkowa ma dobre rokowanie, ale wymaga leczenia przez całe życie.
- W przypadku wtórnej moczówki prostej ośrodkowej, jeśli choroba podstawowa nie jest odpowiednio leczona, możliwy jest śmiertelny przebieg.
- Moczówka prosta ośrodkowa rozwijająca się po operacji w zakresie przysadki mózgowej może być odwracalna.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Przegląd kory mózgowej - widok środkowo-przyśrodkowy
Przysadka w normie
Quellen
Literatur
- Khardori R. Diabetes insipidus. emedicine.medscape, 10.4.2014. emedicine.medscape.com
- Christensen JH, Rittig S. Familial neurohypophyseal diabetes insipidus--an update. Semin Nephrol 2006; 26:209. PubMed
- Strom TM, Hortnagel K, Hofmann S, et al. Diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy and deafness (DIDMOAD) caused by mutations in a novel gene (wolframin) coding for a predicted transmembrane protein. Hum Mol Genet. 1998; 7: 2021. PubMed
- Diabetes Insipidus. Channing Hui; Jared M. Radbel.March 29, 2019. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
- Kristine Scheibel, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Norderney