Zmiany w oku spowodowane nadczynnością tarczycy (orbitopatiaOrbitopatia tarczycowa)
Streszczenie
Definicja: Orbitopatia tarczycowa jest najczęstszymstszą pozatarczycowympozatarczycową ujawnieniemmanifestacją choroby Gravesa- i Basedowa. ObjawiaJest sięto wytrzeszczemzespół spowodowanymobjawów stanemocznych zapalnymo iróżnym opuchliznnasileniu, których przyczyną jest autoimmunologiczne zapalenie tkanek miękkich oczodołu. Może prowadzić do przejśniciowego zaoczodolub trwałowychego iuszkodzenia zaoczodołowejnarządu tkanki tłuszczowejwzroku.
Częstość występowania: ChorobowoCOrbitopatia tarczycowa występuje stosunkowo rzadko. Szacowana częstość występowania: 0,554–0,9 przypadków na 100 000 osób rocznie u mężczyzn i 2%,67-3,3 głprzypadkówniew na 100 000 osób rocznie u kobiet w wieku 40–50 lat.
Objawy i badanie fizykalne: OpuchliznaObrzęk wokpowiek i spojółwek, oczuzaczerwienienie spojówek i powiek, pieczenie, ból i uczucie ucisku za oczamizagałkowy, ból podczas poruszania oczamiłzawienie, przekrwienie twardówki i światwitłowstręt. W dalszym przebiegu rozwija się, wytrzeszcz.
Wyniki: Może występować obrzęk okołooczodołowy, cofnięciepodwójne powiekwidzenie, przekrwienieograniczenie spojówek oraz obrzęk i wysunięcieruchomości gałek ocznych. W ciężkich przypadkach zapalenie/owrzodzenie rogówki i zaburzenia widzenia (upośledzenie widzenia barw, pogorszenie ostrości wzroku, ubytki pola widzenia, ślepota)
Diagnostyka: SprawdzenieOcena funkcji tarczycy.Wizyta(TSH, ufT4), okulistyprzeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TRAb), badanie okulistyczne, badania obrazowe (RM lub TK oczodołów).
Leczenie: Jeśli choroba jest łagodna,przeprowadza się- leczenie zachowawczemiejscowe; suplementacja selenem może mieć korzystny wpływ na przebieg choroby. CiUmiarkowane i ciężkie przypadkipostaci orbitopatii są leczone glikokortykosteroidami, naświetlaniem oczodołuów i ewentualnieoperacyjnie zabiegiem chirurgicznym(rzadko).
Informacje ogólne
Definicja
Orbitopatia tarczycowa jest pozatarczycowym ujawnieniemobjawem autoimmunologicznych zaburzeńchorób tarczycy, szczeggłólnie wnie choroby Gravesa- i Basedowa.
Orbitopatia tarczycowa charakteryzuje się różnymi zmianami w obszarze oczu, ao głzrównymżnicowanym objawemnasileniu: klinicznymobjawy jestzapalenia - ból, obrzęk powiek, przekrwienie spojówek oraz retrakcja powiek, wytrzeszcz, podwójne widzenie.1.
U około 2/3 pacjentów zmiany w oku są łagodne do umiarkowanych, u 1/3 ciężkie, a u około 5% bardzo ciężkie, zagrażające utratą wzroku.
Synonimy: wytrzeszcz endokrynny, oftalmopatia endokrynnatarczycowa, międzynarodowo: „Graves' Ophthalmopathy“” (oftalmopatia w przebiegu choroby Gravesa-Baasedowa i Basedowa)
Klasyfikacja według stopnia Klasyfikacja ciężkości orbitopatii tarczycowej zgodnie z wytycznymi EUGOGO (2021)
Postać łagodna
CofniNiewielkie zajęcie powieki do 2 mm
Łagodne objawy zapalne tkanek miękkich oczodołu
BrakRetrakcja zaburzeńpowiek ruchów<2 gałek ocznych lub bardzo nieznaczne zaburzenia (zmniejszenie jednoocznego pola widzenia maksymalnie o 8 stopni).mm
DobraWytrzeszcz stan<3 ogmm powyżej normy
Podwólnyjne iwidzenie samopoczucie- nie występuje
Zmiany rogówkowe ustępujące po preparatach nawilżającychkk
Postać umiarkowana do ciężkiej
CofnięcieRetrakcja powiekipowiek >≥2 mm
ObjawyUmiarkowane zapalenialub znaczne zajęcie tkanek miękkich umiarkowane do ciężkichoczodołu
Stan ogólny i samopoczucie znacznie obniżoneniestałe
Postać zagrażająca utratą wzroku
UciskNeuropatia nerwu wzrokowego i/lub
CiężkaUszkodzenie keratopatia ekspozycyjnarogówki
Kliniczny wskaźnik Ocena aktywności choroby (clinical activity score — CAS) autorstwa Mouritsa2
W celu opracowaniaustalenia niezbędnychplanu działań terapeutycznychleczenia, biorpoza ocenącpodstopnia uwagzaawansowania (ciężkości) indywidualny poziom dyskomfortuorbitopatii, niezbędnenależy jestocenić stopniowanieaktywność choroby.
Do oceny aktywności iwykorzystuje nasilenia orbitopatii tarczycowej. Jako kliniczną miarsię ocenybadania poziomuobrazowe przyjęto(RM oczodołów) Europieoraz skalę Clinical ActivityAcivity Score (CAS)
PrzyPodczas pierwszej manifestacjioceny notowanepacjenta sąCAS tylkouwzględnia subiektywne i obiektywne oznakiobjawy aktywności choroby; w trakcie przebiegudalszej rejestrujeobserwacji/leczenia siępacjenta równieżdodatkowo oznakistopień jejprogresji postępowaniazmian.
Kryteria
Subiektywne objawy aktywności choroby
ból lub uczucie ucisku za gałką oczną w ciągu ostatnich 4 tygodni
ból podczas patrzenia w górę, w dół lub na boki w ciągu ostatnich 4 tygodni
Obiektywne objawy aktywności choroby
zaczerwienienie powiek
obrzęk powiek
rozlane zaczerwienienie spojówki w co najmniej jednym kwadrancie
obrzęk spojówki
obrzęk mięska łzowego
Oznaki progresji (ocena przy badaniu kontrolnym)
zwiększenie uwypukleniawytrzeszczu >≥2 mm w okresie od 1 do 3 miesięcy
zmniejszenie ruchomości gałek ocznych w dowolnym kierunku >≥8 stopni w okresie od 1 do 3 miesięcy
zmniejszenie ostrości wzroku o >≥1 rząd na tablicy Snellena w okresie od 1 do 3 miesięcy
Ocena
W przypadku uzyskania ≥3 punktów przy pierwszym badaniu lub ≥4 w badaniu kontrolnym, występuje aktywna orbitopatia tarczycowa.
Częstość występowania
Występowaniepuje orbitopatiiu tarczycowejokoło wynosi30% 0,5–2%osób z chorobą Gravesa i Basedowa.
Choroba występuje najczczęściej u kobiet w wieku 40–50 lat.
Około 40% pacjentów ma przeważnie łagodne zmiany, umiarkowaną orbitopatię ma 33%, a ciężką postać 28% przypadków.
U 5% pacjentów z chorobą Gravesa- i Basedowa zaawansowanie rozwijaorbitopatii sięmoże powazagrażnaać choroba oczuwidzeniu.3.
Subkliniczną postać orbitopatii tarczycowej można wykryć za pomocą czułych metod diagnostycznych u prawie wszystkich pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa.
Etiologia i patogeneza
Patogeneza nie została jednoznacznie wyjaśniona
Większość pacjentów ma predyspozycje genetyczne (HLA B8 na chromosomie 6).
Na poziomie molekularnym można wykazać ekspresję receptora TSH w tkance za gapozagałką ocznąkowej.4 .
Wiązanie krążących we krwi w chorobie Gravesa-Basedowa przeciwciałaprzeciwprzeciwko receptorowi TSH (TRAb) prawdopodobnie prowadzi do stymulacji wraz z nasileniem włóknienia w ograniczonej przestrzennie tkance oczodołu.
Jednak nie u wszystkich pacjentów z TRAb rozwija się orbitopatia, a szczególnie rzadko występuje ona u dzieci, pomimo wysokiego poziomu TRAb.
Ponadto wpływ na rozwój choroby wydaje się mieć upośledzona transdukcja sygnału w receptorze IGF-1.
Patofizjologicznie dochodzi do zwłóknienia zaatakowanychobjętych zapaleniem obszarów i nadmiernego gromadzenia się tkanki tłuszczowej za gałką oczną, co ostatecznie powoduje efekt "wywytrzeszczu gałupiastychek oczu"ocznych.
Czynniki predysponujące
Predyspozycje genetyczne
wZaburzenia 79%funkcji przypadków predyspozycje genetycznetarczycy (HLA B8 na chromosomie 6nadczynność/niedoczynność)
Wysoki poziom przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRAb) w surowicy
Może ułatwiać rozwój orbitopatii tarczycowej, zwłaszcza poprzez występującą po zabiegu niedoczynność tarczycy.
Można tego uniknąć zapobiegając wystąpieniu niedoczynności tarczycy i podając sterydy doustnie (0,3–0,5 mg/kg m.c./dobę), rozpoczynając leczenie w czasie od 1 do 3 dni po terapii jodem radioaktywnym i zmniejszając dawkę przez okres od 1 do 3 miesięcy.
Hipercholesterolemia
ICD-10
E05 Nadczynność tarczycy (tyreotoksykoza)
H58.8* Inne określone zaburzenia oka i przydatków oka w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
Wynikająca z nadczynności tarczycy (tyreotoksyczna) choroba oczu
H06.2* Wytrzeszcz w zaburzeniach czynności tarczycy (E05.-+)
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
KlasyczneObjawy orbitopatii: cechy zapalenia tkanek miękki oczodołu, wytrzeszcz, podwójne widzenie, w ciężkich postaciach zagrażające widzeniu owrzodzenie rogówki i zaburzenia widzenia (upośledzone widzenie barw, pogorszenie ostrości wzroku, ubytki pola widzenia, ślepota)
WWysoki sytuacjachpoziom niejasnychprzeciwciał diagnostycznieprzeciwko ireceptorowi dla TSH w ciężkich postaciach orbitopatii tarczycowej, obrazowaniesurowicy (sonografiaTRAb)
Wynik oczodołu,badania TK, RM)dostarcza cennych dodatkowych informacji. oczodołów
Diagnostyka różnicowa
Uwaga: w przypadku tylko jednostronnego wytrzeszczu należy zawsze stosowawykonać technikibadania obrazowaniaobrazowe wkonieczne diagnostycedo diagnostyki różnicowej.
przetoka szyjno-jamista
guzy (np. oponiak skrzydła kości klinowej, chłoniak)
Orbitopatia tarczycowa zwykle objawia się równocześnie lub w niedługim okresieczasie czasu (± 6–12 miesięcy) od wystąpienia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. .
W 10–ok. 20% przypadków zmianyobjawy w okuorbitopatii występują jeszcze przed wystąpieniem nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa.1
Rzadko może wystąpić u chorych w eutyreozie lub z niedoczynnością tarczycy.
Objawy aktywnej choroby obejmują obrzękki w okolicy oczu, ból i uciskuczucie ucisku za oczami, ból podczas poruszania oczamigałkami ocznymi, przekrwienie twardspojówkiweki i światłowstręt.
W przebiegu choroby może rozwinąć się wytrzeszcz i może wystąpić podwójne widzenie.
W postaciach zagrażających widzeniu - owrzodzenie rogówki i zaburzenia widzenia (upośledzenie widzenia barw, pogorszenie ostrości wzroku, ubytki pola widzenia, ślepota)
Badanie przedmiotowe
Może występować obrzęk okołooczodołowy, cofnięcieretrakcja powiek, przekrwienie spojówek oraz obrzęk i wytrzeszcz gałek ocznych.
Orbitopatia tarczycowa przebiega fazami, przy czym dla każdej fazy można zdefiniować poziom aktywności i nasilenia choroby.
Faza aktywna charakteryzuje się występowaniem zmian zapalnych w tkankach miękkich przedprzegrodowych i oczodołowychu: uciskiem w okolicy za gałką oczną lub bólem podczas ruchuporuszania oczami, zaczerwienieniem powiek/spojówek, obrzękiem powiek/spojówek, wytrzeszczem i zaburzeniami ruchu oczu z podwójnym widzeniem.
W fazie nieaktywnej mogą utrzymywać się resztkowe zaburzenia czynnościowe i zmiany zewnętrzne. Są one spowodowane włóknieniem lub zwyrodnieniem tłuszczowym tkanek miękkich i objawiają się klinicznie jako zaburzenia ruchu oczu z podwójnyjnym widzeniem, wytrzeszczem i/lub cofnięciemretrakcją powiek.
z reguły — ale niekoniecznie — zaburzenia metaboliczne typowe dla nadczynności tarczycy
fT3
Przeciwciała przeciwtarczycowe: przeciwciała przeciwko receptorowi TSH TRAb
Czynnik prognostyczny: jeśli 6 miesięcy po pierwszym ujawnieniu parametry te nadal przekraczają 8,8 j.m./l oraz 5,1 j.m./l po 12 miesiącach od rozpoczęcia choroby, istnieje znacząco zwiększone ryzyko gorszego przebiegu choroby.
Diagnostyka obrazowa
Diagnostyka obrazowa —: RM (rezonansoczodołów magnetyczny)jest mabadaniem większąobrazowym wartośćz informacyjnąwyboru. niżDiagnostyka TK (tomografia komputerowa) —obrazowa jest konieczna, jeśli nie ma pewności co do obecności zmian lub zakresu zajęcia mięśni okagałek ocznych (zwłaszcza jeśli podejrzewa się ucisk nerwu wzrokowego), szczególnie w przypadku nowego wystąpienia podwójnego widzenia bez wyraźnych objawów zapalnych w obrębie tkanek miękkich.
Jeśli badający jest doświadczony, przydatnePrzydatne może być również badanie ultrasonograficzne.
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
Pacjenci z chorobą Gravesa- i Basedowa, u których nie występują ani oznaki, ani objawy orbitopatii tarczycowej, nie wymagają koniecznie wizyty u okulisty ani skierowania do ośrodka interdyscyplinarnego.
Z drugiej strony, wszyscyWszyscy pacjenci z orbitopatią tarczycową — z wyjątkiem bardzo łagodnych postaci — powinni zgłosić się do interdyscyplinarnego ośrodka w celu wspólnej oceny i strategicznegoustalenia określenia koncepcjiplanu leczenia.
Skierowanie do gabinetu okulistycznego w przypadku niejasnych objawów lub w celu wykluczenia orbitopatii tarczycowej.
Przy zaburzeniach widzenia, np. podwójnym widzeniu, zalecane jest skierowanie do specjalisty.
Chorzy z orbitopatią zagrażającą widzeniu wymagają pilnej hospitalizacji.
Leczenie
Cele leczenia
OsiągnięcieUzyskanie stabilnej eutyreozy (zarówno nadczynność, jak i niedoczynność negatywnie wpływają na przebieg orbitopatii)
Zapobieganie powikłaniom związanym z oczamiorbitopatii
Wytyczna:
Ogólne Zaleceniainformacje terapeutyczne Europejskiej Grupy Orbitopatii Gravesa (European Group on Graves' Orbitopathy, EUGOGO)
o leczeniu
Pacjenci z orbitopatią tarczycową powinni być kierowani do specjalistycznego ośrodka w celu ocenydiagnostyki i dalszego leczenia.
Z medycznego punktu widzenia głównym celem terapeutycznym jest przywrczynnikiem ryzyka wystąpienia i pogorszenia orbitopatii, zaleca się więczaprzestanie palenia tytoniu, zaróceniewno stabilnejczynnego, eutyreozyjak i biernego.
TSH należy ustabilizować w zakresie terapeutycznym między 0,5 a 1,5 mU/l.
Leczeniem z wyboru ciężkiej neuropatii uciskowej nerwu wzrokowego jest dożylne leczenie dużymi dawkami metyloprednizolonu.
ewent. w połączeniu z napromienianiem oczodołu
Jeśli reakcja będzie niewystarczająca w ciągu 1–2 tygodni, wskazana jest chirurgiczna dekompresja oczodołu.
Przy umiarkowanej i ciężkiej orbitopatii tarczycowej, w fazie aktywnej choroby nacisk kładzie się na immunosupresyjne dożylne leczenie pulsacyjnesteroidami steroidamiw formie pulsów. Przy łagodnej postaci orbitopatii tarczycowej w ostatnim czasie podkreśla się znaczenie antyoksydacyjnego leczenia selenem, a w fazie nieaktywnej możliwe jest, w zależności od obrazu klinicznego, postępowanie rehabilitacyjno-chirurgiczne.
Stosowanie w leczeniu objawowym wspomagających środków jest możliwe przy wszystkich stopniach nasilenia i są one wystarczające w większości przypadków łagodnej orbitopatii tarczycowej.
Coraz częściej na decyzję o sposobie leczenia wpływać będą indywidualne dolegliwości pacjenta.
W celu opracowania niezbędnych działań terapeutycznych, biorąc pod uwagę indywidualny poziom dolegliwości, niezbędnedna jest stopniowanie ocena aktywności i nasilenia orbitopatii tarczycowej.
Zalecenia Europejskiej Grupy Orbitopatii Gravesa
Łagodna postać orbitopatii tarczycowej
Ponieważ charakterystyczną cechą choroby jest samoograniczający się przebieg, w przypadku łagodnych objawów uzasadnione jest podejście wyczekujące.
Leczenie objawowe nawilżającymi kroplami do oczu na dzień i/lub maścią do oczu na noc powinno być stosowane u wszystkich pacjentów z objawami suchości oka.
Nawet jeśli istnieje potencjalna korzyść ze swoistego leczenia immunosupresyjnego glikokortykoidamiglikokortykosteroidami lub napromieniania oczodołu, przy łagodnym przebiegu choroby możliwe reakcje niepożądane zwykle nie uzasadniają stosowania tych metod.
WyjątkiemW sąterapii pacjenci, u których choroba ma wyraźny negatywny wpływ można jakość życia — co skwantyfikowano za pomocą kwestionariusza EUGOGO QoL.
U tych pacjentów po ostrożnym rozważeniuyć oczekiwanych korzyści i potencjalnego ryzyka uzasadnione jest leczenie immunosupresyjne.
Obecnie pojawia się nowe podejście terapeutyczne w terapii antyoksydacyjnej z niezbędnym pierwiastkiem śladowym — selenem.
Umiarkowana do ciężkiej postać orbitopatii tarczycowej
W przypadku umiarkowanej do ciężkiej postaci orbitopatii tarczycowej, z wyjątkiem pacjentów bezobjawowych, wymagane są swoiste działania terapeutyczne.
Podczas gdy w przypadku współistniejącej aktywnej orbitopatii (spełnione kryteria CAS ≥3) leczeniem z wyboru jest farmakologiczna terapia immunosupresyjna (dożylne podawanie glikokortykoidglikokortykosteroidów), w przypadku nieaktywnej orbitopatii tarczycowej nacisk kładzierozważa się naleczenie chirurgię rehabilitacyjnąchirurgiczne.
NaU palaczy tytoniu leczenie działa słabiej i z opóźnieniem.5.
W przypadku problemów z zamykaniemniedomykalnością powiek należy stosować sztuczne łzy.
Leczenie nadczynności tarczycy
Prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich postaci orbitopatii tarczycowej jest wyższe u pacjentów z niekontrolowaną czynnonadczynnością tarczycy niż u pacjentów ze stabilną eutyreozą metaboliczną.
Celem powinno być zatem jak najszybsze osiągnięcie stabilnej eutyreozy z TSH w zakresie terapeutycznym między 0,5 a 1,5 mU/l.
Leki tyreostatyczne i operacjazabieg chirurgiczny
Dotychczasowe badania nie pozwalają na stwierdzenie, czy w ogóle, a jeśli tak, to który lek tyreostatyczny i który schemat leczenia (czas trwania terapii) lub który zabieg chirurgiczny (subtotalna lub całkowita tyreoidektomia) są korzystne w odniesieniu do rokowania i ostatecznego wyniku leczenia orbitopatii tarczycowej.
Jod radioaktywny
Randomizowane badania kliniczne wykazały, że terapia jodem radioaktywnym prowadzi u ok. 15% pacjentów do nowego wystąpienia lub pogorszenia istniejącej orbitopatii tarczycowej.
Po zabiegu można temu zapobiec, unikając objawów charakterystycznych dla niedoczynności tarczycy i podając doustnie steroidy (0,3–0,5 mg/kg m.c./dobę), rozpoczynając 1–3 dni po terapii jodem radioaktywnym i zmniejszając dawkę przez okres od 1 do 3 miesięcy.
JatrogennaU niedoczynność tarczycy wiąże się z pogorszeniem orbitopatii tarczycowej i należy jej unikać poprzez wczesne podawanie lewotyroksyny w dawce 50–75 mcg.
Aktualne zalecenia obejmują doustne podawanie steroidów u pacjentówchorych z aktywną lub nieaktywną orbitopatią tarczycową,w ustopniu którychumiarkowanym wystdo ciępujżkiego i bardzo ciężką czynnikileczenie ryzyka,jodem takie jak nikotynizm i/lub wysokie miana przeciwciał przeciw receptorowi TSHradioaktywnym (TRAb >7,5 j.m./l131I) i/lubjest wysokie początkowe poziomy FT3 (>5 nmol/l)przeciwwskazane.
W przypadku istniejącej wcześniej orbitopatii tarczycowej ryzyko zaostrzenia jest minimalne u pacjentów z nieaktywną postacią tej choroby, u których nie występują czynniki ryzyka.
Chorych z aktywną orbitopatią w stopniu łagodnym można zakwalifikować do leczenia jodem 131 pod warunkiem wdrożenia profilaktyki glikokortykosteroidowej, podając doustnie steroidy (0,3–0,5 mg/kg m.c./dobę), rozpoczynając 1–3 dni po terapii jodem radioaktywnym i zmniejszając dawkę przez okres od 1 do 3 miesięcy.
Aktualne zalecenia obejmują także doustne podawanie glikokortykosteroidów u pacjentów z nieaktywną orbitopatią tarczycową, u których występują czynniki ryzyka, takie jak nikotynizm i/lub wysokie miano przeciwciał przeciwko receptorowi TSH.
Należy unikać rozwoju niedoczynności tarczycy po leczeniu.
Jatrogenna niedoczynność tarczycy wiąże się z pogorszeniem orbitopatii tarczycowej i należy jej unikać poprzez wczesne podawanie lewotyroksyny w dawce 50–75 mcg.
Leczenie objawów ocznych
Terapia glikokortykosteroidami,
Glikokortykosteroidy okazałystosowane się skutecznesą szczególnie w odniesieniu do zmian zapalnych w obrębie tkanek miękkich, w tym zapalenia mięśni gałki ocznej, a także istniejącej neuropatii uciskowejunerwu wzrokowego (Dysthyroiddysthyroid Opticoptic Neuropathy,neuropathy - DON).
Jeśli chodzi o formę podawania, podawaniePodawanie dożylne (dożylne glikokortykosteroidy, IVGC) jest wyraźnie lepsze od podawania doustnego lub miejscowego (wstrzyknięcie pod spojówkę lub za gałkę oczną) zarówno pod względem skuteczności, jak i częstości występowania reakcji niepożądanych.
Zgodnie z wytycznymi EUGOGO, dożylne glikokortykosteroidy (IVGC) są wyraźnie wskazane w aktywnej postaci orbitopatii tarczycowej o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego.
Ponieważ wskaźniki reakcji są podobne pomimo różnych dawek IVGC, obecnie zaleca się dożylne leczenie pulsacyjne pojedynczą tygodniową dawką 500 mg metyloprednizolonu przez 6 tygodni, a następnie zmniejszenie dawki do 250 mg tygodniowo przez kolejne 6 tygodni.
Chociaż dożylne podawanie steroidglikokortykosteroidów wiąże się z niższąmniejszymi ilością reakcjidziałaniami niepożądanychdanymi w porównaniu z ich podawaniem doustnym, skumulowana dawka cyklu terapeutycznego wynosząca 8 g nie powinna być przekraczana ze względu na ryzyko zagrażającej życiu niewydolności wątroby.
Nowe immunosupresyjne metody leczenia
Dla pacjentów z brakiem reakcji na leczenie steroidamiglikokortykosteroidami lub z przeciwwskazaniami do ich stosowania, dostępne są alternatywne metody leczenia immunosupresyjnego.
Prawdopodobnie najskuteczniejszym sposobem leczenia immunomodulującego jest dożylne leczenie rytuksymabemrituksymabem (500 mg jednorazowo).
Dostępne jest jednak tylko jako stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label).
Napromienianie oczodołów jest wskazane w przypadku aktywnej postaci orbitopatii tarczycowej i wykazuje skuteczność ok. 60%, z dominującym wpływem na ruchliworuchomość gałek ocznych oraz podwójne widzenie.
W związku z tym napromienianie oczodołów jest szczególnie zalecane u pacjentów z aktywną postacią orbitopatii tarczycowej i klinicznie widocznymi restrykcyjnymi zaburzeniami motoryki.
Z reguły skumulowana dawka 20 Gy jest podawana w postaci 10 dawek frakcjonowanych w ciągu 2 tygodni.
Przeciwciała przeciw receptorom IGF-1
Przeciwciało monoklonalne przeciw receptorom IGF-1 teprotumumab (Tepezza) wykazuje poprawę w orbitopatii tarczycowej (Proposis i Clinical Activity Score) już po 6 tygodniach.4.
ChirurgicznaChirurgiczne odbarczenie oczodołu
Korekta chirurgiczna obejmuje zmniejszenie wytrzeszczu za pomocą kostnego poszerzenia oczodołu, ewentualnie w połączeniu z usunięciem tłuszczu oczodołowego w przypadkach szpecącegonasilonego wytrzeszczu.
Ponadto konieczna może być korekcja pozycyjna zeza restrykcyjnego i operacja powiek w celu ich wydłużenia w przypadku cofnięcia górnej powieki lub resztkowej pełności powiek i zwiotczenia powiek.
Warunkiem wstępnym jakiegokolwiek zabiegu korekcyjnego jest obecność nieaktywnej postaci orbitopatii tarczycowej i stabilność wyników przez co najmniej 6 miesięcy przy stabilnej eutyreozie metabolicznej.7.
W rzadkich przypadkach powikłań zagrażających wzrokowi szybka interwencja chirurgiczna jest konieczna na wcześniejszym etapie.
Sytuacje szczególne
Neuropatia nerwu wzrokowego związana z dysfunkcją tarczycy
Neuropatia uciskowa stanowi zagrożenie dla wzroku i wymaga szybkiego odciążenia nerwu wzrokowego poprzez podanie dużych dawek steroidglikokortykosteroidów ogólnoustrojowych, chirurgiczną dekompresję oczodołu lub połączenie obu procedur.
Keratopatia ekspozycyjna
Ryzyko keratopatii ekspozycyjnej występuje szczególnie w przypadku niepełnego zamknięcia powiekipowiek ze zmniejszonym objawem Bella, któremu towarzyszy wyraźny wytrzeszcz i/lub cofnięcieretrakcja powieki.
W ciężkich postaciach z owrzodzeniem rogówki (wrzód rogówki- ulcus corneae) istnieje ryzyko perforacji rogówki, dlatego te przypadki są stanem nagłym i wymagają natychmiastowego leczenia.
Natychmiast należy rozpocząć intensywne leczenie nawilżające z cogodzinnym stosowaniem sztucznych łez w połączeniu z osłoną oka w celu stworzenia wilgotnej komory.
Jeśli nie ma poprawy, wymagany jest zabieg chirurgiczny.
Działania wspomagające
W przypadku wyraźnego wytrzeszczu zamykanie powiek może być utrudnione.
Oczy wysychają i istnieje ryzyko rozwoju zapalenia rogówki.
Oczy powinny być chronione przed wysuszeniem, szczególnie w nocy.
Leczenie maścią i zakładanie opatrunku może przynieść ulgę, konieczna może być jednak dekompresja oczodołu.
Selen
Do chwili obecnej nie ma opartego na dowodach sposobu leczenia łagodnych przypadków orbitopatii tarczycowej.
Ponieważ kortykosteroidyglikokortykosteroidy wykazują silne reakcje niepożądane, a terapia radiacyjna prowadzi do nieodwracalnych zmian, większość okulistów zaleca postawę wyczekującą.
Obecnie powstało nowe podejście terapeutyczne w postaci terapii antyoksydacyjnej z niezbędnym pierwiastkiem śladowym — selenem.
Występuje on jako selenoproteina np. w peroksydazach glutationowych i dlatego jest składnikiem ważnych wymiataczy wolnych rodników.
W odniesieniu do orbitopatii tarczycowej, wieloośrodkowe, podwójnie ślepe i randomizowane badanie EUGOGO wykazało znaczący pozytywny wpływ selenu na przebieg choroby i jakość życia.
Na podstawie tych wyników można wywnioskowawnioskować, że uzupełniające leczenie selenem w dziennej dawce doustnej 200 mcg przez okres 6 miesięcy jest korzystne u pacjentów z łagodną do umiarkowanej aktywną postacią orbitopatii tarczycowej.
Przyszłe badania muszą jednak wykazać, czy leczenie selenem pozwala opóźnić późniejsze, bardziej inwazyjne leczenie
Przebieg, powikłania, rokowanie
Przebieg
Często występuje tylko łagodna postać orbitopatii tarczycowej, która u większości pacjentów ma samoograniczający się przebieg.
Postawazaleca wyczekujsię obserwację okulistycznącajesti tutajleczenie jak najbardziej uzasadniona.miejscowe
Orbitopatia tarczycowa (podobnie jak choroba Gravesa- i Basedowa) przebiega fazami, przy czym dla każdej fazy można określić poziom aktywności i nasilenia.
Faza aktywna (naciekowa) charakteryzuje się występowaniem zmian zapalnych w tkankach miękkich przedprzegrodowych i oczodołowychu.
W fazie nieaktywnej (włóknienie) mogą utrzymywać się resztkowe zaburzenia czynnościowe i zmiany zewnętrzne.
Proces ten zazwyczaj zatrzymuje się w okresie od 1 roku do 3 lat.
Zmiany mogą być odwracalne w postaciach łagodnych, ale możliwe są także trwałe zmiany powiekiw zakresie powiek oraz pozycji i ruchomości gałki ocznej, a w najgorszym przypadku ograniczenie widzenia.
Powikłania
Najpoważniejszymi powikłaniami, zarówno w fazie aktywnej, jak i nieaktywnej, są keratopatia ekspozycyjna i neuropatia nerwu wzrokowego (uciskowa).
Zapalenie rogówki/keratopatia
Jeśli powieka nie zamyka się całkowicie, w wyniku niedomykalności szpary powiekowej może rozwinąć się zapalenie rogówki.
ZanikNeuropatia nerwu wzrokowego - zanik nerwu wzrokowego i trwałe upośledzenie wzroku z powodu zespołu uciskowego (neuropatia uciskowa)
Jaskra wtórna
W przypadku wyraźnego wytrzeszczu z zaburzonym przepływem krwi, jako powikłanie może powstawystąpić jaskra wtórna.
Oftalmoplegia - zaburzenia ruchomości mięśni okoruchowych z podwójnym widzeniem (diplopią)
NieprzyjemneNiekorzystne zmiany kosmetycznewyglądu
Rokowanie
U większości pacjentów z łagodneagodną manifestacjaorbitopatią ztarczycową - często samoograniczającymcy się przebiegiemprzebieg, przy wyczekiwaniuobserwacji i obserwacjileczeniu miejscowym
Tylko w około 5% przypadków orbitopatia zagrażająca dlawidzeniu wzroku- neuropatia uciskowa nerwu wzrokowego
Po zakończeniu leczenia mogą pozostać objawy resztkowe.8.
Dalsze postępowanie
Eutyreoza
TSHUtrzymywanie wstabilnej zakresie terapeutycznym między 0,5 a 1,5 mU/l
Do oceny przebigeuprzebigu zalecany jest atlaswg EUGOGO: protokół oceny orbitopatii Gravesaciężkości i wypełnienieaktywności formularzaorbitopatii rejestracji przypadku, w tym kwestionariuszai jakości życia EUGOGO.
PatienteninformationenInformacje dla pacjentów
PatienteninformationenInformacje indla pacjentów w Deximed
Terwee C, Wakelkamp I, Tan S, Dekker F, Prummel MF, Wiersinga W. Long-term effects of Graves’ ophthalmopathy on health-related quality of life. Eur J Endocrinol 2002; 146(6): 751-7 PubMed
Autor*innenAutorzy
Aleksandra Gilis-Januszewska, Dr hab. n. med., Prof. UJ, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof Dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
E05; H062*; H588*
Hypertyreose; Endokrin oftalmopati; Grave; øyeforandringer ved hypertyreose (endokrin oftalmopati); augenveränderungen infolge einer hyperthyreose (endokrine orbitopathie); Endokrine Orbitopathie
Definicja: Orbitopatia tarczycowa jest najczęstszymstszą pozatarczycowympozatarczycową ujawnieniemmanifestacją choroby Gravesa- i Basedowa. ObjawiaJest sięto wytrzeszczemzespół spowodowanymobjawów stanemocznych zapalnymo iróżnym opuchliznnasileniu, których przyczyną jest autoimmunologiczne zapalenie tkanek mięśnikkich zaoczodooczodołowych i zaoczodołowej tkanki tłuszczoweju. Może prowadzić do przejściowego lub trwałego uszkodzenia narządu wzroku.
