Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Guzy nadnerczy wykryte przypadkowo (incydentaloma)

Informacje ogólne

Definicja

  • Incydentaloma nadnerczy to guz nadnerczy wykryty przypadkowo podczas badania obrazowego
  • Brak wcześniejszych dowodów zaburzenia nadnerczy lub nowotworu złośliwego w wywiadzie lekarskim lub badaniach przedmiotowych
  • Wskazania do badań obrazowych niezwiązane z podejrzeniem zaburzenia nadnerczy lub określeniem stopnia zaawansowania nowotworu

Częstość występowania

  • Częstość występowania w badaniach radiologicznych z użyciem TK lub RM ok. 3–4 %1
  • Czstość występowania wzrasta z 0,2% w 3 dekadzie życia do 7% u pacjentów w wieku powyżej 70 lat.
  • Wykrycie 60% przypadków incydentaloma nadnerczy między 6. a 8. dekadą życia
  • W badaniach post mortem chorobowość 2–9%2

Etiologia i patogeneza

  • Istnieją różne typy nowotworów, które mogą leżeć u podstaw incydentaloma.
  • Najczęstsze z nich to gruczolaki i przerzuty
  • 60–85% guzów jest nieaktywnych hormonalnie i łagodnych.
    • przy średnicy guza do 4 cm 65% gruczolaków, przy średnicy >6 cm 18% gruczolaków
  • Ok. 15% stanowią przerzuty, raki nadnerczy o wysokim stopniu złośliwości występują w ok. 2% przypadków.
    • Spośród guzów o średnicy >6 cm 25% stanowią raki nadnerczy3.
  • W pojedynczych przypadkach u podłoża incydentaloma mogą leżeć następujące jednostki chorobowe:
    1. guzy kory nadnerczy
      • łagodne: gruczolaki, przerost guzkowy, zespół nadnerczowo-płciowy
      • złośliwe: pierwotny rak kory nadnerczy
    2. guzy rdzenia nadnerczy
      • guz chromochłonny, nerwiak zwojowy, nerwiak zarodkowy
    3. inne guzy nadnerczy
      • łagodne: szpiczakotłuszczak, potworniak, błędniak, tłuszczak, naczyniak, naczyniak limfatyczny
      • złośliwe: przerzuty, pierwotne chłoniaki nadnerczy, pierwotne czerniaki nadnerczy
    4. zakażenia
    5. nacieki
    6. torbiele i torbiele rzekome
    7. krwotok, krwiak
    8. choroby inne niż związane z nadnerczami, takie jak nerwiak osłonkowy, mięsak gładkokomórkowy, tłuszczak zaotrzewnowy
  • Z patogenetycznego punktu widzenia kluczowe są dwie kwestie:
    1. Czy jest to guz nieaktywny hormonalnie czy wydzielający hormony? 
    2. Czy guz jest łagodny czy złośliwy? Jako złośliwa masa wchodzą w rachubę głównie:
      • przerzuty
      • raki nadnerczy

ICD-10

  • E27 Inne zaburzenia nadnerczy
  • C74 Nowotwór złośliwy nadnerczy
  • D35 Nowotwór niezłośliwy innych i nieokreślonych gruczołów wydzielania wewnętrznego
    • D35.0 Nadnercze

Diagnostyka

Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe

Wywiad lekarski

  • Zgodnie z definicją, incydentaloma nie zostały jeszcze rozpoznane klinicznie.
  • Po wykryciu incydentaloma należy zatem ponownie zapytać pacjenta o objawy, które mogą wskazywać na czynnościowo aktywny guz nadnerczy.
  • Szczegółowe informacje na temat objawów guzów wytwarzających hormony można znaleźć w artykułach Zespół Cushinga, Guz chromochłonny i Hiperaldosteronizm.
  • Wskazania dotyczące złośliwej choroby podstawowej (np. utrata masy ciała)?
  • Nowotwory złośliwe z przerzutami do nadnerczy w kolejności malejącej:
    • piersi
    • płuca
    • nerki
    • żołądka
    • trzustki
    • jajnika
    • okrężnicy

Badanie przedmiotowe

  • Określenie ciśnienia tętniczego/częstości akcji serca jest obowiązkowe.
  • Ponadto należy szczegółowo zbadać kliniczne objawy wskazujące na zaburzenia hormonalne (np. objawy zespołu Cushinga) lub choroby nowotworowej (np. raka piersi).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

Badania laboratoryjne

24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego

USG jamy brzusznej

  • Wykrywanie incydentaloma w gabinecie lekarza rodzinnego

Wyjaśnienia endokrynologiczne

  • Przy każdym przypadku incydentaloma należy wykryć lub wykluczyć aktywność hormonalną.
  • W razie potrzeby testy przesiewowe mogą być również przeprowadzane w praktyce lekarza rodzinnego, a bardziej szczegółowe testy potwierdzające przez endokrynologa.

Wyjaśnienie hiperkortyzolizmu

  • Badanie przesiewowe: test hamowania 1 mg deksametazonu
    • podanie 1 mg deksametazonu wieczorem między godziną 23.00 a 24.00
    • oznaczenie kortyzolu w surowicy następnego dnia rano między godziną 8.00 a 9.00
    • Kortyzol w surowicy ≤50 nmol/l (≤1,8 mcg/dl) wyklucza autonomiczne wytwarzanie hormonów4.
  • W przypadku podejrzenia hiperkortyzolemii— dalsze wyjaśnienia endokrynologiczne, patrz artykuł Zespół Cushinga.

Wyjaśnienie guza chromochłonnego

  • Badanie przesiewowe: oznaczenie metanefryny/normetanefryny w osoczu
    • Optymalnie oznaczenie jest wykonywane po 30 minutach w pozycji leżącej; pragmatycznie, oznaczenie może być również wykonane w pozycji siedzącej.
    • Ponieważ wartości metanefryny są wyższe w pozycji siedzącej niż leżącej, guz chromochłonny można wykluczyć, jeśli wartości mieszczą się w normalnym zakresie.
  • W przypadku podejrzenia guza chromochłonnego — dalsze wyjaśnienia endokrynologiczne, patrz artykuł Guz chromochłonny.

Wyjaśnienie hiperaldosteronizmu

  • Badanie przesiewowe: oznaczenie współczynnika aldosteron/renina w osoczu, wartości odcięcia zależą od zastosowanego testu.
    • pobranie rano w pozycji siedzącej, po 15 minutach siedzenia
  • W przypadku podejrzenia hiperaldosteronizmu — dalsze wyjaśnienia endokrynologiczne, patrz artykuł Hiperaldosteronizm.

Diagnostyka obrazowa w celu rozróżnienia między guzami łagodnymi i złośliwymi 

  • Podejrzenie nowotworu złośliwego w badaniach obrazowych wynika z:
    • wielkości guza
    • morfologii guza
  • Im większy guz, tym większe prawdopodobieństwo obecności nowotworu złośliwego5
  • Od średnicy 4 cm ryzyko nowotworu złośliwego znacznie wzrasta6.
  • Ponad 95% nowotworów złośliwych ma w momencie rozpoznania średnicę >4 cm.
  • Morfologiczne kryteria podejrzenia są następujące:
    • nieostre granice
    • niejednorodna struktura
    • naciek do otoczenia.
  • Do różnicowania między guzami łagodnymi i złośliwymi stosuje się obecnie głównie trzy metody obrazowania4:
    • TK
    • RM
    • FDG-PET

TK

  • Najważniejsza procedura obrazowania, natywna tomografia komputerowa (TK) jest zalecana jako pierwsze badanie obrazowe4.
  • Gruczolaki nadnercza są bogate w lipidy i mają niską gęstość w natywnej TK (<10 jednostek hounsfielda).>
  • Jeśli natywna TK przemawia za łagodnym guzem (<4 cm, jednorodny,><10 jednostek hounsfielda), dalsze obrazowanie nie jest konieczne>4.
  • Jeśli wyniki są niejasne, można dodatkowo wykonać TK w fazie wypłukiwania środka kontrastowego („washout”)4.
    • W przypadku gruczolaków wypłukanie środka kontrastowego jest szybkie, w przypadku nowotworów złośliwych opóźnione.
  • Czułość i swoistość procedur TK na poziomie 96%7

RM

  • Wartość diagnostyczna rezonansu magnetycznego (RM) odpowiada TK3.
  • Rosnące znaczenie w diagnostyce również ze względu na mniejszą ekspozycję na promieniowanie
  • Zalecane jako podstawowe badanie obrazowe u osób w wieku <40 lat i kobiet w ciąży>4
  • Charakterystyka tkanek za pomocą RM z przesunięciem chemicznym8
    • Wynika z różnych częstotliwości rezonansowych protonów w cząsteczkach wody i trójglicerydów.
    • Umożliwia różnicowanie gruczolaków o wysokiej zawartości tłuszczu i guzów o niskiej zawartości tłuszczu (rak kory nadnerczy, przerzuty, guz chromochłonny).

18F-FDG-PET

  • Wykrywanie zwiększonego metabolizmu glukozy za pomocą znakowanej radioaktywnie fluorodeoksyglukozy4
  • Nowotwory złośliwe wykazują zwiększony metabolizm glukozy.
  • Zalecane szczególnie u pacjentów z już rozpoznanym nowotworem złośliwym nadnerczy4

Scyntygrafia

  • Umożliwia również charakterystykę guzów nadnerczy9.
  • Ale obecnie ma drugorzędne znaczenie jako technika obrazowania.

Biopsja nadnerczy

  • Biopsja nie jest zalecana jako część rutynowego badania. Jest to opcja w przypadku już rozpoznanego nowotworu złośliwego nadnerczy4.

Leczenie

  • Wskazaniem do adrenalektomii są4:
    • guzy hormonalnie czynne
    • podejrzenie złośliwości
  • Adrenalektomia zalecana jest jako standardowe leczenie jednostronnych guzów z nadmiarem hormonów.
  • Operacja nie jest zalecana w przypadku bezobjawowych, nieaktywnych hormonalnie jednostronnych guzów z kryteriami łagodności w badaniach obrazowych.
  • Adrenalektomia laparaskopowa zalecana jest w przypadku jednostronnego guza z podejrzeniem złośliwości bez miejscowej inwazji i o średnicy nowotworu ≤6 cm.
  • Otwarta adrenalektomia zalecana jest w przypadku jednostronnego guza z podejrzeniem złośliwości i miejscową inwazją.
  • Indywidualna decyzja u pacjentów, którzy nie spełniają powyższych kryteriów.
  • W przypadku pacjentów z obustronnymi incydentaloma należy stosować te same zalecenia, co w przypadku guzów jednostronnych.

Dalsze postępowanie

  • W przypadku incydentaloma <4 cm i wyników badań obrazowych świadczących o jego łagodności nie zaleca się dalszych badań obrazowych>4.
  • Jeśli złośliwość jest niejasna i nie ma aktywności hormonalnej, istnieją trzy opcje dalszego działania (po interdyscyplinarnej dyskusji):
    1. natychmiastowe uzupełniające wykonanie innej metody obrazowania
    2. kontrola obrazowania w ciągu 6–12 miesięcy
    3. natychmiastowa operacja
  • Jeśli stan hormonalny jest początkowo prawidłowy, diagnostykę endokrynologiczną należy powtórzyć tylko w przypadku wystąpienia odpowiednich oznak klinicznych lub pogorszenia chorób współistniejących (nadciśnienia tętniczego, cukrzycy)4.

Illustrationen

Inzidentalom: Zufallsbefund Nebennierenvergrößerung in der Sonografie (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
Inzidentalom: Zufallsbefund Nebennierenvergrößerung in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien

  • European Society of Endocrinology. Management of adrenal incidentalomas: Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study
    of Adrenal Tumors. Stand 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov

Literatur

  1. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 2006; 29: 298-302. PubMed
  2. Griffing G. Adrenal incidentaloma. Medscape, updated February 12, 2018. Zugriff 03.02.20. emedicine.medscape.com
  3. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med 2003; 138: 424-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016; 175: G1-G34. doi:10.1530/EJE-16-0467 DOI
  5. Willatt JM, Francis IR. Radiologic evaluation of incidentally discovered adrenal masses. Am Fam Physician 2010; 81: 1361-6. PubMed
  6. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44. PubMed
  7. Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, et al. Clinical utility of non-contrast computed tomography attenuation value (Hounsfield units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 871-7. PubMed
  8. Israel GM, Korobkin M, Wang C, Hecht EN, Krinsky GA. Comparison of unenhanced CT and chemical shift MRI in evaluating lipid-rich adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 215-9. PubMed
  9. Yoh T, Hosono M, Komeya Y, et al. Quantitative evaluation of norcholesterol scintigraphy, CT attenuation value, and chemical-shift MR imaging for characterizing adrenal adenomas. Ann Nucl Med 2008; 22: 513-9. PubMed
  10. Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 159-85. PubMed
  11. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356: 601-10. PubMed

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
C74; D35; D350; E27
Inzidentalom; Nebenniere; Nebennierentumor; Phäochromozytom; Cushingsyndrom; Hyperkortisolismus; Connsyndrom; Hyperaldosteronismus; Nebennierenkarzinom; Adrenalektomie
Guzy nadnerczy wykryte przypadkowo (incydentaloma)
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Incydentaloma nadnerczy to guz nadnerczy wykryty przypadkowo podczas badania obrazowego Brak wcześniejszych dowodów zaburzenia nadnerczy lub nowotworu złośliwego w wywiadzie lekarskim lub badaniach przedmiotowych
Medibas Polska (staging)
Guzy nadnerczy wykryte przypadkowo (incydentaloma)
/link/9a4313977502476583d9420829f0b167.aspx
/link/9a4313977502476583d9420829f0b167.aspx
guzy-nadnerczy-wykryte-przypadkowo-incydentaloma
SiteProfessional
Guzy nadnerczy wykryte przypadkowo (incydentaloma)
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl