Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

GuzGuzy chromochłonnywydzielające katecholaminy (pheochromocytoma i paraganglioma – PPGL)

Streszczenie

  • Definicja: Guzy chromochłonne to guzy współczulnego układu nerwowego powstające z neuroektodermy tkankikomórek chromafinowej,chromochłonnych którerdzenia stająnadnerczy. Używa się objawowewspólnego określenia dla guzów wydzielających katecholaminy: guz chromochłonny i przyzwojaki (pheochromocytoma i paraganglioma – PPGL). Guz chromochłonny (pheochromocytoma) zlokalizowany w wynikunadnerczach nadmiaruwystępuje katecholaminw 80–85%. Nerwiaki przyzwojowe, czyli przyzwojaki (paraganglioma) są zlokalizowane pozanadnerczowo i mogą byczęstość nadnerczoweich (85występowania szacuje się na 15–9020%). lubZnaczna pozanadnerczowewiększość (10–15%)PPGL jest hormonalnie czynnych. 
  • Częstość występowania: Odsetek wynosi ok. 0,1–0,6% u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i ok. 1,7–5% u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym o podłożu endokrynnym.
  • Objawy: Częste są to objawyObjawy występujące napadowo, takie jak ból głowy, pocenie się, kołatanie serca, nietolerancja ciepła, drżenie.
  • Wyniki: Nadcimięśnienie tętnicze, tachykardia, pocenie się, drżenie, bladość; ewent. stwierdzenie zespołów dziedzicznych (np. nerwiakowłókniaków)niowe.
  • Diagnostyka: W przypadku podejrzenia klinicznego, podstawowa diagnostyka poprzez oznaczenie przez specjalistę metanefrynymetoksykatecholamin w surowicyosoczu. Ewentualnie dalsza diagnostyka laboratoryjna (test klonidynyhamowania z klonidyną, chromograninastężenie chromograniny A), obrazowanie w celu lokalizacji guza (TK zazwyczaj jako pierwszy wybór).
  • Leczenie: Chirurgiczne usunięcie guza. Przedoperacyjne leczenie alfa-blokerami trwające od 1 do 2 tygodni. Przy złośliwym guzie chromochłonnym (ok. 10% przypadków) uzupełniająca radioterpia i ewent.ewentualnie chemoterapia.

Informacje ogólne

Definicja i etiologia

  • Guzy chromochłonnewydzieląjace katecholaminy to guzy współczulnego układu nerwowego powstające z tkankineuroektodermy chromafinowejkomórek chromochłonnych rdzenia nadnerczy. Wśód nich wyróżnia się guz chromochłonny (pheochromocytoma) zlokalizowany w nadnerczach występujący w 80–85% oraz nerwiaki przyzwojowe, czyli przyzwojaki (paraganglioma), które stajsą zlokalizowane pozanadnerczowo i częstość ich występowania szacuje się na 15–20%. Używa się wspólnego określenia dla guzów wydzielających katecholaminy: guz chromochłonny i przyzwojaki (pheochromocytoma i paraganglioma – PPGL). Znaczna większość z nich produkuje katecholaminy- adrenalinę, noradrenalinę oraz dopaminę. 
  • Guz chromochłonny (pheochromocytoma)
    • nowotwór rozwijający się z komórek chromochłonnych, zlokalizowany w nadnerczach
    • objawy są związane z nadmiernym wytwarzaniem i uwalnianiem katecholamin
    • stanowi 80–85% PPGL
    • może mieć charakter złośliwy
    • występuje sporadycznie albo rodzinnie (wówczas początek w młodszym wieku i częściej mnogie guzy)
    • W ok. 25–30% przypadków guz chromochłonny występuje w kontekście zespołów dziedzicznych (mutacje germinalne) 1
    • wchodzi w skład związanych z mutacjami określonych genów zespołów mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego, takich jak:
      • zespoły mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego typu 2A i 2B (MEN2A i MEN2B – mutacja protoonkogenu RET)
      • zespół von Hippla i Lindaua (mutacja genu VHL)
      •  nerwiakowłókniakowatość typu 1 (mutacja genu NF1)
      • zespół guza chromochłonnego i przyzwojaków (mutacja genów kompleksu dehydrogenazy bursztynianowej)
  • Nerwiaki przyzwojowe, czyli przyzwojaki (paraganglioma)
    • pozostałe guzy z komórek chromochłonnych zlokalizowane poza nadnerczami (15–20% PPGL)
    • wywodzą się objawowez ciałek przyzwojowych rozmieszczonych wzdłuż nerwów przywspółczulnych głowy, szyi i śródpiersia, wzdłuż pnia współczulnego przed- i przykręgosłupowo
    • poza zwykłą lokalizacją zwojów współczulnych i przywspółczulnych oraz wzdłuż współczulnych włókien wynikunerwowych nadmiaruzaopatrujących katecholaminnarządy klatki piersiowej, miednicy mniejszej i przestrzeń zaotrzewnową
    • mogą wydzielać katecholaminy, mogą być nadnerczoweteż (85–90%)nieczynne lub pozanadnerczowe (10–15%).
      • Terminologia jest niespójna, według WHO tylko guzy chromochłonne nadnerczy są nazywane guzami chromochłonnymi, a guzy pozanadnerczowe są nazywane nerwiakami przyzwojowymi.hormonalnie

    Pochodzenie pojęcia

    • W 1886 Felix Fränkel jako pierwszy opisał guza chromochłonnego u 18-letniej chorej 23
    • Pojęcie „guz chromochłonny” po raz pierwszy zostało wymyślonewprowadzone przez berlińskiego patologa Ludwiga Picka (1868–1944) ze względu na ciemnobrązowy kolor komórek po kontakcie z solami chromu.4

    Częstość występowania

    • Występowanie w populacji ogólnej 0,05–0,13%, część guzów pozostaje nierozpoznana w ciągu życia.
    • Roczna zapadalność ok. 2–8 przypadków na 1 milion mieszkańców
      • główna zapadalność w 4 lub 5 dekadzie życia
    • W ok. 1/3 przypadków chorobę rozpoznaje się przypadkowo jako „incydentaloma” nadnerczy w TK jamy brzusznej lub podczas zabiegu chirurgicznego. 
      • tylko mniejsza część (ok. 4% stwierdzonych w TK guzów nadnerczy to guzy chromochłonne15
    • Odsetek na poziomie ok. 0,1–0,6% u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
    • Odsetek na poziomie ok. 1,7–5% u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pochodzenia endokrynnego26
    • Kobiety:mężczyźni ok. 1:137
    • u dzieci i młodzieży występują z częstością 0,3–1,0:1 000 000/rok (co stanowi 10–20% tego typu guzów w całej populacji); są przyczyną 1,7% (0,5–2,0%) nadciśnienia tętniczego w tej grupie wiekowej 
    • Ok. 90% postaci łagodnych i ok. 10% złośliwych

    Etiologia i patogenezaPatogeneza

    Fizjologia

    • WAktywacja ukłókna przedzwojowe z pniaadu współczulnego biegnąskutkuje douwalnianiem rdzenia nadnerczy bez zmiany, komórki chromochłonne rdzenia nadnerczy odpowiadają zatem włóknom zazwojowym.katecholamin 
    • Z tyrozyny jako prekursora wytwarzane są katecholaminy: dopamina, noradrenalina i adrenalina.
    • Uwalnianie katecholamin odbywa się poprzez aktywację układu współczulnego.
    • Efekty działania katecholamin obejmują m.in.:
      • podwyższanieszenie ciśnienia tętniczego (skurcz naczyń, aktywacja układu renina-angiotensyna)
      • przyspieszenie tętna
      • rozszerzenie oskrzeli
      • zmniejszenie ruchliwości jelit i wydzielania jelitowego
      • podwyższenie poziomu glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych

    Etiologia

    • Większość guzów chromochłonnych występuje sporadycznie.
      • W części klinicznie sporadycznych przypadków wykryto różne mutacje linii zarodkowej, związane z różnymi objawami klinicznymi.
    • W ok. 25–30% przypadków guz chromochłonny występuje w kontekście zespołów dziedzicznych.4
    • Rodzinne występowanie dotyczy głównie:
    • W porównaniu z przypadkami sporadycznymi, guzy chromochłonne powiązane z zespołami dziedzicznymi, wykazują pewne różnice:
      • Przy pierwszym ujawnieniu pacjenci są ok. 15 lat młodsi.
      • Częstsza jest lokalizacja pozanadnerczowa i/lub wieloogniskowa.
      • Wyższe jest ryzyko złośliwego zwyrodnienia.

    Patofizjologia

    • Dolegliwości wynikają z nieprawidłowej nadprodukcji i uwalniania katecholamin.
    • Wyzwalanie uwalniania katecholamin, np. przez:
      • zmienionyzwiększony przepływ krwi (aktywność fizyczna)
      • bodźce fizyczne (np. uraz, manipulację chirurgiczną)
    • Zwiększony wpływ katecholamin spowodowany podaniem lub odstawieniem leków, np. :
      • leczenie trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, SSRI, SNRI26 
      • podanie efedryny, fenylefryny, ACTH, fenotiazyny, metoklopramidu, niektórych leki stosowanych do znieczuleń
      • odstawienie takich leków jak beta-blokery czy klonidyna

    Nowotwór złośliwy

    • Ok. 90% guzów chromochłonnych jest łagodnych, a około 10% złośliwych.
    • JednakNa określeniepodstawie badania histopatologicznego nie można potwierdzić lub wykluczyć zmiany złośliwej.
    • Złośliwość danej zmiany można stwierdzić tylko na podstawie obecności guzprzerzutów chromoch(zazwyczaj do okolicznych węzłów chłonnych, jestwątroby, bardzopłuc, trudne i histologicznie nie jest jeszcze możliwe z całą pewnokością, mózgu).
    • Z definicji nowotwór złośliwy występuje w przypadku wykrycia przerzutów.58

    Czynniki predysponujące

    • Choroby dziedziczne (patrz wyżej)

    ICD-10

    • D35.0 Nadnercze
    • E27.5 Nadczynność rdzenia nadnerczy
    • C74 Nowotwór złośliwy nadnerczy
      • C74.1 Rdzeń nadnerczy 

    Diagnostyka

    Kryteria diagnostyczne

    • Rozpoznanie objawowego guza chromochłonnego opiera się na trzech kryteriach:
      1. na objawachpodstawie objawów klinicznych
      2. na stwierdzeniu nadmiaru hormonów
      3. na obrazowaniu z lokalizacją guza

    Diagnostyka różnicowa

    Wywiad lekarski

    • Objawy u pacjentów z guzem chromochłonnym są bardzo zmienne.69 
    • Klasyczna triada obejmująca palpitacje, ból głowy i pocenie się występuje tylko u 15–24%.
    • Możliwe objawy
    • Do objawów mniej typowych można zaliczyć:
      • nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego podczas próby wysiłkowej
      • ostry zespół wieńcowy
      • zaburzenia rytmu i przewodzenia serca
      • kardiomiopatia (w tym kardiomiopatia takotsubo lub typu odwróconego takotsubo) z objawami ostrej lub przewlekłej niewydolności serca
      • nudności, wymioty
      • ból brzucha
      • zaparcie, ostre rozdęcie okrężnicy
      • w przypadku lokalizacji w pęcherzu moczowym – zwyżki ciśnienia tętniczego towarzyszące mikcji,
      • nadciśnienie tętnicze z towarzyszącym krwinkomoczem
    • PPGL ujawniający się w okresie ciąży – poronienie, przedwczesne oddzielenie łożyska, napadowy wzrost ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia do cięcia cesarskiego;
    • W przypadku występowania napadowego częstość występowania może wahać się od kilku razy dziennie do jednego razu w miesiącu, a czas trwania od sekund do godzin.710
    • Wraz ze wzrostem guza zwykle zwiększa się częstość i czas trwania napadów.710
    • ZespoObjawy charakterystyczne dla zespoły genetyczne ów rodzinie?mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego (mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu 2, choroba von Hippla-Lindaua, nerwiakowłókniakowatość typu 1, zespół rodzinnych przyzwojaków, rodzinny guz chromochłonny)
    • Bóle kości?kostne (w przypadku przerzutów, które najczęściej mają miejsce do układu kostnego)
    • Może przebiegać bezobjawowo (również z prawidłowym ciśnieniem tętniczym)

    Stany zagrożenia życia:

    • martwica krwotoczna guza i jego pęknięcie – ból brzucha, tachykardia, nudności, wymioty, nadciśnienie tętnicze, hipotensja, objawy ostrego brzucha i wstrząs
    • guz chromochłonny ujawniający się podczas znieczulenia ogólnego lub zabiegu operacyjnego – dramatyczny wzrost ciśnienia tętniczego

    Badanie przedmiotowe

    Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

    EKG 

    • Tachykardia zatokowa?
    • Arytmie?
    • WskazówkiZmiany sugerujące przerost lewej komory serca? (zobacz także Lista kontrolna EKG)

    RTG klatki piersiowej

    • Jeśli istnieją kliniczne podejrzenia przekrwieniazastoju w krążeniu płucucnym

    Badanie USG

    • Prezentacja guza nadnercza, prawdopodobnie również jako przypadkowe rozpoznanie (incydentaloma)
    • W przypadku incydentaloma nadnerczy >1 cm, niezależnie od objawów klinicznych, należy przeprowadzić dalsze wyjaśnienia dotyczące zaburzeń hormonalnych lub nowotworu złośliwego.

    Ogólna diagnostyka laboratoryjna

    Diagnostyka specjalistyczna

    Diagnostyka laboratoryjna guza chromochłonnego 

    • Swoista diagnostyka laboratoryjna guza chromochłonnego polega na ilościowym pomiarze metabolitów katecholamin.
    • Stopniowa procedura laboratoryjnego wykrywania/wykluczania guza chromochłonnego:26
      1. badanie przesiewowe pod kątem wolnych metanefrynmetoksykatecholamin w osoczu(metoksynoradrenaliny, metoksyadrenaliny, metoksytyraminy),  (alternatywnie frakcjonowanych metanefryn w próbce moczu ze zbiórki dobowej (metoksynoradrenalina [normetanefryna], metoksyadrenalina [metanefryna] i 3-metoksytyramina):
        • Wzrost >2 razy powyżej górnej wartości normy wskazuje na obecność guza chromochłonnego.
      2. W przypadku granicznego podwyższenia stężenia metanefryn (od 1 do 2 razy powyżej górnej granicy normy) należy powtórzyć oznaczenie w standardowych warunkach; w razie potrzeby należy skierować do specjalisty.
        • >30 minut w pozycji leżącej przed pobraniem krwi (pobranie krwi również w pozycji leżącej)
        • Odstawienie leków, które wpływają na poziom metanefryny (beta-blokery, sympatykomimetyki, paracetamol, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, L-dopa, sulfasalazyna itp.), unikanie stresu.
        • Przy wzroście >2 razy powyżej górnej granicy normy guz chromochłonny jest udowodniony.
      3. Jeśli wzrost metanefryny jest ponownie graniczny, należy przeprowadzić test klonidynyhamowania wydzielnia katecholamin z klonidyną i oznaczenie chromograniny A we krwi.
    • Należy poinformować pacjenta jak przeprowadzić dobową zbiórki moczu oraz o zakazie spożywania w tym okresie orzechów, bananów, owoców cytrusowych, słodyczy zawierających wanilinę, a także picia mocnej kawy i herbaty

    Wskazania do badania laboratoryjnego w kierunku guza chromochłonnego

    • Diagnostyka laboratoryjna powinna być przeprowadzana w następujących sytuacjach:212-13,9-106
      • objawy lub oznaki nadmiaru katecholamin, zwłaszcza napadowe
      • objawy lub oznaki nadmiaru katecholamin po podaniu leku, zabiegu chirurgicznym lub znieczuleniu
      • niewyjaśniona zmienność ciśnienia tętniczego, niekontrolowane ciśnienie tętnicze
      • guz chromochłonny w wywiadzie rodzinnym
      • Predyspozycje genetyczne lub objawy zespołu genetycznego, w kontekście którego występują guzy chromochłonne.
      • incydentaloma nadnerczy, również u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym

    Dalsza diagnostyka laboratoryjna

    • W przypadku niejednoznacznej diagnostyki początkowej z granicznymi stężeniami metanefryn należy wykonać dodatkowe badania:
      • test klonidyny
      • oznaczanie chromograniny A w surowicy
    • Badania najlepiej wykonać w specjalistycznym ośrodku.26
    • Jeśli jeden test jest pozytywny, guz chromochłonny jest uważany za potwierdzony laboratoryjnie, dwa ujemne wyniki testu sprawiają, że guz chromochłonny jest mało prawdopodobny, w razie potrzeby monitorowanie przebiegu.26
    • test klonidyny
      • przed badaniem 12 godzin odpoczynku w łóżku
      • pobieranie próbek krwi w spoczynku i 3 godziny po doustnym podaniu 300 mcg klonidyny
      • Klonidyna, jako działający ośrodkowo agonista alfa-2, zwykle prowadzi do zmniejszenia uwalniania katecholamin za pośrednictwem układu współczulnego, lecz w przypadku guza chromochłonnego nie dochodzi do zmniejszenia poziomu katecholamin.
      • W trakcie badania należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze
    • Oznaczanie chromograniny A

    Diagnostyka obrazowa

    • Wskazanie lokalizacji guza za pomocą badań obrazowych istnieje tylko w przypadku potwierdzonego laboratoryjnie guza chromochłonnego.212,96
    • TK ze środkiem kontrastowym
      • TK jest metodą obrazowania z wyboru.212,915,126
      • Jest preferowana w stosunku do RM przede wszystkim ze względu na doskonałą rozdzielczość przestrzenną w jamie brzusznej, miednicy i klatce piersiowej.912
      • umożliwia wykrycie zmian ≥5 mm
    • RM
      • Alternatywametoda dlaz TK, szczególniewyboru w przypadkudiagnostyce guzów zlokalizowanych w obrębie podstawy czaszki lub szyi,
      • u chorych z przeciwwskazaniami do użycia kontrastu jodowego lub promieniowania jonizującego:9
        • kobiet w ciąży (narażenie na promieniowanie)
        • alergii na środki kontrastowe
        • guza z przerzutami
        • pacjentów z klipsami chirurgicznymi powodującymi artefakty w TK
    • Techniki obrazowania czynnościowego
      • w przypadkach podejrzenia nowotworu złośliwego i przerzutów. Należy uzupełniająco wykonać procedury obrazowania czynnościowego212,96
        • pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem radioznacznika18F-fluorodeoksyglukozy (FDG-PET)/TK
        • scyntygrafia z użyciem znakowanej jodem123-metajodobenzylguanidyny (MIBG)1316
        • scyntygrafia receptorowa z użyciem znakowanych analogów somatostatyny (pozwala uwidocznić małe guzy, szczególnie w lokalizacji pozanadnerczowej, jeśli wykazują ekspresję receptorów somatostatynowych)

    Testy genetyczne

    • Badania genetyczne pełnią obecnie ważną rolę w ogólnej diagnostyce.1417
    • Dzięki testom genetycznym ok. 1/3 pacjentów można przypisa dziedziczny zespół nowotworowy.
    • Chorzy muszą zatem zostać poinformowani o możliwości przeprowadzenia testów genetycznych.26
    • Badanie genetyczne należy rozważyć u wszystkich pacjentów i jest ono szczególnie wskazane u następujących:1013
      • guz chromochłonny w wywiadzie rodzinnym
      • występowanie zespołu genetycznego
      • choroba z przerzutami
      • obecność czynników ryzyka mutacji
        • młodzi pacjenci:
        • wieloogniskowe lub obustronne guzy nadnerczy
        • guzy pozanadnerczowe (nerwiaki przyzwojowe)
    • Badanie genetyczne może zidentyfikować pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia przerzutów i ściśle ich monitorować.1013 

    Badanie histologiczne

    • umożliwia potwierdzenie rozpoznania PPGL, ale nie pozwala na różnicowanie między guzem złośliwym a niezłośliwym (obecnie jedynym powszechnie przyjętym kryterium złośliwości guza jest występowanie przerzutów)
    • nie należy wykonywać biopsji w razie podejrzenia guza chromochłonnego.

    Rozpoznanie

    • Podstawowym kryterium rozpoznania klinicznego jest stwierdzenie zwiększonego stężenia metabolitów katecholamin w osoczu lub zwiększonego ich wydalania z moczem oraz zlokalizowanie guza w badaniach obrazowych.
    • W PPGL niewydzielających katecholamin rozpoznanie kliniczne ustala się na podstawie wyników badań obrazowych i czynnościowych.
    • Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego guza.

    Procedura w sytuacji przypadkowo wykrytego guza nadnercza (incydentaloma)

    • Nierzadko zdarza się, że guzy nadnerczy są wykrywane przypadkowo („incydentaloma”).
      • Ok. 1/3 guzów chromochłonnych jest wykrywana głównie przypadkowo w badaniach obrazowych lub podczas operacji.
    • Ok. 5% incydentaloma nadnerczy to guzy chromochłonne.
    • W przypadku nieoczekiwanego wykrycia guza należy wykluczyć (lub udowodnipotwierdzić) guz chromochłonny.
    • Ogólnie rzecz biorąc, incydentaloma powinny być omawiane interdyscyplinarnie, jeśli ma zastosowanie 1 z następujących kryteriów:1518
      1. brak jednoznacznej zgodności wyników obrazowania z łagodną zmianą
      2. objawy sugerujące nadmiar hormonów
      3. znaczący wzrost guza podczas monitorowania przebiegu
      4. planowana operacja nadnerczy

    Wskazania do skierowania do specjalisty

    • W przypadku guza chromochłonnego już wykrytego za pomocą badań laboratoryjnych w ramach pierwotnej diagnostyki w praktyce lekarza rodzinnego lub w przypadku podejrzenia guza chromochłonnego w celu dalszej diagnostyki 

    Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

    Guz chromochłonny

    • Cel skierowania
      • Diagnostyka potwierdzająca?,  Leczenie?zastosowanie leczeniea
    • Wywiad lekarski
    • Badanie przedmiotowe
      • CiWartośnienieci ciśnienienia tętnicze?tniczego
      • Tętno?, Arytmia?występowanie arytmii
      • Bladość? skóry
      • Wskazówki świadczące o występowaniu zespołu dziedzicznego (np. nerwiakowłókniaki)?
    • Badania uzupełniające
      • MetanefrynyMetoksykatechoaminy w surowicy

    Leczenie

    Cel leczenia

    • Usunięcie chirurgiczne guza

    Ogólne informacje o leczeniu

    • Farmakologiczne przygotowanie do operacji
      • Przed chirurgicznym usunięciem guza konieczne jest 7–14-21 dni leczenia wstępnego lekami blokującymi wpływ katecholamin na naczynia.
    • Operacja
      • Można operować laparoskopowo lub konwencjonalnie.
      • Procedura zależy, między innymi, od wielkości guza i podejrzenia złośliwości
    • Złośliwe guzy chromochłonne
      • Opcjami uzupełniającymi chirurgiczną resekcję guza są radioterapia, chemioterapia lub stosowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej.

    Leczenie farmakologiczne

    • Bez odpowiedniego przygotowania za pomocą leków, nadmierny wzrost katecholamin może powodować zagrażające życiu powikłania, szczególnie podczas wprowadzania znieczulenia i resekcji guza.1619
    • Celem wstępnego leczenia farmakologicznego jest:
      • przedoperacyjna kontrola ciśnienia tętniczego (w napadowym wzroście ciśnienia tętniczego należy podać fentolaminę 2–5 mg i.v., w razie potrzeby powtórzyć wstrzyknięcie
      • leczenie i zapobieganie przełomom nadciśnieniowym
      • Leczenie arytmii i zapobieganie nim
    • lekami pierwszego wyboru są alfa-blokery (fenoksybenzamina, doksazosyna).912
      • Żadna z obu substancji nie jest uważana za lepszą, ale w przypadku fenoksybenzaminy istnieje większe doświadczenie kliniczne.1013
      • dawkowanie fenoksybenzaminy: dawka początkowa 5 mg, dawka docelowa 1 mg/kg masy ciała na dobę podzielona na 3 dawki dzienne26
      • w przypadku nieskuteczności blokady receptorów α można dołączyć antagonistę wapnia (np. amlodypinę 5–10 mg p.o. 1 × dz.)
      • ważne jest właściwe nawodnienie
      • u chorych ze znacznie przyspieszoną czynnością serca można dołączyć kardioselektywny β-bloker, dopiero po zablokowaniu receptorów α.
    • 3–4 dni przed operacją należy zastosować dodatkową beta-blokadę propranololem lub atenololem.26
      • Celem jest normalizacja ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca w okresie okołooperacyjnym.26
    • W celu uniknięcia pooperacyjnych postaci niedociśnienia zaleca się dietę bogatą w sól kuchenną i przyjmowanie dużej ilości plynów.912
    • Przygotowanie przedoperacyjne jest takie samo w przypadku niezłośliwych i złośliwych guzów chromochłonnych. 
    • Przyjmuje się, że receptory α są właściwie zablokowane, jeżeli:
      • w ciągu 24 h poprzedzających operację nie stwierdza się: ciśnienia tętniczego >160/90 mm Hg oraz epizodów hipotensji ortostatycznej <80/45 mm Hg
      • w okresie 7 dni poprzedzających operację nie stwierdza się w EKG: uniesienia odcinka ST i odwrócenia załamka T oraz przedwczesnych pobudzeń (>1/5 min).

    Leczenie chirurgiczne 

    • Usunięcie metodą laparoskopową jest zalecane w przypadku większości guzów chromochłonnych nadnerczy912
      .
      • mniejsza utrata krwi i krótszy pobyt w szpitalu1013
    • Otwarta operacja jest zalecana w przypadku dużych (>6 cm) i inwazyjnie rosnących guzów.912
    • PPGL zlokalizowane w jamie brzusznej: wykonuje się zwykle operacyjne usunięcie guza metodą laparoskopową
    • PPGL zlokalizowane w klatce piersiowej lub w obrębie głowy i szyi: wybór metody leczenia operacyjnego zależy od ich lokalizacji, wieku chorego i zaawansowania choroby
    • W przypadku obustronnych dziedzicznych guzów chromochłonnych należy przeprowadzić operację oszczędzającą miąższ, aby zachować co najmniej 1/3 jednego nadnercza w celu uniknięcia niewydolności nadnerczy.1720

    Leczenie złośliwych guzów chromochłonnych

    • Najczęstsze miejsca przerzutów:
      • układ kostny (ok. 45 %)
      • wątroba (ok. 35 %)
      • węzły chłonne (ok. 35 %)
      • OUN (ok. 10 %)
      • opłucna (ok. 5 %)
      • nerki (ok. 5 %)
    • Jeśli to możliwe, guz powinien zostać całkowicie wycięty.
    • W przeciwnym razie interwencja chirurgiczna w celu zmniejszenia masy guza, ponieważ inne procedury leczenia są bardziej skuteczne przy zmniejszonej masie guza. 
    • W przypadku niekompletnej resekcji i dobrego wychwytu znacznika, późniejsza terapia radionuklidowa z użyciem 131J-MIBG lub DOTATATE/DOTATOC
    • Przy dalszym rozwoju guza można rozważyć chemioterapię (cyklofosfamid/winkrystyna/dakarbazyna) a także od niedawna leczenie inhibitorem kinazy tyrozynowej - sunitinib.
    • W przypadku przerzutów do układu kostnego, ewentualnie uzupełniająca zewnętrzna terapia radiacyjna.
    • W przypadku guzów nieresekcyjnych metodą z wyboru jest leczenie 131I-MIBG; najlepiej udokumentowanym schematem chemioterapii jest skojarzenie cyklofosfamidu, winkrystyny i dakarbazyny.

    Powikłania

    • Nacisk kładziony jest na powikłania w kontekście przełomów nadciśnieniowych:
    • Po resekcji guza możliwe są także objawowe postacie niedociśnienia.
    • Zarówno lepsze przygotowanie przedoperacyjne, jak i nowoczesne procedury anestezjologiczne i techniki chirurgiczne zmniejszyły śmiertelność okołooperacyjną do mniej niż 1%1013,1821.

    Przebieg i rokowanie

    • Ze względu na częste początkowo nieswoiste objawy, chorobę rozpoznaje się średnio z 3-letnim opóźnieniem.1013
    • Wskaźnik 5-letniego przeżycia u pacjentów z niezłośliwym guzem chromochłonnym wynosi >95%.710
    • Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi nawrotu są:1922
      • wiek
      • choroba rodzinna (3,4-krotny wzrost)
      • lokalizacja w prawym nadnerczu (3,1-krotny wzrost w porównaniu z lewym nadnerczem)
      • lokalizacja poza nadnerczem (11,2-krotny wzrost w porównaniu z lewym nadnerczem)
    • Wskaźnik 5-letniego przeżycia u pacjentów ze złośliwym guzem chromochłonnym wynosi <50%>.710
      • duża zmienność przebiegów — od 1 miesiąca do 17 lat
    • Niekorzystne czynniki rokownicze związane z większym ryzykiem rozwoju złośliwego PPGL:
      • wielkość guza (>5 cm)
      • lokalizacja pozanadnerczowa
      • mutacja genu SDHB
      • zwiększone stężenie metoksytyraminy w osoczu

    Dalsze postępowanie

    • Monitorowanie przebiegu u pacjentów, którzy przeszli operację jest ważne z trzech głównych powodów:1013
      1. niecałkowita resekcja
      2. nawroty
      3. przerzuty
    • Coroczna kontrola wszystkich operowanych pacjentów przez co najmniej 10 lat58
    • Pacjenci wysokiego ryzyka (w młodym wieku, z chorobą dziedziczną, dużym guzem i/lub guzem pozanadnerczowym) powinni być poddawani corocznej kontroli przez całe życie.58 
    • Monitoring przebiegu choroby powinien obejmować następujące elementy:1013
      • wywiad lekarski
      • pomiary ciśnienia tętniczego
      • pomiar metanefryn w surowicy (lub moczu)

    Informacje dla pacjentów

    Informacje dla pacjentów w Deximed

    Źródła

    Wytyczne

    Piśmiennictwo

    1. Maher ER and Eng C. The pressure rises: update on the genetics of phaeochromocytoma. Hum Mol Genet 2002; 11: 2347-54. PubMed
    2. Fränkel F. Ein Fall von doppelseitigem, völlig latent verlaufenen Nebennierentumor und gleichzeitiger Nephritis mit Veränderungen am Circulationsapparat und Retinitis. „Arch Pathol Anat Physiol Klin Med”. 103, s. 244–263, 1886.
    3. Fränkel F. Classics in oncology. A case of bilateral completely latent adrenal tumor and concurrent nephritis with changes in the circulatory system and retinitis: Felix Fränkel, 1886. „CA: a cancer journal for clinicians”. 2 (34). s. 93–106. PMID: 6423225. PubMed
    4. Pick L. Das Ganglioma Embryonale Sympathicum (Sympathoma Embryonale), eine typische bösartige Geschwuestform des sympathischen Nervensystems. „Berl Klin Wochenschr.”. 49, s. 16–22, 1912.
    5. Mantero F, Terzolo M., Arnaldi G, Osella G, Masini AM, Ali A, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: 637-44. PubMed
    6. Lechner B, Heinrich D, Nölting S, et al. Update endokrine Hypertonie. Zbl Arbeitsmed 2019; 69: 173-190. doi:10.1007/s40664-019-0342-9 DOI
    7. Bravo EL and Tagle R. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocr Rev 2003; 24: 539-53. PubMed
    8. Maher ER and Eng C. The pressure rises: update on the genetics of phaeochromocytoma. Hum Mol Genet 2002; 11: 2347-54. PubMed
    9. Plouin P, Amar L, Dekker O, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma.. Eur J Endocrinol 2016; 174: G1-G10. doi:10.1530/EJE-16-0033 DOI
    10. Mannelli M, Ianni L, Cilotti A and Conti A. Pheochromocytoma in Italy: a multicentric retrospective study. Eur J Endocrinol 1999; 141: 619-24. PubMed
    11. Blake M. Pheochromocytoma. Medscape, updated Aug 10, 2018. Zugriff 10.06.2019. emedicine.medscape.com
    12. Batide-Alanore A, Chatellier G and Plouin PF. Diabetes as a marker of pheochromocytoma in hypertensive patients. J Hypertens 2003; 21: 1703-7. PubMed
    13. Lenders J, Duh Q, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 1915-1942. doi:10.1210/jc.2014-1498 DOI
    14. Lenders J, Eisenhofer G. Update on Modern Management of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Endocrinol Metab 2017; 32: 152-161. doi:10.3803/EnM.2017.32.2.152 DOI
    15. Bernini GP, Moretti A, Ferdeghini M et al. A new human chromogranin ‘A’ immunoradiometric assay for the diagnosis of neuroendocrine tumours. Br J Cancer 2001; 84: 636-42. PubMed
    16. Ilias I and Pacak K. Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 479-91. PubMed
    17. Maurea S, Klain M, Caraco C, Ziviello M, Salvatore M. Diagnostic accuracy of radionuclide imaging using 131I nor-cholesterol or meta-iodobenzylguanidine in patients with hypersecreting or non-secreting adrenal tumours. Nucl Med Commun 2002;23: 951-60. PubMed
    18. Bryant J, Farmer J, Kessler LJ, Townsend RR and Nathanson KL. Pheochromocytoma: the expanding genetic differential diagnosis. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1196-1204. PubMed
    19. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016; 175: G1-G34. doi:10.1530/EJE-16-0467 DOI
    20. Naranjo J, Dodd S, Martin Y. Perioperative Management of Pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31: 1427-1439. doi:10.1053/j.jvca.2017.02.023 DOI
    21. Yip L, Lee JE, Shapiro SE et al. Surgical management of hereditary pheochromocytoma. J Am Coll Surg 2004; 198: 525-34. PubMed
    22. Niemann U, Hiller W and Behrend M. 25 years experience of the surgical treatment of phaeochromocytoma. Eur J Surg 2002; 168: 716-9. PubMed
    23. Amar L, Servais A, Gimenez-Roqueplo AP, Zinzindohoue F, Chatellier G and Plouin PF. Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2110-6. PubMed
    24. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins basic pathology. Philadelphia: Saunders, 2003. ISBN 0-7216-9274-5.
    25. Lenders JWM, Eisenhofer G, Mannelli M and Pacak K. Phaeochromocytoma. Lancet 2005; 366: 665-75. PubMed
    26. Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, Walther MM and Goldstein DS. Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001; 134: 315-29. Annals of Internal Medicine
    27. Lo CY, Lam KY, Wat MS and Lam KS. Adrenal pheochromocytoma remains a frequently overlooked diagnosis. Am J Surg 2000; 179: 212-5. PubMed
    28. Khorram-Manesh A, Ahlman H, Nilsson O, Oden A and Jansson S. Mortality associated with pheochromocytoma in a large Swedish cohort. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 556-9. PubMed
    29. McNeil AR, Blok BH, Koelmeyer TD, Burke MP and Hilton JM. Phaeochromocytomas discovered during coronial autopsies in Sydney, Melbourne and Auckland. Aust N Z J Med 2000; 30: 648-52. PubMed
    30. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y and Nishikawa T. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res 2004; 27: 193-202. PubMed
    31. Neumann HP, Pawlu C, Peczkowska M et al. Distinct clinical features of paraganglioma syndromes associated with SDHB and SDHD gene mutations. JAMA 2004; 292: 943-51. PubMed
    32. Neumann HP, Bausch B, McWhinney SR et al. Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma. N Engl J Med 2002; 346: 1459-66. New England Journal of Medicine
    33. Peaston RT and Weinkove C. Measurement of catecholamines and their metabolites. Ann Clin Biochem 2004; 41: 17-38. PubMed
    34. Lenders WM, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma. JAMA 2002;287: 1427-34. Journal of the American Medical Association
    35. Baguet JP, Hammer L, Mazzuco TL et al. Circumstances of discovery of phaeochromocytoma: a retrospective study of 41 consecutive patients. Eur J Endocrinol 2004; 150: 681-6. PubMed
    36. Mansmann G, Lau J, Balk E, Rothberg M, Miyachi Y and Bornstein SR. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. Endocr Rev 2004; 25: 309-40. PubMed
    37. Janetschek G, Finkenstedt G, Gasser R et al. Laparoscopic surgery for pheochromocytoma: adrenalectomy, partial resection, excision of paragangliomas. J Urol 1998; 160: 330-4. PubMed
    38. Cheah WK, Clark OH, Horn JK, Siperstein AE and Duh QY. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. World J Surg 2002; 26: 1048-51. PubMed
    39. Kinney MA, Warner ME, vanHeerden JA et al. Perianesthetic risks and outcomes of pheochromocytoma and paraganglioma resection. Anesth Analg 2000; 91: 1118-23. PubMed
    40. Tauzin-Fin P, Hilbert G, Krol-Houdek K, Gosse P and Maurette P. Mydriasis and acute pulmonary oedema complicating laparoscopic removal of phaechromocytoma. Anaesth Intensive Care 1999; 27: 646-9. PubMed
    41. Schurmeyer TH, Engeroff B, Dralle E and von zur Muhlen A. Cardiological effects of catecholamine-secreting tumors. Eur J Clin Invest 2005; 27: 189-95. PubMed
    42. Liao WB, Liu CF, Chiang CW, Kung CT and Lee CW. Cardiovascular manifestations of pheochromocytoma. Am J Emerg Med 2000; 18: 622-5. American Journal of Emergency Medicine
    43. Olson SW, Deal LE and Piesman M. Epinephrine-secreting pheochromocytoma presenting with cardiogenic shock and profound hypocalcemia. Ann Intern Med 2004; 140: 849-51. PubMed
    44. Brouwers FM, Lenders JW, Eisenhofer G and Pacak K. Pheochromocytoma as an endocrine emergency. Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 121-8. PubMed

    Autorzy

    • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
C74; C741; D350; E275
hypertensjon; Feokromocytom; Phäochromozytom
Phaeochromocytoma; Guzy wydzielające katecholaminy; chromochłonny; paraganglioma; przyzwojaki; nerwiaki przyzwojowe; PPGL; Guz neuroendokrynny; NET; Incidentaloma; Paraganglioma; Katecholaminy; Adrenalina; Noradrenalina; Metanefryna; Normetanefryna; Guz nadnercza; Rdzeń nadnerczy; Test z klonidyną; Chromogranina A; Nerwiakowłókniakowatość; MEN2; Mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza; von Hippel-Lindau; Alfa bloker; Fenoksybenzamina; Kryzys nadciśnieniowy; Przełom nadciśnieniowy; Nadciśnienie wtórne; Nadciśnienie endokrynologiczne; Nadciśnienie tętnicze
GuzGuzy chromochłonnywydzielające katecholaminy (pheochromocytoma i paraganglioma – PPGL)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Guzy chromochłonne to guzy współczulnego układu nerwowego powstające z neuroektodermy tkankikomórek chromafinowej,chromochłonnych którerdzenia stająnadnerczy. Używa się objawowewspólnego określenia dla guzów wydzielających katecholaminy: guz chromochłonny i przyzwojaki (pheochromocytoma i paraganglioma – PPGL). Guz chromochłonny (pheochromocytoma) zlokalizowany w wynikunadnerczach nadmiaruwystępuje katecholaminw 80–85%. Nerwiaki przyzwojowe, czyli przyzwojaki (paraganglioma) są zlokalizowane pozanadnerczowo i mogą byczęstość nadnerczoweich (85występowania szacuje się na 15–9020%) lub pozanadnerczowe (10–15%). Znaczna większość PPGL jest hormonalnie czynnych. 
Medibas Polska (staging)
Guz chromochłonny
/link/d9f13ba66e8b42c08c2944831e2fa8ce.aspx
/link/d9f13ba66e8b42c08c2944831e2fa8ce.aspx
guz-chromochlonny
SiteDisease
Guz chromochłonny
K.Reinhardt@gesinform.de
mj.marczewska@konsylium24mroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl