Rak tarczycy

Streszczenie

• Definicja: Zróżnicowane raki tarczycy (rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy) powstają z nabłonkakomórki pęcherzykówcherzykowej tarczycy i stanowią >ponad 90% wszystkich przypadków nowotworów tarczycy. Znacznie rzadsze są nowotwory anaplastyczne (niezróżnicowane) i rdzeniaste (raki z komórek C).
• Częstość występowania: Zapadalność na raka zróżnicowanego wynosi od 4/ przypadków na 100  000 osób (mężczyźni) do 9/ przypadków na 100  000 osób (kobiety). Rzekomy wzrost zapadalności w ostatnich latach wiąże się z lepszym dostępem do badań USG oraz biopsji tarczycy, istniejeco jednakskutkuje problemrozpoznawaniem nadrozpoznawalnościraków na wczesnym etapie.  Śmiertelność w rakach zróżnicowanych jest niezmiennie niska.
• WynikiBadanie fizykalne: Bezbolesny, twardy guzek w okolicy tarczycy, ewentualnie powiększenie węzłów chłonnych. Raki anaplastyczne są zwykle już w chwili rozpoznania w bardzo zaawansowanym stadium: zespoły uciskowe, porażenie nerwu krtaniowego, chrypka, duszność.
• Diagnostyka: Badanie USG, scyntygrafia i BACC/cytologia/biopsja. Badania krwi (TSH, tyreoglobulina, przeciwciała anty-TG, kalcytonina). Ewent. TK i RM, PETscyntygrafia.  
• Leczenie: Zależy od rodzaju nowotworu. Połączenie leczenia chirurgicznego, terapii jodem radioaktywnym, ewentualnie naświetlania wiązką zewnętrzną. TerapiaLeczenie cytostatycznacytostatyczne jest wskazana tylko w przypadku raka anaplastycznego, choć i w tym przypadku nie jest zbyt obiecującace.
• Rokowanie: Bardzo dobre w przypadku raków zróżnicowanych, złe w przypadku raka anaplastycznego.

Informacje ogólne

Definicja

• Termin rak tarczycy jest używany do opisania grupy heterogennych, złośliwych nowotworów, które mogą powstać z różnych typów komórek tarczycy.
• Zróżnicowane raki tarczycy powstają z nabłonka komórek pęcherzykówcherzykowych tarczycy i stanowią większość (>>90%) wszystkich przypadków raka tarczycy.
  • Są to raki brodawkowate lub pęcherzykowe.
  • Tendencja do rozrostu i przerzutów jest niska.
• Z kolei rakiRaki rdzeniaste należą do grupy guzów neuroendokrynnych.¹.
  • Pochodzą one z komórek okołopęcherzykowych C w tkance podporowej tarczycy.
  • Występują w 75% sporadycznie,w postaci sporadycznej oraz w 25% w przypadkupostaci dziedzicznej (może być izolowana lub wchodzić w skład zespołu MEN (mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza)  typu 2a2A lub 2b2B.
• Raki anaplastyczne występują rzadko, ale wykazują silną tendencję do rozrostu i są jednymi z najbardziej agresywnych typów ludzkiego raka.².
  • Pochodzą z komórek pęcherzykowych.
  • Jednak prawiePrawie nie przypominają one oryginalnych komórek, nie wchłaniają jodu i nie wytwarzają już tyreoglobuliny.
• Stopień zaawansowania raka tarczycy określa się zgodnie z systemem klasyfikacji TNM:
  • T: wielkość i rozprzestrzenienie/naciekanie guza pierwotnego
  • N: występowanie przerzutów do węzłów chłonnych
  • M: ewentualne przerzuty odległe

Klasyfikacja

• Rak brodawkowaty (zróżnicowany)
• Rak pęcherzykowy (zróżnicowany)
• Rak rdzeniasty (komórki C, wytwarzające kalcytoninę)
• Rak anaplastyczny (niezróżnicowany)

Częstość występowania

• Guzki tarczycy (wyczuwalne palpacyjnie oraz zmiany ogniskowe niewyczuwalne palpacyjnie) w tarczycy są powszechne, nawet 70% wszystkich ludzipopulacji ma guzkizmiany ogniskowe tarczycy uwidocznione w badaniu USG, częściej na obszarach z niedoborem jodu, u kobiet i coraz częściej w starszym wieku.³.
• Niewielki odsetek tychzmian guzkówogniskowych wykazuje rozrost komórek złośliwych, głównie zróżnicowanych, raków brodawkowatych zmian.
  • Większość z tych tzw. mikroraków (≤1 cm w największym wymiarze) nie będzie miało znaczenia klinicznego dla pacjentów w ciągu ich życia.⁴.
• Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem endokrynnym, alei stanowi jedynieokoło <1% wszystkich nowotworów u ludzi>2,5% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi.².
• ZapadalnośćW Polsce w ciągu roku rozpoznaje się 1500-1800 nowych zachorowań na zróżnicowanego raka tarczycy.
• Stosunek wynosikobiet ok. 4/100 000 w przypadkudo mężczyzn: oraz 9/100 000 w przypadku kobiet.
• K:M = 23–34:1
• Mediana wieku w momencie rozpoznania raka zróżnicowanego wynosi 45 lat.
• PrzyRokowanie wzglw zróżnicowanym raku tarczycy jest bardzo dobre. Dziesiędnych wskaźnikach 5-letniegocioletnie przeżyciaycie wynoszw raku brodawkowatym osiącychga 9490% u kobiet i 87% u mężczyznpacjentów, rokowaniea w raku pęcherzykowym 85-90%. Ryzyko nawrotu jest raczejnajwiększe korzystne,w zciągu wyjątkiempierwszych 5 lat od rozpoznania.⁵
• W przypadku raków anaplastycznych, dlaprzeżycie którychcałkowite odsetekto tenzazwyczaj wynosi6-12 zaledwiemiesięcy. Mniej niż 10% chorych przeżywa rok.
• W USA każdego roku choruje na nie 60 000 osób. Kobiety chorują częściej, rak tarczycy jest tam opisywany jako 4. najczęściej występujący nowotwór u kobiet¹⁵.

Częstość występowania różnych typów²

• Raki brodawkowate (raki zróżnicowane)
  • Są one najczęstsze i stanowią około 6080–7590% przypadków.
• RakRaki pęcherzykowe (raki zróżnicowane)
  • Stanowią one około 10–3015% przypadków.
• Raki rdzeniaste (raki z komórek C)
  • Wywodzą się one z komórek C i stanowią około 5–8% wszystkich raków tarczycy.².
• Raki anaplastyczne (niezróżnicowane)
  • Stanowią one około <2% przypadków i występują prawie wyłącznie u starszych pacjentów (średni wiek zachorowania 55–65 lat)><2% przypadków i występują prawie wyłącznie u starszych pacjentów (średni wiek zachorowania 55–65 lat).².
  • Około połowa przypadków to raki wtórnie zróżnicowane.

ZwiększenieWzrost częstościzachorowań występowaniana raki tarczycy?²?

• W ostatnich latach na całym świecie odnotowano wzrost częstości występowania raka tarczycy.
• Dotyczy to głównie mikroraków brodawkowatych (<2 cm).>.
  • Nie wykryto większej liczby innych typów histologicznych.
• Wzrost tenwynika wynikaprawdopodobnie z dokładniejszych metod diagnostycznych (USG, cytologiabiopsja aspiracyjna cienkoigłowa), a nie z rzeczywistego wzrostu zapadalności.
• Obecnie 60–80% wszystkich przypadków raka tarczycy to tak zwane mikrobrodawkowate raki tarczycy, które w większości przypadków nie majstaną szans stać się klinicznie istotne za życia pacjenta.⁴
• Jedynym pewnym, choć stosunkowo rzadko występującym, środowiskowym czynnikiem ryzyka powstania raka tarczycy, jest narażenie na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza w  dzieciństwie.
  • PrzyjmowanieNarażenie radioaktywnegona jodujod radioaktywny, np. po katastrofie reaktora jądrowego w  Czarnobylu, spowodowało wzrost ryzyka zachorowania na raka tarczycy wśród mieszkańców ówczesnych republik radzieckich.
  • Ryzyko potzwięgujeksza też terapiaprzebyta radiacyjna radioterapia w  przypadku, gdy tarczyca znajdujeznajdowała się w  obszarze oddziaływania promieni.

Czynniki predysponujące

• Wcześniejsze naświetlanie szyi i głowy, np. w kontekściepodczas leczenia nowotworu złośliwego w dzieciństwie⁵⁶
• Promieniowanie jonizujące, np. w kontekściepodczas awarii reaktorów²
  • znaczący wzrost zachorowań na raka brodawkowatego tarczycy, zwłaszcza u dzieci w okolicach Czarnobyla po awarii reaktora w 1986 r. z powodu narażenia na jod radioaktywny jod
  • Profilaktyczne przyjmowanie tabletek jodu może temu w pewnym stopniu przeciwdziamieć działaćanie ochronne.
• Czynniki genetyczne w rozwoju raka rdzeniastego tarczycy
• Wykrywalna jest mutacja w genie RET, (protoonkogen).
• Mutacje są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący i prowadzą do powstania nowotworu złośliwego o współczynniku zachorowalnosćizachorowalności wynoszącym prawie 100%.
• W rodzinach, dotkniętychw tktórych wystąpiła chorobąchoroba, zaleca się wykonywanie badań przesiewowych od wczesnego dzieciństwa.⁶⁷.

ICD-10

• C73 Nowotwór złośliwy tarczycy
• C75 Nowotwór złośliwy innych gruczołów wydzielania wewnętrznego i struktur pokrewnych
  • C75.0 Przytarczyce
  • C75.8 Zajęcie wielu gruczołów wydzielania wewnętrznego, umiejscowienie nieokreślone
  • C75.9 Gruczoł wydzielania wewnętrznego, nieokreślony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badanie klinicznefizykalne szyi, tarczycy i węzłów chłonnych
  • Rak tarczycy objawia się jako solidnytwardy guz w okolicy tarczycy, który jestmoże być wyczuwalny od około 1 cm wielkościpalpacyjnie.
  • PodejrzeniePodstawowym rozpoznaniabadaniem diagnostycznym jest często potwierdzane za pomocą badaniabadanie USG.
• GuzkiZmiany ogniskowe w tarczycy są częste (do 50–70% wszystkich ludzipopulacji, w zależności od wieku), ale ze wszystkich guzków tarczycy tylko około 5% mastanowią komórki złośliwe komórki.^2-3.
  • • Spośród nich do 80% stanowiąto klinicznie nieistotne mikroraki.
  • inne metody diagnostyczne: scyntygrafia, cytologia aspiracyjna, biopsja cienkoigłowa
• Czasami przypadkoweprzypadkowo wykrycieznalezione podczas innego badania w tym obszarze (TK/RM szyi lub karku, USG tętnic szyjnych) wymagają wykonania celowanego badania USG gruczołu tarczowego.
• Anaplastyczny rak tarczycy jest łatwyguzem doszybko rozpoznaniarosnącym i zwykle początkowood momentu rozpoznania objawia się jako duży, wyczuwalny palpacyjnie guz lub obrzęk w okolicy tarczycy i szyi.².
  • ZespoCzęsto występują powikłania juz w momencie rozpoznania (30-50% pacjentów): zespoły uciskowe, porażenie nerwu krtaniowego, pakiety przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych szyjnych oraz przerzuty szyjne i hematogenne występują w momencie rozpoznania już u okoodległo 30–50% pacjentówe.
  • Mediana przeżycia wynosi <6 miesięcy, niezależnie od schematu leczenia.>

Problem diagnostyczny z guzkami tarczycy/niebezpieczeństwo nadmiernej wykrywalności  

• Ani USG, scyntygrafia ani cytologia/biopsja cienkoigłowa nie są w  stanie z  całą pewnością wykryć raka tarczycy w zmianie ogniskowej/guzku tarczycy i  mogą co najwyżej zasygnalizować jego obecność.
• Z  punktu widzenia lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ważny jest wywiad lekarski (tendencjaTendencja do wzrostu? Dolegliwości? Przypadki choroby w  rodzinie? Ekspozycja na promieniowanie?) oraz badanie klinicznefizykalne (wWęzły chłonne? Jednorodność? Ruchomość?)
• Niemal wszystkie guzki tarczycy (>95%) są łagodne, także guzki >1 cm.
  • Nie wszystkie guzki >1 cm wymagają rutynowo dalszych badań radiologiczno-scyntygraficznych lub cytologiczno-biopsyjnych.
• Zdecydowana większość rakguzków tarczycy to (mikro)raki brodawkowate z dobrym rokowaniem².
  • Bez rutynowego oznaczania kalcytoniny w gabinecie lekarza rodzinnego (tylko rzadkie raki C-komórkowe wytwarzają kalcytoninę).
• Ponieważ prawie wszystkie guzki tarczycy sązmiany łagodne lub zawierają co najwyżej nieistotne pod względem klinicznym mikroraki brodawkowate, które nie mają wpływu na zachorowalnośćzwiększoną ani śmiertelność,. z uwagiCzęstość ich wykrywania istotnie zwiększyła się w ostatnich latach ze względu na wymuszonąłatwy diagnostykdostęp istniejedo sporediagnostyki ryzyko nadmiernej wykrywalnościultrasonograficznej.⁴.
• WynikaDyskusyjne z tegojest, że nieczy należy wykonywać powszechnychbadanie przesiewowychprzesiewowe badańUSG tarczycy osobom bez rodzinnego wywiadu w kierunku raka tarczycy, historii napromieniania głowy i szyi w przeszłości oraz bez współwystępowania innych chorób tarczycy.
• Tylko nieliczne zmiany ogniskowe wykryte w badaniu USG tarczycy wymagają dalszej diagnostyki – biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC) ew. scyntygrafii.
• W  przypadku wykrycia guzkazmiany ogniskowej w tarczycy, wykonywanie kontrolnych badań USG w dłuższych odstępach (na początkutkowo raz na pół roku, następnie co roku, a  później w odstępach od 2 do 5 lat) może uspokoić pacjenta oraz osobę badającą.
• W przypadkuPo wystodpowiednim przyporząpieniadkowaniu tzw.zmiany redogniskowej flagswg klasyfikacji EU-TIRADS-PL, czyli cech wskazujących na podwyższone ryzyko, zakres diagnostyki należy oczywiście rozszerzyć.
  • stan po narażeniu na promieniowanie
  • szybka tendencja wzrostowa
  • miejscowe powiększenie węzłów chłonnych
  • wyczuwalna konsystencja
  • wykryty podczas USG (lub elastografii) jednoznacznie podejrzany guzek
  • dodatni wywiad rodzinny
  • występowanie zespołu MEN (mnoga gruczolakowatośpodjąć wewnątrzwydzielnicza,decyzję multipleco endocrinedo neoplasia,zasadności MEN)
  • standalszej emocjonalny chorego (w ramach procesu wspólnego podejmowania decyzji, Shared Decision Making)
  diagnostyki.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie tarczycy
• Wole guzkowe

Wywiad lekarski 

• Raki zróżnicowane
  • Mogą one w pewnych okolicznościach objawiabyć sięwyczuwalne palpacyjnie w postaci niebolesnego guzka w okolicy tarczycy.
• Raki rdzeniaste
  • Ze względu na wytwarzanie serotoniny, katecholamin i innych hormonalnie aktywnych peptydów, mogą one powodować biegunkę, zmęczenie i inne objawy.⁷⁸.
• Raki anaplastyczne
  • Miejscowoszybki szybkomiejscowy sięwzrost rozwijaguzka tarczycy 
  • wykrywalne powiększenie pakietów węzłów chłonnych wykrywalne na szyi, przerzutyobecność limfogenneprzerzutów i hematogenneodległych
  • zespoły uciskowe, zespół żyły głównej górnej, duszność
  • porażenie nerwu krtaniowego, chrypka, zmiana barwy głosu

Badanie przedmiotowe

• Lity, niebolesny guz
• Możliwe miejscowe powiększenie węzłów chłonnych

Badania w  gabinecie lekarza rodzinnego

• Badanie klinicznefizykalne tarczycy i szyi
• Badanie USG  
• Badania laboaratoryjne: TSH, fT3, fT4
• Badania dodatkowe dostępne w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej: anty-TPO, anty-TG, TRAb oraz BACC - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana

USG

• OkreślenieBadanie rozmiaruUSG powinno zawierać opis miąższu tarczycy i rozpoznanie- guzkówjego echogeniczność, echostrukturę, unaczynienie, wielkość gruczołu tarczowego oraz obecność (lub brak) zmian ogniskowych
• WykluczenieOcena okolicznych węzłów chłonnych oraz ich charakteru i określenie zmian „podejrzanych o złośliwość”, wymagających dalszych badań w  postaci biopsji cienkoigłowej lub badań histologicznych.
• UltrasonograficzneKażda kryteriawykryta zmiana ogniskowa wykryta w USG powinna być poddana ocenie ryzyka złośliwości guzkówwg tarczycy⁸
  • obniżonaklasyfikacji echogeniczność
  • mikrozwapnienia
  • nieostra granica/brak objawu „halo”
  • unaczynienie wewnątrzguzkowe
  • średnica >1 cm
  • stosunek wysokości do szerokości większy niż 1EU-TIRADS-PL.
• Wyniki

Kategoria badańEU-TIRADS-PL	Rodzaj ultrasonograficznych, takie jak lity guzek o słabej echogeniczności, mikrozwapnienia, wewnątrzguzkowy wzór unaczynienia i nieostra granica, występują ze zwiększonym współczynnikiem chorobowości w nowotworach złośliwych trzustki, lecz dokładność każdego parametru badania USG w wykrywaniuzmian	Ryzyko złośliwości	Wskazania do wykonania biopsji i/lub dalszego monitorowania
1	Brak zmian ogniskowych	Bliskie 0%	Kontrola USG w zależności od czynników ryzyka klinicznego
2	Zmiany ogniskowe bezechowe (płynowe) Zmiany o strukturze gąbczastej	Bliskie 0%	BACC niezalecane (wyjątek biopsja terapeutyczna u chorych objawowych np. opróżnienie torbieli); kontrola USG w zależności od czynników ryzyka klinicznego
3	Normo-/izoechogeniczne lub hiperechogeniczne Kształt owalny lub okrągły Równe brzegi/granice Bez cech kategorii 5	2-4%	BACC ≥20 mm
4	Hipoechogeniczne Kształt owalny lub okrągły Równe brzegi/granice Bez cech kategorii 5	6-17%	BACC ≥15 mm
5	Obecność co najmniej jednej z cech poniżej wymienionych: głęboka hipoechogeniczność kształt nieregularny orientacja nierównoległa nierówne brzegi/granice mikrozwapnienia	>26%	BACC ≥5mm

Klasyfikacja EU-TIRADS-PL

• Ryzyko raka tarczycy jest niska⁸.
• W przypadkuzbliżone wieluu podejrzanychosób wynikóz mnogimi ogniskami w badań USG guzka tarczycy ryzyko występowania nowotworu złośliwego tarczycy literatura opisuje jako wartość na poziomie 83–99% i swoistość na poziomie 56–85%⁸.
• Dodatnia wartość predykcyjna badania USG tarczycy dla oceny guzków jest niska i wu połączeniuchorych z kilkoma parametrami ultrasonograficznymi osiąga maksymalnpojedynczą wartośćzmianą 39%⁹.ogniskową
• Oprócz USG tarczycy i  kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej w  ostatnich latach w  ramach diagnostyki różnicowej wola guzkowego coraz częściej wykorzystuje się elastografię.⁸⁹.
  
  • Nowotwory złośliwe tarczycy wyróżniają się odmienną konsystencją tkanki, której zmniejszoną spoistość można stwierdzić w  toku badania elastograficznego.¹⁰

BACC

• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC) - jest dostępna w POZ w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej.
• Zmiany ogniskowe tarczycy powinny być kwalifikowane na podstawie skali EU-TIRADS-PL.
• Jeżeli ogniska są mnogie, należy każde osobno poddać ocenie ryzyka zgodnie ze skalą EU-TIRADS-PL. Zaleca się dokonywanie wyboru zmian do BACC zgodnie z najwyższym ryzykiem złośliwości wg w/w skali, a nie wg kryterium wielkości.
• Jeżeli zmiany są mnogie i podobne ultrasonograficznie oraz nie wykazują cech kwalifikujących do grupy wysokiego ryzyka złośliwości (EU-TIRADS-PL 5), dopuszcza się wykonanie biopsji tylko największej zmiany.
• Klasyfikację cytologiczną zmian bioptatowych należy przeprowadzać wg klasyfikacji Bethesda z 2017 roku.¹⁰

Kategoria wg Bethesda	Rekomendowana teminologia wg Bethesda	Ryzyko raka u polskich chorych	Rozpoznania wchodzące w skład kategorii oraz inne uwagi
I	Biopsja niediagnostyczna lub niesatysfakcjonująca	5-10%	Należy uwględnić kontekst kliniczny
II	Zmiana łagodna	<1%	Wole guzkowe, zapalenia tarczycy, w tym przewlekłe, guzek hiperplastyczny w wolu (guzek rozrostowy), guzek koloidowy (jeżeli jest dużo koloidu i wystarczająca liczba komórek) Obraz sugeruje guzek koloidowy (jeżeli jest dużo koloidu bez wystarczającej liczby komórek) Torbiel tarczycy
III	Atypia o nieokreślonym znaczeniu/zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona (AUS/FLUS) wraz z podaniem szczegółowego podtypu	2,4-5,2%	Ta kategoria powinna być używana tylko w rzadkich przypadkach, kiedy nie możliwe jest uściślenie rozpoznania cytologicznego
IV	Nowotwór pęcherzykowy lub podejrzenie nowotworu pęcherzykowego	19%	Co najmniej 25% zmian w tej kategorii nie okazuje się rozrostem nowotworowym (guzki hiperplastyczne,zapalenie) Kategoria nie jest stosowana, jeżeli są widoczne cechy charakterystyczne dla jąder raka brodawkowatego
V	Podejrzenie złośliwości	75%	Rozpoznanie obejmuje podejrzenie: raka brodawkowatego raka rdzeniastego chłoniaka przerzutu do tarczycy raka anaplastycznego/mięsaka naczyniowego ze względu na obecność martwych tkanek guza beleczkowatego szkliwiejącego
VI	Nowotwór złośliwy	95-100%	Rozpoznanie obejmuje: raka brodawkowatego raka rdzeniastego chłoniaka przerzut do tarczycy raka anaplastycznego/mięsaka naczyniowego

Proponowana terminologia rozpoznań w BACC oparta na 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology¹⁰

 

Badania laboratoryjne

Dostępne w POZ

• TSH, ewent. FT4fT4
• Przeciwciała przeciwtarczycowe (TRAb i , anty-TPO i tylko anty-TG) w celu wykluczenia zapalenia tarczycy (dostępne w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej)

Dostępne w poradniach specjalistycznych

• Tyreoglobulina (TG) przy raku brodawkowatym i pęcherzykowym tarczycy
  • Rrównież podwyższona w łagodnych zaburzeniach tarczycy, dlatego nadaje
  • Nadaje się tylko do monitorowania przebiegu/nawrotu raka po całkowitej tyreoidektomii.
  • 10% raków tarczycy tworzywytwarza przeciwciała autoimmunologiczne anty -TG: oznaczanie prowadzi do fałszywie niskich wartości!
    • Dlatego tyreoglobuliny, dlatego zawsze należy określić także przeciwciała przeciw tyreoglobulinie.
  • W przypadku małych raków możliwe są także normalne wartości (anty-TG).
  • W przypadku przerzutów należy spodziewać się silnie podwyższonych wartości.
  • Po skutecznym leczeniu spodziewana jest normalizacja stężeń TG.
  • Brak normalizacji w przypadku przerzutów, które nie zostały usunięte.
  • ponowny wzrost w przypadku nawrotów
• Podwyższony poziom kalcytoniny w raku rdzeniastym tarczycy
  • Stężenie kalcytoniny >100 ng/l niemal jednoznacznie wskazuje na raka rdzeniastego tarczycy.
  • Należy jednak wykluczyć inne przyczyny podwyższenia poziomu kalcytoniny - rzadkie przypadki raka neuroendokrynnego wydzielającego kalcytoninę, szczególnie raka płuc.  
  • kontrola pooperacyjna i kontrola nawrotów w przypadkach stanu po operacji raka z komórek C rdzeniastego
  • Badania przesiewowe w rodzinie: 25% raków z komórek Crdzeniastych jest spowodowanych przez  MEN  typu 2 (mnogą gruczolakowatość wewnątrzwydzielniczą).
  • przyPrzy niejasnym podwyższeniu kalcytoniny pomocna może być ocena CEA  (również często podwyższone w przypadku raków C-komórkowychrdzeniastych tarczycy)

Diagnostyka przeznuklearna radiologa/specjalistęi medycyny nuklearnejradiologiczna 

• Scyntygrafia
  • Aktualnie nie jest standardowo przeprowadzanym badaniem w przypadku podejrzenia raka tarczycy.
  • Może określić, czy guzek jest to „zimny“” guzekczy „gorący”.
  • Nowotwory złośliwe tarczycy mają zwykle obniżoną echogeniczność w badaniu USG (nie dotyczy to torbieli!) i są scyntygraficznie „zimne”.
  • JednakJeżeli anizmiana kategorii IV wg Bethesda w scyntygrafii okazuje się guzkiem autonomicznym („gorącym") można zastosować leczenie radiojodem ¹³¹ I.
  • Zarówno badanie USG, anijak ii scyntygrafia, nie mogą z całą pewnością zidentyfikowapotwierdzić lub wykluczyć nowotworu złośliwego.
• Scyntygrafia całego ciała
  
  • Scyntygrafia całego ciała z użyciem jodu-131 (jodu radioaktywnego) służy do wykrycia lub wykluczenia pooperacyjnych pozostałości tkanki tarczycy, nawrotów i/lub przerzutów zawierajwychwytujących jod przyw przypadku raków zróżnicowanych (raku brodawkowatym lubi raku pęcherzykowym zróżnicowanym raku tarczycy i jego odmianach), a także przy słabo zróżnicowanym raku tarczycy.
  • Obecnie pomiar tyreoglobuliny (TG) odgrywa dominującą rolę w obserwacji po rakuleczeniu operacyjnym raka tarczycy, alenatomiast scyntygrafia całego ciała może być wskazana również wskazanaprzy niezadowalających (podwyższonych) stężeniach Tg.
• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa⁶
  • pod kontrolą USGTK, zwykle wykonywaną przez lekarza medycyny nuklearnej
  • Jeśli połączenie wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, badania USG i, ewentualnie scyntygrafii wskazuje na podejrzenie nowotworu złośliwego, należy wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową lub biopsję cienkoigłową.
    • W szczególności guzki >1 cm lub mniejsze guzki z odbiegającymi od normy wynikami i podejrzeniem na podstawie wywiadu lekarskiego powinny zostać wyjaśnione za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej².
    • Stabilne, niepodejrzane guzki dowolnej wielkości bez tendencji do wzrostu nie wymagają biopsji, a ich kontrola może być monitorowana przede wszystkim klinicznie i za pomocą USG⁴. 
  • Rak brodawkowaty, rdzeniasty i anaplastyczny może być zwykle łatwo rozpoznany na podstawie badania cytologicznego.
  • Z drugiej strony, różnicowanie raków pęcherzykowych i łagodnych gruczolaków pęcherzykowych może być nieco trudniejsze w przypadku cytologii aspiracyjnej.
    • W takich przypadkach wymagana jest biopsja i późniejsze badanie histologiczne.
    • Jak dotąd najlepszy marker immunohistochemiczny do barwienia preparatu nie jest jeszcze znany².
    • Diagnostykę mogłyby w przyszłości poprawić badania genetyczne preparatu².
• TK lub RM okolicyoraz USG szyijamy brzusznej
  • Badania te nie są wskazanestandardowo wwykonywane celuprzy podejrzeniu/rozpoznaniu raka tarczycy. Mogą być przydatne do wykrycia rozległości izmiany pierwotnej, w razie potrzeby,obecności przerzutów oraz określenia stopnia zaawansowania choroby.
• RM, TK, USG jamy brzusznej, scyntygrafia kości, RTG klatki piersiowej
  • wyszukiwanie przerzutów

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W wiprzypadku wykrycia zmiany ogniskowej zakwalifikowanej po BACC do kategorii IV, V lub VI wg Bethesda, należy pacjenta skierować do poradni specjalistycznej endokrynologicznej celem wykonania dalszych badań. Zasadnym postększopowaniem jest wystawienie pacjentowi karty DILO.
• W przypadku zmian w BACC z kategorii I lub III wg Bethesda, biopsję należy powtórzyć, a w przypadku wątpliwości przypadkdiagnostycznych skierować pacjenta do poradni endokrynologicznej.
• W przypadku podejrzenia raka anaplastycznego (szybki wzrost guzka, pakiety powiększonych okolicznych węzłów skierowaniechłonnych), należy pacjenta skierować na pilną hospitalizację do ośrodka medycyny nuklearnej następuje po stwierdzeniu podejrzanych zmian w badaniu USG tarczycy, guzków z tendencją do szybkiego wzrostu lub w przypadku guzków o średnicy powyżej 1 cmreferencyjnego. 
• Niebezpieczeństwo nadmiernej diagnostyki, kolejnych niepotrzebnych terapii i obciążenia psychicznego pacjentów powinno być zawsze brane pod uwagę.^2,4.
  • W przypadku niejasnych guzków tarczycy bez „sygnałów ostrzegawczych” może być wskazana pierwotna kontrola USG (zobacz także wole guzkowe).
• Skierowanie do hospitalizacji z powodu podejrzenia agresywnego wzrostu guza/raka anaplastycznego

Leczenie

• Całą sekcję opracowano na postawie tych źródeł^2,7.

Cele leczenia

• Całkowita resekcja guza
• Zniszczenie przerzutów
• Unikanie nawrotów

Raki zróżnicowane

• Wzrost guza ograniczony do tarczycy jest leczony kombinacją operacji i terapii jodem radioaktywnym.².
  
  • Napromienianie wiązkami zewnętrznymi jest stosowane tylko wtedy, gdy całkowite wycięcie chirurgiczne nie jest możliwe lub gdy guz ma jedynie niski wychwyt jodu radioaktywnego.³.

Leczenie chirurgiczne

• U pacjentów z rakiem zróżnicowanym preferowaną metodą jest całkowita lub prawie całkowita tyreoidektomia.^2,78
• Aby zmniejszyć ryzyka powikłań pooperacyjnych preferuje się stosowanie w trakcie zabiegu neuromonitoringu celem identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego. Można korzystać również z metod detekcji przytarczyc w podczerwieni celem ich zachowania.¹⁰ 
• Całkowite usunięcie jednego płata z cieśnią jest dopuszczalnym postępowaniem u chorych z rakiem brodawkowatym w pojedynczej zmianie ogniskowej o średnicy ≤2 cm w stadium N0 oraz po uzyskaniu zgody pacjenta na takie postępowanie.
• JeśliCałkowite podejrzeniewtórne usunięcie tarczycy należy rozważyć, gdy rozpoznanie raka pojawipostawiono siępooperacyjnie, dopieroa pozakres operacji guzkabył mniejszy niż całkowite lub prawie całkowite wycięcie tarczycy (w przypadku operacji głównie łagodnej choroby tarczycy), w przypadku małych, wewnątrztarczycowych, dobrze zróżnicowanych raków zasadna jest mniej radykalna resekcja. NieW jestindywidualnych wówczasprzypadkach wskazanamożna ponownaodstąpić operacja²od takiego postępowania.
• WDo wynikunajczęstszych operacjipowikłań mopo leczeniu operacyjnym należe rozwinąć się  niedoczynność przytarczyc i może wystąpić oraz porażenie nerwu krtaniowego wstecznego. Oba powikłania smogą bardzomieć rzadkiecharakter przemijający lub trwały.
• ZabiegBadanie chirurgicznylaryngologiczne możepowinno być rwykonane przed i po każdej operacji tarczycy celem oceny fałdównież wskazany w celugłosowych usunii wskazań do leczenia ewentualnych powikłań.
• Bezpośrednio po operacji należy oznaczyć stęciażenie pojedynczychparathormonu przerzutówcelem prognozowania ryzyka niedoczynności przytarczyc.¹⁰.

AblacyjnaLeczenie terapiapooperacyjne jodemizotopem radioaktywnymjodu promieniotwórczego (¹³¹I)

• Ablacyjne leczenie jodem radioaktywnym jest wykonywane w leczeniu adjuwantowym w celu całkowitej eliminacji resztkowej tkanki tarczycy pozostałej po operacji.
  • Leczenie jodemuzupełniające radioaktywnymradiojodem nawrotstosuje się do leczenia raków miejscowychzróżnicowanych tarczycy, przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych oraz guzów nieoperacyjnych lub guzów, których nie można całkowicie usunąć chirurgicznie, jest prowadzona zarówno w celach leczniczych, jak i paliatywnych.
• Eliminacja resztkowej tkanki tarczycy i ewentualnie mikroskopijnych pozostałości guza po operacji
• Zmniejszazmniejsza ryzyko nawrotu ioraz umożliwia długoterminową kontrolę leczenia za pomocą oznaczania tyreoglobuliny. Leczenie powinno być przeprowadzone do 12 miesięcy po leczeniu operacyjnym (TGoptymalnie do 3 miesięcy) i scyntygrafii całego ciała².
• OsiągaCelem się to poprzez 
  • Dokładność scyntygrafii, któraleczenia jest wykorzystywanazniszczenie resztek tkanki tarczycowej pozostałej po leczeniu operacyjnym (ablacja resztkowej tarczycy) oraz sterylizacja pozostałych ewentualnych mikroognisk raka w poszukiwaniuloży nawrottarczycy, węzłach chłonnych oraz mikroprzerzutów lubodległych przerzutów(leczenie uzupełniające).
  • Zwiększenie znaczenia pomiarów tyreoglobuliny w surowicy jako markera surowicy, ponieważ po terapii jodem radioaktywnym jest ona uwalniana tylko przez złośliwe komórki tarczycy.
  ¹⁰
• Jest wskazanawskazane szczególnie dla pacjentów wysokiego ryzyka.².
  
  • Po tyreoidektomii terapię jodem radioaktywnym można również przeprowadzić w przypadku małych raków brodawkowatych tarczycy <1 cm, jeśli występują inne czynniki ryzyka.>
  • Jedynie po całkowitej tyreoidektomii można przeprowadzić terapię jodem radioaktywnym w przypadku minimalnie inwazyjnego raka pęcherzykowego tarczycy bez angioinwazji.
• W celu osiągnięcia maksymalnego wychwytu jodu radioaktywnego pożądane jest obniżenie stężenia hormonów tarczycy w takim stopniu, aby TSH wzrosło do >>30  mU/l. Można to osiągnąć poprzez podanie rhTSH lub (rozwiązanie drugiego wyboru) miesięczną przerwę w przyjmowaniu L-tyroksyny.
• Każdorazowo po leczeniu radiojodem należy przeprowadzić scyntygrafię poterapeutyczną w celu stwierdzenia ognisk jodochwytnych w organizmie chorego.
• Po leczeniu radiojodem zalecane jest unikanie kobiet ciężarnych i dzieci przez okres zależny od podanej dawki ¹³¹I.
• Po terapii ¹³¹I wskazana jest antykoncepcja przez 6-12 miesięcy u kobiet i przez 4-6 miesięcy u mężczyzn.

NaświetlanieLeczenie wiązką zewnętrznL-tyroksyną

• WPo przypadkucałkowitej lub prawie całkowitej tyreoidektomii konieczne jest wdrożenie dożywotniego leczenia substytucyjnego tyroksyną.
• Celem leczenia L-tyroksyną jest uzupełnienie brakujących hormonów (leczenie substytucyjne, TSH 0,5-2,0 mU/l) oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu raka zróżnicowanego(leczenie możnasupresyjne) zastosowaćze wspomagającą zewnwzglętrzną terapię radiacyjną. Zróżnicowane raki reagują jednak znacznie gorzejdu na terapifakt, że TSH jest czynnikiem wzrostowym dla komórek raka tarczycy.
• Leczenie supresyjne (pełna supresja – stężenie radiacyjnTSH <0,1 mU/l; niepełna supresja- stężenie TSH w granicach 0,1-0,5 mU/l) wskazana jest u chorych z grup wysokiego ryzyka, lub gdy nie uzyskano doskonałej odpowiedzi na leczenie:
  
  • stymulowane stężenie TG >10ng/ml
  • stężenie TG podczas leczenia supresyjnego >1 ng/ml
  • wzrasta stężenie przeciwciał anty-TG
• U wszystkich chorych po leczeniu raka tarczycy należy unikać wzrostu TSH >2,0 mU/l (za wyjątkiem niżsytuacji rakikoniecznych anaplastycznedo przeprowadzenia diagnostyki).¹⁰

Przy przerzutach

• Leczenie przerzutów zależy od rozległości i lokalizacji i obejmuje terapię jodem radioaktywnym oraz naświetlanie wiązką zewnętrzną.².

Chemioterapia?

• ZeNie względuma na brak wiarygodnychudowodnionych danych naukowych niewskazujących jestna jużkorzyści obecniez zalecanazastosowania chemioterapiachemioterapii przerzutowych,w rakach zróżnicowanych rakówtarczycy.^2-3.
• ProwadzoneU schorych z zaawansowaną badanianieresekcyjną eksperymentalnechorobą nadlub nowymiw podejściamiprzypadku terapeutycznymi,mnogich aleprzerzutów opornych na ichleczenie podstawie nieradiojodem możnaliwe jeszczejest sformuzastosowanie terapii przy pomocy leków celowanych molekularnie (np. sorafenib lub lenwatynib). Decyzja o włowaączeniu takiego leczenia powinna być ogpodejmowana przez zespólnych zaleceń.
  • Na przykład lenwatynib wykazał wyraźną poprawę u pacjentów, którzy nie zareagowali na terapię jodem radioaktywnym, lecz powoduje on poważne reakcje niepożądanewielodyscyplinarny.^10-11.

Inne raki

• Raki rdzeniaste
  • Przedoperacyjnie należy wykluczyć współistnienie guza chromochłonnego nadnerczy.¹⁰
  • Leczenie polega na całkowitej tyreoidektomii, zwłaszcza w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku zespołów MEN.
  • UsuwanePoza sniewielkimi wyją węzły chłonne szyjne itkami, w razieraku potrzeby,rdzeniastym strukturystandardowo miprzeprowadza sięśniowe (Necklimfadenektomię Dissection)centralną. W zaawansowanym raku z wysokim stężeniem kalcytoniny należy rozważyć obustronną limfadenektomię szyjną boczną.¹⁰ 
  • NaświetlanieTeleradioterapia ma niewielki wpływ i możepowinna być stosowanerozważona paliatywniepo woperacjach przypadkunieradykalnych. przerzutówNie udowodniono natomiast skuteczności teleradioterapii po operacji radykalnej.^2,710.
  • Ponieważ komórki nowotworowe nie magazynują jodu, leczenie jodem radioaktywnym niejest przynosi żadnych efektównieskuteczne.
  • Chemoterapia przynosi jedynie niewielkie korzyści.²
  • Chorzy wymagają jedynie substytucyjnych dawek L-tyroksyny.¹⁰
• Raki anaplastyczne
  • Leczenie ma głównie charakter paliatywny.
  • Rak anaplastyczny jest nowotworem rzadkim, przez to brak wystandaryzowanego leczenia.
  • Leczenie polega na połączeniu terapii radiacyjnej wiązką zewnętrzną, leczenia cytostatykami i  chirurgii łagodzącej - zależy głównie od doświadczenia danego ośrodka.
  • Początkowo 40% pacjentów reaguje na leczenie, ale u większości dochodzi do miejscowych nawrotów.¹².
  • KilkaSpośród schematróżnych leków chemoterapiinajskuteczniejsze przyniosłowydaje jaksię dotleczenie antracyklinąd i związkami platyny.¹⁰
  • Chorzy wymagają jedynie rozczarowującesubstytucyjnych wyniki,dawek a zadowalające leczenie tego agresywnego nowotworu wciąż nie jest dostępneL-tyroksyny.²¹⁰.

Leczenie hormonem tarczycy

• Po całkowitej lub prawie całkowitej tyreoidektomii konieczne jest wdrożenie dożywotniego leczenia substytucyjnego tyroksyną.

Leczenie supresyjne TSH 

• Nie zawsze istnieje zgodność co do czasu trwania leczenia supresyjnego TSH tyroksyną. Zalecenia zawarte w europejskich² i amerykańskich³ wytycznych zostały częściowo przyjęte jedynie jako zalecenia niekategoryczne i przy słabych lub umiarkowanych dowodach.
• U pacjentów wysokiego ryzyka tyroksyna jest podawana po operacji w tak wysokiej dawce, że TSH jest hamowany, zapobiegając w ten sposób stymulacji wzrostu guza lub możliwym przerzutom².
  • W przypadku przetrwałych pozostałości guza lub przerzutów, TSH należy maksymalnie hamować.
  • W przypadku braku przeciwwskazań, supresja trwa przez całe życie³.
• Nie stwierdzono korzyści w przypadku niskiego ryzyka².
  • W przypadku raka zróżnicowanego i niskiego ryzyka po wstępnym leczeniu poziom TSH jest ustawiony w dolnej granicy normy².
  • Należy wziąć pod uwagę wady jatrogennej (subklinicznej) nadczynności tarczycy. Dotyczą one głównie zwiększonego ryzyka migotania przedsionków przy znacznym uszkodzeniu mięśnia sercowego i rozwoju osteoporozy.
• U pacjentów uznanych za wyleczonych, niezależnie od początkowej klasyfikacji ryzyka, można przerwać terapię supresyjną TSH i podawać tyroksynę w normalnej dawce substytucyjnej². 
  • Supresja TSH jest następnie zalecana przez maksymalnie 5 lat; w przypadku początkowej klasyfikacji wysokiego ryzyka, monitorowanie przebiegu powinno być następnie przeprowadzane w krótkich odstępach czasu w celu wczesnego wykrycia nawrotu³.
  • W rzadkich przypadkach nawrót może wystąpić nawet 20 lat po pierwszym rozpoznaniu i leczeniu². 

Opieka paliatywna

• Ulga w zakresie:
  • bólu
  • nocnego niepokoju
  • zespołu przewlekłego zmęczenia
  • nudności i  wymiotów
  • zaparć
  • złośliwej niedrożności przewodu pokarmowego
  • dolegliwości jamy ustnej
  • kacheksji i odwodnienia
  • trudności w oddychaniu
  • depresji
  • lęku
  • majaczenia

Zapobieganie

• UnikaćUnikanie promieniowania jonizującego, ewent. profilaktyka jodowa w przypadku naświetlania regionu głowy i szyi lub po awariach reaktora.
• U członków rodziny będących nosicielami mutacji raka rdzeniastego zaleca się wczesną profilaktyczną tyreoidektomię.⁷⁸.
  • WPo przebieguzabiegu chirurgicznym należy nadal obserwować tych pacjentów i wykluczyć powstanie guza chromochłonnego.².
• Przesiewowe badanie USG tarczycy nie jest zalecane u osób starszych.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Raki brodawkowate często tworzą przerzuty w miejscowych węzłach chłonnych, ale rzadko tworzą przerzuty odległe.
• Raki pęcherzykowe częściej tworzą przerzuty odległe.
• Raki rdzeniaste tworzą przerzuty miejscowe i uogólnione.
  • W momencie rozpoznania przerzuty są obecne już w 50% przypadków.
• W przypadku raka anaplastycznego śmiertelność wynosi blisko 100%.¹².
  • Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi zaledwie 10%.
  • Często dochodzi do rozległej inwazji miejscowej, a odległe przerzuty często tworzą się w płucach, opłucnej, kościach i mózgu.

Powikłania

• Ryzyko powikłań tyreotoksycznych
  • Nadmierne leczenie tyroksyną hamujące TSH może przyspieszyć rozwój osteoporozy, wywołać migotanie przedsionków i prowadzić do dysfunkcji serca (należy rozważyć dołączenie beta-blokera lub inhibitora konwertazy angiotensyny) i obniżonej jakości życia.
  • Zobacz także artykuł  Subkliniczna nadczynność tarczycy.
• Przerzuty lub nawroty mogą występować po długim czasie (>>10–20  lat).

Rokowanie

• Dla raków zróżnicowanych
  • względny wskaźnik 5-letniego przeżycia: mężczyźni 87%, kobiety 94%.
• Wskaźnik 5-letniego przeżycia dla raka anaplastycznego: 10 %¹⁰

Dalsze postępowanie

Raki zróżnicowane

• Krótkoterminowe monitorowanie przebiegu w przypadku raków zróżnicowanych²
  • w celu wykrycia i leczenia wczesnych nawrotów
  • Zdecydowana większość miejscowych nawrotów rozwija się w ciągu 5 lat.
  • W rzadkich przypadkach miejscowe nawroty lub przerzuty występowały 20 lat po pierwszym leczeniu.
  • po 3 miesiącach pomiar FT4fT4, FT3fT3 i TSH w celu oszacowania skuteczności leczenia supresyjnego TSH (patrz wyżej)
  • po 6–12 miesiącach
    • badanie klinicznefizykalne
    • USG szyi
    • podstawowa wartość TG
    • przeciwciała anty -TG
    • Poziom TG stymulowany przez rhTSH (rekombinowany ludzki TSH stymuluje syntezę tyreoglobuliny w pozostałych tyreocytach).
    • scyntygrafia całego ciała
  • 80% wszystkich pacjentów wykazuje całkowitą remisję na tym etapie i ma niskie ryzyko nawrotu (<1% w ciągu 10 lat).><1% w ciągu 10 lat).
  • Scyntygrafia: jeśli wyniki są prawidłowe, wartość predykcyjna dla braku nawrotów w ciągu kolejnych 10 lat wynosi około 90%. Jeśli dwa kolejne badania również dadzą wynik ujemny, wartość predykcyjna wzrasta do ponad 95%.¹³.
• Długoterminowe monitorowanie przebiegu²
  • W przypadku pacjentów, u którzyrych zostaliosiągnięto uznaniremisję za(po wyleczonychcałkowitym wycięciu tarczycy i pooperacyjnym leczeniu ¹³¹I, u których występuje doskonała odpowiedź na leczenie), badanie potwierdzające uzyskanie remisji powinno wykonać się nie później niż po 13-5 roku,latach coroczneod badaniepierwszego kontrolnepotwierdzenia remisji.
  • Kryteria utrzymania remisji:
    
    • badanieBadanie klinicznefizykalne nie wykazuje cech przetrwałej lub nawrotowej choroby.
    • podstawowastężenie wartośćstymulowanego TG podczas≤1 leczeniang/ml tyroksynąprzy nieobecności anty-TG 
    • ujemny wynik USG szyi
  • Inne badania nie są konieczne, o ile nie ma podejrzenia nawrotu choroby.
• Pacjenci, u których podejrzewa się przetrwałą chorobę (mierzalnenie wartościuzyskano pełnej biochemicznej odpowiedzi na leczenie), należy przeprowadzić badania kontrolne:
  • • co 6 miesięcy ocena dynamiki stężenia TG, oraz USG szyi
    • w razie potrzebywzrostu poTG: stymulacji),badania powinniobrazowe by- USG szyi oraz TK klatki piersiowej
    • rozważyć leczenie radiojodem przy wzrościślejcie monitorowani, ewentualnie z ponownymi badaniami obrazowymi.
      • Przynajmniej około 50% nisko mierzalnych wartościstymulowanego TG po>100 stymulacji nie jest wykrywalnych w przebiegu, choć nie prowadzono dalszego leczenia.ng/ml
  • W przypadku raka zróżnicowanego z przerzutami²
    • Ponadto, obrazowanieObrazowanie przy użyciu pozytonowej tomografii emisyjnej z użyciem radioznacznika 18F-fluorodeoksyglukozy (FDG-PET) może być przydatne diagnostycznie i prognostycznie, zwłaszcza gdy scyntygrafiawzrostowi stężenia TG nie towarzyszy wykrycie zmian ogniskowych w scyntygrafii całego ciała, RM i TK są niejednoznaczne.

  Rak rdzeniasty

  • Kalcytonina jest markerem przerzutów lub nawrotów.
    • Niskie poziomy kalcytoniny (poniżej granicy wykrywalności) są związane z lepszym przebiegiem choroby.².
    • Kalcytoninę należy oznaczyć w surowicy 2–3  miesiące po leczeniu chirurgicznym.¹⁴.
    • Jeśli marker ten jest w normie, nawrót można wykryć z wysoką czułością poprzez pomiar kalcytoniny po stymulacji wapniem lub pentagastryną.^67,14.
    • Przez pierwsze 2–3  lata kalcytoninę należy oznaczać co sześć miesięcy, a następnie co roku.²
    • Badanie USG szyi należy wykonywać co 6-12 miesięcy.²
    • Jeśli wartość kalcytoniny jest poniżej granicy wykrywalności, dalsza diagnostyka nie jest konieczna.².
  • Badanie USG w odstępach 6–12 miesięcy, jeśli kalcytonina jest nadal wykrywalna i ewentualnie dalsze obrazowanie².

  Informacje dla pacjentów

  Informacje dla pacjentów w  Deximed

  • Rak tarczycy

  IllustrationenIllustracje

  

  SchilddrüsenkarzinomRak intarczycy derw SonografieUSG: echoarmerguzek Knotenhipoechogeniczny, keinbrak Halohalo, Mikrokalzifikationenmikrozwapnienia, inhomogenniejednorodność (mitdzięki freundlicher Genehmigung vonuprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

  QuellenŹródła

  LeitlinienWytyczne

  • NationalJarząb ComprehensiveB, CancerDedecjus NetworkM, Lewiński A. NCCNet practiceal. guidelinesDiagnostyka fori thyroidleczenie cancer,raka USA,tarczycy Standu 2018chorych dorosłych - Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej. www Aktualizacja na rok 2022.nccn Endokrynol Pol.org
  • American Thyroid2022; Association73(2): Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Stand 2015173–300. wwwjournals.ncbiviamedica.gov
  • European Society for Medical Oncology. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Stand 2012. www.esmo.orgpl

  LiteraturPiśmiennictwo

  1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines for thyroid cancer, Stand 2014.  https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx" href="https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx" target="_blank">www.nccn.org
  2. European Society for Medical Oncology. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Stand 2012.  http://www.esmo.org/Guidelines/Endocrine-and-Neuroendocrine-Cancers/Thyroid-cancer" href="http://www.esmo.org/Guidelines/Endocrine-and-Neuroendocrine-Cancers/Thyroid-cancer" target="_blank">www.esmo.org
  3. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 2015  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Vaccarella S et al. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. N Engl J Med 2016; 375:614-617 DOI: 10.1056/NEJMp1604412  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1604412" href="http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1604412" target="_blank">www.nejm.org
  5. Syrenicz A. Zarys Endokrynologii Klinicznej Wyd. 1. Wydaw. Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, 2017. ISBN 978-83-64906-13-8.
  6. Sigurdson AJ, Ronckers CM, Mertens AC et al. Primary thyroid cancer after a first tumour in childhood (the Childhood Cancer Survivor Study): a nested case-control study. Lancet 2005; 365: 2014-23. PubMed
  7. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al. Jr., Marx SJ. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 5658-71. PubMed
  8. Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet 2003; 361: 501-11. PubMed
  9. Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29–30): 506–16. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506  https://www.aerzteblatt.de/archiv/127602/Euthyreote-Struma-mit-und-ohne-Knoten-Diagnostik-und-Therapie" href="https://www.aerzteblatt.de/archiv/127602/Euthyreote-Struma-mit-und-ohne-Knoten-Diagnostik-und-Therapie" target="_blank">www.aerzteblatt.de
  10. PapiniJarząb EB, Dedecjus M, Lewiński A. et al. RiskDiagnostyka ofi Malignancyleczenie inraka Nonpalpabletarczycy Thyroidu Noduleschorych dorosłych - Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej. Aktualizacja na rok 2022. Endokrynol Pol. 2022; 73(2): Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 5, 1 May 2002, Pages 1941173–1946, https://doi.org/10.1210/jcem.87.5.8504 academic.oup.com
  11. Bernier MO, Leenhardt L, Hoang C, et al. Survival and therapeutic modalities in patients with bone metastases of differentiated thyroid carcinomas. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1568-73300. PubMedjournals.viamedica.pl
  12. Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015 Feb 12;372(7):621-30 . doi:10.1056/NEJMoa1406470 DOI
  13. Pierie JP, Muzikansky A, Gaz RD, Faquin WC, Ott MJ. The effect of surgery and radiotherapy on outcome of anaplastic thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol 2002; 9: 57-64. PubMed
  14. Grigsby PW, Baglan K, Siegel BA. Surveillance of patients to detect recurrent thyroid carcinoma. Cancer 1999; 85: 945-51. PubMed
  15. Orlandi F, Caraci P, Mussa A, Saggiorato E, Pancani G, Angeli A. Treatment of medullary thyroid carcinoma: an update. Endocr Relat Cancer 2001; 8: 135-47. PubMed
  16. McCartney CR, Stukenborg GJ. Decision analysis of discordant thyroid nodule biopsy guideline criteria. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3037-44. PubMed
  17. Ravetto C, Colombo L, Dottorini ME. Usefulness of fine-needle aspiration in the diagnosis of thyroid carcinoma: a retrospective study in 37,895 patients. Cancer 2000; 90: 357-63. PubMed
  18. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL, for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med 2001; 134: 561-68. Annals of Internal Medicine
  19. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994; 331: 1249-52. New England Journal of Medicine

  Autor*innenAutorzy

  • Anna Fabian-Danielewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
  • Dirk Nonhoff, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Köln

C73; C75; C750; C758; C759

Tyreoideakreft; Skjoldkjertelkreft; thyreoideakreft

SchildrüsenkrebsRak tarczycy; Gen RET-Gen; KalterZimny Knotenwęzeł; ThyreoidektomieThyreoidektomia; HypoparathyreoidismusNiedoczynność przytarczyc; RadiojodtherapieLeczenie jodem radioaktywnym; papillärBrodawkowaty; follikulärPęcherzykowy; folliculärRdzeniowy; MENRak z komórek C; medullärGuzki tarczycy; C-Zell-KarzinomGuzki; C-ZellAnaplastyczny; SchilddrüsenknotenZróżnicowany; KnotenNiezróżnicowany; anaplastischNeuroendokrynny; differenziertScyntygrafia; undifferenziertUSG szyi; neuroendokrinCytologia aspiracyjna; SonografieBiopsja; SzintigrafieBiopsja cienkoigłowa; ÜberdiagnostikMedycyna nuklearna; SzintigraphieBACC; SonographieKlasyfikacja Bethesda; Feinnadel; Aspirationszytologie; Feinnadelbiopsie; Nuklearmedizin; choosing wisely; klug entscheiden; KEEEU-TIRADS-PL

Rak tarczycy

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Zróżnicowane raki tarczycy (rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy) powstają z nabłonkakomórki pęcherzykówcherzykowej tarczycy i stanowią >ponad 90% wszystkich przypadków nowotworów tarczycy. Znacznie rzadsze są nowotwory anaplastyczne (niezróżnicowane) i rdzeniaste (raki z komórek C).

Medibas Polska (staging)

Rak tarczycy

/link/3256c6db8e93473eb2676f55f064aa60.aspx

/link/3256c6db8e93473eb2676f55f064aa60.aspx

rak-tarczycy

SiteDisease

Rak tarczycy

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl