Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

- Przełom tarczycowy jest jednym z rzadkich, ale zagrażających życiu stanów endokrynologicznych na podłożu zdekompensowanej tyreotoksykozy.
- Przełom tarczycowy jest zwykle spowodowany nadmiernym przyjmowaniem hormonów tarczycy, nadmiernym spożyciem jodu (np. środków kontrastowych, amiodaronu), zakażeniami lub zabiegami chirurgicznymi u pacjentów z nierozpoznaną lub nieodpowiednio leczoną nadczynnościątarczycy.¹.
- Geneza nadczynności tarczycy może być różna.
- U osób młodych najczęstszą przyczynę nadczynności tarczycy stanowi choroba Gravesa-Basedowa.
- Gruczolak autonomiczny lub zaburzenia czynnościowe występują zwykle w starszym wieku.
- Zapalenie tarczycy (np. zapalenie tarczycy de Quervaina, choroba Hashimoto) prawie nigdy nie prowadzi do przełomu tarczycowego.

Częstość występowania

Rzadko; zapadalność 0,8–1,4 przypadka na 100 000 mieszkańców.
Należy to jednak zawsze rozważyć przed zabiegiem chirurgicznym, przed obrazowaniem z użyciem środka kontrastowego zawierającego jod i przed rozpoczęciem leczenia amiodaronem.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka są zwykle związane ze stresem psychicznym lub fizycznym, np. :
- zakażeniami
- zabiegami chirurgicznymi
- urazami
- badaniami z użyciem rentgenowskich środków kontrastowych zawierających jod
- hipoglikemią
- cukrzycową kwasicą ketonową
- leczeniem jodem radioaktywnym
- przyjmowaniem hormonów tarczycy lub amiodaronu

ICD-10

E05.5 Przełom tarczycowy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Rozpoznanie opiera się wyłącznie na kryteriach klinicznych, ponieważ wartości hormonów tarczycy w przełomie tarczycowym są porównywalne z niepowikłaną tyreotoksykozą.
Pomocniczo do oszacowania prawdopodobieństwa wystąpienia przełomu tarczycowego można wykorzystać skalę punktową Burcha-Wartofsky'ego.
U pacjentów z rozpoznaną nadczynnością tarczycy należy zawsze sprawdzić, czy gorączka nie jest objawem rozpoczynającego się przełomu tarczycowego.
- Z kolei w przypadku nadczynności tarczycy leczonej tyreostatykami przy gorączce należy wziąć pod uwagę rzadką reakcję niepożądaną w postaci agranulocytozy.
Stopień zaawansowania choroby jest określany zgodnie z klasyfikacją Herrmanna.

Diagnostyka różnicowa

Nadczynność tarczycy, kontrolowana
Hipertermia złośliwa
Inne ostre zaburzenia metaboliczne

Skala punktowa Burcha-Wartofsky'ego

Wysoka czułość, ale ograniczona swoistość²
- Może jedynie potwierdzić rozpoznanie kliniczne, ale go nie udowodni.

Kryteria — punktacja oparta na zdefiniowanych parametrach klinicznych

Temperatura ciała
- 37,2–37,7°C: 5 pkt.
- 37,8–38,2°C: 10 pkt.
- 38,3–38,8°C: 15 pkt.
- 38,9–39,3°C: 20 pkt.
- 39,4–39,9°C: 25 pkt.
- >40°C: 30 pkt.
Częstość akcji serca
- 100–109: 5 pkt.
- 110–119: 10 pkt.
- 120–129: 15 pkt.
- 130–139: 20 pkt.
- ≥ 140: 25 pkt.
Migotanie przedsionków
- nie: 0 pkt.
- tak: 10 pkt.
Niewydolność serca
- nie: 0 pkt.
- postać łagodna: 5 pkt.
- postać umiarkowana: 10 pkt.
- postać ciężka: 20 pkt.
Dysfunkcja przewodu pokarmowego/wątroby
- nie: 0 pkt.
- umiarkowana (biegunka, ból w jamie brzusznej, nudności, wymioty): 10 pkt.
- ciężka (żółtaczka): 20 pkt.
Objawy ze strony układu nerwowego
- nie: 0 pkt.
- łagodne (pobudzenie): 10 pkt.
- umiarkowane (majaczenie, psychoza, letarg): 20 pkt.
- ciężkie (napad drgawek, śpiączka): 30 pkt.
Wykrywalne czynniki ryzyka
- nie: 0 pkt.
- tak: 10 pkt.

Ocena

≥45 pkt.: wysoki stopień zagrożenia wystąpieniem przełomu tarczycowego
25–45 pkt: zagrożenie przełomem tarczycowym
<25 pkt.: mało prawdopodobny przełom tarczycowy>

Podział na stadia według Herrmanna

Stadium pierwsze
- tachykardia, arytmia, hipertermia, adynamia, biegunka, odwodnienie, drżenie, niepokój, pobudzenie, hiperkinezja, możliwe podwyższone poziomy hormonów tarczycy
Stadium drugie
- objawy stadium pierwszego oraz dodatkowo dezorientacja, senność, osłupienie lub psychoza
Stadium trzecie
- objawy stadium pierwszego i śpiączka
Dodatek a: wiek pacjenta <50 lat>
Dodatek b: wiek pacjenta >50 lat

Wywiad lekarski

Czynnik ryzyka możliwy do ustalenia?

Badanie przedmiotowe

Głównymi objawami przełomu tarczycowego są osłabienie miasteniczne osłabienie mięśni, objawy sercowo-naczyniowe (np. kołatanie serca i tachykardie), a także hipertermia oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (splątanie, niepokój, utrata przytomności)³
.
- Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci wykazują nasilenie klasycznych objawów ciężkiej nadczynności tarczycy.
Wole?
Drżenie rąk
Wilgotna i ciepła skóra
Objawy odwodnienia?

Badania laboratoryjne

Typowo: obniżony TSH, podwyższony poziom wolnej tyroksyny (FT4), podwyższony poziom wolnej trijodotyroniny (FT3)
- Uwaga: obwodowe hormony tarczycy również mogą być w normie!
Inne nieprawidłowe, ale niespecyficzne wyniki badań laboratoryjnych mogą obejmować łagodną hiperglikemię, hiperkalcemię, podwyższony poziom transaminaz, leukocytozę lub leukopenię⁴.
Określenie wydalania jodu z moczem (sugestia nadmiernego spożycia jodu jako przyczyny)

Wskazanie do skierowania do hospitalizacji

Przy podejrzeniu przełomu tarczycowego pacjenci powinni zostać natychmiast przyjęci do szpitala.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

Przełom tarczycowy wymaga interdyscyplinarnej współpracy w warunkach szpitalnych, konieczna jest intensywna opieka medyczna.
Agresywne leczenie przełomu tarczycowego, oprócz intensywnego leczenia wspomagającego i leczenia przyczyny/choroby podstawowej, polega na hamowaniu każdego farmakologicznie dostępnego etapu wytwarzania i działania hormonów tarczycy.
W perspektywie średnioterminowej u pacjentów z zaburzeniami i przypadkami choroby Gravesa-Basedowa, której nie można kontrolować zachowawczo, konieczne jest ostateczne leczenie operacyjne lub terapia jodem radioaktywnym.
W przypadku zaburzeń wywołanych jodem (amiodaron, środek kontrastowy) często konieczne są wysokie dawki tyreostatyków, a wskazanie do operacji należy w razie potrzeby stwierdzić na wczesnym etapie.

Leczenie farmakologiczne

1. Blokada syntezy i wydzielania hormonów tarczycy

Hamowanie syntezy hormonów tarczycy przez leki tyreostatyczne
- Tiamazol 20 mg dożylnie co 4–6 godzin — lub zamiennie —
- propylotiouracyl doustnie lub przez sondę nosowo-żołądkową
  - Dawka początkowa 500–1000 mg doustnie, dawka podtrzymująca 250 mg co 4 godzin doustnie
- Zapalenia tarczycy (de Quervaina, Hashimoto, poporodowe zapalenie tarczycy, bezobjawowe limfocytarne zapalenie tarczycy) praktycznie nigdy nie prowadzą do przełomu tarczycowego; leki tyreostatyczne nie są tu wskazane (nadczynność tarczycy).
Ostrzeżenia dotyczące leków zawierających karbimazol i tiamazol:
- Istnieją opisy przypadków występowania ostrego zapalenia trzustki po leczeniu lekami zawierającymi karbimazol lub tiamazol.
  - Jeśli wystąpi ostre zapalenie trzustki, należy natychmiast przerwać leczenie tymi lekami i unikać dalszej ekspozycji.
- Przypuszcza się, że leki zawierające karbimazol i tiamazol mogą powodować wady wrodzone, jeśli są podawane w okresie ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze i w wysokich dawkach.
  - Podczas przyjmowania tych leków kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną metodę antykoncepcji.
  - Te leki można stosować w okresie ciąży wyłącznie po przeprowadzeniu dokładnej indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka, w jak najniższych dawkach i bez dodatkowego leczenia substytucyjnego hormonami tarczycy
Hamowanie wychwytu jodków w tarczycy
- nadchloran sodu (irenat) 1200–2000 mg/dobę
Hamowanie uwalniania hormonów tarczycy
- Roztwór Lugola (5% roztwór jodku potasu) 10 kropli doustnie co 8 godzin
  - podanie najwcześniej 1 godzinę po pierwszym podaniu leku tyreostatycznego
- Wysokie dawki jodu mogą blokować receptory tarczycy odpowiedzialne za wydzielanie.
- Uwaga: postępowanie to należy stosować ostrożnie na obszarach z niedoborem jodu, takich jak Europa Środkowa.
  - Z powodu przyjmowania dużych dawek jodu możliwe jest wzmocnienie nadczynności tarczycy.
- Inną wadą leczenia jest to, że komplikuje ono późniejsze leczenie tyreostatykami i jodem radioaktywnym, a także wstępne leczenie przed zabiegami chirurgicznymi.
Hamowanie jelitowo-wątrobowego krążenia hormonów tarczycy
- kolestyramina 4 g co 8 godzin
Tyroidektomia w stanie nagłym
- najlepszy sposób na normalizację hormonów tarczycy
- w ciężkich przebiegach i przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego

2. Leczenie objawów ogólnych (postępowanie wspomagające)

Plazmafereza
- różna skuteczność przy wysokich kosztach
Wysokokaloryczne żywienie pozajelitowe
Nawodnienie
- dożylne podawanie płynów, szczególnie w przypadku wysokiej gorączki
Możliwa wczesna wentylacja, szczególnie w przypadku początkowych objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego z zaburzeniem połykania, śpiączką i/lub przekrwieniem płuc.
Monitorowanie parametrów życiowych i diurezy
Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej
Farmakologiczne obniżanie gorączki
Przy niewydolności serca podawanie preparatów z naparstnicy

3. Blokowanie obwodowego mechanizmu działania hormonów tarczycy

Bloker receptorów beta
- Propranolol 1 mg/min dożylnie do maks. 10 mg/dobę
  - zamiennie 60–80 mg doustnie co 4–6 godzin
- zasada działania propranololu: hamowanie obwodowej konwersji T4 do bardziej aktywnego T3 i blokowanie receptora beta-adrenergicznego
Propylotiouracyl i glikokortykoidy
- dawka początkowa 300 mg hydrokortyzonu, dawka podtrzymująca 100 mg co 8 godzin
- Ten mechanizm działania również opiera się na hamowaniu obwodowego przekształcenia T4 do T3.

4. Leczenie przyczyn ryzyka

Przyczyna ryzyka powinna zostać rozpoznana i odpowiednio leczona (np. antybiotykoterapią w razie zakażenia).
Po ustąpieniu ostrej nadczynności tarczycy ostateczne wyeliminowanie przyczyny
- operacja
- leczenie jodem radioaktywnym

Profilaktyka nadczynności tarczycy wywołanej jodem przed podaniem rentgenowskiego środka kontrastowego

W przypadku utajonej nadczynności tarczycy i/lub wola guzkowego:
Nadchloran
- 500 mg (25 kropli) 2–4 godziny przed podaniem środka kontrastowego
- 500 mg (25 kropli) 2–4 godziny po podaniu środka kontrastowego
- następnie 3 x 300 mg (15 kropli) przez 7–14 dni — lub —
Tiamazol
- 20 mg/dobę doustnie przez 7–14 dni

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Często dramatyczny przebieg
Większość pacjentów, którzy przeżyli przełom tarczycowy, wykazuje przy odpowiednim leczeniu szybką stabilizację w ciągu pierwszych 24 godzin.

Powikłania

Powikłania zakrzepowo-zatorowe są częste i przyczyniają się do wysokiej śmiertelności w przebiegu przełomu tarczycowego.
Zawał mięśnia sercowego z powodu zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen w przypadku tachykardii

Rokowanie

Śmiertelność jest wysoka i wynosi 10–30%⁵.

Quellen

Literatur

Lee SL. Hyperthyroidism. Medscape, last updated Oct 19, 2020. emedicine.medscape.com
Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm.. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22: 263–277. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Ngo SY, Chew HC. When the storm passes unnoticed--a case series of thyroid storm. Resuscitation 2007;73(3):485 . PubMed
Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35(4):663. PubMed
Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid 2012;22(7):661 . PubMed

Autor*innen

Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg

Przełom tarczycowy

Streszczenie

Informacje ogólne

Definicja

Częstość występowania

Czynniki ryzyka

ICD-10

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Skala punktowa Burcha-Wartofsky'ego

Kryteria — punktacja oparta na zdefiniowanych parametrach klinicznych

Ocena

Podział na stadia według Herrmanna

Wywiad lekarski

Badanie przedmiotowe

Badania laboratoryjne

Wskazanie do skierowania do hospitalizacji

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

Leczenie farmakologiczne

1. Blokada syntezy i wydzielania hormonów tarczycy

2. Leczenie objawów ogólnych (postępowanie wspomagające)

3. Blokowanie obwodowego mechanizmu działania hormonów tarczycy

4. Leczenie przyczyn ryzyka

Profilaktyka nadczynności tarczycy wywołanej jodem przed podaniem rentgenowskiego środka kontrastowego

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Powikłania

Rokowanie

Quellen

Literatur

Autor*innen