Definicja: Witamina D powstaje w skórze pod wpływem promieniowania UVB i jest wchłaniana w przewodzie pokarmowym z żywności zawierającej witaminę D. Niedobór jest spowodowany przede wszystkim zbyt małą ekspozycją na światło słoneczne, a także zbyt niskim wchłanianiem z jelita.
Częstość występowania: Około 15% dorosłych w Europie Środkowej ma stwierdzany w badaniach laboratoryjnych niedobór witaminy D, a około 40% prawdopodobnie ma niższe niż optymalne spożycie witaminy D, chociaż nie jest jasne, jakie ma to znaczenie kliniczne.
Objawy: Długotrwały, poważny niedobór witaminy D może prowadzić do krzywicy u dzieci i osteomalacji z bólem kości, osłabieniem mięśni oraz deformacjami i złamaniami kości u dorosłych. Ponadto może przyczyniać się do osteoporozy.
Wyniki: Wyniki badań klinicznych mogą obejmować osłabienie mięśni proksymalnych, deformacje kości i złamania wynikające z niewydolności.
Diagnostyka: Pomiar 25-hydroksycholekalcyferolu, w razie potrzeby innych parametrów metabolizmu kości, diagnostyka obrazowa i densytometria kostna.
Leczenie: Leczenie polega na wystarczającej ekspozycji na światło słoneczne, chociaż należy unikać uszkodzeń spowodowanych przez słońce, diecie zawierającej witaminę D i ewentualnie suplementacji preparatami witaminy D. U niemowląt należy prowadzić profilaktykę krzywicy za pomocą doustnego podawania witaminy D w pierwszym roku życia.
Informacje ogólne
Definicja
Witamina D powstaje pod wpływem promieniowania UVB w skórze (80–90%), a także jest wchłaniana w przewodzie pokarmowym z diety zawierającej witaminę D lub z suplementów diety (10–20%)1.
Podaż witaminy D jest zwykle określana poprzez pomiar 25-hydroksycholekalcyferolu (25(OH)D3, także kalcydiolu lub kalcyfediolu).
Problemy z oznaczeniem to brak porównywalności różnych metod pomiarowych, typowe wahania sezonowe, a także brak zgodności co do definicji wartości referencyjnych, tj. od kiedy występuje niedobór
Obecnie najczęściej akceptowane są poniższe wartości referencyjne dla niedoboru witaminy D (mierzonej jako 25-hydroksy-cholekalcyferol):
<30 nmol l (12 ng ml): niedobór witaminy d ze zwiększonym ryzykiem>krzywicy lub osteomalacji
30–50 nmol/l (12–20 ng/ml): prawdopodobnie zbyt niska podaż
>50 nmol/l (20 ng/ml): wystarczająca podaż witaminy D
>125 nmol/l (50 ng/ml): prawdopodobnie szkodliwe, ale bez dobrych dowodów.
Niedobór może wystąpić głównie przy niewystarczającej ekspozycji na słońce lub (w mniejszym stopniu) przy niezrównoważonej diecie, przewlekłych chorobach przewodu pokarmowego, zaburzeniach wątroby lub nerek oraz w przypadku przyjmowania leków wpływających na metabolizm witaminy D.
Istnieje wiele rozważań na temat częstości występowania i znaczenia niedoboru witaminy D w populacji ogólnej (patrz poniżej).
Skutki niedoboru witaminy D
Prowadzi do zmniejszonego wchłaniania wapnia z jelit, a także zmniejszonego wchłaniania zwrotnego przez nerki, co skutkuje wtórną normokalcemiczną nadczynnością przytarczyc2.
Oprócz wchłaniania wapnia, witamina D ma również bezpośredni wpływ na metabolizm kości, który może zostać zaburzony przez niedobór2.
Ponadto witamina D ma różne, w dużej mierze jeszcze nie w pełni poznane, wpływy pozaszkieletowe, w tym na regulację genów, metabolizm i wzrost komórek, układ odpornościowy i funkcje nerwowo-mięśniowe. Znaczenie niedoboru witaminy D w tych obszarach nie zostało jeszcze ostatecznie wyjaśnione2.
Możliwe skutki
u dzieci: krzywica z deformacjami szkieletu, zaburzeniami wzrostu i osłabieniem mięśni
U dorosłych: Powoduje osteomalację z uogólnionym bólem kości, w starszym wieku niedobór może przyczynić się do rozwoju osteopenii i osteoporozy i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem złamań.
Stopień, w jakim niedobór witaminy D przyczynia się do zwiększonego ryzyka chorób przewlekłych, takich jak nowotwory, zaburzenia autoimmunologiczne, cukrzyca typu 2, zaburzenia serca i nadciśnienie, choroby zakaźne, choroba zwyrodnieniowa stawów, depresja i schizofrenia jest jak dotąd niejasny i kontrowersyjny2.
Częstość występowania
Nie należy zakładać, że niedobór witaminy D u dużej części populacji ma istotne kliniczne znaczenie.
Jednak badania kliniczne pokazują, że stosunkowo duża część populacji nie ma optymalnego poziomu witaminy D w surowicy, a zatem nie osiąga prawdopodobnego potencjału profilaktycznego odpowiedniej podaży witaminy D dla zdrowia kości.
Według badań przeprowadzonych w Niemczech
12,5% wszystkich dzieci i 15,2% wszystkich dorosłych ma niewystarczającą podaż witaminy D z poziomem w surowicy <30 nmol l (12 ng ml).>
45,6% dzieci i 56% dorosłych ma niewystarczający poziom witaminy D w surowicy <50 nmol l (><20 ng ml)>3.
Odsetek przypadków niedostatecznego spożycia wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza wśród kobiet.
Ponadto istnieje związek ze statusem społeczno-ekonomicznym: im jest on niższy, tym częściej występuje niskie stężenie witaminy D.
W przypadku tych wyników należy pamiętać, że były to tylko pojedyncze pomiary, które niekoniecznie wskazują na długotrwały, klinicznie istotny niedobór witaminy D. Stężenia w surowicy 25(OH)D podlegają między innymi sezonowym wahaniom.
Skutki zdrowotne umiarkowanie obniżonych poziomów w surowicy są słabo poznane3-4.
Charakterystyka i definicja
Witamina D jest jedną z witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, E, D, K), ale bardziej niż witaminą jest hormonem o złożonym działaniu.
Większość witaminy D dostarczana jest poprzez autosyntezę w skórze pod wpływem promieniowania UVB. Tylko niewielki procent jest pokrywany przez spożycie doustne5.
Synteza
W skórze z 7-dehydrocholesterolu pod wpływem promieniowania UVB powstaje najpierw prewitamina D3, a następnie witamina D3 (cholekalcyferol).
Witamina D3 dostaje się do krwi i — związana z białkiem transportowym — jest transportowana do wątroby.
Kalcydiol lub witamina D3 25(OH) ma długi okres półtrwania i w przybliżeniu odzwierciedla podaż witaminy D w ciągu ostatnich kilku tygodni. Wartość ta jest zwykle oznaczana w surowicy w celu wykrycia ewentualnego niedoboru6.
Witamina D3 25(OH) jest transportowana przez krew do nerek, gdzie jest przekształcana w swoją biologicznie aktywną formę 1,25(OH)-dihydroksy witaminę D3 lub kalcytriol.
Nerkowa produkcja 1,25-dihydroksy witaminy D jest regulowana przez poziom parathormonu w osoczu, poziom wapnia i fosforanów w surowicy1.
Laboratoryjne oznaczenie kalcytriolu nie jest zasadne, ponieważ wartość ta podlega silnym wahaniom7.
Źródła witaminy D
Światło słoneczne i preparaty z witaminą D (80–90% zapotrzebowania)
Udział słońca w syntezie witaminy D zależy od szerokości geograficznej, pory roku, ekspozycji na bezpośrednie światło słoneczne i zabarwienia skóry.
Promienie UVB o długości fali 290–315 nm prowadzą do konwersji (fotolizy) 7-dihydrocholesterolu do precholekalcyferolu (prewitaminy D3) w skórze, który następnie zmienia się w cholekalcyferol (witaminę D3).
Promienie UVB o wspomnianej długości fali są dostępne tylko poniżej 35 stopnia szerokości geograficznej przez cały rok, dalej na północ lub południe tylko sezonowo. W Niemczech własna synteza w organizmie jest zatem możliwa tylko od marca do października.
W zależności od zachmurzenia, czasu nasłonecznienia, wysokości nad poziomem morza, zawartości ozonu, zanieczyszczenia powietrza, czasu spędzanego na zewnątrz, ochrony przeciwsłonecznej i odzieży, możliwość syntezy endogennej witaminy D może być również znacznie ograniczona latem.
Promienie UVB światła słonecznego nie mogą przenikać przez szkło okienne.
Zdolność do endogennej syntezy jest dodatkowo zależna od zabarwienia skóry, masy ciała i wieku (zmniejsza się wraz z wiekiem).
Witamina D jest gromadzona w tkance tłuszczowej i mięśniowej oraz w mniejszym stopniu w wątrobie. Zapasy te zapełniają się w miesiącach letnich przy wystarczającej ekspozycji na promieniowanie UV, a organizm może z nich korzystać zimą.
Szacuje się, że 5–30 minut ekspozycji na słońce oddziałujące na 5% powierzchni ciała, np. dłonie, twarz i ramiona w ciągu dnia w okresie od marca do października w Europie Środkowej od 2 do 3 razy w tygodniu wystarczą, aby zsyntetyzować wystarczającą ilość witaminy D i uzupełnić zapasy na zimę5,8.
Żywność (10–20%)
Tłuste ryby morskie takie jak śledź, węgorz, łosoś, tuńczyk czy makrela mają stosunkowo wysoką zawartość witaminy D3.
Niektóre podroby, takie jak wątroba wołowa, zawierają witaminę D.
Grzyby takie jak pieczarki, prawdziwki czy kurki zawierają witaminę D2 (ergokalcyferol), której metabolizm jest bardzo podobny do metabolizmu witaminy D3.
Innymi źródłami witaminy D są jaja, masło i mleko, ale jej zawartość jest w nich niższa.
W owocach i warzywach nie ma witaminy D.
Niektóre produkty spożywcze są wzbogacone o witaminę D, np. margaryny, tłuszcze mieszane, oleje jadalne, kremy roślinne, produkty z twarogiem i płatki śniadaniowe. Obecnie w Niemczech wymagane jest do tego specjalne zezwolenie5.
Suplementy diety
Suplementy zazwyczaj zawierają witaminę D3. Badania sugerują, że witamina D3 jako substytut zwiększa poziom witaminy D skuteczniej niż witamina D22,8.
Funkcje witaminy D
Odgrywa ważną rolę w procesie mineralizacji kości.
Reguluje homeostazę wapnia i fosforanów, między innymi w celu wbudowania ich w kości.
Zwiększa wchłanianie w jelitach lub reabsorpcję w nerkach
Bez witaminy D wchłaniane jest tylko 10–15% wapnia z pożywienia i około 60% fosforanów. Witamina D zwiększa wchłanianie wapnia w jelitach o 30–40% i fosforanów o 80%.
Bezpośrednio wpływa na metabolizm kości.
Szereg jeszcze nie w pełni poznanych funkcji ogólnoustrojowych, w tym regulacja genów, metabolizm komórkowy, wzrost komórek, funkcje nerwowo-mięśniowe i układ odpornościowy2
Etiologia i patogeneza
Przyczyny niedoboru witaminy D
Mniejsza ekspozycja na światło słoneczne
w zależności od szerokości geograficznej, zachmurzenia, czasu nasłonecznienia, wysokości, zawartości ozonu, zanieczyszczenia powietrza
brak lub mało czasu spędzanego na świeżym powietrzu
ochrona przeciwsłoneczna
znaczne zakrywanie skóry, np. z powodów religijnych
Niedostateczna endogenna synteza/konwersja, np. :
w zaawansowanym wieku
W przypadku ciemnej karnacji (do syntezy witaminy D wymagana jest większa ekspozycja na słońce w porównaniu z osobami o jasnej karnacji).
Niezbilansowana dieta (znacznie mniej istotna niż ekspozycja na słońce)
Choroby przewlekłe
ze strony przewodu pokarmowego (np. zaburzenie wchłaniania)
zaburzenia wątroby
zaburzenia nerek
Leki wpływające na metabolizm witaminy D, np. :
leki przeciwpadaczkowe (np. fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, walproinian)
Osteomalacja, krzywica i układ mięśniowo-szkieletowy
Ciężki niedobór witaminy D prowadzi do odwapnienia kości — osteomalacji, zwanej u dzieci krzywicą.
Niedobór witaminy D prowadzi do zmniejszonego wchłaniania wapnia, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Brakuje informacji o bezpośrednim wpływie witaminy D na metabolizm kości.
Dochodzi do reaktywnego wzrostu parathormonu w celu utrzymania poziomu wapnia (wtórna, zwykle normokalcemiczna nadczynność przytarczyc).
Parathormon aktywuje również osteoblasty, które stymulują przekształcanie preosteoklastów w dojrzałe osteoklasty, które z kolei rozpuszczają zmineralizowaną macierz kolagenową kości w celu mobilizacji wapnia7,9.
Krzywica prowadzi do poważnych zaburzeń wzrostu kości i trwałych deformacji szkieletu, a także hipotonii mięśniowej, tężyczki, napadów drgawek i arytmii serca przy hipokalcemii.
Dzięki profilaktyce krzywicy (podawanie preparatów z witaminą D wszystkim niemowlętom w pierwszym roku życia) choroba ta stała się rzadkością w krajach uprzemysłowionych.
Osteomalacja w wieku dorosłym
Demineralizacja kości z bólem kości, deformacjami kości, złamaniami wynikającymi z niewydolności i osłabieniem mięśni, co z kolei może sprzyjać upadkom, a tym samym złamaniom kości.
Osteomalacja może być dobrze leczona poprzez podawanie witaminy D10.
Niedobór witaminy D może przyczyniać się do osteoporozy, w której występuje zwiększona kruchość kości z powodu zaburzeń struktury kości.
Niedobór witaminy D (<50 nmol l lub 20 ng ml) wiąże się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem osteoporotycznych złamań kości.>
Jednak wyniki badań nad suplementacją witaminą D w profilaktyce i leczeniu osteoporozy są niespójne w odniesieniu do gęstości kości, liczby upadków i złamań.
Nie jest jednak jasne, czy jest to związek przyczynowo-skutkowy, czy tylko korelacja. Związek między niedoborem witaminy D a chorobami spoza układu kostnego jest nadal niepewny, podobnie jak to, czy suplementacja wiąże się z korzyściami zdrowotnymi11.
Osoby, które rzadko spędzają czas na świeżym powietrzu, np. osoby obłożnie chore, słabe i niepełnosprawne ruchowo (zwłaszcza przebywające w placówkach opiekuńczych).
Na ogół, osoby starsze mają zmniejszoną zdolność do samodzielnej syntezy i często wchłaniają mniej witaminy D z pożywienia. Odsetek niedoborów wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza u kobiet.
Niemowlęta, ponieważ mleko matki nie zawiera wystarczającej ilości witaminy D i powinny być chronione przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.
Osoby, które poza domem zakrywają skórę, np. z powodów religijnych.
Intensywna ochrona przeciwsłoneczna zmniejsza również samodzielną syntezę witaminy D. Filtr przeciwsłoneczny o współczynniku ochrony przeciwsłonecznej >15 blokuje w ponad 99% wytwarzanie witaminy D w skórze.
Osoby o ciemniejszym zabarwieniu skóry, ponieważ potrzebują więcej ekspozycji na promieniowanie UV do wystarczającej syntezy witaminy D.
zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, zwłaszcza jeśli występuje zespół złego wchłaniania tłuszczów (np. zaburzenia jelit o charakterze przewlekło-zapalnym, celiakia, mukowiscydoza, stan po zabiegach bariatrycznych lub resekcji jelita cienkiego)
Osoby przyjmujące leki wpływające na metabolizm witaminy D
Problemy z oznaczeniem to brak porównywalności różnych metod pomiarowych, typowe wahania sezonowe, a także brak zgodności co do definicji wartości referencyjnych, czyli tego, kiedy w ogóle można mówić o niedoborze.
Obecnie najczęściej akceptowane są poniższe wartości referencyjne dla niedoboru witaminy D (mierzonej jako 25-hydroksycholekalcyferol):
<30 nmol l (12 ng ml): niedobór witaminy d ze zwiększonym ryzykiem>krzywicy lub osteomalacji
30–50 nmol/l (12–20 ng/ml): prawdopodobnie zbyt niska podaż
>50 nmol/l (20 ng/ml): wystarczająca podaż witaminy D
>125 nmol/l (50 ng/ml): prawdopodobnie szkodliwe, ale bez wystarczających dowodów3-5
Genetycznie uwarunkowana, zależna od witaminy D lub fosforanów krzywica
Osteomalacja o innej genezie, np. niedobór fosforanów spowodowany leczeniem farmakologicznym lub zespołem paraneoplastycznym, krzywica fosfatemiczna, hipofosfatazja, kwasica kanalików nerkowych, zespół Fanconiego, leczenie kwasem fumarowym
Osteoporoza (może również występować razem z osteomalacją)
ujawnienie głównie między 6. miesiącem a 2. rokiem życia
szkielet: ból kości, odchylenia osiowe (kolano), zgięcie (trzon), rozciągnięcie lub wygięcie nasadowych płytek wzrostowych, dzwonowaty kształt klatki piersiowej, różaniec krzywiczy, kifoza i skolioza, rozmiękanie kości czaszki
układ neurologiczny: hipotonia mięśniowa, tężyczka, ogólne opóźnienie rozwoju ruchowego, napady drgawek
zwiększona podatność na zakażenia, arytmia serca przy ciężkiej hipokalcemii, przerost dziąseł, ubytki w uzębieniu
osteomalacja u dorosłych
miopatia proksymalna ze zmniejszoną siłą, np. konieczność używania rąk do wstawania z krzesła, problemy z wchodzeniem po schodach
ból kości, ból całego ciała, bóle mięśni i stawów
skurcze mięśni
Deformacje i bóle kości zwykle zaczynają się od pleców/kręgosłupa, a następnie rozprzestrzeniają się na miednicę, biodra, uda i klatkę piersiową.
kaczkowaty chód
skłonność do upadków
przeciążeniowe złamania miednicy, kości krzyżowej, plateau kości piszczelowej i przodostopia (w przeciwieństwie tego w osteoporozie: złamania trzonów kręgów, złamania dalszej kości promieniowej, złamania bliższej kości ramiennej i złamania szyjki kości udowej7
Niedobór witaminy D może przyczynić się do rozwoju osteoporozy7.
W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę szpiczaka mnogiego lub na przykład nowotwory złośliwe kości i przerzuty do kości, np. obecność objawów B.
Opóźnienie wzrostu, a zwłaszcza rozwoju motorycznego
szkielet: odchylenia osi (kolano), zgięcia (trzon), rozciągnięcia lub wygięcia nasadowych płytek wzrostowych, dzwonowaty kształt klatki piersiowej, różaniec krzywiczy, kifoza i skolioza, rozmiękanie kości czaszki
Układ neurologiczny: hipotonia mięśniowa
Przerost dziąseł, ubytki w uzębieniu
Dorośli
Nie występują żadne swoiste objawy kliniczne.
Możliwe objawy:
miopatia proksymalna ze zmniejszoną siłą
deformacje kości, złamania przy niewielkich urazach
kaczkowaty chód
Może występować miejscowa lub uogólniona tkliwość przy badaniu palpacyjnym powyżej kości7.
Badania uzupełniające w przychodni lekarza rodzinnego
Przy oznaczaniu należy uwzględnić brak porównywalności różnych metod pomiarowych, typowe wahania sezonowe, a także brak zgodności co do definicji wartości referencyjnych, czyli tego, od kiedy w ogóle można mówić o niedoborze.
To, u których pacjentów należy mierzyć poziom witaminy D i w jakim stopniu substytucja powinna być uzależniona od poziomu w surowicy, jest nadal niejasne i szeroko dyskutowane.
Podobnie, nie ma wystarczających dowodów na to, że osiągnięcie określonych wartości docelowych jest korzystne.
Ogólne określenie poziomu witaminy D nie ma przewagi nad ogólną substytucją, jeśli nie ma podejrzenia poważnego niedoboru lub jeśli istnieją czynniki ryzyka (patrz poniżej)2,12.
Nie należy zakładać istotnego niedoboru witaminy D u dużej części zdrowej populacji europejskiej.
Nie zaleca się ogólnych badań przesiewowych stężenia witaminy D w surowicy.
Oznaczanie stężenia bez podejrzenia poważnego niedoboru lub bez szczególnych czynników ryzyka nie mogą być przeprowadzane na koszt państwowego ubezpieczenia zdrowotnego2,5,13.
Bezpiecznym wskazaniem do oznaczenia poziomu witaminy D w surowicy jest podejrzenie jawnej osteomalacji lub krzywicy. Oprócz witaminy D należy tu również określić inne istotne parametry metabolizmu kości2,7.
Przy osteoporozie lub u pacjentów zagrożonych osteoporozą, nie zaleca się ogólnego oznaczania poziomu witaminy D:
Sens oznaczania stężenia zamiast ogólnej substytucji witaminy D jest wysoce kontrowersyjny ze względu na opisane powyżej problemy z pomiarem, koszty i brak badań wskazujących na osiągnięcie określonych wartości docelowych.
Przy przewlekłej niewydolności nerek KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) zaleca się oznaczanie stężenia witaminy D od stopnia niewydolności nerek G3a, szczególnie przy utrzymującej się nadczynności przytarczyc.
Obecnie najczęściej akceptowane są poniższe wartości referencyjne dla niedoboru witaminy D (mierzonej jako 25-hydroksy-cholekalcyferol):
<30 nmol l (12 ng ml): niedobór witaminy d ze zwiększonym ryzykiem>krzywicy lub osteomalacji
30–50 nmol/l (12–20 ng/ml): prawdopodobnie zbyt niska podaż
>50 nmol/l (20 ng/ml): wystarczająca podaż witaminy D
>125 nmol/l (50 ng/ml): prawdopodobnie szkodliwe, ale bez wyraźnych dowodów3-5
Diagnostyka specjalistyczna
Rozpoznanie przez wykluczenie
W razie potrzeby konieczne jest dokładne rozpoznanie przez wykluczenie, ponieważ objawy niedoboru witaminy D są podobne do objawów wielu innych zaburzeń, np. reumatologicznych, onkologicznych lub neurologicznych.
W szczególności należy wziąć pod uwagę złośliwe zaburzenia kości, takie jak szpiczak mnogi i przerzuty.
W przypadku braku leczenia zwykle obserwuje się wartości w dolnym prawidłowym zakresie (wartości prawidłowe 2,3–2,7 mmol/l), ponieważ zwiększone wydzielanie parathormonu powoduje wzrost poziomu wapnia.
Czasami mechanizm ten jest niewystarczający i poziom wapnia spada.
W razie potrzeby RTG przy podejrzeniu osteomalacji
rozpoznanie przez wykluczenie nowotworów złośliwych kości i przerzutów
Looserowskie strefy przebudowy (słabo gojące się złamania zmęczeniowe, głównie obustronne kości udowej i miednicy)
osteopenia, osłabiona struktura kości, szczególnie w obszarze trzonów kręgów
Wynikające z przeciążenia złamania miednicy, kości krzyżowej, kości piszczelowej i przodostopia (w odróżnieniu od osteoporozy, w której dochodzi do: złamań trzonów kręgów, złamań dalszej części kości promieniowej, złamań bliższej części kości ramiennej i złamań szyjki kości udowej).
przy krzywicy: odchylenia osi (kolano), zgięcia (trzon), rozciągnięcia lub wygięcia nasadowych płytek wzrostowych, dzwonowaty kształt klatki piersiowej, różaniec krzywiczy, kifoza i skolioza, rozmiękanie kości czaszki
W razie potrzeby TK/RM w celu wyjaśnienia zakresu, wieku i stabilności złamania oraz wykluczenia nowotworu złośliwego
Niedobór ten może być zazwyczaj leczony przez lekarza rodzinnego.
Aby wykluczyć osteoporozę, można skierować pacjenta do radiologa na osteodensytometrię DXA.
Densytometria kości (osteodensytometria) jako badanie tylko w celu wczesnego wykrycia choroby jest zawsze świadczeniem prywatnym.
Badanie to jest przeprowadzane na koszt ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku wyraźnej osteoporozy ze złamaniem bez wcześniejszego urazu.
Od stycznia 2014 r. pacjenci ze zwiększonym ryzykiem osteoporozy, np. przewlekle chorzy, mają prawo do densytometrii kości, nawet jeśli nie doznali jeszcze złamania.
Pacjenci, u których rozpoznano osteoporozę, mają co 5 lat prawo do densytometrii kostnej, opłacanej przez ich ubezpieczenie zdrowotne.
W przypadku niepewnej diagnostyki różnicowej przydatne może być wyjaśnienie endokrynologiczne, reumatologiczne, neurologiczne lub nefrologiczne.
Leczenie
Cele leczenia
Korekta niedoboru witamin i minerałów
Nie zostało jeszcze wystarczająco wyjaśnione, na ile istotne jest osiągnięcie określonych docelowych poziomów w surowicy2,12.
Dla uzyskania możliwego działania profilaktycznego oprócz witaminy D znaczenie ma odpowiednia podaż wapnia.
Zapobiegawczy lub terapeutyczny wpływ suplementacji witaminą D w chorobach innych niż choroby układu kostno-szkieletowego jest szeroko dyskutowany, ale nie został jeszcze dobrze udokumentowany dla większości przypadków11.
Ogólne informacje o leczeniu
Które osoby powinny otrzymywać substytucję, w jakich dawkach lub czy powinny być leczone witaminą D jest nadal w dużej mierze nierozstrzygnięte i jest przedmiotem ożywionej debaty2.
Do podstawowych działań należy odpowiednia ekspozycja na światło słoneczne oraz dieta bogata w witaminę D i ewentualnie wapń, natomiast należy unikać uszkodzeń skóry wywołanych przez słońce.
Zasadniczo powinna być odpowiednio leczona ewentualna choroba pierwotna.
Szacowana wartość odpowiedniego spożycia witaminy D dla dzieci od 1. roku życia i dorosłych wynosi 20 mcg (800 j.m.) dziennie. Jednak te szacunkowe wartości odnoszą się do sytuacji bez samodzielnej syntezy witaminy D, w której witamina D jest dostarczana wyłącznie z pożywieniem.
Dodatkowe informacje również w sekcji Zapobieganie
Populacja całkowita
Główna część podaży witaminy D zachodzi poprzez samodzielną syntezę w skórze pod wpływem promieniowania UVB, przy czym stosunkowo niska ekspozycja jest wystarczająca i powinna zapewnić wystarczającą podaż u zdrowych osób. Tylko niewielka część jest pokrywana przez dietę.
Nie należy zakładać istotnego niedoboru witaminy D u dużej części zdrowej populacji europejskiej.
Przyjmowanie suplementów witaminy D ma sens, gdy nie można osiągnąć wystarczającej podaży poprzez ekspozycję na słońce i poprzez dietę.
Jednak badania kliniczne pokazują, że stosunkowo duża część populacji, choć nie wykazuje istotnego niedoboru, nie osiąga optymalnego poziomu witaminy D w surowicy, a zatem nie osiąga prawdopodobnego potencjału profilaktycznego możliwego przy odpowiedniej dla zdrowia kości podaży witaminy D. W związku z tym należy najpierw skupić się na optymalizacji środków niefarmakologicznych.
W grupach ryzyka może wystąpić klinicznie istotny niedobór witaminy D, co sprawia, że pomiar poziomu witaminy D i/lub substytucja są zasadne.
Na szczególną uwagę zasługują:
pacjenci z zaburzeniami wchłaniania (np. po operacji bariatrycznej, chorujący na przewlekłe choroby zapalne jelit lub celiakię) lub innymi chorobami przewlekłymi, np. niewydolnością nerek
pacjenci przyjmujący leki wpływające na metabolizm witaminy D, np. leki przeciwpadaczkowe, leki przeciw HIV
pacjenci z niewystarczającą ekspozycją na słońce, np. starsi pensjonariusze domów opieki, zwłaszcza kobiety
W przypadku pacjentów z niewydolnością nerek wytyczne KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) zalecają oznaczenie i w razie potrzeby monitorowanie przebiegu i równoważenie poziomu witaminy D zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej.
W przypadku pacjentów z przewlekłym zaburzeniem nerek w stadium G5D z zaburzeniami konwersji witaminy D, u których należy leczyć wtórną nadczynność przytarczyc, zaleca się stosowanie kalcymimetyków, kalcytriolu, aktywnych analogów witaminy D lub połączenia kalcymimetyków z kalcytriolem lub aktywnymi analogami witaminy D.
Ciąża
W Niemczech nie ma ogólnych zaleceń dotyczących suplementacji witaminy D w czasie ciąży. WHO nie widzi jeszcze wystarczających dowodów przemawiających za ogólną substytucją witaminy D u kobiet w ciąży, podczas gdy np. w Wielkiej Brytanii zaleca się powszechną suplementację dawką 400 j.m. witaminy D, a w razie potrzeby nawet większą
Szacunki dotyczące odpowiedniego spożycia witaminy D przy braku endogennej syntezy wynoszą zazwyczaj 20 mcg (800 j.m.) dziennie, tak jak u dorosłych.
Przegląd Cochrane z 2019 r. wykazał ogólnie niski poziom dowodów na korzyści płynące z suplementacji witaminy D w ciąży ze względu na niską jakość badań.
Możliwe, że suplementacja witaminy D zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej, niskiej masy urodzeniowej i krwotoku poporodowego.
Nie stwierdzono żadnych reakcji niepożądanych nawet przy dawkach powyżej 100 mcg (4000 j.m.), chociaż autorzy przytaczają również niską dokładność badań jako zastrzeżenie.
Potrzebne są dalsze, bardziej dokładne badania.
Zaburzenia niezwiązane z układem kostnym
Efekty suplementacji witaminą D w leczeniu i zapobieganiu różnym zaburzeniom niezwiązanym z układem kostnym były i są badane oraz omawiane w niezliczonych badaniach, ale jak dotąd nie zostały dobrze udowodnione.
W stwardnieniu rozsianym od dawna dyskutowano, czy czynnikiem sprawczym może być niedobór witaminy D. Dotychczasowe badania nad suplementacją wykazały możliwy pozytywny wpływ na inne parametry (np. aktywność choroby w badaniach obrazowych), lecz nie można ich wykazać w odniesieniu do ważnych klinicznych punktów końcowych.
W przeglądzie Cochrane z 2018 r. nie znaleziono dowodów na pozytywny wpływ witaminy D na choroby i ich przebieg.
Nie ma dotychczas wystarczających dowodów na to, że suplementacja witaminą D ma pozytywny wpływ na depresję.
Ekspozycja na światło słoneczne
Główna część podaży witaminy D odbywa się poprzez samodzielną syntezę w skórze pod wpływem promieniowania UVB.
Przy odpowiedniej ekspozycji na słońce osoby zdrowe powinny uzyskać wystarczającą podaż witaminy D.
Zapewnienie odpowiedniej ekspozycji na słońce przy jednoczesnym zapobieganiu uszkodzeniom skóry związanym ze słońcem jest zalecane jako podstawowy środek w celu osiągnięcia wystarczającej podaży witaminy D.
Mimo że naturalna ilość światła słonecznego w Europie Północnej jest zwykle zbyt mała w zimie, aby umożliwić wystarczającą syntezę witaminy D, zakłada się, że mobilizacja zapasów witaminy D w miesiącach zimowych o niskim nasłonecznieniu zapewnia wystarczającą podaż przez cały rok, pod warunkiem, że zapasy były wystarczająco uzupełnione latem.
Niezależnie od podaży witaminy D, w celu wzmocnienia mięśni i kości zalecana jest aktywność fizyczna na świeżym powietrzu .
Szacuje się, że w Europie Środkowej 5–30 minut ekspozycji na słońce bez ochrony np. dłoni, twarzy i ramion w ciągu dnia w okresie od marca do października od 2 do 3 razy w tygodniu wystarczy, aby zsyntetyzować wystarczającą ilość witaminy D i uzupełnić zapasy na zimę.
W tym przypadku wystarczy połowa czasu, w którym doszłoby do oparzenia słonecznego.
Oznacza to np. dla osoby z typem skóry II, przy wysokiej intensywności promieniowania UV (indeks UV 7), czas ekspozycji wynosi około 12 minut.
Od wskaźnika ochrony przeciwsłonecznej 15, promieniowanie UVB jest w dużej mierze blokowane, więc synteza witaminy D jest możliwa tylko w niewielkim stopniu5,8.
Ważne jest, aby za wszelką cenę unikać uszkodzeń skóry związanych ze słońcem, zaczerwienień i oparzeń słonecznych oraz stosować środki ochrony przeciwsłonecznej podczas dłuższych pobytów na słońcu. Silna ekspozycja na słońce w celu wytworzenia wystarczającej ilości witaminy D jest wyraźnie odradzana.
Szczególnie u dzieci i młodzieży należy unikać wysokiej ekspozycji na promieniowanie UV i oparzeń słonecznych, ponieważ znacznie zwiększa to ryzyko późniejszego rozwoju nowotworu skóry.
Niemowlęta nie powinny być wystawiane bezpośrednio na działanie promieni słonecznych.
Solaria
Korzystanie z solarium w celu wytwarzania witaminy D lub opalania jest wyraźnie odradzane, ponieważ wizyty w solarium mogą zwiększać ryzyko raka skóry.
Ryzyko zachorowania na czerniaka złośliwego wzrasta niemal dwukrotnie, jeśli dana osoba odwiedzi solarium po raz pierwszy przed ukończeniem 35. roku życia.
Odżywianie
Szacowana wartość odpowiedniego spożycia witaminy D dla dzieci od 1. roku życia i dorosłych wynosi 20 mcg (800 j.m.) dziennie. Jednak te szacunkowe wartości odnoszą się do sytuacji bez samodzielnej syntezy witaminy D, w której witamina D jest dostarczana wyłącznie z pożywieniem.
Tylko niewiele produktów spożywczych zawiera witaminę D, np. :
tłuste ryby morskie, takie jak śledź, węgorz, łosoś, tuńczyk lub makrela
podroby takie jak np. wątroba wołowa
grzyby, takie jak pieczarki, prawdziwki lub kurki
jajka, masło i mleko (w niewielkim stopniu)
żywność wzbogacona w witaminę D, np. margaryny, tłuszcze mieszane, oleje jadalne, kremy roślinne, produkty z twarogiem i płatki śniadaniowe5
Powszechne wzbogacanie żywności witaminą D, jak ma to miejsce na przykład w Ameryce Północnej, nie jest zalecane w Europie.
Zasadniczo dieta odgrywa mniejszą rolę w zaspokajaniu zapotrzebowania na witaminę D niż jej synteza w organizmie pod wpływem promieniowania UV, ponieważ niewiele produktów spożywczych zawiera dużo witaminy D i spożywa się je stosunkowo rzadko.
Odżywianie lub doustne przyjmowanie witaminy D jest ważne tylko wtedy, gdy nie ma wystarczającej ekspozycji na słońce.
Zaleca się jeść tłuste ryby morskie od 1 do 2 razy w tygodniu. Obok witaminy D zawierają one dużo jodu i kwasów tłuszczowych Omega 3, która mają przypuszczalnie ochronny wpływ na serce i naczynia.
W kontekście profilaktyki i leczenia osteoporozy, oprócz wystarczającej podaży witaminy D, kluczowa jest odpowiednia podaż wapnia, najlepiej z pożywienia. Przyjmowanie samej witaminy D nie jest zalecane.
1000 mg wapnia dziennie to zalecane spożycie dla osób dorosłych.
Pokarmami bogatymi w wapń są produkty mleczne, niektóre wody mineralne, niektóre warzywa, takie jak brokuły, jarmuż i rukola oraz orzechy.
Wyższe dawki wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wapnicy nerek i prawdopodobnie miażdżycy.
Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) uznaje 2500 mg wapnia dziennie dla dorosłych za tolerowane całkowite spożycie.
Leczenie farmakologiczne
Dawkowanie
Istnieją również znaczne kontrowersje dotyczące dawkowania witaminy D przy podejmowaniu decyzji o jej substytucji.
Ogólne dawkowanie
Jeśli wymagana jest substytucja, w większości przypadków wystarczające jest doustne leczenie witaminą D w dawce 20–25 mcg/d (800–1000 j.m. na dobę). Z żywieniowego punktu widzenia wyższe dzienne spożycie nie ma uzasadnienia.
Nieuzasadnione, długotrwałe i codzienne przyjmowanie suplementów diety z wysokimi dawkami witaminy D (2000–4000 j.m. (50–100 mcg) lub więcej) nie jest zalecane. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) podaje jako tolerowane całkowite dzienne spożycie 100 mcg (4000 j.m.) witaminy D dla dorosłych i 50 mcg witaminy D (2000 j.m.) dla dzieci do 10. roku życia, co obejmuje całkowite doustne spożycie witaminy D.
W niektórych wskazaniach i grupach ryzyka zasadne mogą być również wyższe dawki dzienne, przy czym w przypadku wysokich dawek zaleca się monitorowanie stężenia witaminy D, wapnia i, w razie potrzeby, innych parametrów metabolizmu kostnego w surowicy. Należą do nich np. pacjenci z:
zaburzeniem wchłaniania
niedoborem witaminy D spowodowanym przyjmowaniem leków
Do 12. miesiąca życia: 2000 j.m. (50 mcg) witaminy D3 i 40–80 mg/kg masy ciała wapnia dziennie przez 12 tygodni, a następnie profilaktycznie 500 j.m. witaminy D3 do ukończenia 1. roku życia
2. wiek do 12 lat: 3000–6000 j.m. (75–150 mcg) witaminy D3 i co najmniej 500 mg wapnia dziennie przez 12 tygodni
Od 13. roku życia: 6000 j.m. (150 mcg) witaminy D i 500–1000 mg wapnia dziennie
Po rozpoczęciu leczenia należy po 3–4 tygodniach przeprowadzić kontrolę laboratoryjną, aby w razie potrzeby dostosować dawkę wapnia lub witaminy D.
Jawna osteomalacja
Zalecenia podane w piśmiennictwie różnią się w pewnym stopniu.
Zgodnie z wytycznymi praktycznymi Klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (Endocrine Society Clinical Practice Guideline) z 2011 roku: 6000 j.m. (150 mcg) dziennie lub 50 000 j.m. (1250 mcg) tygodniowo przez 8 tygodni, a następnie dawka podtrzymująca 1500–2000 j.m. (37,5–50 mcg) dziennie. W przypadku otyłości, zaburzenia wchłaniania lub niedoboru witaminy D wywołanego lekami, początkowo zaleca się 6000–10 000 j.m. (150–250 mcg) dziennie, a następnie 3000–6000 j.m. (75–150 mcg) dziennie14.
Wymagane jest odpowiednie spożycie wapnia (1000 mg dziennie).
Należy monitorować stężenie w surowicy witaminy D, wapnia i innych parametrów metabolizmu kostnego, a w razie potrzeby dostosować dawkę.
W przypadku ciężkich zaburzeń wchłaniania przydatne może być pozajelitowe (domięśniowe) podawanie witaminy D.
W razie potrzeby substytucja kalcytriolu (jeśli nie jest możliwy własny metabolizm) i fosforanów.
W przypadku współistniejącej osteoporozy, w pierwszej kolejności należy leczyć osteomalację7,14.
W profilaktyce osteoporozy należy zapewnić spożycie 800 j.m. (20 mcg) witaminy D dziennie.
W przypadku ujawnionej osteoporozy zaleca się suplementację 800–1000 j.m. (20–25 mcg) witaminy D.
Decydujące jest tu odpowiednie dostarczenie co najmniej 1000 mg wapnia dziennie, które powinno być przede wszystkim pokrywane z pożywienia (patrz sekcja Odżywianie).
Suplementację zaleca się tylko wtedy, gdy nie można przyjąć wystarczającej ilości wapnia z pożywieniem.
Istnieją specjalne kalkulatory do oceny spożycia wapnia.
Przyjmowanie samej witaminy D nie jest zalecane.
Odpowiednie spożycie wapnia i witaminy D jest szczególnie konieczne w kontekście leczenia antyresorpcyjnego, ponieważ w przeciwnym razie może to prowadzić do hipokalcemii.
Suplementacja jest szczególnie konieczna w przypadku kwasu zoledronowego i denosumabu.
Dowody
Istnieją niezliczone badania i metaanalizy na temat witaminy D i osteoporozy. Zasadniczo wyniki dotyczące witaminy D w leczeniu i profilaktyce osteoporozy lub powikłań związanych z osteoporozą, takich jak złamania i upadki, są niespójne.
Sama terapia witaminą D nie wydaje się mieć znaczącego efektu ochronnego w zapobieganiu upadkom i złamaniom. Przy przerywanym podawaniu wysokich dawek witaminy D zaobserwowano wręcz zwiększony odsetek upadków.
Połączenie witaminy D i wapnia może zmniejszyć ryzyko złamań, zwłaszcza złamań biodra. Jednak nie wszystkie badania dochodzą do tego samego wniosku. Efekt ten wydaje się być bardziej istotny w przypadku starszych kobiet przebywających w domach opieki i domach spokojnej starości.
W ramach profilaktyki krzywicy zaleca się podawanie 400–500 j.m. (10–12,5 mcg) witaminy D dziennie niemowlętom w pierwszych 12–18 miesiącach życia (do drugiego w życiu początku lata).
Wcześniaki o masie urodzeniowej poniżej 1500 g powinny otrzymywać 800–1000 j.m. (20–25 mcg) witaminy D dziennie przez kilka pierwszych miesięcy.
Z reguły podaje się ją w połączeniu z profilaktyką fluorkową.
U dzieci i młodzieży z czynnikami ryzyka lub chorobami przewlekłymi zasadne może być oznaczenie poziomu witaminy D i/lub substytucja 500–1000 j.m. (12,5–25 mcg) witaminy D, szczególnie w miesiącach zimowych.
Preparaty zawierające witaminę D3 powinny być preferowane zamiast witaminy D28.
Witamina D3 w niskich dawkach jest dostępna jako suplement diety lub jako leki bez recepty (do 1000 j.m. [25 mcg] witaminy D3) w aptece.
Wyższe dawki (np. 20 000 j.m. [500 mcg]) są dostępne wyłącznie na receptę.
W przypadku częstego podawania w odstępach czasu preparatów depot zawierających 20 000 j.m. (500 mcg) należy zwrócić uwagę na ich wskazania. Preparaty te są zwykle przeznaczone do początkowego leczenia niedoboru witaminy D. Dalsze leczenie, które może być konieczne, powinno być ustalane indywidualnie przez lekarza, przy czym należy sprawdzić poziom wapnia w surowicy i moczu oraz czynność nerek.
Istnieją dowody z badań, że podawanie dużych dawek preparatów w postaci depot (500 000 j.m. rocznie, 60 000 j.m. miesięcznie) może zwiększać ryzyko urazów i złamań, zwłaszcza w okresie po podaniu preparatu w postaci depot. Inne badania nie potwierdziły tego efektu. Mimo to, rozsądne wydaje się zachowanie ostrożności przy przerywanym podawaniu wysokich dawek2,15.
Reakcje niepożądane
Witamina D nie jest również pozbawiona reakcji niepożądanych. Niekorzystne skutki substytucji witaminy D i ewent. wapnia to głównie dolegliwości żołądkowo-jelitowe i powikłania nerkowe, zwłaszcza kamica nerkowa. Dodatkowe informacje w sekcji Przedawkowanie
Badania kontrolne
Informacje dla lekarzy dot. najpopularniejszych preparatów witaminy D zalecają codzienne sprawdzanie wartości wapnia i wartości retencji już przy dawkach powyżej 500 j.m. (12,5 mcg) w przypadku długotrwałego leczenia.
Ewentualne monitorowanie przebiegu stężenia witaminy D w surowicy należy przeprowadzić najwcześniej po 8–12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, ponieważ dopiero wtedy ustala się równowaga metaboliczna2.
Przedawkowanie witaminy D
Ostre zatrucie (intoksykacja) witaminą D jest raczej rzadkie i aby nastąpiło, konieczne jest przyjmowanie bardzo wysokich dawek witaminy D.
Ponieważ witamina D może być magazynowana w organizmie, może dojść do jej stopniowego przedawkowania, co może mieć długoterminowe skutki zdrowotne.
Przedawkowanie z możliwymi negatywnymi konsekwencjami jest omawiane w przypadku >125 nmol/l (50 ng/ml) 25-hydroksycholekalcyferolu. Dane na ten temat są ogólnie niespójne. W związku z tym nadal nie jest jasne, który poziom w surowicy może służyć jako bezpieczny górny limit.
Potencjalne przyczyny obejmują przedawkowanie suplementów diety, żywności wzbogaconej witaminą D lub leków. Przedawkowania nie można wywołać zbyt dużą ilością samodzielnej produkcji (zbyt długą ekspozycją na słońce).
hiperkalciurią, zwapnieniem nerek, kamieniami nerkowymi i wynikającym z tego uszkodzeniem nerek
w ciężkich przypadkach arytmią serca, nieprzytomnością i śmiercią
Badania wskazują na możliwy związek bardzo wysokiego poziomu witaminy D (jak również bardzo niskiego poziomu w surowicy) lub spożycia witaminy D ze zwiększoną ogólną śmiertelnością i częstszym występowaniem raka trzustki.
Wysokie dawki witaminy D, zwłaszcza w dawkach bolusowych, np. 60 000 j.m. (1500 mcg) miesięcznie lub 500 000 j.m. (12 500 mcg) rocznie były w niektórych badaniach wiązane ze zwiększonym ryzykiem urazów i złamań, chociaż nie udało się tego potwierdzić we wszystkich badaniach2.
Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) podaje całkowite tolerowane dzienne spożycie (ze wszystkich źródeł witaminy D) w wysokości 100 mcg (4000 j.m.) witaminy D dla dorosłych i 50 mcg witaminy D (2000 j.m.) dla dzieci do 10. roku życia16 .
Odradza się nieuzasadnione, niekontrolowane, długotrwałe codzienne przyjmowanie suplementów diety z wysokimi dawkami witaminy D (2000–4000 j.m. (50–100 mcg) lub więcej). Jednak negatywne skutki sporadycznego przyjmowania takich dawek witaminy D są mało prawdopodobne.
Z żywieniowego punktu widzenia dzienne spożycie ponad 20 mcg (800 j.m.) witaminy D nie ma uzasadnienia.
Jednak ze względów medycznych wyższa dawka witaminy D może być zasadna u niektórych pacjentów2,5.
Zapobieganie
Nie należy zakładać istotnego niedoboru witaminy D u dużej części zdrowej populacji. Przy odpowiedniej ekspozycji na słońce osoby zdrowe powinny uzyskać wystarczającą podaż witaminy D.
Przyjmowanie suplementów witaminy D ma sens, gdy nie można osiągnąć wystarczającej podaży poprzez ekspozycję na słońce i poprzez dietę.
Niedobór jest jednak całkiem możliwy w grupach ryzyka. W tym przypadku przydatne może być oznaczanie stężenia i suplementacja.
W ramach profilaktyki krzywicy zaleca się podawanie 400–500 j.m. (10–12,5 mcg) witaminy D dziennie niemowlętom w pierwszych 12–18 miesiącach życia (do drugiego w życiu początku lata)7.
O ile zgodnie z aktualnym stanem badań podawanie samej witaminy D prawdopodobnie nie przynosi korzyści w zapobieganiu złamaniom i urazom, witamina D może zmniejszyć częstość występowania złamań, jeśli spożycie wapnia jest wystarczające. Nie jest to jednak potwierdzone przez wszystkie badania17-19.
Zapobieganie chorobom niezwiązanym z układem kostnym
Jak dotąd nie ma przekonujących danych, że suplementacja witaminy D przynosi znaczące korzyści w zapobieganiu chorobom innym niż choroby układu kostno-szkieletowego.
Jednak w przypadku niektórych chorób możliwe korzyści są nadal przedmiotem dyskusji; jak dotąd nie ma dobrych dowodów.
Zdarzenia sercowo-naczyniowe, nowotwory złośliwe i związana z nimi śmiertelność
W niedawnym dużym randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą (VITAL, 2018) z udziałem ponad 25 000 osób nie stwierdzono zmniejszenia liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych, nowotworów złośliwych ani ogólnej śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w grupie przyjmującej 2000 j.m. (50 mcg) witaminy D3 dziennie przez medianę około 5 lat.
Jednak uczestnicy badania będą obserwowani przez kolejne 2 lata, ponieważ potencjalny wpływ na śmiertelność z powodu nowotworu nie może być jeszcze ostatecznie oceniony20.
Badanie ViDa z 2018 r., w którym ponad 5000 uczestników otrzymywało 100 000 j.m. (2500 mcg) witaminy D lub placebo co miesiąc przez medianę około 3 lat, również nie wykazało żadnego wpływu zapobiegawczego na zdarzenia sercowo-naczyniowe, nowotwory złośliwe lub śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny19,21.
W dużej metaanalizie randomizowanych badań kontrolowanych z 2019 r., obejmującej 52 badania z udziałem ponad 75 000 osób, nie znaleziono dowodów na zmniejszenie liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych lub nowotworów złośliwych, lecz znaleziono dowody na zmniejszenie śmiertelności z powodu nowotworu16.
Inna metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych z 2019 r. również nie wykazała zmniejszenia zapadalności na nowotwory złośliwe, lecz wykazała zmniejszenie śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych22.
Dlatego, jeśli chodzi o śmiertelność z powodu nowotworów, należy poczekać na dalsze wyniki badań, podczas gdy w obszarze chorób sercowo-naczyniowych wydaje się, że nie ma znaczących korzyści.
Jak dotąd nie wykazano żadnego działania zapobiegawczego w odniesieniu do cukrzycy typu 223.
Całkowita śmiertelność
W badaniach zarówno bardzo niski, jak i bardzo wysoki poziom witaminy D wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Badania te nie sugerują jednak związku przyczynowo-skutkowego.
Jak dotąd nie ma dobrych dowodów na to, że substytucja witaminy D może zmniejszyć śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny.
W przeglądzie Cochrane z 2014 r. znaleziono potencjalne dowody na to, że suplementacja witaminą D3 zmniejsza śmiertelność u osób starszych, przy ogólnie słabej wiarygodności dowodów i badań24.
Jednak wyżej wspomniane randomizowane badania z podwójnie ślepą próbą VITAL i ViDa, a także duża metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych z 2019 r. nie wykazały wpływu na śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny
Układ immunologiczny i zakażenia
Według metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych z 2017 r., witamina D może zmniejszać ryzyko zakażeń górnych dróg oddechowych, szczególnie w przypadkach wyraźnego niedoboru witaminy D.
Przegląd Cochrane z 2016 r. nie wykazał zapobiegawczego wpływu witaminy D na zakażenia dróg oddechowych u dzieci poniżej 5. roku życia.
Funkcje poznawcze
W przeglądzie Cochrane z 2018 r. nie znaleziono dowodów na to, że witamina D może opóźnić lub zatrzymać rozwój otępienia lub pogorszenia funkcji poznawczych. W gruncie rzeczy, jakość badania w tej kwestii była niska25.
Ze względu na ogólną profilaktykę krzywicy choroba stała się bardzo rzadka.
osteomalacja u dorosłych
Niedobór witaminy D może przyczynić się do osteoporozy.
Brak jest wystarczających dowodów na wpływ niedoboru witaminy D na choroby inne niż choroby układu kostno-szkieletowego.
Niedobór witaminy D wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wielu chorób, w tym chorób nowotworowych, zaburzeń autoimmunologicznych.
Nie wiadomo jeszcze, czy jest to związek przyczynowo-skutkowy, czy też witamina D jest raczej markerem gorszego stanu zdrowia2,4.
Rokowanie
Rokowanie w przypadku niedoboru witaminy D w odniesieniu do chorób związanych z układem kostnym (osteomalacja i krzywica) jest dobre przy wczesnym rozpoczęciu leczenia.
Dalsze postępowanie
Kontrole poziomu są zasadne przede wszystkim tylko dla pacjentów ryzyka lub w sytuacji poważnych niedoborów.
Ewentualne monitorowanie przebiegu stężenia witaminy D w surowicy należy przeprowadzić najwcześniej po 8–12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, ponieważ dopiero wtedy ustala się równowaga metaboliczna.
W przypadku niewielkich niedoborów należy pamiętać, że sezonowe wahania są normalne, zwykle nie mają skutków fizjologicznych i nie wymagają wielokrotnego oznaczania stężenia.
Informacje dla lekarzy dot. najpopularniejszych preparatów witaminy D zalecają codzienne sprawdzanie wartości wapnia i wartości retencji już przy dawkach powyżej 500 j.m. (12,5 mcg) w przypadku długotrwałego leczenia2.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
U dużej części zdrowej populacji nie występuje istotny niedobór witaminy D, więc oznaczanie stężenia i substytucja nie są konieczne.
Środki niefarmakologiczne, takie jak wystarczająca ekspozycja na słońce zgodnie z zasadami ochrony przeciwsłonecznej i, w razie potrzeby, dieta bogata w witaminę D, są wystarczające dla większości osób, aby osiągnąć odpowiednią podaż witaminy D.
Jednak w grupach ryzyka lub przy klinicznym podejrzeniu osteomalacji/krzywicy, oznaczanie stężenia i leczenie substytucyjne mogą być w razie potrzeby zasadne.
Poważny niedobór witaminy D z osteomalacją i krzywicą można dobrze leczyć witaminą D.
W ramach profilaktyki krzywicy wszystkie niemowlęta do wieku 12-18 miesięcy powinny otrzymywać 400–500 j.m. (10–12,5 mcg) witaminy D dziennie.
Przy leczeniu i profilaktyce osteoporozy należy zwrócić uwagę na wystarczające spożycie witaminy D i wapnia.
Jeśli substytucja ma mieć miejsce u dorosłych, zwykle wystarcza 800–1000 j.m. (20–25 mcg) dziennie. Długotrwałe, nieuzasadnione i niekontrolowane przyjmowanie więcej niż 2000–4000 j.m. (50–100 mcg) witaminy D nie jest zalecane.
W odniesieniu do chorób innych niż choroby układu kostno-szkieletowego nie ma jeszcze wystarczających dowodów, aby wiarygodnie udowodnić korzyści terapeutyczne lub profilaktyczne2,18.
Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;96(12):3908]. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930. academic.oup.com
Literatur
Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-81. PubMed
Pilz S, Zittermann A, Trummer C, et al. Vitamin D testing and treatment: a narrative review of current evidence. Endocr Connect. 2019;8(2):R27-R43. PMID: 30650061 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rabenberg M, Scheidt-Nave C, Busch MA, et al. Implications of standardization of serum 25-hydroxyvitamin D data for the evaluation of vitamin D status in Germany, including a temporal analysis. BMC Public Health. 2018;18(1):845. Published 2018 Jul 6. PMID: 29980236 www.ncbi.nlm.nih.gov
Rabenberg M, Scheidt-Nave C, Busch MA, Rieckmann N, Hintzpeter B, Mensink GB. Vitamin D status among adults in Germany--results from the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1). BMC Public Health. 2015;15:641. Published 2015 Jul 11. PMID: 26162848 www.ncbi.nlm.nih.gov
US National Institutes of Health Offices of Dietary Supplements. Vitamin D Fact Sheet for Health Professionals. Letztes Update: 24.03.2020 https://ods.od.nih.gov/ (30.07.2020) ods.od.nih.gov
Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implica- tions. Endocrine Reviews 2001; 22: 477-501. PubMed
Zimmerman L, McKeon B. Osteomalacia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; December 13, 2019. PMID: 31869080 www.ncbi.nlm.nih.gov
Lehmann U, Hirche F, Stangl GI, et al. Bioavailability of vitamin D2 and D3 in healthy volunteers, a randomized placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 4339. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev 2001; 22: 477-501. PubMed
Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Huhges B, Staehelin OB, et al. Fall prevention with supplemental and active form of vitamin D: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 339: b3692. www.ncbi.nlm.nih.gov
Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33-44. PMID: 30415629 www.ncbi.nlm.nih.gov
Munk JK, Bathum L, Jørgensen HL, Lind BS. A compulsory pop-up form reduces the number of vitamin D requests from general practitioners by 25 percent [published online ahead of print, 2020 Jul 20]. Scand J Prim Health Care. 2020;1-7. PMID: 32686978 www.tandfonline.com
LeFevre ML. Screening for vitamin D deficiency in adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2014. doi:10.7326/M14-2450 www.acpjournals.org
Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;96(12):3908]. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women. A randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 1815-22. PubMed
Zhang Y, Fang F, Tang J, et al. Association between vitamin D supplementation and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4673. Published 2019 Aug 12. PMID: 31405892 www.ncbi.nlm.nih.gov
Sempos CT, Heijboer AC, Bikle DD, et al. Vitamin D assays and the definition of hypovitaminosis D: results from the First International Conference on Controversies in Vitamin D. Br J Clin Pharmacol. 2018;84(10):2194-2207. PMID: 29851137 www.ncbi.nlm.nih.gov
Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(1):76-89. PMID: 24622671 www.thelancet.com
Scragg R, Stewart AW, Waayer D, et al. Effect of Monthly High-Dose Vitamin D Supplementation on Cardiovascular Disease in the Vitamin D Assessment Study : A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2017;2(6):608-616. PMID: 28384800 www.ncbi.nlm.nih.gov
The VITAL Research Group. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. The New England Journal of Medicine. November 10, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1809944 www.nejm.org
Scragg R, Khaw KT, Toop L, et al. Monthly High-Dose Vitamin D Supplementation and Cancer Risk: A Post Hoc Analysis of the Vitamin D Assessment Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2018;4(11):e182178. PMID: 30027269 www.ncbi.nlm.nih.gov
Keum N, Lee DH, Greenwood DC, Manson JE, Giovannucci E. Vitamin D supplementation and total cancer incidence and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Oncol. 2019;30(5):733-743. PMID: 30796437 www.ncbi.nlm.nih.gov
Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P, et al. Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;381(6):520-530. PMID: 31173679 www.ncbi.nlm.nih.gov
Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD007470. Published 2014 Jan 10. PMID: 24414552 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rutjes AW, Denton DA, Di Nisio M, et al. Vitamin and mineral supplementation for maintaining cognitive function in cognitively healthy people in mid and late life. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD011906. Published 2018 Dec 17. PMID: 30556597 www.ncbi.nlm.nih.gov
Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(1):53-58. PMID: 21118827 www.ncbi.nlm.nih.gov
Parfitt AM, Gallagher JC, Heaney RP et al. Vitamin D and bone health in the elderly. Am J Clin Nutr 1982; 36: 1014-31. PubMed
Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)61647-5 www.thelancet.com
Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest 2006; 116: 2062-72. PubMed
Heaney RP, Dowell MS, Hale CA, Bendich A. Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. J Am Coll Nutr 2003; 22: 142-6. PubMed
Melamed ML, Michos ED, Post W, et al. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. Arch Intern Med 2008; 168: 1629-37. PubMed
McGrath J. Does 'imprinting' with low prenatal vitamin D contribute to the risk of various adult disorders? Med Hypotheses 2001; 56: 367-71. PubMed
Grant WB. An ecologic study of dietary and solar ultraviolet-B links to breast carcinoma mortality rates. Cancer 2002; 94: 272-81. PubMed
van der Mei IA, Ponsonby AL, Blizzard L, Dwyer T. Regional variation in multiple sclerosis prevalence in Australia and its association with ambient ultraviolet radiation. Neuroepidemiology 2001; 20: 165-67. PubMed
Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, Ioannidis JPA. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials. BMJ 2014; 348: g2035. www.bmj.com
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Vitamin D in Pregnancy (Scientific Impact Paper No.43). 26/06/2014. www.rcog.org.uk
World Health Organization. Vitamin D supplementation during pregnancy. Stand 4 October 2019. www.who.org (10.08.2020) www.who.int
Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7(7):CD008873. Published 2019 Jul 26. PMID: 31348529 www.ncbi.nlm.nih.gov
Palacios C, Trak-Fellermeier MA, Martinez RX, et al. Regimens of vitamin D supplementation for women during pregnancy [published online ahead of print, 2019 Oct 3]. Cochrane Database Syst Rev. 2019;10(10):CD013446. PMID: 31581312 www.cochranelibrary.com
Miclea A, Bagnoud M, Chan A, Hoepner R. A Brief Review of the Effects of Vitamin D on Multiple Sclerosis. Front Immunol. 2020;11:781. Published 2020 May 6. PMID: 32435244 www.ncbi.nlm.nih.gov
Jagannath VA, Filippini G, Di Pietrantonj C, et al. Vitamin D for the management of multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;9(9):CD008422. Published 2018 Sep 24. PMID: 30246874 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Menon V, Kar SK, Suthar N, Nebhinani N. Vitamin D and Depression: A Critical Appraisal of the Evidence and Future Directions. Indian J Psychol Med. 2020;42(1):11-21. Published 2020 PMID: 31997861 www.ncbi.nlm.nih.gov
Gowda U, Mutowo MP, Smith BJ, Wluka AE, Renzaho AM. Vitamin D supplementation to reduce depression in adults: meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition. 2015;31(3):421-429. PMID: 25701329 www.sciencedirect.com
Avenell A, Mak JC, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(4):CD000227. Published 2014 Apr 14. PMID: 24729336 www.cochranelibrary.com
Zhao JG, Zeng XT, Wang J. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults. JAMA. 2017;318(24):2466-2482. doi:10.1001/jama.2017.19344 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Burt LA, Billington EO, Boyd SK. Effect of High-Dose Vitamin D Supplementation on Volumetric Bone Density and Bone Strength. JAMA. 2019;322(8):736-745. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017;356:i6583. Published 2017 Feb 15. PMID: 28202713 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Yakoob MY, Salam RA, Khan FR, Bhutta ZA. Vitamin D supplementation for preventing infections in children under five years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11(11):CD008824. Published 2016 Nov 9. PMID: 27826955 www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
Definicja: Witamina D powstaje w skórze pod wpływem promieniowania UVB i jest wchłaniana w przewodzie pokarmowym z żywności zawierającej witaminę D. Niedobór jest spowodowany przede wszystkim zbyt małą ekspozycją na światło słoneczne, a także zbyt niskim wchłanianiem z jelita.