Niestabilna dławica piersiowa

Streszczenie

• Definicja: Ból związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku, ale bez ostrego uszkodzenia lub martwicy kardiomiocytów.
• Częstość występowania: U niewyselekcjonowanych pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym współczynnik chorobowości niestabilnej dławicy piersiowej może wynosić 10%. Wprowadzenie pomiarów hs‑cTn w miejsce standardowych metod oznaczania troponin spowodowało wzrost częstości rozpoznawania zawału serca (ok. 4% wzrost bezwzględny i 20% wzrost względny) i odpowiedni spadek liczby rozpoznań niestabilnej dławicy piersiowej. W praktyce lekarza rodzinnego ten współczynnik jest oczywiście znacznie niższy.
• Objawy: Uczucie ucisku za mostkiem występujące w spoczynku lub przy lekkimniewielkim wysiłku.
• Wyniki: Przy chorobie wieńcowej bez powikłań wyniki kliniczne są łagodne.
• Diagnostyka: EKG, oznaczanie troponiny i, w zależności od ryzyka, koronarografia lub nieinwazyjne badania obrazowe.  
• TerapiaLeczenie: Natychmiastowe skierowanie do szpitala. Ostra terapia lekami rozrzedzającymi krew (ASA + heparyna), azotanami, beta-blokerami oraz, w razie potrzeby, podawanie tlenu (saturacja obwodowa <90%) i morfiny.><90%) i morfiny.

Informacje ogólne

Definicja

• Niestabilna dławica piersiowa oznacza niedokrwienie mięśnia sercowego w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku fizycznym bez ostrego uszkodzenia lub martwicy kardiomiocytów.¹
  .
  • brak podwyższenia poziomu troponiny
• Dolegliwości związane z niestabilną dławicą piersiową są następujące:
  • spoczynkowa dławica piersiowa (uporczywy ból spoczynkowy, często trwający dłużej niż 20 minut),
  • dławica piersiowa de- novo lub dławica piersiowa o niedawnym początku w rozumieniu dławicy piersiowej,  występującejca po raz pierwszy w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku,
  • dławica piersiowa we wczesnej fazie po zawale (<4 tygodni),> 
  • dławica piersiowa narastająca, tj. wzrost częstości napadów, czasu ich trwania lub ich intensywności, lub dławica piersiowa przy coraz mniejszym wysiłku przy wcześniejszej stabilnej dławicy piersiowej.
• Obraz niestabilnej dławicy piersiowej i zawału serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST elevation myocardial infarction, - NSTEMI) określa się łącznie jako ostry zespół wieńcowy (OZW) bez uniesienia odcinka ST (non-ST elevation acute coronary syndrome, - ACS) (NSTEMI).
• Obraz kliniczny OZW obejmuje również zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.

Częstość występowania

• U ok. około 4% kobiet i 6% mężczyzn w ciągu ostatnich 12  miesięcy wystąpiła choroba wieńcowa,
  •  zdefiniowana jako zawał serca, przewlekłe dolegliwości w wyniku zawału serca lub dławica piersiowa.
• W przypadku choroby wieńcowej 12-miesięczny współczynnik chorobowości wzrasta nieproporcjonalnie wraz z wiekiem do około 16% u kobiet i około 24% u mężczyzn w wieku 75 lat i starszych.
• WNajczęstsze praktyce lekarza rodzinnego można spodziewać się następującego rozkładu przyczynprzyczyny bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza: 
  • zespół żebrowo-mostkowy 46%, 
  • stabilna choroba wieńcowa 11%, 
  • przyczyny psychogenne 10%, 
  • przyczyny oddechowe 10%, 
  • przyczyny gastryczne 6%, 
  • OZW 3,5%. 
• U niewyselekcjonowanych pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym można spodziewać się następującej chorobowości:
  • 5–10% STEMI, 
  • 15–20% NSTEMI, 
  • 10% niestabilna dławica piersiowa, 
  • 15% inne zaburzenia serca, 
  • 50% zaburzenia niekardiologiczne. 

Etiologia i  patogeneza

• Objawy dławicy piersiowej są spowodowane bólem niedokrwiennymniedokrwieniem mięśnia sercowego.
• Niedokrwienie może być spowodowane różnymi czynnikami:
  • ostrym pęknięciem lub erozją blaszki z miejscową agregacją płytek krwi bez całkowitej niedrożności naczynia krwionośnego,
  • zaburzeniem równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego podażą, np. w przypadku skurczu wieńcowego, niedokrwistości lub bradyarytmii/tachyarytmii.

Niestabilna dławica piersiowa a zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

• Niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) różnią się przede wszystkim stopniem uszkodzenia mięśnia sercowego. W NSTEMI zmniejszona perfuzja prowadzi do uszkodzenia mięśnia sercowego i późniejszego wzrostu poziomustężenia troponiny, przyco nie ma miejsca w niestabilnej dławicy piersiowej tak się nie dzieje.
• Niestabilna dławica piersiowa występuje zatem u pacjentów z objawami niedokrwiennymi, które wskazują na ostry zespół wieńcowy,  ale u których nie występuje wzrost wartości stężenia troponiny. W niestabilnej dławicy piersiowej możliwe są tymczasowe zmiany w EKG.
• Ponieważ poziom troponiny nie wzrasta natychmiast po wystąpieniu objawów, na wczesnym etapie często nie jest możliwe odróżnienie niestabilnej dławicy piersiowej od NSTEMI — dlatego też istotność oznaczenia wartości troponiny w praktyce lekarza rodzinnego jest względna.

Czynniki predysponujące

• Znanych jest wiele czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej i późniejszej niestabilnej dławicy piersiowej. Są to m.in.:
  • cukrzyca, 
  • nadciśnienie tętnicze, 
  • nikotynizm, 
  • hiperlipidemia, 
  • nadwaga/otyłość, 
  • brak aktywności fizycznej, 
  • homocysteina, 
  • agresywne reakcje na stres, 
  • występowanie choroby w wywiadzie rodzinnym, 
  • płeć męska, 
  • podeszły wiek. 
• Artykuł Stabilna dławica piersiowa zawiera dalsze informacje uzupełniające.

ICD-10

• I20.0 Choroba niedokrwienna serca niestabilna

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Występują dolegliwości typowe dla niestabilnej dławicy piersiowej (patrz punkt  Definicja).
• W razie potrzeby można wykonać zapis przejściowych zmian w EKG.
• Wzrostu troponiny nie da się wykryć.
• Postępowanie w przypadku bólu w klatce piersiowej
  1. Ocena wstępna: czy istnieje zagrożenie dla życia pacjenta?
  2. Ocena prawdopodobieństwa choroby wieńcowej / OZW
  3. Ewentualnie wyjaśnienie przyczyn niesercowych

Kryteria sytuacji zagrażającej życiu lub sytuacji niestabilnej

• Oznaki zagrożenia życia lub niestabilnej sytuacji?
  • oznaki ostrej niewydolności krążenia (wskaźnik wstrząsu >>1), 
  • (bezpośrednio poprzedzające) omdlenie albo zapaść, 
  • zimne poty, 
  • aktualna duszność w spoczynku, 
  • wyraźny lęk u pacjenta. 
• W takim przypadku:
  • natychmiastowe środki ratujące życie i terapia leczenie objawowa,objawowe 
  • monitorowanie w  zależności od możliwości, 
  • powiadomienie pogotowia, 
  • skierowanie do szpitala, 
  • EKG, dalsze kroki diagnostyczne tylko w  miarę możliwości w  danej sytuacji. 

Kryteria oceny prawdopodobieństwa wystąpienia  choroby wieńcowej

• Skala Marburg Heart Score
  • proste narzędzie do szacowania prawdopodobieństwa opracowane dla lekarzy rodzinnych
  • pięć kryteriów (po 1  punkcie za każde kryterium):
    
    1. wiek/płeć (mężczyźni ≥55  lat i  kobiety ≥65  lat)
    2. znana choroba naczyniowa
    3. dolegliwości podczas wysiłku
    4. palpacja nie wywołuje bóle palpacyjne niemożliwe do odtworzenialu  
    5. Pacjent podejrzewa, że przyczyną jest choroba serca.
  • Prawdopodobieprawdopodobieństwo choroby wieńcowej
    
    • 0–1 punktów: bardzo niskie (<1%)><1%)
    • 2 punkty: niskie (4%)
    • 3 punkty: średnie (17%)
    • 4–5 punktów: wysokie (50%)
• Dodatkowe kryteria kliniczne (żadne z kryteriów samo w sobie nie ma wystarczającej wartości informacyjnej):
  • niewydolności serca  (+), 
  • cukrzyca  typu  1  lub  typu  2  (+), 
  • pochodzenie sercowe bólu w opinii pacjenta (+), 
  • czas trwania bólu od 1 do 60  minut (+), 
  • ból podmostkowy (+), 
  • kłujący ból (-), 
  • kaszel (–), 
  • kardiofobia (-). 

Kryteria oceny prawdopodobieństwa wystąpienia  OZW

• U pacjentów ze średnim lub wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej (>>2  punkty w skali Marburg Heart Score),  w przypadku bólu w klatce piersiowej należy ocenić prawdopodobieństwa wystąpienia  OZW.
• noweNowe wystąpienie dyskomfortu podczas spoczynku (+), 
• czasCzas trwania dyskomfortu w  spoczynku >>20  minut (+), 
• dDławica piersiowa narastająca (+), 
• dDławica piersiowa de novo przy lekkim wysiłku (+), 
• samopoczucieSamopoczucie pacjenta inne niż zwykle (+), 
• zaniepokojenieZaniepokojenie lekarza stanem pacjenta (+), 
• zimneZimne poty (+), 
• bladoBladość (+), 
• konsultacjaKonsultacja z powodu innego niż ból w  klatce piersiowej (–). 

Diagnostyka różnicowa

• Stabilna dławica piersiowa
• Zawał serca
• Refluks żołądkowo-przełykowy
• Zatorowość płucna
• Rozwarstwienie aorty
• Zespół Tietzego
• Zapalenie chrząstek żebrowych
• Ból mięśni międzyżebrowych
• Zapalenie opłucnej
• Zapalenie osierdzia
• Samoistna odma opłucnowa
• Hiperwentylacja

Wywiad lekarski 

• Dławica piersiowa jest rozpoznaniem klinicznym stawianym na podstawie wywiadu lekarskiego dotyczącego bólu.
• Jeśli u pacjenta występują wszystkie wiodące objawy, prawdopodobieństwo wystąpienia dławicy piersiowej jest bardzo wysokie:
  • ból zamostkowy, 
  • ból przy wysiłku fizycznym, 
  • szybkie łagodzenie bólu w spoczynku, ewentualnie po przyjęciu nitrogliceryny, 
  • przede wszystkim: stwierdzenie wysokiego prawdopodobieństwa przed testem ze względu na czynniki ryzyka (płeć męska, palacz, wiek powyżej 50  lat, itp.)
• Kryteria niestabilnej dławicy piersiowej, patrz punkt  Definicja.

Badanie przedmiotowe

• W przypadku choroby wieńcowej bez powikłań objawy w badaniu przedmiotowym są niezbyt nasilone.
• Oznakami Objawami niewydolności serca lub  serca płucnego mogą być obrzęki lub skrócenie oddechu.
• Badanie parametrów życiowych:
  • ciśnienia tętniczego, 
  • tętna, 
  • saturacji, 
  • częstości oddechów. 

Badania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

• EKG, w celu uzyskania późniejszych wyników wyjściowych i oceny przebiegu.
  • możliwe przejściowe cechy niedokrwienia
• W  zapisie EKG objawy ostrego niedokrwienia serca²
  • uniesienie odcinka ST — wystąpienie po raz pierwszy uniesienia odcinka ST w  punkcie J w  2 kolejnych odprowadzeniach, które należy uznać za istotne:
    • we wszystkich odprowadzeniach oprócz V2–V3: ≥0,1  mV
    • odprowadzenia V2–V3: ≥0,2  mV u  mężczyzn ≥40. roku życia
    • ≥0,25  mV u  mężczyzn <40 roku życia>
    • ≥0,15  mV u  kobiet
  • obniżenia odcinka ST i  zmiany załamka T
    • wystąpienie po raz pierwszy poziomego lub zstępującego obniżenia odcinka ST ≥0,05  mV w  dwóch kolejnych odprowadzeniach i/lub ujemny załamek T ≥0,1  mV w  dwóch kolejnych odprowadzeniach z  wyraźnym załamkiem R lub R/S >>1
• Decyzję o hospitalizacji podejmuje się w zależności od obrazu klinicznego i niezależnie od wyniku EKG.

Diagnostyka specjalistyczna

EKG spoczynkowe

• Prawidłowe wyniki EKG nie wykluczają choroby wieńcowej lub niestabilnej dławicy piersiowej.

Echokardiografia

• Wykrycie zaburzeń ruchukurczliwości ścian serca spowodowanych zmniejszoną perfuzją stanowiące pośrednią wskazówkę niedokrwienia
• Próba obciążeniowa polegająca na wysiłku fizycznym na ergometrze lub farmakologicznym zwiększeniu częstości akcji serca

Angiografia wieńcowa

• Badanie inwazyjne
• Pokazuje stopień zwężenia naczyń wieńcowych i, oprócz oceny diagnostycznej, umożliwia również bezpośrednią interwencję terapeutyczną, np. dylatacjęposzerzenie naczynia i implantację stentu.

Angiografia TK naczyń wieńcowych („cardio CT”)

• Precyzyjna wizualizacja tętnic wieńcowych; jeśli wyniki są w normie, można wykluczyć chorobę wieńcową.
• Zwykle wykonywana bez kontrastu w celu wykrycia zwapnień w naczyniach i zze wzmocnieniem kontrastowym w celu oceny ewentualnych zwężeń.
• W badaniu zze wzmocnieniem kontrastowym występuje stosunkowo wysokie narażenie na promieniowanie.
• Przed badaniem jest konieczne określenie parametrów nerek.

Perfuzja mięśnia sercowego SPECT

• Nieinwazyjne, półilościowe badanie w ramach medycyny nuklearnej, które w oparciu o metodę znacznikową zapewnia obraz przepływu krwi w mięśniu sercowym.
• SPECT mięśnia sercowego przeprowadza się po dożylnym wstrzyknięciu radiofarmaceutyku, który jest wchłaniany przez kardiomiocyty w zależności od perfuzji mięśnia sercowego.
• Rozległość i nasilenie wykrywalnych scyntygraficznie zaburzeń perfuzji mają znaczenie nie tylko dla diagnostyki i zlokalizowania choroby wieńcowej, ale także dla oceny rokowania i planowania terapii (leczenie farmakologiczne a rewaskularyzacja).

RM serca

• Możliwa dobra wizualizacja komór i ocena ich funkcji pompowaniaskurczowej
• Obciążenie wysiłkowe z wykorzystaniem adenozyny pomaga wykryć obszary mięśnia sercowego o niedostatecznej perfuzji.
• Zaletami są brak narażenia na promieniowanie i dobra wizualizacja serca przy ograniczonej możliwości oceny w echokardiografii, np. w przypadku istniejącej rozedmy płuc.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia niestabilnej dławicy piersiowej przyjęcie następuje w trybie nagłym w celu wykluczenia NSTEMI.

Lista kontrolna przy skierowaniu

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Złagodzenie bólu
• Zapobieganie zawałowi serca i zgonowi.
• Identyfikacja pacjentów, którzy wymagają rewaskularyzacji — i, w razie potrzeby, decyzja, który zabieg rewaskularyzacji jest bardziej odpowiedni w zależności od zakresu i lokalizacji.

Ogólne informacje o terapiileczeniu

• Niestabilna dławica piersiowa jest chorobą, która powinna być leczona w szpitalu.
• TerapięLeczenie ostrej postaci można rozpocząć już w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Różnicowanie między NSTEMI a niestabilną dławicą piersiową nie jest możliwe bez oznaczenia troponiny, dlatego nie ma różnicy w ostrej terapii w przypadku tych dwóch obrazów klinicznych.

Ogólne środkipostępowanie w przypadku podejrzenia OZW

• monitorowanieMonitorowanie w  zależności od możliwości, 
• Powiadomienie pogotowia  —  skierowanie do szpitala
• Ułożenie pacjenta w  pozycji półwysokiejsiedzącej z  uniesieniem górnej części tułowia pod kątem 30° stopni
• Założenie dostępu dożylnego

Farmakoterapia stanów ostrych OZW NSTE 

• Wczesne rozpoczęcie terapii beta-blokerami jest zalecane u pacjentów z istniejącymi objawami niedokrwienia i bez przeciwwskazań.
  • np. 2,5–5  mg metoprololu dożylnie, zmniejszając w ten sposób zużycie tlenu przez mięsień sercowy
• Początkowe środkipostępowanie lecznicze powinny obejmować azotany (podjęzykowo lub dożylnie) w przypadku utrzymującego się bólu w klatce piersiowej, nadciśnienia tętniczego lub niewydolności serca.
  
  • Krótko po przyjęciu pacjentom nie należy podawać sildenafilu, wardenafilu (<24 h) ani tadalafilu (><48 h).>. 
  • np. 1–2 dawki nitronitrogliceryny, chyba że pacjent ma hipotonię lub wcześniej przyjmował wyżej wskazane inhibitory PDE5.
• Wszyscy pacjenci bez przeciwwskazań powinni otrzymywać ASA w początkowej dawce doustnej 150–300  mg (w przypadku pacjentów nieleczonych wcześniej ASA) i dawce podtrzymującej 75–100  mg na dobę przez dłuższy czas i niezależnie od wybranej strategii leczenia.
• Antagonista receptora P2Y12 powinien być dodawany do leków ASA przez 12  miesięcy, w przypadku braku przeciwwskazań, (np. znacznie zwiększonego ryzyka krwawienia).
  
  • W  przypadku przyjęcia w  trybie pilnym należy omówić z  pracownią hemodynamiki, czy pożądane jest przedkliniczne podanie drugiego leku przeciwpłytkowego; ale takie podanie nie jest rutynowo stosowane.
  • W razie potrzeby preferowaną substancją jest tikagrelor w dawce nasycającej 180  mg doustnie.
• W przypadku zmian w EKG związanych z niedokrwieniem lub podwyższonymi markerami, od momentu rozpoznania zalecana jest pozajelitowa terapia przeciwkrzepliwa.
  • Fondaparynuks (2,5  mg podskórnie na dobę) jest zalecany ze względu na najkorzystniejszy profil skuteczności i bezpieczeństwa, niezależnie od strategii leczenia.
  • Enoksaparyna (1  mg/kg m.c. podskórnie 2 ×razy na dobę) lub heparyna niefrakcjonowana (UFH) są zalecane, jeśli fondaparynuks nie jest dostępny.
  • Podawanie UFH 70–100  j.m./kg m.c. dożylnie (50–70  j.m./kg m.c. w przypadku jednoczesnego stosowania z antagonistami receptora GPIIb/IIIa) jest zalecane u pacjentów przyjmujących PCI, którzy nie otrzymywali antykoagulantu.
    • U większości pacjentów z nieznaną masą ciała odpowiednie jest podanie 5000  j.m. UFH dożylnie.
• Tlenoterapię należy stosować, gdy wysycenie krwi tlenem wynosi <90% lub w grę wchodzi><90% lub występuje duszność.
• Morfina (podawana dożylnie lub podskórnie) lub inne opiaty są zarezerwowane dla pacjentów z utrzymującym się silnym bólem w klatce piersiowej.
  • np. podzielone podanie 5  mg morfiny dożylnie
  • w  przypadku nudności (wywołanych opiatami) 10  mg metoklopramidu dożylnie lub 62  mg dimenhydrynatu dożylnie

Zalecenia dla pacjentów

• Zalecenia są takie same jak przy  stabilnej dławicy piersiowej  — zmniejszenie czynników ryzyka choroby wieńcowej, w tym:
• rzuceniezaprzestanie palenia, 
• aktywność fizyczna, 
• zdrowa dieta, 
• utrata masy ciała w przypadku nadwagi, 
• redukcja stresu, 
• optymalna kontrola możliwego nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i/lub cukrzycy. 

Leczenie w nagłych wypadkach w szpitalu

• Natychmiastowa strategia inwazyjna (<2 h)> jest zalecana u pacjentów, u których jest obecny co najmniej jeden z poniższych czynników wysokiego ryzyka:
  • niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny, 
  • nawracający lub uporczywy ból w klatce piersiowej, niereagujący na leczenie farmakologiczne, 
  • zagrażające życiu arytmie lub zatrzymanie akcji serca, 
  • mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego, 
  • ostra niewydolność serca z oporną na leczenie dławicą piersiową lub
     zmianami odcinka ST, 
  • nawracające dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T, zwłaszcza z okresowym uniesieniem odcinka ST. 
• Wczesna strategia inwazyjna (<24 h)> jest zalecana u pacjentów, u których jest obecny co najmniej jeden z poniższych czynników wysokiego ryzyka:
  • wzrost lub spadek stężenia troponiny sercowej w połączeniu z zawałem mięśnia sercowego, 
  • dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T (objawowe lub bezobjawowe), 
  • ocena w skali GRACE >>140. 
• Strategia inwazyjna (<72 h)> jest zalecana dla pacjentów, u których jest obecny:
  • co najmniej jeden z poniższych czynników pośredniego ryzyka:
    • cukrzyca, 
    • niewydolność nerek (eGFR <60 ml min 1,73 m>²),  
    • LVEF <40% lub><40% lub niewydolność serca, 
    • wczesna dławica pozawałowa, 
    • niedawna PCI, 
    • wcześniejsza operacja wszczepienia bypassów, 
    • wynik ryzyka w skali GRACE >>109 i <140>/lub
  • lub nawracające objawy albo niedokrwienie w badaniach nieinwazyjnych. 
• U pacjentów, u których nie występuje żaden z powyższych czynników ryzyka i brak jest nawracających objawów, przed podjęciem decyzji o ocenie inwazyjnej zaleca się przeprowadzenie nieinwazyjnych badań w kierunku niedokrwienia (najlepiej badań obrazowych).
  • patrzPatrz opis zalecanych badań obrazowych w punkcie  Diagnostyka specjalistyczna.

Ocena ryzyka w  skali GRACE

• Kalkulator ryzyka GRACE 2.0 (www.gracescore.org) umożliwia obliczenie wyniku do bezpośredniej oceny ryzyka śmiertelności podczas pobytu w szpitalu, po 6  miesiącach, 1  roku i 3  latach. Określono również łączne ryzyko zgonu lub zawału mięśnia sercowego po 1  roku.

Inne terapiemetody leczenia

Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) lub operacja wszczepienia bypassów

• PCI
  
  • Standardowestandardowe początkowe leczenie pacjentów z chorobą naczyniową w jednym lub dwóch naczyniach, często uzupełniane przez wprowadzenie jednego lub więcej stentów po rozszerzeniu odnośnego zwężenia. 
  • Pacjenci wysokiego ryzyka z niestabilną dławicą piersiową lub zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST odnoszą bezpośrednie korzyści z koronarografii i rewaskularyzacji.
• Operacja wszczepienia bypassów
  • W przypadku choroby trójnaczyniowej, zwężeń pnia głównego lub zwężeń, które technicznie nie nadają się do stentowania.
• W złożonych sytuacjach naczyniowych decyzja należy do interdyscyplinarnego zespołu kardiologicznego.

Hamowanie agregacji płytek krwi po ostrym zespole wieńcowym

• Niezależnie od wstawieniazaimplantowania stentu (tak/nie), niezależnie od typu zastosowanego stentu (DES/BMS)
• ASA 100  mg/d na dobę na stałe
• Tikagrelor 90 mg 2 xrazy na 90 mg/ddobę przez 12 miesięcy
• Jeśli tikagrelor nie jest tolerowany, należy zaproponować 10  mg prasugrelu przez 12  miesięcy, a  u  pacjentów w  wieku powyżej 75  lat i/lub o  masie ciała poniżej 60  kg — 5  mg prasugrelu.

Potrójna terapia (fenprokumonuwarfaryna + ASA + klopidogrel) po wstawieniu stentu u  pacjentów z  ostrym zespołem wieńcowym i  wskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego

• Jak najkrótszy czas leczenia
• Docelowy INR tylko 2,0–2,5
• Klopidogrel zamiast tikagreloru
• OAC + DES: terapia potrójna 6  miesięcy, następnie fenprokumon + klopidogrel do 12.  miesiąca, następnie tylko fenprokumonwarfaryna
• W  razie znacznie podwyższonego ryzyka krwawienia podawanie ASA można ograniczyć do 4  tygodni, a  klopidogrelu — do  6 miesięcy.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Ból w klatce piersiowej, który występuje przy łagodnym wysiłku, należy rozumieć jako sygnały zagrożenia i może wskazywać na poważny stopień zwężenia naczyń wieńcowych.
• Jednocześnie jako częsty element diagnostyki różnicowej powinny być brane pod uwagę kardiofobia/nerwica serca. W ich przypadku diagnostyka z użyciem instrumentów powinna być w miarę możliwości ograniczona.

Powikłania

• Zawał serca
• Arytmie serca
• Nagły zgon sercowy

Rokowania

• Ogólna śmiertelność pacjentów z niestabilną dławicą piersiową jest stosunkowo niska.
• Po 30  dniach i po roku od zdarzenia wynosi ona 0,5–0,7% lub 3,3–5,1% (w porównaniu do 3,7–7,4% lub 10,4–22,9% po NSTEMI).
• Ryzyko wystąpienia zawału serca niezakończonego zgonem u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową w ciągu następnego roku wynosi około 11% i nie różni się znacząco od ryzyka u pacjentów z NSTEMI.

Dalsze postępowanie

• Zgodnie z instrukcjami kardiologów prowadzących leczenie

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjenta?

• Objawy zawału serca — jak należy postępować?
• Obliczanie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego: patrz  kalkulator ARRIBA.

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Niestabilna dławica piersiowa
• Choroba wieńcowa
• Choroba wieńcowa, badania
• Choroba wieńcowa, dieta i ćwiczenia fizyczne
• Dlaczego warto rzucić palenie i  jak to zrobić?

Diagnostyka

• EKG
• Cewnikowanie serca
• Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI)
• Operacja wszczepienia bypassów

Nadwaga i  redukcja masy ciała

• Nadwaga i redukcja masy ciała — jak to zrobić

Ilustracje

I200

hjertekrampe; brystsmerte; ustabil angina

instabileDusznica bolesna; Niestabilna dławica piersiowa; Atak dusznicy bolesnej; Angina pectoris; intabileBól Anginadławicowy; instabilOstry zespół wieńcowy; AnginanfallUszkodzenie mięśnia sercowego; AnginaanfälleNiedokrwienie mięśnia sercowego; AnginaschmerzenChoroba niedokrwienna serca; geringeBól Anstrengungw klatce piersiowej; AkutesChoroba Koronarsyndrom; Myokardschädigung; Myokardischämie; Ischämische Herzerkrankung mit Angina; Schmerzen in der Brustniedokrwienna

Niestabilna dławica piersiowa

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Ból związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku, ale bez ostrego uszkodzenia lub martwicy kardiomiocytów. Częstość występowania: U niewyselekcjonowanych pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym współczynnik chorobowości niestabilnej dławicy piersiowej może wynosić 10%. Wprowadzenie pomiarów hs‑cTn w miejsce standardowych metod oznaczania troponin spowodowało wzrost częstości rozpoznawania zawału serca (ok. 4% wzrost bezwzględny i 20% wzrost względny) i odpowiedni spadek liczby rozpoznań niestabilnej dławicy piersiowej. W praktyce lekarza rodzinnego ten współczynnik jest oczywiście znacznie niższy.

Medibas Polska (staging)

Niestabilna dławica piersiowa

/link/87e24333124242d78bbbb9dda0eaa72f.aspx

/link/87e24333124242d78bbbb9dda0eaa72f.aspx

niestabilna-dlawica-piersiowa

SiteDisease

Niestabilna dławica piersiowa

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl