Hipotonia ortostatyczna

Informacje ogólne

Definicja

• Utrzymujący się spadek ciśnienia tętniczego w ciągu 3 minut po przyjęciu pozycji pionowej
  • ciśnienieskurczowego skurczoweo co najmniej ≥20  mmHg (≥30  mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej) — i/lub —
  • ciśnienierozkurczowego rozkurczoweo co najmniej ≥10  mmHg
  • w ciągu 3 minut po przyjęciu pozycji pionowej
• Oprócz klasycznej definicji, dodatkowa definicja ma dwa warianty:
  1. początkowa hipotonia ortostatyczna: przejściowy spadek ciśnienia tętniczego w ciągu 15  sekund po aktywnym przyjęciu pozycji pionowej
     • ciśnienie skurczowe >>40  mmHg — i/lub  —
     • ciśnienie rozkurczowe >>20  mmHg
  2. opóźniona hipotonia ortostatyczna: spadek ciśnienia tętniczego zgodnie z klasyczną definicją później niż 3  minuty od przyjęcia pozycji pionowej

Częstość występowania

• Hipotonia ortostatyczna może wystąpić we wszystkich grupach wiekowych.
• Współczynnik chorobowości wynosi 5% w normalnej, zdrowej populacji.¹.
• Częste występowanie u osób starszych²
  • szczególnie w przypadku chorób przewlekłych lub złego ogólnego stanu fizycznego³
• Współczynnik chorobowości wzrasta z ok.około 4%, u  osób w wieku 50–59  lat do ok.około 19% w przypadku osób w wieku ≥80  lat.⁴.
• Oprócz wieku, współczynnik chorobowości jest silnie uzależniony od chorób podstawowych, np. Oto kilka przykładów⁵:
  • starsi pacjenci 10‒30%
  • cukrzyca typu 1: 8 %
  • cukrzyca typu 2: 7 %
  • choroba Parkinsona: 37‒58 %
  • otępienie z ciałami Lewy’ego: 30‒50 %
  • atrofia wieloukładowa: 75 %
  • izolowana niewydolność autonomiczna: 100 %.

Etiologia i  patogeneza

Etiologia

• Hipotonię ortostatyczną można podzielić pod względem etiologii na przyczyny strukturalne (neurogenne) i funkcjonalne (nieneurogenne).⁶.
  • etiologie neurogenne: przewlekła niewydolność autonomiczna przy⁶:
    • pierwotnych zaburzeniach neurodegeneracyjnych (np. chorobie Parkinsona, atrofii wieloukładowej, izolowanej niewydolności autonomicznej)
    • wtórnych zmianach neurologicznych (np. przyw cukrzycy, przewlekłej chorobie nerek, amyloidozie).
  • etiologie nieneurogenne⁶
    • zmniejszona objętość krwi (odwodnienie, krwawienie)
    • inotropowa i/lub chronotropowa niewydolność serca
    • leki: np. leki rozszerzające naczynia krwionośne, leki moczopędne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Patogeneza

Prawidłowa odpowiedź hemodynamiczna

• W pozycji leżącej rozkład krwi w organizmie jest równomierny. Wstawanie związane jest z gromadzeniem się 500–1000  ml krwi żylnej w nogach i trzewiachnarządach jamy brzusznej.⁷
  • Ww większości gromadzenie krwi w żyłach w ciągu pierwszych 10  sekund po wstaniu⁵
• Spadek żylnego odpływu wstecznego i ciśnienia napełniania serca⁸
  • Nastnastępnie zmniejszenie ilości krwi wypompowywanej przez serce i spadek ciśnienia tętniczego
  • Stymulacjastymulacja baroreceptorów w aorcie i tętnicach szyjnych
• Aktywacja układu współczulnego i hamowanie układu przywspółczulnego⁸
  • Skurczskurcz naczyń obwodowych
  • Wzrostwzrost częstości akcji serca
  • Zwizwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego
• Bezwarunkowy odruch żylno-tętniczkowy ze skurczem naczyń w mięśniach, skórze i tkance tłuszczowej⁶
• Aktywacja mechanizmów neurohumoralnych, głównie części współczulnej, nasilenie wydzielania wazopresyny⁸
  • Stymulacjastymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron
  • Wydzielaniewydzielanie noradrenaliny
• Skutki działania mechanizmów kompensacyjnych:⁷:
  • spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 5–10  mmHg, 
  • wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 5–10  mmHg, 
  • zwiększenie częstości akcji serca o 10–25  uderzeń/minutę. 

Patofizjologia

• Nieodpowiednia reakcja jednego z powyższych fizjologicznych mechanizmów kompensacyjnych może prowadzić do hipotonii ortostatycznej.
• Głównym patomechanizmem hipotonii ortostatycznej jest niewystarczający skurcz naczyń za pośrednictwem układu współczulnego.⁵.
• Przeważnie również zaburzenie autonomicznego unerwienia serca ze zmniejszonym wzrostem częstości akcji serca w pozycji stojącej. 
• Inne możliwe mechanizmy to zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa, zmniejszony odpływ zwrotny żylny lub niezdolność do zwiększenia objętości wyrzutowej serca⁷.
• Ostatecznie spadek ciśnienia tętniczego może wywołać zmniejszoną perfuzję mózgu z:
  • różnymi objawami (takimi jak osłabienie, zawroty głowy, nudności, zaburzenia widzenia, itp.),
  • omdleniem.

Czynniki predysponujące

• Sytuacyjne czynniki predysponujące⁸:
  • ciepło, 
  • odpoczynek w łóżku (szczególnie w przypadku osób starszych),  
  • posiłek (częściej po posiłku), 
  • pora dnia (częściej rano). 

Uwagi diagnostyczne

• Hipotonia ortostatyczna jest ogólnieczęsto zaburzeniem niedodiagnozowanym zaburzeniem.⁹.
• Jednak tylkoNie u częściwszystkich pacjentów z mierzalną hipotonią ortostatyczną występujwystepują objawy.⁷.
• NadciśnienieHipotensja ortostatyczneortostatyczna może:
  • być bezobjawowe,bezobjawowa
  • powodować nietolerancję ortostatyczną. 
    • Nietolerancja ortostatyczna oznacza nasilającecy się nietolerowaniebrak tolerancji pozycji stojącej z powodu uczucia senności lub osłabienia,. ewentualnieZ zczasem mogą występowaniempować zawroty głowy obecne po pionizacji, szczególnie nasilone rano, lub inne objawy takie jak bólule szyi lub barkudławicowe, z  trudnością w oddychaniu, z kołataniematania serca lub z  nudnościamici.
  • Może stanowić przyczynę upadków spowodowanych przez omdlenia.
• Przypuszcza się, że w szczególności początkowa hipotonia ortostatyczna (patrz definicja powyżej) jest często pomijaną przyczyną omdleń.

ICD-10

• I95 Niedociśnienie
  • I95.0 Samoistne niedociśnienie tętnicze
  • I95.1 Niedociśnienie tętnicze ortostatyczne
  • I95.2 Niedociśnienie tętnicze spowodowane przez leki
  • I95.8 Inne niedociśnienie tętnicze
  • I95.9 Niedociśnienie tętnicze, nieokreślone

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

• Wywiad lekarski ma ogromne znaczenie diagnostyczne.
  • wcześniej istniejące choroby
  • szczegółowy opis objawów

Wcześniejsze choroby

• Powszechnie występujące wcześniejszeschorzenia choroby przytowarzyszące hipotonii ortostatycznej^1,6,10
  • nadciśnienie tętnicze,
  • zaburzenia neurodegeneracyjne (np. choroba Parkinsona),
  • niewydolność serca,
  • cukrzyca,
  • choroby nerek,
  • zaburzenia autoimmunologiczne.

Wcześniej przyjmowane leki

• PopularneLeki grupyzwiększające substancji ryzykaryzyko:
  • leki hipotensyjne (diuretyki, leki rozszerzające naczynia krwionośne), 
  • leki przeciwdepresyjne, 
  • alfa-blokery. 

Objawy

• Typowe, ciężkie objawy⁵:
  • zawroty głowy,
  • zaburzenie wzroku,
  • upadki,
  • omdlenia.
• Bardziej subtelnełągodne objawy⁵:
  • osłabienie
  • miękkie kolana,
  • zmęczenie,
  • zaburzenie funkcji poznawczych. 
• Inne możliwe objawy⁵:
  :
  • ból głowy, 
  • ból szyi, 
  • ból barku, 
  • ból w klatce piersiowej, 
  • kołatanie serca, 
  • duszność. 

Badanie przedmiotowe

W praktyce lekarza rodzinnego

• Wstępna ocena przedmiotowa powinna obejmować:
  • badanie fizykalne, w tym badanie neurologiczne, 
  • EKG, 
  • rutynowe badania laboratoryjne, 
  • pomiary ciśnienia tętniczego w  pozycji leżącej i  stojącej. 
• W razie potrzeby dalsze badania w ramach oceny omdleń (więcej informacji można znaleźć w artykule Omdlenia).

Badanie ogólne

• Ogólne badanie fizykalne pod kątem możliwych chorób podstawowych:
  • kolorzabarwienie skóry (niedokrwistość), 
  • suchy język, fałdy skórne (odwodnienie), 
  • chód małymi krokami, hipomimia, drżenie (choroba Parkinsona) ,
  • obrzęk nógkończyn dolnych  (niewydolność serca, przewlekła niewydolność żylna), 
  • nieprawidłowe ciśnienie tętnicze (nadciśnienie tętnicze), 
  • objawy przekrwienia płuc (niewydolność serca),
  • wrażenie wibracji (polineuropatia np. przy cukrzycy).  

EKG

• Sugeruje leżącą u podłoża chorobę serca
• Patrz także artykuł  Lista kontrolna EKG.

Badania laboratoryjne

• RutynowePodstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, elektrolity, parametry retencjifunkcji nerkowejnerek, glukoza, HbA1c, TSH

Pomiar ciśnienia tętniczego w przypadku podejrzenia hipotonii ortostatycznej  

• W przypadku podejrzenia hipotonii ortostatycznej pierwszym krokiem jest zwykle wykonanie tzw. testu Schellonga (nazwanego tak na cześć internisty Fritza Schellonga, 1891–1953).
• Zalecane jest nieinwazyjne, automatyczne rejestrowanie ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca, 
  • alternatywnie pomiar ciśnienia tętniczego poprzez minutowy ręczny pomiar tętna i ciśnienia tętniczego. 
• Pomiary ciśnienia tętniczego wykonujwykonuje się najpierw w pozycji leżącej, a następnie w pozycji stojącej w okresie co najmniej 3  minut.
  • W razie potrzeby dłużej, jeśli istnieje podejrzenie opóźnionej hipotonii ortostatycznej.
• Ocena testu Schellonga:
  • wykrycie objawowej hipotonii ortostatycznej, 
    • odtworzenie odpowiednich objawów w przypadku dodatniego wyniku testu Schellonga (spadek ciśnienia tętniczego skurczowego ≥20  mmHg — lub przy nadciśnieniu tętniczym ciśnienia skurczowego ≥30  mmHg — i/lub rozkurczowego ≥10  mmHg po 3  minutach).
  • Opopóźniona hipotonia ortostatyczna
    • Pomimo formalnie ujemnego wyniku testu Schellonga, podejrzenie hipotonii ortostatycznej jest uzasadnione, jeśli wkrótce po wstaniu występuje kliniczna nietolerancja ortostatyczna.
      • W zależności od stanu nawodnienia pacjenta, nie zawsze spełnione są kryteria hipotonii ortostatycznej (spadek ciśnienia tętniczego ≥20/10  mmHg lub ≥30/10  mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej).

U specjalisty

• Jeśli pomimo formalnie ujemnego wyniku testu Schellonga podejrzewa się hipotonię ortostatyczną, należy wykonać test pochyleniowy (czas trwania 3  minuty lub 10  min).

Wykonanie testu pochyleniowego

• Protokół wykonania testu pochyleniowego przy podejrzeniu hipotonii ortostatycznej⁹:   
  • badanie w cichym pomieszczeniu, temperatura 20–24°C, opróżnienie pęcherza moczowego przed badaniem, 
  • 5 minut odpoczynku w pozycji leżącej, 
  • bierne prostowanie do kąta 60–80  stopni przez 3  minuty. 
  • Ze względu na wyniki fałszywie dodatnie, nie jest zalecana prowokacja farmakologiczna (nitrogliceryna lub izoproterenol).
  • Jeśli wystąpią objawy, należy powrócić do pozycji leżącej na plecach.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do neurologa lub kardiologa w przypadku podejrzenia choroby podstawowej

Wskazania do hospitalizacji

• Ewentualnie w celu wykonania testu pochyleniowego, jeśli jest on dostępny tylko w szpitalu.

TerapiaLeczenie

Ogólne informacje o terapiileczeniu

• U większości pacjentów hipotonia ortostatyczna przebiega bezobjawowo.¹⁰.
  • brak jasnych wytycznych dotyczących postępowania z bezobjawowymi pacjentami¹⁰
• Wskazanie do terapiileczenia wynika przede wszystkim z określenia nasilenia i częstoscistości występowania objawów.⁶.
• Leczenie opiera się głównie na¹¹:
  • unikaniu czynników ryzyka, 
  • prostych zasadach postępowania ogólnego i postępowania fizykalnego. 
• W przypadku pacjentów, którzy nie reagują dobrze na ogólne środki, można zastosować dodatkowe leki.

Cele terapiileczenia

• Do celów leczenia należą⁹:
  • poprawa odporności, 
  • poprawa jakości życia, 
  • unikanie urazów. 
• Osiągnięcie docelowego ciśnienia tętniczego nie jest samo w sobie celem leczenia hipotonii ortostatycznej.

Środki ogólne

• Ważne jest edukowanie pacjentów o chorobie i szkolenie ich w zakresie wykonywania i przestrzegania ogólnych środków postępowania.

Unikanie sytuacji wyzwalających objawy¹¹:

• pozycjiPozycji stojącej przy wysokich temperaturach, 
• gorGorących kąpieli, 
• obfitychObfitych posiłków, 
• wysiWysiłku fizycznego bezpośrednio po jedzeniu,   
• alkoholu.Alkoholu 

Odpowiednie spożycie płynów i soli¹¹:

• 2–3 l płynu/d, na dobę
• ok.Około 10  g soli kuchennej/d. na dobę 
• W przypadku hipotonii poposiłkowej korzystne jest szybkie napicie się zimnej wody,.
• piciePicie 1/2  l wody przed wstaniem z łóżka. 

Postępowanie fizykalne¹¹:

• ogólnie powolnePowolne, stopniowe wstawanie, 
• unikanieUnikanie nagłego wstawania rano, 
• leLeżenie z uniesioną górną częścią ciała (zmniejszenie diurezy w nocy), 
• fizyczneFizyczne ćwiczenia kontrujące (np. krzyżowanie nóg, przysiad), 
• poPończochy uciskowe, 
• bandaBandaże na brzuch, 
• lekkiLekki trening mięśni nóg i brzucha, 
• treningTrening z kijkami. 

Leczenie farmakologiczne

Odstawienie dotychczas stosowanych leków zawierających substancje wazoaktywne

• Ogólnie rzecz biorąc, pierwszymPierwszym krokiem w przypadku hipotonii ortostatycznej wywołanegoanej lekiem jest odstawienie tego leku, ale dowody na skuteczność tegotakiego podejścia są umiarkowane.¹¹.  
• Z drugiej strony naleNależy unikaokresowo wykonywać nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i prowadzić napadowe 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego.  
• Inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny (sartany) i antagoniści Cawapnia są prawdopodobnie słabiejw powiązanemniejszym z hipotonią ortostatycznąstopniu niż beta-blokery i diuretyki tiazydowe przyczyną hipotonii ortostatycznej.¹¹.

Opcje farmakoterapii

• Istnieje wiele — w różnym stopniu przebadanych — substancji do leczenia farmakologicznego.
• Szczególnie ważne są midodryna i fludrokortyzon.¹².
• Fludrokortyzon
  • mineralokortykosteroid
  • Zwiększa zatrzymanie sodu w nerkach i zwiększa objętość płynów.¹¹.
  • dawkowanie fludrokortyzonu 0,1–0,2  mg/d na dobę
• Midodryna
  • obwodowo działający agonista receptorów alfa
  • przydatne uzupełnienie, szczególnie w przypadku niewydolności autonomicznej¹¹
  • Zwiększa ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej, łagodzi objawy hipotonii ortostatycznej.¹¹.
  • dobra skuteczność u niektórych pacjentów, ale nie u wszystkich¹¹
  • dawkowanie midodryny 3 ×: 5–10  mg/d 3 razy na dobę
• Inne substancje i ich najważniejsze wskazania
  • oktreotyd (analog somatostatyny): w przypadku hipotonii poposiłkowej  
  • desmopresyna: w przypadku nocnego wielomoczu
  • erytropoetyna: w przypadku niedokrwistości
  • kofeina: w przypadku hipotonii poposiłkowej
• Jeśli terapia pierwszego rzutu okaże się nieskuteczna, można rozważyć indywidualne próby leczenia różnymi substancjami.

Przebieg i  rokowanie

• Niespójne dane dotyczące prognostycznego znaczenia hipotonii ortostatycznej
• Opisano powiązanie z podwyższonym ryzykiem^6,13:
  • zgonu,
  • niewydolności serca,
  • udaru.
• Nie jest jednak jasne, czy hipotonia ortostatyczna jest rzeczywiście niezależnym czynnikiem ryzyka.⁶.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Niskie ciśnienie tętnicze zależne od pozycji