Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zwężenie tętnic szyjnych, pozaczaszkowe

Streszczenie

  • Definicja: Zwężenie pozaczaszkowej części tętnicy szyjnej wewnętrznej, spowodowane głównie miażdżycą.
  • Częstość występowania: Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem, >i wynosi ponad 5% u osób w wieku powyżej 65  lat, >oraz ponad 10% u osób w wieku powyżej 80  lat.
  • Obraz kliniczny: Typowe objawy i wynikipowikłania to jednostronne niedokrwienie siatkówki (ślepota przejściowa), jednostronny niedowład, jednostronne zaburzenia czucia, zaburzenia językowemowy.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie za pomocą USG Duplex-Doppler, ewentualnie uzupełnione przez angiografię TK lub RM.
  • TerapiaLeczenie: Podstawą jest zmiana stylu życia i leczenie farmakologiczne ASA i statynami, a jeśliżeli występują, to konieczne, również leczeniezwalczanie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Rewaskularyzacja jest przydatna w przypadku zwężeń objawowych wpowyżej >50% i bezobjawowych >powyżej 60% przypadków. Chirurgiczna tromboendarterektomia jest standardową procedurą, ale stentowanie tętnic szyjnych może być rozważane jako alternatywa w niektórych grupach pacjentów.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zwężenie pozaczaszkowej części tętnicy szyjnej wewnętrznej, spowodowane głównie miażdżycą
  • Do klasyfikacji zwężeń tętnic szyjnych stosuje się dwa główne kryteria:
    1. znaczenie kliniczne — bezobjawowe lub objawowe zwężenie tętnicy szyjnej
    2. stopniowanie ciężkości za pomocą procedury obrazowania (głównie badania ultrasonograficznego z funkcją kolorowego Dopplera)

Częstość występowania

  • Chorobowość zwężenia tętnicy szyjnej ≥50% (wg NASCET) w populacji ogólnej: to ok.około 4 %   
    • u  osób powyżej 65.  roku życia: >>5%1
    • u  osób powyżej 80.  roku życia: >>10%2
  • Chorobowość zwężeń wysokiego stopnia (≥70% według NASCET): to ok.około 1,7 %
  • Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet: to ok.około 2:11
  • Najwyższa chorobowość u pacjentów z PAD (choroba tętnic obwodowych)3
    • 28% ze zwężeniem tętnicy szyjnej >powyżej 50%
    • 14% ze zwężeniem tętnicy szyjnej >powyżej 70%

Etiologia i  patogeneza

Etiologia

  • Zdecydowanie najczęstszą etiologią (>>90%) jest miażdżyca.
  • Rzadszymi przyczynami są:
    • zapalenie naczyń
    • dysplazja włóknisto-mięśniowa
    • rozwarstwienie
    • angiopatia popromienna

Patogeneza

  • Złogi miażdżycowe prowadzą do zwiększenia zwężenia naczyńświatła pozaczaszkowej części tętnicy szyjnej wewnętrznej.
  • Miejscem predylekcyjnym jest rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej na tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną.
    • Oprócz czynników ryzyka miażdżycy, rolę w tworzeniu się blaszki miażdżycowej odgrywają warunki przepływu i geometria naczyń w rejonie rozwidlenia odgrywają rolę w tworzeniu się blaszki miażdżycowej.4.
  • Najczęstszym mechanizmem udarów spowodowanych zwężeniem tętnicy szyjnej jest zator pochodzący ze zmian miażdżycowych.5.
    • Inne mechanizmy obejmują miejscową zakrzepicę lub niski przepływ związany ze zwężeniem.5.
  • W NiemczechEuropie około 15% przypadków niedokrwienia mózgu jest spowodowanych zwężeniem lub niedrożnością tętnicy szyjnej zewnątrzczaszkowej o ≥ 50%. 

Ocena stopnia zwężenia i klasyfikacja

  • W przeszłości stosowano różne definicje stopnia zwężenia, obecnie stopień zwężenia powinien być podawany zgodnie z (angiograficzną) definicją NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).
    • stopień zwężenia (%) = 1 minus (średnica światła naczynia w obszarze zwężenia/średnica światła naczynia dystalnie do zwężenia) x 100%
  • Aby uniknąć nieporozumień, przy określaniu ilościowym należy zawsze podawać procedurę diagnostyczną i zastosowaną definicję zwężenia (najlepiej NASCET).1.
  • Klasyfikacja ciężkości na podstawie określonego stopnia zwężenia:
    • niski stopień (<50% według nascet)><50% według NASCET)
    • umiarkowany stopień (50‒69% według NASCET)
    • wysoki stopień (70‒99% według NASCET)
  • Wyniki wieloparametrycznych badań USG mogą i powinny być przenoszone przez osoby przeprowadzające badanie na stopnie zwężenia wg NASCET.  

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • I63.0 Zawał mózgu spowodowany przez zakrzep tętnic przedmózgowych
  • I63.1 Zawał mózgu spowodowany przez zator tętnic przedmózgowych
  • I63.2 Zawał mózgu spowodowany przez nieokreśloną niedrożność lub zwężenie tętnic przedmózgowych
  • I65.2 Niedrożność i zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej
  • I67.2 Miażdżyca tętnic mózgowych
  • G45.1 Zespół tętnicy szyjnej (półkulowy)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Istotne zwężenie jest zwykle definiowane jako zwężenie ≥50%.
  • Bezobjawowe zwężenia mogą być wykryte jedynie poprzez badania przesiewowe lub przypadkowo.

Rozróżnienie między zwężeniami objawowymi i bezobjawowymi

  • Rozróżnianie objawowego i bezobjawowego zwężenia wymaga w pierwszej kolejności przeprowadzenie szczegółowego wywiadu lekarskiego i przedmiotowego badania neurologicznego.   
    • objawowe zwężenie tętnicy szyjnej: jednostronny  zawał mózgu, jednostronny przemijający atak niedokrwienny (TIA) lub jednostronne niedokrwienie siatkówki w ciągu ostatnich 6  miesięcy
      • Zwężenie można również uznać za objawowe, jeśli w obrazowaniubadaniu przekrojowymobrazowym wykazano jednostronne, klinicznie bezobjawowe niedokrwienie.
    • bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej: brak objawów związanych ze zwężeniem w ciągu ostatnich 6  miesięcy

Badania przesiewowe? 

  • Nie zaleca się ogólnychprzeprowadzania badań przesiewowych w populacji ogólnej.
    • Badania przesiewowe populacji przy niskiej chorobowości generowałyby zbyt wiele wyników fałszywie dodatnich.6.
  • W przypadku profilu ryzyka naczyniowego, badanie przesiewowe za pomocą USG jest korzystne u pacjentów, u których w przypadku pozytywnego wyniku wystąpią odpowiednie następstwa.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka

Wywiad lekarski — udar i TIA

  • Patrz artykuł Udar i  TIA.
  • Typowe objawy pozaczaszkowego zwężenia tętnicy szyjnej1
    • jednostronne niedokrwienie siatkówki (ślepota przejściowa)
    • jednostronny niedowład
    • jednostronne zaburzenia czucia
    • zaburzenia mowy
  • Nietypowe objawy zwężenia tętnicy szyjnej1
    • zawroty głowy
    • podwójne widzenie
    • zaburzenia pamięci

Badanie przedmiotowe

  • Przedmiotowe badanie neurologiczne
  • Samo badanie przedmiotowe — zwłaszcza osłuchiwanie tętnicy szyjnej — wiążema się ze słabniską czułościąć w wykrywaniu istotnego zwężenia tętnicy szyjnej.
  • W pojedynczych przypadkach zwężenie tętnicy szyjnej można wykryć metodą osłuchową.
  • Zasadniczo jednak osłuchiwanie nie jest odpowiednie do wykrywania/wykluczania zwężenia tętnicy szyjnej.
    • Szmer przepływu nie dowodzi zwężenia wyższego stopnia, a brak szmeru przepływu nie wyklucza obecności zwężenia.

Badania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie ultrasonograficzne (kolorowa ultrasonografia Duplex Doppler) - dostępne w POZ w ramach Opieki Koordynowanej

  • Określenie stopnia zwężenia w zmianach tętnicy szyjnej powinno być wykonane za pomocą kolorowej ultrasonografii Duplex Doppler.
  • Najważniejsza procedura z badań nieinwazyjnych
    • wolna od ryzyka
    • szybko dostępna
    • niedroga
  • Takie USG musi być wykonywane przez doświadczonych i wykwalifikowanych lekarzy.
  • Ocena stopnia zwężenia pod kątem wielu parametrów
    • Na podstawie 10 kryteriów ultrasonograficznych (5 głównych i 5 dodatkowych) oceniany jest stopień zwężenia, a odczyty ultrasonograficzne są przekształcane na stopnie ciężkości NASCET.
  • SkutkujeWyróżnia tosię następującymice poziomamipoziomy ciężkości (NASCET):
    • blaszki miażdżycowe niezwężające (stopień zwężenia do 10%)
    • zwężenie niskiego stopnia (20‒40%)
    • umiarkowane zwężenie (50%)
    • zwężenie średniego stopnia (60%)
    • zwężenie wysokiego stopnia (70%)
    • zwężenie bardzo wysokiego stopnia (80%)
    • zwężenie najwyższego stopnia (90%)
    • niedrożność (100%)
  • Ze względu na wysoką dokładność diagnostyczną, badanie ultrasonograficzne jest również akceptowane jako podstawa planowania terapii przed interwencjami/operacjami.
  • Jeśli diagnostyka ultrasonograficzna jest utrudniona lub istnieją wątpliwości co do klasyfikacji, należy dodatkowo wykonać angiografię TK lub angiografię RM.

Angiografia TK

  • Morfologiczna prezentacja zwężenia
  • Dobre rozgraniczenie między światłem naczynia, tkankami miękkimi i strukturami kostnymi
  • Jeśli zwapnienie jest poważne, możliwe jest przeszacowanie stopnia zwężenia.

Angiografia RM

  • Mniej zależne od osoby wykonującej badanie niż ultrasonografia
  • Podatność na artefakty niższa niż w przypadku angiografii TK
  • Tendencja do przeszacowania stopnia zwężenia

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (digital subtraction angiographyangiography — DSA)

  • Metoda referencyjna dla procedur nieinwazyjnych7
  • Nie należy wykonywać rutynowej diagnostyki DSA.
    • nieznaczne ryzyko powikłań (do 1%) nawet w przypadku czysto diagnostycznego, selektywnego DSA do 1%
  • DSA powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy
    • brakuje wyraźnych wyników procedur nieinwazyjnych
    • należy spodziewać się konsekwencji terapeutycznych.

Przed planowaną interwencją/operacją

  • Jeśli rozważana jest endarterektomia tętnicy szyjnej (carotid endarterectomy — CEA), ocena stopnia zwężenia otrzymanaokreślona wna drodzepodstawie USG Duplex powinna zostać potwierdzona przez angiografię TK lub RM lub przez powtórne badanie ultrasonograficzne wykonane przez innego wykwalifikowanego lekarza.
  • Jeśli rozważane jest stentowanie tętnic szyjnych (carotid artery stenting — CAS), badanie ultrasonograficzne powinno być uzupełnione angiografią TK lub RM w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat łuku aorty, morfologii zwężenia oraz krążenia zewnątrzczaszkowego i wewnątrzczaszkowego.

Wskazania do hospitalizacji

  • Do pacjentów z podejrzeniem ostrego udaru należy natychmiastowonatychmiast wezwać pogotowie
    .
    • Pacjenci z udarem powinni być leczeni na oddziałach udarowych.
  • W przypadku pacjentów z TIA  zaleca się również natychmiastową ocenę w ośrodku specjalizującym się w udarach.

Test FAST (Face, Arms, Speech, Time - twarz, ramiona, mowa, czas)

  • W celu szybkiej oceny klinicznej, czy występuje zaburzenie krążenia mózgowego, można zastosować test FAST.
    • Face (ang. twarz): Czyczy ma miejsce porażenie twarzy?
      • Poproś badaną osobę, aby się uśmiechnęła lub pokazała zęby.
      • Sprawdź, czy nie pojawiła się asymetria.
    • Arm (ang. ramię): Czyczy ma miejsce osłabienie ramion?
      • Unieś ramiona badanej osoby do 90 stopni w pozycji siedzącej (45 stopni w pozycji leżącej), dłońmi do góry, poproś o przytrzymanie przez 5 sekund i opuszczenie rąk.
      • Sprawdź, czy pacjent nie opuszcza ramion lub czy same nie opadają.
    • Speech (ang. mowa): Czyczy ma miejsce upośledzenie mowy?
      • Sprawdź, czy nie pojawiły się zaburzenia mowy.
      • Spróbuj porozmawiać z badaną osobą.
      • Zwróć uwagę na niewyraźną mowę.
      • Zwróć uwagę na problemy ze znajdowaniem słów. Poproś badaną osobę o nazwanie widocznych przedmiotów, takich jak krzesło, stół, długopis. W przypadku zaburzeń widzenia należy dać osobie badanej znajomy przedmiot do ręki.
    • Time (ang. czas): jeśli przynajmniej jeden z wykonanych testów da wynik pozytywny, należy natychmiast wykonać połączenie alarmowe na pogotowie.

Leczenie

Cele terapiileczenia

  • Uniknięcie udaru/TIA
  • Zapobieganie/opóźnianie progresji zwężenia

Ogólne informacje o terapiileczeniu

  • Leczenie zwężenia tętnicy szyjnej obejmuje następujące elementy:
    • zmiana stylu życia
    • profilaktyka pierwotna (pacjenci bezobjawowi) i wtórna (pacjenci objawowi) lekami hamującymi agregację płytek i leczenie czynników ryzyka8
      • podstawowa terapia zapobiegająca powikłaniom miażdżycowym z wykorzystaniem odpowiednich wytycznych i standardów (leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej, nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy)
      • Pacjenci z bezobjawowym zwężeniem <60% prawdopodobnie odniosą większe korzyści z leczenia zachowawczego niż z rewaskularyzacji><60% prawdopodobnie odniosą większe korzyści z leczenia zachowawczego niż z rewaskularyzacji.1.
    • chirurgiczne (tromboendarterektomia) lub interwencyjne (stentowanie) leczenie zwężenia tętnicy szyjnej9-14

Zmiana stylu życia

  • RedukcjaNormalizacja masy ciała (redukcja nadwagi)
  • Zmiana nawyków żywieniowych
  • Regularna aktywność fizyczna  
  • RzucenieZaprzestanie palenia
  • Ograniczenie spożycia alkoholu

Leczenie farmakologiczne

  • Pacjenci ze zwężeniem tętnicy szyjnej powinni być leczeni farmakologicznie.

Hamowanie agregacji płytek krwi

  • ASA 100  mg na dobę
  • Klopidogrel 75  mg na dobę w przypadku nietolerancji ASA

Leczenie dotyczące cinadciśnienia tętniczego

  • Inhibitory ACE lub antagoniści ATreceptora angitensyny II (sartany) powinny być stosowane jako terapialeki pierwszego rzutu w przypadku chorób naczyń obwodowych.15.
  • Informacje na temat terapiileczenia cinadciśnienia tętniczego opartejopartego na wytycznych znajdują się również w artykule Nadciśnienie tętnicze.

Statyny16

  • Pacjentów z udokumentowaną chorobą sercowo- naczyniową na podłożu miażdżycy należy przydzielić do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Należy dążyć do osiągnięcia LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) i zmniejszenia stężenia wyjściowego LDL-C o ≥50%, oraz nie-HDL-C <2,2 mmol/l (85 mg/dl).
  • Statyny są zalecane u wszystkich pacjentów z chorobą naczyń obwodowych.15.
  • ZalecanaZaleca strategiasię leczeniaprzepisywanie statyn w praktyce lekarza rodzinnego to — „odpal i zapomnij” (ang. „Fire and forget”)dużej, czylinajwiększej strategiatolerowanej stałejprzez dawki.
    • W leczeniupacjenta statynamidawce, należyw stosować stałą standardową dawkę (w szczególności dawkę simwastatyny lub prawastatyny 20–40 mg na dobę).
    • Nie należy miareczkować dawki do określonej docelowej wartości cholesterolu LDL.
  • Niektóre stowarzyszenia zawodowe preferują leczenie docelu osiągnięcia celucelów terapeutycznych.
  • Jeżeli przy stosowaniu statyny w największej tolerowanej dawce nie osiągnięto wartości docelowych, czylizaleca metodsię „treatpołączenie statyny z ezetymibem.
  • W prewencji wtórnej u pacjentów z grupy bardzo dużego ryzyka, u których nie osiągnięto target”celów -leczenia mimo stosowania statyny w największej tolerowanej dawce w skojarzeniu z ezetymibem, zaleca się dołączenie inhibitora PCSK9.
  • Jeśli schemat leczenia oparty na statynach nie jest tolerowany w żadnej dawce (nawet po próbie ponownego włączenia), należy zastosować leczenie ezetymibem, oraz, w razie potrzeby, dodanie do uzyskaniaezetymibu celuinhibitora PCSK9.
    • docelowa wartość LDL <70 mg dl (1,8 mmol l) lub spadek ≥50%, jeśli wartość wyjściowa wynosi od 70 do 135 mg dl (1,8-3,5 mmol l)>15 
  • Aby zapoznać się z wytycznymi dotyczącymi leczenia statynami, zobacz także artykuł Hiperlipidemia.

Rewaskularyzacja

Informacje ogólne

  • Wskazanie powinno być omówione interdyscyplinarnie.
  • Rewaskularyzacja zwężenia tętnicy szyjnej może być technicznie wykonana poprzez chirurgiczną tromboendarterektomię (CEA) lub stentowanie tętnicy szyjnej (CAS).14.
    • Dane z badań porównujących obie procedury są niespójne.1617-1920.
    • Obecnie standardową procedurą rewaskularyzacji jest chirurgiczna tromboendarterektomia.
      • Zabieg może być wykonany w  znieczuleniu ogólnym lub miejscowym.
    • Stentowanie tętnic szyjnych jest alternatywą dla niektórych grup pacjentów.1.
      • podwyższone ryzyko operacji
      • trudne warunki chirurgiczne
    • Warunkiem wstępnym sensownego stentowania tętnic szyjnych jest udokumentowany niski wskaźnik powikłań w ośrodku wykonującym zabieg (<3% dla zwężeń bezobjawowych,><6% dla zwężeń objawowych)><3% dla zwężeń bezobjawowych, <6% dla zwężeń objawowych).1.

Leczenie bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej

(Wspomagające) leczenie zachowawcze
  • Wszystkim pacjentom z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej należy zalecić zróżnicowaną, zdrową dietę mieszaną i aktywność fizyczną. Należy rzucić palenie.
  • Wszyscy pacjenci z >>50% bezobjawowym miażdżycowym zwężeniem tętnicy szyjnej powinni przyjmować 100  mg kwasu acetylosalicylowego (ASA) na dobę, jeśli ryzyko krwawienia jest niskie.
  • W przypadku cukrzycy i/lub nadciśnienia tętniczego, cukrzycę i/lub nadciśnienie należy leczyć zgodnie z wytycznymi.
  • Wszyscy pacjenci z >>50% bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej powinni przyjmować statyny w celu długoterminowej profilaktyki zdarzeń sercowo-naczyniowych (udar, zawał mięśnia sercowego, itp.).
  • Pacjenci z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej <60% powinni być leczeni zachowawczo, ponieważ nie odnoszą korzyści z leczenia inwazyjnego.><60% powinni być leczeni zachowawczo, ponieważ nie odnoszą korzyści z leczenia inwazyjnego.
Leczenie chirurgiczne (CEA) i interwencyjne (CAS)
  • W przypadku bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej na poziomie 60‒99% należy rozważyć CEA, chyba że istnieje zwiększone ryzyko zabiegu chirurgicznego a kontrola wykaże co najmniej jeden wynik kliniczny lub obrazowy związany ze zwiększonym ryzykiem udaru związanego z tętnicą szyjną.
  • W przypadku bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej o 60‒99% można rozważyć CAS, jeśli nie ma zwiększonego ryzyka leczenia a kontrola nie wykaże co najmniej jednego wyniku klinicznego lub obrazowego, który uważa się za związany ze zwiększonym ryzykiem udaru związanego z tętnicą szyjnąchirurgicznego.
  • Okołozabiegowy wskaźnik udaru/śmiertelności powinien być jak najniższy w przypadku leczenia bezobjawowego zwężenia metodą CEA lub CAS. Częstotliwość występowania udaru/śmiertelność powinny być kontrolowane przez specjalistów neurologów i nie powinny przekraczać 2% podczas pobytu w szpitalu.
  • Korzyści z CEA wykazano w przypadku zwężenia tętnicy szyjnej >>60%.2021.
  • Zmniejszenie 5-letniego ryzyka udaru z 11% do 5‒6% (NNT = 17‒20)2122
  • Mężczyźni odnoszą większe sukcesykorzyści z leczenia zabiegowego niż kobiety.2223.
  • Korzyści są większe u pacjentów w wieku <75 lat niż u pacjentów powyżej 75. roku życia>poniżej 75. roku życia. 2223.
  • Możliwe, że dodatkowe korzyści z zabiegu chirurgicznego są mniejsze w kontekście nowoczesnej farmakoterapii miażdżycy.1,2324-2425.
    • NiemieckieBadanie badanieSPACE-2, mające na celu wyjaśnienie tej ważnej kwestii (SPACE-2), musiało zostać przerwane z powodu zbyt niskiej liczby uczestników.
    • W przypadku głównie bezobjawowego zwężenia, prawie połowa późniejszych udarów jest spowodowana innymi przyczynami (lakunyudary lakunarne, choroba zatorowozakrzepowo-zakrzepowazatorowa).2526.
  • Należy również rozważyć CEA (można rozważyć CAS), zwłaszcza jeśli kryteria kliniczne lub wyniki badań obrazowych są związane ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia mózgu związanego z tętnicami szyjnymi w naturalnym przebiegu:
    • przeciwstronny TIA lub zawał mózgu
    • płeć męska
    • klinicznie bezobjawowy jednostronny zawał mózgu (cTK, RM)
    • szybka progresja stopnia zwężenia
    • rozmiar blaszki miażdżycowej powyżej 80  mm2, blaszka miażdżycowa o niskim echu, krwawienie do blaszki miażdżycowej
    • wykrycie mikrozatorowości przy użyciu przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej (transcranial Doppler — TCD)
    • zmniejszona rezerwa naczynioruchowa (pojemność rezerwowa CO2)
  • Jeśli rozważa się CEA lub CAS, oczekiwana długość życia powinna wynosić >powyżej 5  lat, a wskaźnik powikłań okołozabiegowych <3%.>poniżej 3%.

Leczenie objawowego zwężenia tętnicy szyjnej

(Wspomagające) leczenie zachowawcze
  • Wszystkim pacjentom z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej należy zalecić zróżnicowaną dietę mieszaną i aktywność fizyczną. Należy rzucić palenie.
  • Pacjenci z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej powinni otrzymywać leki hamujące agregację płytek krwi (ASA  100  mg lub, w razie nietolerancji, klopidogrel 75  mg).
  • U pacjentów zgłaszających się w ciągu 12  godzin od wystąpienia objawów z łagodnym zespołem neurologicznym (TIA z wysokim ryzykiem nawrotu, NIHSS ≤4), można rozważyć podwójną terapię hamującą agregację płytek przez 10‒21  dni za pomocą 100  mg ASA i 75  mg klopidogrelu po podaniu 300  mg dawki uderzeniowejnasycającej klopidogrelu.
  • Cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze należy konsekwentnie leczyć zgodnie z wytycznymi.
  • Pacjenci z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej <50% powinni być leczeni zachowawczo, ponieważ nie odnoszą korzyści z leczenia inwazyjnego.><50% powinni być leczeni zachowawczo, ponieważ nie odnoszą korzyści z leczenia inwazyjnego.
Leczenie chirurgiczne (CEA) i interwencyjne (CAS)
  • U pacjentów ze zwężeniem 70–99% po niedokrwieniu siatkówki, TIA lub małym udarze (minor stroke) należy przeprowadzić CEA.
  • CEA powinna być wykonywana również u pacjentów z objawowym zwężeniem 50–69%, jeśli nie ma zwiększonego ryzyka operacjizabiegu operacyjnego. Mężczyźni z niedawnymi objawami półkulowymi (niedokrwienie siatkówki, TIA, zawał mózgu mRS <3) najczęściej odnoszą korzyści z takiego leczenia.><3) najczęściej odnoszą korzyści z takiego leczenia.
  • CAS można rozważyć u objawowych pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej 50–99% i normalnym ryzykiem operacyjnym.
  • Częstość powikłań CEA i CAS przy objawowym zwężeniu tętnicy szyjnej powinna być kontrolowana przez specjalistę neurologa. Częstość udarów/śmiertelność w okresie okołozabiegowym udokumentowana podczas hospitalizacji powinna wynosić maksymalnie 4% dla wszystkich (wczesnych) planowych CEA lub CAS.
  • Przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia, oprócz czynników swoistych dla pacjenta i warunków anatomicznych, należy wziąć pod uwagę osobiste preferencje pacjenta. Warunkiem wstępnym są informacje i edukacja dostosowane do potrzeb danej osoby.
  • Duże badania z randomizacją wykazały korzyści z CEA w porównaniu z leczeniem wyłącznie farmakologicznym.2627-2728.
  • Zakres korzyści z CEA zależy od stopnia zwężenia.2829-2930.
    • w przypadku zwężeń od 70% do 99% zmniejszenie 5-letniej częstości występowania udarów o 16% (NNT = 6)1
    • w przypadku zwężeń od 50% do 69% zmniejszenie 5-letniej częstości udarów o 4,6% (NNT = 22)1  
    • brak korzyści w przypadku zwężeń <50%><50%1
  • Trwały efekt profilaktyczny tromboendarterektomii
    • ryzyko (>>30  dni po operacji) jednostronnego udaru  to ok.około 1% rocznie
  • Szczególnie duże korzyści odnotowuje się w następujących grupach pacjentów:
    • płeć męska
    • wiek >powyżej 75  lat
    • objawy w półkulachkulowe
    • rosnąca wielochorobowość
    • morfologicznie niestabilne/nieregularne zwężenia
    • przeciwstronne zamknięcie tętnicy szyjnej
  • Czas wykonania CEA
    • Korzyści są największe, jeśli CEA zostanie wykonana w ciągu 2  tygodni od wystąpienia objawów.3031.
  • Wskaźnik powikłań okołooperacyjnych (udar/śmiertelność) w ośrodku wykonującym zabieg musi wynosić <6%.>poniżej 6%.
  • CAS można rozważyć jako alternatywę, jeśli wskaźnik powikłań również wynosi <6%.>poniżej 6%.
  • CAS jest korzystną opcją w szczególności u następujących pacjentów1:
    • pacjenci chirurgiczni wysokiego ryzyka
    • pacjenci ze zwężeniami w miejscach niedostępnych chirurgicznie
    • z ponownymi zwężeniami po operacji
    • ze zwężeniami radiogennymi
    • ze zwężeniami tandemowymi ze zwężeniem wewnątrzczaszkowym lub wewnątrz klatki piersiowej wyższego stopnia
    • z przeciwstronnym niedowładem nerwu krtaniowego wstecznego
  • Preferencje pacjenta powinny być również brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o formie leczenia (CEA lub CAS).

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

  • Objawowe zwężenie tętnicy szyjnej wiąże się z wyższym ryzykiem udaru/zgonu w okresie okołozabiegowym niż zwężenie bezobjawowe.
  • W przypadku bezobjawowych zwężeń częstość występowania udaru/zgonu w okresie okołozabiegowym wynosi ok.około 2% (brak istotnej różnicy między tromboendarterektomią a stentowaniem).1617.
  • Przy objawowych zwężeniach częstość występowania udaru/zgonu wynosi ok.około 3% po tromboendarterektomii i 6% po stentowaniu tętnicy szyjnej.1617.
  • DalszeInne możliwościliwe powikłańania
    • niedokrwienie/zawał mięśnia sercowego
    • miejscowe krwawienie
      • Rozległe ponowne krwawienie wiąże się z wyższym ryzykiem udaru/zgonu.
    • zakażenia ran
    • uszkodzenia nerwów
    • restenoza tętnicy szyjnej

Przebieg i  rokowanie

  • Bezobjawowe zwężenia
    • Po rewaskularyzacji (tromboendarterektomia lub stentowanie) w 4-letnim przebiegu, ok.około 5% pacjentów doświadcza poważnego zdarzenia (zgon, udar lub zawał mięśnia sercowego).1617.
  • Objawowe zwężenia
    • Po rewaskularyzacji (tromboendarterektomia lub stentowanie) w 4-letnim przebiegu u ok.około 8% pacjentów dochodzi do poważnego zdarzenia (zgon, udar lub zawał mięśnia sercowego).1617.
  • Restenoza występuje zarówno po tromboendarterektomii, jak i stentowaniu tętnic szyjnych u ok.około 6% pacjentów.

Dalsze postępowanie

  • Pierwsza kontrola u pacjentów z bezobjawowym zwężeniem: 6  miesięcy po początkowym rozpoznaniu
    • Zalecane coroczne badania kontrolne, jeśli wyniki pozostaną niezmienione.
  • Po trombendarterektomii pierwsze badanie kontrolne należy przeprowadzić w ciągu 30  dni.
    • brak jasnych zaleceń dotyczących czasu badania po stentowaniu tętnic szyjnych
  • Do badań kontrolnych tętnicy szyjnej należy stosować metodę nieinwazyjną — zwykle jest to USG Duplex Doppler.
  • Regularna kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentów?

  • O korzyściach płynących z modyfikacji stylu życia w celu poprawy profilu ryzyka sercowo-naczyniowego
  • O sposobie działania profilaktyki lekowej
  • O zaletach i możliwych powikłaniach rewaskularyzacji

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Ilustracje

Tętnica szyjna i kręgowa
Tętnica szyjna i kręgowa
Zwężenie tętnicy szyjnej 
Zwężenie tętnicy szyjnej

QuellenŹródła

LeitlinienWytyczne

  • European Society of Cardiology. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Stand 2017. www.escardio.org

LiteraturPiśmiennictwo

  • Pleban E, Szopiński P, Bodzoń W. et al. Zwężenie tętnic szyjnych i kręgowych. Medycyna Praktyczna. (dostęp 07.01.2024) mp.pl
  1. Eckstein H, Kühnl A, Dörfler A, et al. Clinical Practice Guideline: The diagnosis, treatment and follow-up of extracranial carotid stenosis—a multidisciplinary German-Austrian guideline based on evidence and consensus. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 468-476. doi:10.3238/arztebl.2013.0468  http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2013.0468" href="http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2013.0468" target="_blank">DOI
  2. Benavente O, Moher D, Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. BMJ 1998; 317: 1477-80.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9831572/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9831572/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Ahmed B, Al-Khaffaf H. Prevalence of significant asymptomatic carotid artery disease in patients with peripheral vascular disease. A meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 262-71. PubMed
  4. Prasad K. Pathophysiology and Medical Treatment of Carotid Artery Stenosis. Int J Angiol 2015; 24: 158-172. doi:10.1055/s-0035-1554911  http://dx.doi.org/10.1055/s-0035-1554911" href="http://dx.doi.org/10.1055/s-0035-1554911" target="_blank">DOI
  5. Hemingway J. Atherosclerotic Disease of the Carotid Artery. Medscape, updated Oct 04, 2018. Zugriff 09.10.18.  https://emedicine.medscape.com/article/463147-overview#a5" href="https://emedicine.medscape.com/article/463147-overview#a5" target="_blank">emedicine.medscape.com
  6. Jonas DE, Feltner C, Amick HR, et al. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: A systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014; 161: 336-46. doi:10.7326/M14-0530 DOI
  7. Nederkoorn PJ, VanderGraaf Y, Hunink MGM. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis: a systematic review. Stroke 2003; 34: 1324-32. PubMed
  8. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37(6):1583-633.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16675728/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16675728/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al, for the EVA-3S Investigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-71. New England Journal of Medicine
  10. Meier P, Knapp G, Tamhane U, et al. Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010; 340: c467. BMJ (DOI)
  11. SPACE Collaborative Group; Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006; 368: 1239-47. PubMed
  12. Rerkasem K, Rothwell PM. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD001081. DOI: 10.1002/14651858.CD001081.pub2. DOI
  13. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis study: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273:1421.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7723155/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7723155/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Eckstein H, Tsantilas P, Kühnl A, et al. Surgical and endovascular treatment of extracranial carotid stenosis—a secondary analysis of statutory quality assurance data from 2009 to 2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114:729–36.DOI: 10.3238/arztebl.2017.0729  http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2017.0729" href="http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2017.0729" target="_blank">DOI
  15. Aboyans V, Ricco J, Bartelink M, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2017; 00: 1-60. doi:10.1093/eurheartj/ehx095 DOI
  16. Wytyczne httpESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe (2019). Grupa Robocza do spraw leczenia dyslipidemii Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS) Zeszyty edukacyjne. Kardiologia Polska 3//dx202.doi ptkardio.org/10.1093/eurheartj/ehx095" href="http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095" target="_blank">DOIpl
  17. Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010; 362: e-pub.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20505173" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20505173" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Lal BK, Beach KW, Roubin GS, et al. Restenosis after carotid artery stenting and endarterectomy: a secondary analysis of CREST, a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2012 Aug 1. pmid: PMID: 22857850 PubMed
  19. Bonati LH, Lyrer P, Ederle J, et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12;9:CD000515.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22972047/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22972047/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Carotid Stenting Trialist' Collaboration. Short term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet 2010; : doi:10.1016/S0140-6736(10)61009-4. DOI
  21. Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms. Randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491–502.  https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(04)16146-1/fulltext" href="https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(04)16146-1/fulltext" target="_blank">www.thelancet.com
  22. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010; 376: 1074–84.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2956884/" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2956884/" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Chambers BR, Donnan G. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD001923. DOI: 10.1002/14651858.CD001923.pub2.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6669257/" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6669257/" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Kang S, Wu Y, Li X. Effects of statin therapy on the progression of carotid atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2004;177(2):433-42. PubMed
  25. Collins R, Armitage J, Parish S, et al. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk condition. Lancet 2004; 363: 757-63. PubMed
  26. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. N Engl J Med 2000; 342:1693-700.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=N Engl J Med [ta]+AND+342[vol]+AND+1693[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=N Engl J Med [ta]+AND+342[vol]+AND+1693[page]" target="_blank">PubMed
  27. Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (NASCET). NEJM 1998; 339:1415–25.  https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199811123392002?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov" href="https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199811123392002?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov" target="_blank">www.nejm.org
  28. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-1387. doi:10.1016/S0140-6736(97)09292-1  http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(97)09292-1" href="http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(97)09292-1" target="_blank">DOI
  29. Rerkasem K, Rothwell PM. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD001081.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21491381/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21491381/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  30. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361: 107-16. PubMed
  31. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA,. Warlowet CP, Barnett HJ;al. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363: 915 - 24.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Lancet [ta]+AND+363[vol]+AND+915[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Lancet [ta]+AND+363[vol]+AND+915[page]" target="_blank">PubMed

Autor*innenAutorzy

  • Anna Fabian-Danielewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
G451; I630; I631; I632; I652; I672
Karotisstenose; halsstenose; stenose av halskar; endarterektomi; Carotisstenose
CarotisstenoseZwężenie tętnicy szyjnej; KarotisstenosePozaczaszkowe zwężenie tętnicy szyjnej; ExtrakraniellZewnątrzczaszkowe zwężenie tętnicy szyjnej; Extrakranielle KarotisstenoseMiażdżyca; Atherosklerose; SchlaganfallUdar; TIA; FAST-TestTromboendarterektomia; ThrombendarteriektomieEndarterektomia; Endarteriektomie;Endarterektomia Carotis-Endarteriektomieszyjna; CEA; KarotisstentingTest FAST; Stentowanie tętnicy szyjnej; CAS; NASCET; Farbduplexsonografie;Kolorowa Farbkodierteultrasonografia Duplexsonografie;Duplex FKDSdoppler
Zwężenie tętnic szyjnych, pozaczaszkowe
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zwężenie pozaczaszkowej części tętnicy szyjnej wewnętrznej, spowodowane głównie miażdżycą. Częstość występowania: Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem, >i wynosi ponad 5% u osób w wieku powyżej 65  lat, >oraz ponad 10% u osób w wieku powyżej 80  lat.
Medibas Polska (staging)
Zwężenie tętnic szyjnych, pozaczaszkowe
/link/928198c7559f457ca53c81e3992bae7e.aspx
/link/928198c7559f457ca53c81e3992bae7e.aspx
zwezenie-tetnic-szyjnych-pozaczaszkowe
SiteDisease
Zwężenie tętnic szyjnych, pozaczaszkowe
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
pl
pl
pl