Omdlenie odruchowe / omdlenie wazowagalne

Streszczenie

• Definicja: Omdlenia spowodowane nieprawidłowym działaniem autonomicznego układu nerwowego. W rezultacie dochodzi do bradykardii i spadku ciśnienia tętniczego. Mogą być wywołane emocjonalnie: poprzez ból, lęk i nieprzyjemne doznania. Mogą być wywołane sytuacyjnie: u starszych pacjentów, często podczas mikcji/defekacji.
• Częstość występowania: Omdlenia odruchowe / omdlenia wazowagalne są najczęstszą przyczyną omdleń u dzieci i młodzieży, często również u starszych pacjentów.
• Objawy: Nagły początek, któremu towarzyszą zawroty głowy, pocenie się, nudności i mroczki przed oczami. Szybka poprawa w pozycji leżącej.
• Obraz kliniczny: Niskie ciśnienie tętnicze i powolne tętno podczas omdlenia. Pacjenci często są świadomi, ale po omdleniu czują się wyczerpani.
• Diagnostyka: Badanie, jeśli przyczyna omdlenia jest niejasna, np. Hb, EKG.
• Terapia: Wyjaśnienie nieszkodliwości i uspokojenie pacjenta. Jeśli wystąpią objawy omdlenia, należy się położyć. W razie potrzeby zapobieganie poprzez stymulację pompy mięśniowej.

Informacje ogólne

Definicja

• Klasyczne objawy omdlenia składają się głównie z bardzo krótkiej utraty przytomności i szybkiej ponownej orientacji po przebudzeniu. Często podczas omdlenia występują mniej lub bardziej złożone zjawiska motoryczne, które można łatwo pomylić z podobnymi objawami podczas napadu padaczkowego.
• Omdlenia i związane z nimi zaburzenia krążenia można podzielić etiologicznie na trzy klasy:
  1. omdlenie kardiogenne
     • bradykardia, zaburzenia rytmu serca
       • zespół chorej zatoki
       • blok AV 2. i 3. stopnia
     • tachykardia, zaburzenia rytmu serca
       • częstoskurcze nadkomorowe
       • częstoskurcz komorowy/migotanie komór
  2. hipotonia ortostatyczna
     • utrzymujący się spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o ≥20  mmHg (lub ≥30  mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej) i/lub
     • spadek rozkurczowego ciśnienia tętniczego o ≥10  mmHg w ciągu 3  minut po wstaniu z łóżka
     • Może przebiegać bezobjawowo, powodować nietolerancję ortostatyczną lub być przyczyną upadków z powodu omdleń.
     • Jest nazywane neurogennym tylko wtedy, gdy jest objawem zaburzenia autonomicznego (np. przy chorobie Parkinsona, cukrzycy).
       • a jego główną przyczyną jest niewystarczające zwężenie naczyń za pośrednictwem układu współczulnego.
     • może mieć przyczyny nieneurogenne, np. niedobór objętości krwi
  3. „Omdlenia odruchowe” i „omdlenia wazowagalne” są używane jako synonimy i mogą być rozróżniane w zależności od czynników wyzwalających:
     • omdlenie neurokardiogenne (po dłuższym staniu)
     • omdlenie wywołane emocjami (głównie z powodu skojarzeń z krwią/urazem)
     • omdlenie w zespole zatoki szyjnej (spowodowane uciskiem na zatokę szyjną)
     • inne omdlenia sytuacyjne (np. omdlenie podczas przełykania, omdlenie przy mikcji)
     • omdlenie bez rozpoznawalnego czynnika wyzwalającego

Częstość występowania

• Omdlenia występują u  20–30% populacji. Przeważnie mają charakter pojedynczego epizodu, dlatego pacjenci nie poddają się leczeniu.
• W praktyce ogólnej najczęstsze są omdlenia odruchowe/wazowagalne.

Etiologia i  patogeneza

Patofizjologia

• Zwiększona aktywność przywspółczulna przy jednoczesnym zmniejszeniu aktywności współczulnej prowadzi do bradykardii, rozszerzenia naczyń obwodowych i spadku ciśnienia tętniczego. Dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi do mózgu, a następnie do omdleń.
• Proces ten opiera się na nieprawidłowej lub zwiększonej reakcji autonomicznej spowodowanej różnymi czynnikami wyzwalającymi, zwłaszcza obciążeniem układu krążenia (pozycja stojąca) i stresem emocjonalnym^1-2.
• Niewiele wiadomo na temat patomechanizmu, ale pewną rolę odgrywają neuronalno-endokrynne zmiany częstości akcji serca lub napięcia naczyniowego^3-4.
• Hipoperfuzja mózgu
  
  • Dopływ krwi do mózgu zależy w dużej mierze od ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Ponadto utrzymanie świadomości zależy od nasycenia krwi tlenem.
  • Systemowe ciśnienie tętnicze odzwierciedla pojemność minutową serca i całkowity obwodowy opór naczyniowy.
• Pojemność minutowa serca
  • Określana na podstawie wypełnienia żył, częstości akcji serca i frakcji wyrzutowej. Pojemność wyrzutowa zależy od struktury i kurczliwości serca.
  • Wszystkie te czynniki, z wyjątkiem struktury serca, są regulowane przez autonomiczny układ nerwowy.
• Całkowity opór obwodowy
  • regulowany przez autonomiczny układ nerwowy
  • Ponadto objętość krwi jest regulowana przez mechanizmy hormonalne i nefrogenne.
  • W mechanizmach kontroli autonomicznej pośredniczą receptory ciśnienia mechanicznego zlokalizowane w łuku aorty, zatoce szyjnej, w sercu i wokół niego.
  • Mechanizmy samoregulacji działają również za pośrednictwem komórek śródbłonka i nerwów okołonaczyniowych w mózgu.
• Niezależnie od mechanizmu, spadek ciśnienia tętniczego o ponad 60  mmHg, przerwa w dopływie krwi do mózgu trwająca dłużej niż 6–8  sekund lub gwałtowny spadek nasycenia tlenem o ponad 20% mogą prowadzić do utraty przytomności.

Czynniki predysponujące

• Mogą być wywołane przez lęk, ból, nieprzyjemne doświadczenia, widok krwi, wymioty i biegunkę.
• U osób starszych częste omdlenia nocne związane ze stymulacją błędnika podczas mikcji lub defekacji.

ICD-10

• R55 Omdlenie i zapaść

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i prawidłowy stan kliniczny poza zdarzeniem

Diagnostyka różnicowa

• Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej przejściowej utraty przytomności można znaleźć w artykule Nieprzytomność, zaburzenia świadomości.
• Inne nietypowe przyczyny
  • omdlenia wywołane lekami
  • hiperwentylacja
• Omdlenie kardiogenne
  • zespół zatoki tętnicy szyjnej, zdiagnozowany przez masaż podczas badania ciśnienia w tętnicy szyjnej
  • zespół długiego lub krótkiego QT
  • arytmogenna kardiomiopatia prawej komory
  • bradykardia i blok serca
  • arytmie nadkomorowe
  • zwężenie aorty
  • arytmie komorowe
  • zapalenie mięśnia sercowego
  • kardiomiopatia
• Patrz tabela  Możliwe rozpoznania zależnie od czasu trwania i czynnika wyzwalającego omdlenie.

Wstępne wyjaśnienie

• Powinno ono obejmować następujące elementy (więcej informacji można znaleźć w sekcjach Wywiad lekarski i Badanie przedmiotowe):
  • zebranie wywiadu od pacjenta i osób trzecich
  • badanie fizykalne
  • pomiar ciśnienia tętniczego w  pozycji leżącej, stojącej i  po 10-minutowym teście stania
  • 12-odprowadzeniowe EKG
• Prowadzi do klasycznej triady wstępnej oceny:
  • Wiarygodna diagnoza poprzez wyjaśnienie "na pierwszy rzut oka" (a prima vista) przyczyny omdlenia - nie jest wymagana dalsza diagnostyka.
  • nierozstrzygnięte rozpoznanie z wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego — dokładne badania kardiologiczne
  • nierozstrzygnięte rozpoznanie bez zwiększonego ryzyka — podejrzewana diagnoza determinuje dalsze postępowanie diagnostyczne.

Wywiad lekarski⁵

• Częstość występowania zdarzeń?
• Czynniki ryzyka
  • Może być wywołane przez lęk, ból, nieprzyjemne doświadczenia, widok krwi, wymioty i biegunkę.
  • Nocne „omdlenia mikcyjne” często występują u starszych pacjentów w związku z oddawaniem moczu lub defekacją.
• Znaki ostrzegawcze (objawy prodromalne)
  • Omdlenia odruchowe są często poprzedzone zmęczeniem, zawrotami głowy, nudnościami, poceniem się i ziewaniem jako objawami (zwiększone napięcie przywspółczulne).
• Zemdlenie
  • Utrata przytomności często następuje stopniowo, inicjują ją zawroty głowy, pocenie się, bladość, nudności, kołatanie serca i mroczki przed oczami^3,6.
  • Następuje szybka poprawa w pozycji leżącej. Jednak pacjent może czuć się przytłoczony i czuć dyskomfort przez kilka godzin po omdleniu^7-8.
• Odpowiednie predyspozycje^,
  
  • Wcześniejsze choroby?
  • Leki, które mogą sprzyjać omdleniom?
    
    • Np. azotany, leki moczopędne, inne leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciw chorobie Parkinsona?
  • Zatrucie alkoholem/narkotykami?
  • Ciąża?
  • Anafilaksja?
  • Wywiad rodzinny: nagły zgon sercowy bliskich krewnych?

Hipotonia ortostatyczna?

• Ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej, 60  sekund po wstaniu
• Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 20  mmHg w połączeniu ze wzrostem częstości tętna o 10–20  uderzeń wskazuje na hipotonię ortostatyczną.
• Test alternatywny: osoba badana powinna stać wyprostowana przez 10  minut, najlepiej opierając się o ścianę, aby nie stymulować pompy mięśniowej w nogach. Następnie można wykryć ewentualny spadek ciśnienia tętniczego.

Badanie przedmiotowe

• Podczas omdlenia
  • niskie ciśnienie tętnicze i wolny puls
  • Po zdarzeniu pacjent jest przytomny, ale wyczerpany fizycznie.
• Poza czasem omdlenia
  • prawidłowy stan kliniczny
  • Należy zwrócić uwagę na patologiczne tony serca.
  • pomiar ciśnienia tętniczego
    • W pozycji leżącej i stojącej oraz w teście aktywnego stania przez 10  minut, jeśli istnieją oznaki komponentu ortostatycznego (patrz także pomiar ciśnienia krwi przy hipotonii ortostatycznej).
    • W przypadku podejrzenia zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej należy zmierzyć ciśnienie tętnicze w obu ramionach.

Badania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

• Morfologia krwi, glukoza, parametry czynnościowe nerek (kreatynina, mocznik), elektrolity (Na, K, Ca) w celu wykluczenia innych przyczyn przejściowej zaburzeń świadomości
• W razie potrzeby CRP
• 12-odprowadzeniowe EKG
• Ujawnia dodatkowe przesłanki w 5–10% przypadków. W ten sposób można zarejestrować ponad 90% osób cierpiących na omdlenia sercowe⁹.
• Należy szukać arytmii, wydłużonego odstępu QT, oznak wcześniejszych zawałów mięśnia sercowego, przerostu komór.
• zespół WPW, fale delta (omdlenia przy migotaniu przedsionków)

Diagnostyka specjalistyczna

• Jeśli nie ma pewności co do rozpoznania, wskazane mogą być następujące badania (więcej szczegółów można znaleźć w artykule Omdlenia):
  • test pochyleniowy
  • masaż zatoki szyjnej
  • monitorowanie za pomocą badania EKG (badanie arytmii)
  • specjalistyczne badanie neurologiczne
  • nagrywanie na smartfon filmów dotyczących zdarzeń omdlenia
  • echokardiografia¹⁰
  • Próba wysiłkowa EKG  (ergometria)
  • badania elektrofizjologiczne

test pochyleniowy

• Badanie polega na przeprowadzeniu ortostatycznej próby obciążeniowej^11-12.
• Ma zastosowanie tylko jako test potwierdzający rozpoznanie omdlenia odruchowego, ale nie jako badanie przesiewowe.
• W przypadku niewyjaśnionego omdlenia test pochyleniowy może doprowadzić do neurokardiogennej utraty przytomności.
• Omdlenia neurokardiogenne obejmują np. „omdlenie sytuacyjne” (kaszel, mikcja, połykanie i defekacja).
• Czułość i swoistość testu pochyleniowego różni się w zależności od czasu trwania, stopnia pochylenia i ewentualnej podaży hormonów stresu.
• Wynik testu pochyleniowego jest pozytywny, jeśli pojawiają się typowe objawy, takie jak hipotonia i/lub bradykardia⁹.
• Wynik jest klasyfikowany jako wazodepresyjny, kardioinhibitorowy lub kombinacja obu. Wynik decyduje o konkretnej interwencji lekarskiej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie jest zalecane w przypadku niepewnego rozpoznania lub w celu oceny leczenia.
• Jeśli omdlenie wystąpi po raz pierwszy i nie ma podejrzenia choroby serca, dalsze specjalistyczne badania nie są wymagane. To samo dotyczy typowych omdleń odruchowych bez częstych nawrotów.
• W przypadku częstych omdleń wazowagalnych związanych z objawami i niereagujących na inne leczenie, wskazane jest wyjaśnienie odpowiedniej przyczyny kardiologicznej i jeśli to konieczne  wszczepienie rozrusznika serca
• U osób, które tracą przytomność bez zmian tętna lub ciśnienia tętniczego, należy rozważyć zaburzenia psychiczne. W zależności od problemu, wyjaśnienie jest neurologiczne, psychiatryczne i/lub psychosomatyczno-psychologiczne (więcej informacji na temat omdleń psychogennych można znaleźć w artykule Omdlenia, zaburzenie świadomości)¹³.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Podejrzenie:
  • omdleń kardiogennych i/lub wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego
  • zwężenia aorty
  • tachyarytmii lub bradyarytmii komorowych
  • udaru lub TIA

Terapia

Cele terapii

• Edukacja na temat nieszkodliwości
• W razie potrzeby trening środków zapobiegawczych

Ogólne informacje o terapii

• W większości przypadków ta forma omdlenia jest nieszkodliwa. Dlatego też, poza edukacją, dalsze leczenie nie jest zwykle konieczne.
• Nie ma dowodów na to, że farmakoterapia jest bardziej skuteczna niż stosowanie środków fizycznych. W związku z tym środki fizyczne (o ile można oczekiwać wystarczającego stosowania się do schematu leczenia) są również zalecane jako terapia z wyboru w przypadku częstych omdleń lub omdleń prowadzących do urazu.
• Leczenie podstawowe polega na przyjmowaniu wystarczającej ilości płynów (2–2,5  l wody dziennie) i  odpowiednim spożyciu soli.
• Noszenie rajstop uciskowych w przypadku częstych nawrotów
• Identyfikacja i unikanie czynników ryzyka (np. za pomocą technik poznawczych)
  • Ból, strach lub nieprzyjemne doświadczenia?
  • Omdlenia po mikcji, defekacji, kaszlu, połykaniu?
  • Szybkie wstawanie z pozycji leżącej lub siedzącej?
• Izometryczne ćwiczenia kontrujące w fazie prodromalnej omdlenia (kucanie lub krzyżowanie nóg lub napinanie mięśni nóg, pośladków, brzucha i ramion) skutecznie zapobiegają wystąpieniu omdlenia.
  • ograniczone dane z badań
  • zalecane osobom w wieku <60 lat z objawami prodromalnymi (iia b)>
• Regularny trening na stojąco
  • u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi
  • Należy ćwiczyć w bezpiecznym otoczeniu.
  • codzienne stanie w pochyleniu przez co najmniej 30  minut (stopy w odstępie ok. 20  cm od ściany)
  • prawdopodobnie nieznaczna skuteczność (IIb/B)
  • Przez wielu pacjentów nie jest tolerowany przez dłuższy czas.

Zalecenia dla pacjentów

• Po długim leżeniu usiądź na krawędzi łóżka i przed wyprostowaniem się pobudź pompę mięśniową.
• Przed wstaniem po dłuższym siedzeniu pobudź pompę mięśniową w ramionach i nogach.
• Aktywuj mięśnie przy wczesnych oznakach lub sygnałach utraty przytomności¹⁴.
  • Przyciśnij dłonie do siebie lub skrzyżuj nogi i przyciśnij je do siebie.
  • Zwiększa to ciśnienie tętnicze, co może zakończyć omdlenie lub zapobiec mu.
• Środki doraźne w przypadku omdlenia: w razie potrzeby połóż poszkodowanego, aby uniknąć upadku, możesz też unieść mu nogi, aby wspomóc wsteczny przepływ żylny. Również w przypadku utraty przytomności przez dziecko nie należy wymuszać pozycji pionowej (nie podnosić)¹⁵.

Leczenie farmakologiczne

• W razie potrzeby zmniejszenie dawki leków przeciwnadciśnieniowych: docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze 140  mmHg
• Aktywne leczenie farmakologiczne tylko w przypadku nawracających omdleń, które nie odpowiadają na powyższe środki.
• Glikokortykosteroidy
  • Mogą być wskazane w szczególnych przypadkach w połączeniu z wysokim spożyciem płynów w celu zwiększenia objętości krwi.
  • Zaleca się stosowanie fludrokortyzonu w dawce 0,1–0,2  mg na dobę.
• Sympatykomimetyki (agoniści receptorów alfa)
  • Zapewniają zwiększony opór naczyniowy i napięcie żylne.
  • Zaleca się stosowanie midodryny w dawce 3  ×  5–10  mg na dobę.
• Terapia beta-blokerami, wcześniej uważana za leczenie pierwszego rzutu, nie jest bardziej skuteczna niż placebo¹⁶.

Inne terapie

• Rozrusznik serca należy rozważać wyłącznie w przypadku omdleń opornych na leczenie, z początkowymi objawami bradykardii lub asystolii (w teście prowokacji lub za pomocą ILR) oraz w wieku powyżej 40  lat¹⁷.

Zapobieganie

• Dostateczne przyjmowanie płynów
  • Wykazano, że objętość krwi ma istotne znaczenie w zapobieganiu omdleniom odruchowym.
  • Można podjąć próbę nawodnienia, na przykład poprzez picie dużej ilości płynów i zwiększenie spożycia soli (lub niestosowanie diety o niskiej zawartości soli).
  • Najprostszym objawem klinicznym wystarczającego nawodnienia jest bezbarwny mocz¹⁵.
• Stymulacja pompy mięśniowej
  • Szczególnie w przypadku klasycznego omdlenia z gwałtownym spadkiem ciśnienia tętniczego, ważne jest, aby stosować środki zapobiegawcze u pacjenta. Pacjenci powinni znać sygnały ostrzegawcze omdlenia i proste metody na utrzymanie ciśnienia tętniczego.
  • Pacjent powinien usiąść lub położyć się, unieść nogi i stymulować pompę mięśniową, na przykład krzyżując ręce lub nogi, aby wspomóc powrót żylny krwi.
  • Stosowanie takich środków należy zakończyć, gdy objawy ustąpią na ok. 30  sekund.
  • ograniczone dane z badań¹⁸
  • Wydają się one również skuteczne w przypadku omdleń odruchowych u dzieci¹⁴.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• W większości przypadków omdlenia występują jednorazowo lub z rzadkimi nawrotami.

Powikłania

• Urazy spowodowane upadkiem

Rokowanie

• Rokowania w  przypadku omdlenia odruchowego / omdlenia wazowagalnego są dobre ⁹, jednak zaburzenie to prowadzi do znacznego obniżenia jakości życia. Podczas upadku istnieje ryzyko urazu¹⁸.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Omdlenie
• Omdlenia, przyczyny

R55

besvimelse; r40.2 koma, ospecificerat; a06 svimning

Reflexsynkope; Ohnmacht; Synkope; Kreislauffehlregulierung; Blutdruckabfall; Neurokardiogene Synkope; Emotional induzierte Synkope; Karotissinussynkope; Schlucksynkope; Miktionssynkope; Kipptisch-Test; Tilt-Test; Bewusstlosigkeit; Bewusstseinsverlust

Omdlenie odruchowe / omdlenie wazowagalne

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Omdlenia spowodowane nieprawidłowym działaniem autonomicznego układu nerwowego. W rezultacie dochodzi do bradykardii i spadku ciśnienia tętniczego. Mogą być wywołane emocjonalnie: poprzez ból, lęk i nieprzyjemne doznania. Mogą być wywołane sytuacyjnie: u starszych pacjentów, często podczas mikcji/defekacji.

Medibas Polska (staging)

Omdlenie odruchowe

/link/a17f9fe53d6e407e8a746415959d4566.aspx

/link/a17f9fe53d6e407e8a746415959d4566.aspx

omdlenie-odruchowe

SiteDisease

Omdlenie odruchowe

K.Reinhardt@gesinform.de

Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl

pl

pl

pl