Owrzodzenie żylne podudzi

Streszczenie

• Definicja: Owrzodzenie zlokalizowane dystalnie od kolana, które jest spowodowane chorobą żylną i nie goi się w ciągu 8 tygodni.
• Częstość występowania: Chorobowość w Europie i USA wynosi od 0,1% do 1,0%.
• Objawy: Powstawanie sączących się i swędzących owrzodzeń, uczucie napięcia i ciężkości oraz ból.
• Obraz kliniczny: Wrzody często zlokalizowane w dystalnej części podudzia.
• Diagnostyka: Rozpoznanie choroby podstawowej (Objawy niewydolności żylnej? Brak tętna w stopie? Nieleczona/niekonsekwentnie leczona cukrzyca?).
• Terapia: Przede wszystkim leczenie choroby podstawowej: odpowiednie opatrunki uciskowe, unoszenie nóg, poprawa mobilności i krążenia tętniczego, kontrola stężenia glukozy we krwi, zmniejszenie nadwagi, poprawa diety oraz u wybranych pacjentów: przeszczep skóry i/lub operacja żyły.

Informacje ogólne

Definicja

• Ulcus cruris venosum (owrzodzenie nogi) to rana lub owrzodzenie dystalnie od kolana spowodowane przewlekłą niewydolnością żylną (chronic venous insufficiency — CVI). 
• Zgodnie z klasyfikacją CEAP, owrzodzenia kończyn dolnych są klinicznym końcowym stadium CVI.

Częstość występowania

• Chorobowość CVI wynosi około 5%, a nawet 10% u osób starszych; CVI z zagojonym lub aktywnym owrzodzeniem dotyka 1–2% całej populacji.
• U ok. 10% pacjentów z CVI rozwija się wrzód.

Etiologia i patogeneza

• Niewydolność zastawek żylnych i mechanizmów pompujących prowadzi do nadciśnienia żylnego i kapilarnego z obrzękiem, późniejszymi zaburzeniami mikrokrążenia i ostatecznie zaburzeniami troficznymi¹.
• Czynnikami wyzwalającymi mogą być niewielkie urazy.
• Owrzodzenia żylne są zwykle zlokalizowane proksymalnie od kostki.

Czynniki predysponujące

• Zakrzepica żył głębokich lub zakrzepowe zapalenie żył
• Zaawansowany wiek
• Dziedziczna skłonność do żylaków
• Ciąża; ryzyko wzrasta wraz z liczbą ciąż.
• Długie stanie
• Otyłość
• Brak mobilności
• Urazy
• Leki, np. hydroksymocznik, pochodne kumaryny

ICD-10

• I83.0 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem
• I83.2 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem i zapaleniem

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• 

  Owrzodzenie żylne podudzi
  Typowy wywiad lekarski i typowe wyniki badania przedmiotowego

Diagnostyka różnicowa

• Owrzodzenie tętnicze podudzi (około 10% wszystkich owrzodzeń nóg)
• Wrzód wynikający z neuropatii cukrzycowej (również około 10% wszystkich owrzodzeń nóg)
• Zapalenie naczyń 
• Mieszane owrzodzenie podudzi
• Piodermia zgorzelinowa
• Uraz
• Użądlenie przez owada
• Rak podstawnokomórkowy i płaskonabłonkowy

Wywiad lekarski

• Uczucie napięcia i ciężkości w nogach, zwykle nasilające się w ciągu dnia, bardziej podczas upałów.
• Miejscowe swędzenie, sączenie z rany i parestezje również nie są rzadkie.
• Wielu pacjentów skarży się również na nocne skurcze.
• Rozróżnianie owrzodzeń tętniczych i żylnych
  • Owrzodzenie powyżej kostki ma zwykle przyczynę żylną, a owrzodzenie dystalnie od kostki jest zwykle tętnicze.
  • W przypadku owrzodzeń tętniczych lub owrzodzeń z komponentą tętniczą ból jest najsilniejszy, gdy zapotrzebowanie na tlen jest największe, a podaż jest najniższa (w cieple, przy uniesionej stopie lub podczas aktywności fizycznej).
  • Z drugiej strony, w przypadku owrzodzeń żylnych ból zwykle zmniejsza się, gdy nogi są uniesione.

Identyfikacja czynników ryzyka

• Istniejące wcześniej schorzenia (zakrzepica, choroby układu krążenia, urazy, operacje, ciąże)
• Nadwaga
• Brak mobilności
• Leki
• Żylaki, niewydolność żylna

Badanie przedmiotowe

• 

  Owrzodzenia żylne
  Owrzodzenia żylne są często zlokalizowane w obszarze dystalnej części podudzia.
• Owrzodzeniu często towarzyszy obrzęk; żylaki, zmiany dystroficzne i pigmentacja skóry.
• Owrzodzenie ma często nieregularne brzegi i jest płaskie. Na dnie rany często znajduje się tkanka ziarninowa i fibryna.
• Ponieważ zwykle dotyczą one osób starszych, pacjenci ci mogą w tym samym czasie cierpieć na chorobę okluzyjną tętnic obwodowych.
• Często obserwuje się twardzinopodobne stwardnienie skóry, spowodowane przewlekłym stanem zapalnym i związaną z tym stwardniałą, włóknistą skórę. W cięższych przypadkach czasami obserwuje się ostrzejszą postać, charakteryzującą się zaczerwienieniem i tkliwością (zapalenie tkanki podskórnej).
• Należy sprawdzić krążenie tętnicze i żylne obu kończyn dolnych.
  • Około 20% owrzodzeń podudzi ma postać mieszaną żylno-tętniczą, ale zwykle dominuje komponenta żylna (uwaga: brak kompresji przy np. braku tętna w stopie!).
• Należy szukać oznak ostrego zakażenia rany.
  • Objawy zakażenia mogą obejmować zaczerwienienie, opuchliznę, ropną wydzielinę, nieprzyjemny zapach, ból, nienaturalnie „pienistą” tkankę ziarninową, krwawienie kontaktowe lub rozkład tkanki.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Diagnostyka różnicowa pod kątem PAD lub chorób współistniejących.
  • szczególnie w przypadku słabego tętna na stopie, ewentualnie dodatkowe określenie wskaźnika kostka-ramię
    • Przy wartości <0,9 podejrzewa się pad.>

Badania laboratoryjne

• Jeśli podejrzewa się ostre zakażenie tkanek miękkich, należy ewentualnie oznaczyć CRP i leukocyty.
• Wymaz z owrzodzenia do diagnostyki mikrobiologicznej

Histologia

• Badanie histologiczne jest wskazane w przypadku nietypowych owrzodzeń.
• Jeśli owrzodzenie żylne podudzia słabo reaguje na leczenie miejscowe i nie ma poprawy po 3–6 miesiącach leczenia, może być zalecana biopsja w celu wykluczenia nowotworu złośliwego.

Diagnostyka specjalistyczna

• USG dopplerowskie, USG Duplex z kodowaniem kolorami, cyfrowa fotopletyzmografia, reografia refleksu świetlnego, pletyzmografia okluzji żylnej i flebografia mogą być wykorzystane do określenia podstawowej choroby żył.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Do diagnostyki flebologicznej lub angiologicznej
• Do chirurgicznego oczyszczania rany

Wskazanie do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku pogorszenia ogólnego stanu fizycznego, podejrzenia sepsy lub szybkiego rozwoju miejscowego zakażenia (np. róży) należy rozważyć hospitalizację.
• W przypadku dużych owrzodzeń może istnieć możliwość leczenia za pomocą przeszczepu skóry.

Leczenie

Cele terapii

• Złagodzenie objawów
• Zmniejszenie obrzęku
• Poprawa gojenia się ran
• Unikanie nowych owrzodzeń i nawrotów

Ogólne informacje o terapii

• Leczenie powinno być przede wszystkim prowadzone przez lekarza rodzinnego.
  • Specjalistyczne wsparcie terapeutyczne może być pomocne u niektórych pacjentów.
  • Wykazano, że specjalnie przeszkolony personel poprawia gojenie się ran i obniża koszty.

Zasady skutecznego leczenia owrzodzeń żylnych podudzi^1-2

• Opatrunek uciskowy
• Unoszenie nogi
• Poprawa mobilności
• Zmniejszenie nadwagi
• Zrównoważona/zdrowa dieta
• Przeszczep skóry tylko u wybranych pacjentów
• Chirurgia żył u wybranych pacjentów

Zalecenia dla pacjentów

• Regularna aktywność fizyczna 
• W miarę możliwości unikanie stania/siedzenia przez długi czas
• Trzymanie nóg wysoko, aby zmniejszyć obrzęk
• Trening pompy mięśniowej
• Obmywanie zimną wodą
• Fizjoterapia zapobiegająca usztywnieniu stawu skokowego
• Drenaż limfatyczny
• Pielęgnacja skóry
• Normalizacja masy ciała przy otyłości
• Pończochy uciskowe należy prać codziennie.
• Wyściełanie obszarów narażonych na ucisk i regularna pielęgnacja skóry są ważne w terapii uciskowej.

Terapia uciskowa

• Jest to podstawowe leczenie przyczynowe.
• Należy owijać konsekwentnie kończynę bandażem uciskowym przez 1–2 tygodnie w celu rozproszenia obrzęku.
  • W fazie zmniejszania przekrwienia można stosować zarówno wielowarstwowe opatrunki uciskowe, jak i systemy wieloskładnikowe.
• Następnie należy zmienić pończochę na dwuwarstwową pończochę uciskową MCS (medical compression stocking).
  • Na recepcie należy odnotować co najmniej następujące kryteria:
    • Anzahl
    • długość pończochy: pończocha do łydki, pończocha do połowy uda, pończocha do uda, rajstopy uciskowe
    • stopień kompresji: od I do IV
      • Zawsze należy wybierać najniższy efektywny stopień.
    • wskazania i rozpoznanie
    • W razie konieczności należy odnotować wykonanie pończochy na miarę.
    • palce u nogi: wersja z zamkniętymi lub otwartymi palcami
• Istnieją wyraźne dowody naukowe na to, że takie leczenie jest skuteczne i prowadzi do szybszego gojenia się ran³.
• Istnieją również dowody na to, że terapia uciskowa może zapobiegać powstawaniu ran lub zapobiegać ich nawrotom
• Ponadto zmniejsza się ból.
• Przeciwwskazania do medycznej terapii uciskowej:
  • zaawansowana choroba okluzyjna tętnic obwodowych
  • zdekompensowana niewydolność serca (NYHA III + IV)
  • septyczne zapalenie żył
  • bolesny obrzęk siniczy
• W przypadku wyraźnych sączących się dermatoz, nietolerancji materiału uciskowego, poważnych zaburzeń czucia kończyny, zaawansowanej neuropatii obwodowej lub przewlekłego zapalenia wielostawowego, należy dokładnie rozważyć decyzję terapeutyczną dotyczącą najodpowiedniejszej terapii uciskowej. 
• Działania niepożądane terapii uciskowej
  • martwica skóry
  • uszkodzenie kości lub nerwów obwodowych pod wpływem nacisku
  • swędzenie, złuszczanie i oznaki stanu zapalnego
• Ponadto istnieje również opcja napadowej terapii uciskowej⁴.

Leczenie ran

Opracowanie rany

• Martwice, fibryna, strupy lub pozostałości opatrunku powinny być usuwane tak delikatnie, jak to możliwe, ale także tak radykalnie, jak to konieczne.
• Istnieją różne sposoby opracowywania rany:
• biochirurgiczne opracowanie rany za pomocą larw much⁵
• fizyczne opracowanie rany za pomocą ultradźwięków, plazmy lub lasera
• chirurgiczne opracowanie rany
• procedury autolityczne z użyciem hydrożeli lub enzymów proteolitycznych
• Różne procedury mogą być w różnym stopniu bolesne, wymagana jest odpowiednia terapia bólu.

Oczyszczanie rany

• Do oczyszczenia rany należy użyć roztworu Ringera lub soli fizjologicznej.
• Poliheksanid (biguanid poliheksametylenu, PHMB) lub oktenidyna są stosowane jako środki antyseptyczne; należy wziąć pod uwagę minimalne czasy ekspozycji.

Pielęgnacja i opatrzenie ran

• Owrzodzenie żylne podudzia powinno podlegać wilgotnej pielęgnacji rany; wilgotne środowisko korzystnie wpływa na gojenie się rany.
• Niemniej jednak opatrunek na ranę powinien być również bardzo chłonny, aby uniknąć maceracji.
• Należy unikać przylegania opatrunku, w przeciwnym razie rana ulegnie ponownemu urazowi podczas zmiany opatrunku.
• Nie można podać ogólnych zaleceń dotyczących opatrywania ran⁶.
• Dostępne są następujące wyroby do pielęgnacji ran, np. :
  • opatrunki hydrokoloidowe
  • opatrunki foliowe
  • opatrunki piankowe
  • opatrunki z mikrofibry
  • alginiany lub
  • poliakrylany oferowane w różnych kompozycjach materiałowych
• Nie należy już stosować opatrunków na rany zawierających srebro⁷.
• Owrzodzenia nóg są zawsze skolonizowane przez bakterie, ale powinny być leczone za pomocą antybiotyków tylko wtedy, gdy występują wyraźne oznaki zakażenia (ropowica, róża)⁸.
• Ważna jest regularna dokumentacja stanu rany.

Leczenie farmakologiczne

• Leki generalnie nie są standardem opieki w leczeniu owrzodzeń żylnych nóg, ale istnieją udowodnione pozytywne efekty działania niektórych z nich (terapia pozarejestracyjna).
  • 40 mg simwastatyny na dobę znacznie poprawia gojenie się ran⁹.
  • Również 400 mg pentoksyfiliny 3 x dziennie wspomaga gojenie¹⁰. 
  • Doustne stosowanie cynku nie ma pozytywnego wpływu na ten proces¹¹.
  • ASA ma również pozytywny wpływ na gojenie się ran¹².
• Dobesylan wapnia, okserutyna, standaryzowany ekstrakt z kasztanowca i standaryzowany ekstrakt z liści czerwonej winorośli AS 195 są odpowiednimi preparatami do leczenia objawowego CVI, a także zmniejszania obrzęków.

Leczenie chirurgiczne — przeszczep skóry

• Przeszczep skóry można wziąć pod uwagę w przypadku rozległych owrzodzeń^13-15.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Owrzodzenia żylne często nawracają, a otwarte rany mogą utrzymywać się od kilku tygodni do wielu lat¹⁶.
• Oznaczają one ogromne ograniczenie jakości życia¹⁷.

Powikłania

• Wyprysk
• Ropowica, róża, zapalenie kości i szpiku¹⁸

Rokowanie

• W przypadku ostrych owrzodzeń prawdopodobieństwo wyleczenia wynosi 70–80%, ale w przypadku przewlekłych, po 6 miesiącach leczenia, prawdopodobieństwo wynosi tylko 20%¹⁹.
• W przypadku długotrwałej terapii uciskowej nawroty wydają się występować rzadziej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Źle gojące się żylne owrzodzenia podudzi

Ilustracje

I830; I832

ulcus cruris; kronisk leggsår; leggsår; sår på legg; venøst sår; Bensår, venösa ; Leggsår, kronisk venøst; kronisk venøst leggsår; Ulcus cruris venosum

Ulcus cruris venosum; Ulkus; Ulzera; Varizen der unteren Extremitäten; Offenes Bein; Venöse Erkrankung; Venöse Insuffizienz; Immobilität; Übergewicht; Diabetis; Kompressionstherapie; Kompressionsstrümpfe; Diabetes

Owrzodzenie żylne podudzi

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Owrzodzenie zlokalizowane dystalnie od kolana, które jest spowodowane chorobą żylną i nie goi się w ciągu 8 tygodni. Częstość występowania: Chorobowość w Europie i USA wynosi od 0,1% do 1,0%.

Medibas Polska (staging)

Owrzodzenie żylne podudzi

/link/a7542a3ea242446291f8846fa521857d.aspx

/link/a7542a3ea242446291f8846fa521857d.aspx

owrzodzenie-zylne-podudzi

SiteDisease

Owrzodzenie żylne podudzi

K.Reinhardt@gesinform.de

Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl

pl

pl

pl