Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przewlekła niewydolność żylna

Streszczenie

  • Definicja: Zaawansowane, czynnościowe zaburzenia układu żylnego kończyn dolnych z: 1. 1. obrzękiem, 2. zmianami skórnymi, 3. owrzodzeniami.  
  • Częstość występowania: Chorobowość wynosi około 5%. Zwiększa się ona wraz z wiekiem i u osób starszych wynosi ok. 10 %.
  • Objawy: Uczucie ciężkości i zmęczenia nóg, uczucie mrowienia, uczucie pieczenia, swędzenie, skurcze mięśni, ból.
  • Obraz kliniczny: Obrzęk, zmiany skórne (przebarwienia, zapalenie skóry, twardzinopodobne stwardnienie skóry, zanik biały, wyprysk, wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych (corona phlebectatica paraplantaris), owrzodzenie.)
  • Diagnostyka: Na podstawie wywiadu lekarskiego, wyników klinicznych i badań obrazowych. USG Duplex Doppler jest obecnie zdecydowanie najważniejszą techniką obrazowania.
  • Terapia: Najważniejszymi elementami leczenia zachowawczego są z jednej strony terapia uciskowa, a z drugiej ogólne środki, takie jak trening pompy mięśniowej i pozycjonowanie kończyn. Ewentualnie uzupełniająco leki zawierające preparaty zwiększające napięcie żylne. Interwencyjne lub chirurgiczne leczenie żylaków, jeśli jest wskazane. W przypadku owrzodzenia, oprócz terapii uciskowej, należy stosować konsekwentne leczenie ran.

Informacje ogólne

Definicja

  • W 2009 r. opublikowano dokument konsensusu definiujący terminologię1
    • przewlekłe zaburzenia żylne - PZŻ (chronic venous disorder — CVD)
      • całe spektrum zmian morfologicznych i funkcjonalnych układu żylnego
    • przewlekła choroba żylna (chronic venous disease — CVD)
      • przewlekłe zaburzenia żylne z objawami klinicznymi i koniecznością dalszego wyjaśnienia i leczenia
    • przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency — CVI)
      • zaawansowana przewlekła choroba żylna z zaburzeniami czynnościowymi jako czynnik wyzwalający:
        1. obrzękami
        2. zmiany skórne
        3. owrzodzenia

Częstość występowania

  • Chorobowość
    • ogólna wysoka chorobowość CVI
    • Wzrasta z wiekiem.
    • Dane dotyczące chorobowości różnią się ze względu na różne definicje w różnych badaniach:
      • chorobowość CVI ok. 5% (C3–6 według klasyfikacji CEAP, patrz poniżej)
        • u osób starszych chorobowość ok. 10 %
      • chorobowość wyleczonego lub aktywnego owrzodzenia (C5–6) 1%
  • Następstwa
    • duże znaczenie społeczno-gospodarcze:
      • obniżona jakość życia pacjentów
      • obciążenie dla systemu ochrony zdrowia
      • obciążenie dla gospodarki z powodu nieobecności w pracy

Etiologia i patogeneza

  • Etiologicznie niewydolność zastawek żył głębokich może być spowodowana przez:
  • Patofizjologia CVI
    • niewydolność zastawek żylnych i
    • niewydolność mechanizmów pompujących
      • siły tłoczącej skóry
      • pompy stawowej
      • pompy mięśniowej
      • dwufazowej pompy brzuszno-piersiowej
    • tym samym ambulatoryjne nadciśnienie żylne i kapilarne
    • następnie zaburzenia mikrokrążenia
    • wreszcie zaburzenia troficzne

Czynniki predysponujące

Klasyfikacja

Klasyfikacja według Widmera

  • W przeszłości stosowano klasyfikację Widmera.
    • stopień 1.: obrzęk żylny, corona phlebectatica paraplantaris (wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych)
    • stopień 2.: dodatkowe zaburzenia troficzne
      • lipodermatoskleroza
      • zmiany pigmentacyjne
      • zanik biały
    • stopień 3.: owrzodzenie żylne podudzi
      • stopień 3a.: zagojony wrzód
      • stopień 3b.: zaogniony wrzód
  • Zalety klasyfikacji Widmera
    • prostota
    • Dobrze sprawdza się na co dzień.
  • Wady
    • brak informacji na temat:
      • etiologii
      • patofizjologii
      • rozkładu

Klasyfikacja CEAP

  • W ostatnich latach jest coraz częściej stosowana.
  • Struktura wzorowana na klasyfikacji TNM
  • Klasyfikacja według czterech głównych kryteriów2
    1. Obraz kliniczny (ang. Clinical condition)
      • C0: brak widocznych lub wyczuwalnych zmian
      • C1: teleangiektazje (pajączki) lub żyły siatkowate
      • C2: żylaki
      • C3: obrzęk żylny bez zmian skórnych
      • C4a: hiperpigmentacja, wyprysk
      • C4b: lipodermatoskleroza, zanik biały
      • C5: wrzód żylny — wyleczony
      • C6: wrzód żylny — zaogniony
      • A: bezobjawowa (ang. asymptomatic)
      • S: objawowa (ang. symptomatic)
    2. etologia (ang. Etiology)
      • Ec: wrodzona
      • Ep: pierwotna
      • Es: wtórna
      • En: nieznana
    3. anatomia (ang. Anatomy; lokalisation)
      • As: żyły powierzchowne
      • Ad: żyły głębokie
      • Ap: żyły przeszywające
      • An: nie do ustalenia
    4. patofizjologia (ang. Pathophysiology)
      • Pr: odpływ
      • Po: niedrożność
      • Pro: odpływ i niedrożność
      • Pn: nie do ustalenia

ICD-10

  • I83.0 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem
  • I83.1 Żylaki kończyn dolnych z zapaleniem
  • I83.2 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem i zapaleniem
  • I83.9 Żylaki kończyn dolnych bez owrzodzenia i zapalenia

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie na podstawie:
    • wywiadu lekarskiego
    • wyników
    • diagnostyki obrazowej
    • klasyfikacji zgodnie z kryteriami CEAP

Diagnostyka różnicowa

wywiadu lekarskiego

Specjalny wywiad lekarski dotyczący CVI

  • Objawy żylne1:
  • Objawy żylne nie są patognomoniczne, ale są wskazówką, szczególnie w przypadku:
    • zaostrzeń przy wzroście temperatury
    • pogorszenia w ciągu dnia 
    • objawów występujących głównie podczas chodzenia (chromanie żylne, claudicatio venosa) lub stania
    • poprawy w spoczynku i/lub po uniesieniu kończyny

Ogólny wywiad lekarski w kierunku CVI

  • ZŻG w wywiadzie?
  • Wywiad rodzinny? 
  • Poprzednie ciąże?
  • Styl życia
    • Częste stanie i/lub siedzenie?
    • Mało ruchu/sportu?
  • Wcześniejsze operacje?
  • Choroby towarzyszące
  • Leki

Badanie przedmiotowe

  • Badanie zawsze w pozycji stojącej
  • Widoczne lub wyczuwalne objawy zaburzenia żylnego
    • rozszerzone żyły
      • teleangiektazja
      • rysunek siatkowy
      • żylaki
    • obrzęki
      • tył stopy
      • kostki
      • nogi
    • zmiany skórne
      • hiperpigmentacja
      • corona phlebectatica paraplantaris (wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych)
      • lipodermatoskleroza
      • zapalenie tkanki podskórnej
      • zanik biały
      • wyprysk
      • nadmierne ucieplenie
    • owrzodzenia
      • głównie w okolicy kostki przyśrodkowej
  • Badanie ruchomości stawu skokowego
    • w zaawansowanej CVI postawa prawdopodobnie związana z bólem i stawaniu na palcach
    • to dodatkowo pogarsza funkcjonowanie pompy mięśniowej
  • Pomiar tętna 
    • diagnostyka różnicowa w kierunku PAD

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego 

  • Diagnostyka różnicowa pod kątem PAD lub chorób współistniejących
    • Zwłaszcza w przypadku słabego tętna na stopie konieczne może być dodatkowe określenie wskaźnika kostka-ramię.
      • Wartość <0,9 świadczy o podejrzeniu pad.>
  • Obecnie kliniczne testy czynności żył są raczej ciekawostką historyczną.

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie USG Duplex Doppler3

  • Ultrasonografia Duplex Doppler jest obecnie najważniejszą procedurą służącą do:
    • potwierdzenia rozpoznania CVI
    • określenia etiologii
    • oceny warunków anatomicznych
  • Połączenie trybu B (dwuwymiarowy obraz ultrasonograficzny) z badaniem Doppler kolor/Dopplerem pulsacyjnym (Pulsed Wave Doppler, PW Doppler) (kierunek i prędkość przepływu)
    • wykrywanie odpływu
      • Każdy znaczący przepływ w kierunku stopy wskazuje na odpływ — czas >1,0 s w żyłach głębokich wskazuje na znaczący odpływ.
      • pomiar odpływu po napełnieniu i szybkim opróżnieniu mankietu ciśnieniowego
      • alternatywnie manewr Valsalvy
      • określenie lokalnego rozmieszczenia niewydolnych żył („mapowanie”)
    • wykrywanie niedrożności przy ZŻG 

Dalsze badania

  • Reografia refleksu świetlnego (zwana również fotopletyzmografią)
    • nieinwazyjna metoda przesiewowa do oceny czynności żył w kończynach
    • zastosowanie światła podczerwonego 10 cm nad wewnętrzną częścią kostki i pomiar odbitej części
      • Odbicie zależy od stanu wypełnienia żył.
      • określenie czasu napełniania żył:
        • >25 s: prawidłowy wynik
        • 20–25 s: zaburzenie żylne stopnia 1.
        • 10–19 s: zaburzenie żylne stopnia 2.
        • <10 s: zaburzenie żylne stopnia 3.>
  • Pletyzmografia okluzji żylnej
    • nieinwazyjny pomiar zmian objętości w obszarze kończyn
    • ocena wydolności żylnej i odpływu żylnego
  • Flebodynamometria
    • wewnątrznaczyniowe określanie ciśnienia żylnego
      • w spoczynku 
      • podczas aktywowania pompy mięśniowej poprzez ruch
      • określenie czasu wyrównania ciśnienia
  • Flebografia
    • dawniej „złoty standard”, obecnie rzadko stosowana 
  • Flebografia TK lub RM
    • Jeśli wymagana jest diagnostyka żył w okolicy miednicy lub jamy brzusznej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Skierowanie powinno mieć miejsce:
    • przy progresji klinicznej
    • w zaawansowanym stadium (C3 lub wyższe w klasyfikacji CEAP)
    • w razie planowania leczenia interwencyjnego

Terapia

Cele terapii

  • Poprawa odpływu żylnego i zapobieganie postępowi choroby
  • Redukcja dyskomfortu pacjentów
  • Unikanie późnych skutków, takich jak owrzodzenia

Ogólne informacje o terapii

  • Dostępne są następujące możliwości leczenia:
    • środki ogólne
    • terapia uciskowa
    • Leczenie farmakologiczne
    • leczenie interwencyjne/chirurgiczne
    • leczenie wrzodów
  • Podstawą terapii CVI jest terapia uciskowa wraz ze środkami ogólnymi, ewentualnie uzupełniona lekami.
  • Wskazania do leczenia interwencyjnego poza terapią zachowawczą zależą od:
    • stadium CVI
    • nasilenia dolegliwości
    • życzeń pacjentów w zakresie estetyki

Zalecenia dla pacjentów

  • Regularna aktywność fizyczna 
  • W miarę możliwości unikanie stania/siedzenia przez długi czas
  • Trzymanie nóg wysoko, aby zmniejszyć obrzęk
  • Trening pompy mięśniowej
  • Obmywanie zimną wodą
  • Fizjoterapia zapobiegająca usztywnieniu stawu skokowego
  • Drenaż limfatyczny
  • Pielęgnacja skóry
  • Normalizacja masy ciała przy otyłości

Terapia uciskowa (kompresyjna)

  • Podstawa terapii nieinwazyjnej
    • Może być stosowana samodzielnie lub w połączeniu z innymi środkami.
  • Terapia uciskowa pomaga poprawić skuteczność pompy mięśniowej, a tym samym hemodynamikę.
  • Celem terapii uciskowej jest poprawa objawów żylnych.
    • zapobieganie obrzękowi żylnemu i leczenie go
    • zapobieganie żylnym zmianom skórnym i leczenie ich
      • wyprysk i przebarwienia
      • lipodermatoskleroza i zanik biały
    • leczenie owrzodzenia żylnego podudzi
    • zapobieganie nawrotom owrzodzeń żylnych
    • redukcja bólu w owrzodzeniach żylnych podudzi
    • poprawa jakości życia
  • Kompresja odbywa się za pomocą:
    • pończoch uciskowych
    • Opatrunek uciskowy
  • Na co dzień popularniejsze są pończochy uciskowe, ponieważ są łatwiejsze w użyciu i łatwiej przestrzegać dzięki temu zaleceń lekarskich.
    • W przypadku obrzęków podudzi, zmian skórnych spowodowanych CVI i owrzodzeń żylnych podudzi, często wystarczają podkolanówki uciskowe.
  • Nie ma jednoznacznych danych potwierdzających skuteczność poszczególnych rodzajów lub długości pończoch uciskowych4.
    • Najczęściej stosuje się pończochy uciskowe o II stopniu kompresji. 
  • Wyróżnia się cztery klasy kompresji w zależności od intensywności ucisku:
    • klasa I (lekka kompresja): 18–21 mmHg
    • klasa II (średnia kompresja): 23–32 mmHg
    • klasa III (silna kompresja): 34–46 mmHg
    • klasa IV (bardzo silna kompresja): ≥49 mmHg
  • Przeciwwskazania do stosowania terapii uciskowej
  • Stosowanie z uwzględnieniem korzyści i ryzyka
    • zawansowane sączące się dermatozy
    • nietolerancja na materiał kompresyjny
    • ciężkie zaburzenia czucia w obrębie kończyny
    • zaawansowana neuropatia obwodowa (np. przy cukrzycy)
    • pierwotne przewlekłe zapalenie wielostawowe
  • Pończochy uciskowe powinny być prane codziennie w celu usunięcia potu i brudu, więc w ramach początkowego leczenia należy wystawiać dwie recepty.
  • Pończochy muszą być dobrze dopasowane i regularnie wymieniane, ponieważ efekt z czasem słabnie.
  • Na recepcie należy odnotować co najmniej następujące kryteria:
    • liczba
    • długość pończochy: pończocha do łydki, pończocha do połowy uda, pończocha do uda, rajstopy uciskowe
    • stopień kompresji: I–IV
    • wskazania i rozpoznanie
    • W razie konieczności należy odnotować wykonanie pończochy na miarę.
    • palce u nogi: wersja z zamkniętymi lub otwartymi palcami

Leczenie farmakologiczne

  • Preparaty ziołowe o korzystnym wpływie na obrzęki i ból, np. nasiona kasztanowca, flawonoidy5-6
    • zmniejszenie przepuszczalności ścian drobnych żył
    • poprawa napięcia żylnego
  • Doustna terapia cynkiem
    • Nie udowodniono wpływu siarczanu cynku podawanego doustnie na owrzodzenia nóg7.
  • Diuretyki
    • Leki moczopędne nie mają trwałego wpływu na niewydolność żylną i należy ich unikać.
  • Farmakoterapia jest uzupełnieniem terapii uciskowej, a nie jej substytutem!

Leczenie interwencyjne

  • Jeśli przyczyną CVI są żylaki, warto je wyeliminować.
  • Wprowadzenie w ostatnich latach kilku procedur interwencyjnych w leczeniu żylaków
    • ablacja prądem o częstotliwości radiowej
    • wewnątrzżylna koagulacja laserem
    • skleroterapia piankowa pod kontrolą USG
  • Wskazania do interwencyjnego leczenia żylaków:
    • stopień CVI w skali CEAP4-6
    • progresja zmian skórnych związanych z CVI pomimo konsekwentnego leczenia zachowawczego
    • zapalenie żylaków — trwające lub w wywiadzie

Leczenie chirurgiczne

  • Klasyczna procedura leczenia żylaków8nie ma już dziś takiego samego znaczenia ze względu na nowoczesne procedury interwencyjne.
    • krosektomia
    • stripping
  • W indywidualnych przypadkach rekonstrukcja zastawki żyły udowej w przypadku pierwotnej niewydolności zastawki

Leczenie owrzodzeń 

  • Podstawy leczenia to:
    • terapia uciskowa: poprawa skuteczności dzięki poduszkom i wkładkom uciskowym 
    • trening ruchowy: ewentualnie wspomagany fizjoterapią
  • Leczenie nadpowięziowych dróg odpływu
    • interwencyjne lub chirurgiczne
  • Oczyszczanie ran
    • usuwanie materiału martwiczego i powłok włóknistych
  • Zakrycie obszaru rany, np. pastą cynkową
  • Miejscowe leczenie ran
    • jak najbardziej obojętne opatrunki na rany
    • zapewnienie wilgotnego środowiska rany dzięki opatrunkom, np. :
      • gaza natłuszczona
      • opatrunki piankowe
      • hydrożele
      • opatrunki hydrokoloidowe
  • Odpowiednie leczenie przeciwbólowe

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Nieleczona choroba ma charakter postępujący.

Powikłania

  • Zapalenie skóry
  • Zapalenie żył
  • owrzodzenia
    • niebezpieczeństwo zakażenia
  • Usztywnienie stawu skokowego
  • ZŻG

Rokowanie

  • Ryzyko szybkiej progresji po ZŻG jest większe niż w przypadku żylakowatości pierwotnej.
  • Konsekwentna terapia uciskowa jest ważna w kontekście zapobiegania/spowolnienia progresji i zapobiegania owrzodzeniom.

Dalsze postępowanie

  • Regularna obserwacja pomaga wcześnie wykryć progresję i umożliwia wczesne rozpoczęcie leczenia.
  • Wielokrotne wyjaśnianie potrzeby i sposobu stosowania pończoch uciskowych

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • O konsekwentnym noszeniu pończoch podtrzymujących
  • O regularnych ćwiczeniach (bieganie, jazda na rowerze, pływanie)
  • O unikaniu stania/siedzenia przez długi czas w miarę możliwości
  • O trzymaniu nóg uniesionych tak często, jak to możliwe
  • O treningu pompy mięśniowej, np. :
    • wchodzenie po schodach
    • chodzenie na palcach
    • trening na ergometrze
  • O obmywaniu zimną wodą
  • O pielęgnacji skóry
  • O kontroli masy ciała, dążeniu do prawidłowej masy ciała lub co najmniej redukcji nadwagi

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Żyły kończyn dolnych
Żyły kończyn dolnych
Żyły i zastawki żylne
Żyły i zastawki żylne
Owrzodzenie żylne nogi
Owrzodzenie żylne nogi
Owrzodzenie żylne nogi, sączące się
Owrzodzenie żylne nogi, sączące się
Hipostatyczny sączący się obrzęk
Hipostatyczny obrzęk sączący

Quellen

Literatur

  1. Eklof B, Perrin M, Delis K, et al. Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg 2009; 49: 498-501. doi:10.1016/j.jvs.2008.09.014 DOI
  2. Eklof B, Rutherford R, Bergan J, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252. www.jvascsurg.org
  3. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2014 Jul 22;130(4):333-46. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD002303. Cochrane (DOI)
  5. Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD003230. The Cochrane Library
  6. Trampisch HJ, Lange S, Schmidt C. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency. Lancet 1996; 347: 292-4. PubMed
  7. Wilkinson EA. Oral zinc for arterial and venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9;9:CD001273. PMID: 25202988. PubMed
  8. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999; 29: 589 - 92. PubMed

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
I830; I831; I832; I839
varicer; ødem
Funktionelle Störung des Venensystems; Chronische Venenerkrankung; Chronisch-venöse Insuffizienz; CVI; Insuffizienz der Venenklappen; Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration; Retikuläre Zeichnung; Teleangiektasien; Hyperpigmentierung; Corona phlebectatica paraplantaris; Spitzfußstellung; Kompressionsstrümpfe; Stützstrümpfe
Przewlekła niewydolność żylna
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zaawansowane, czynnościowe zaburzenia układu żylnego kończyn dolnych z: 1. 1. obrzękiem, 2. zmianami skórnymi, 3. owrzodzeniami.   Częstość występowania: Chorobowość wynosi około 5%. Zwiększa się ona wraz z wiekiem i u osób starszych wynosi ok. 10 %.
Medibas Polska (staging)
Przewlekła niewydolność żylna
/link/b9d0b1a11d944f2e99a559be29764832.aspx
/link/b9d0b1a11d944f2e99a559be29764832.aspx
przewlekla-niewydolnosc-zylna
SiteDisease
Przewlekła niewydolność żylna
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl