Informacje ogólne
Definicja
- Ostre niedokrwienie kończyn (ALI) odnosi się do nagłego zaburzenia krążenia tętniczego w kończynie z różnych przyczyn1.
- W ciągu pierwszych 2 tygodni od wystąpienia objawów niedokrwienie kończyny uznaje się za ostre2.
Częstość występowania
- Zapadalność 7–15 na 100 000 mieszkańców rocznie
- Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem.
- W 85% przypadków zajęta jest kończyna dolna, kończyna górna rzadko.
Etiologia i patogeneza
Etiologia
- Mechanizmy powstawania3
- zatory tętnicze (30–46%)
- miejscowa zakrzepica na podstawie zwężenia (24–40%)
- zakrzepica przeszczepu naczyniowego lub stentu (10–20%)
- uraz (do 5%)
- zakrzepica tętniaka podkolanowego (do 5%)
- inne rzadkie przyczyny
- Możliwe źródła zatoru3
- zator serca (np. przy migotaniu przedsionków, zapaleniu wsierdzia)
- zator aorty (np. częściowo zakrzepowy tętniak)
- przeszczepy naczyniowe (np. okluzja wszytych pomostów)
- nadkrzepliwość (np. mutacja czynnika V, czerwienica prawdziwa)
- zator paradoksalny (od żylnego do tętniczego, z przeciekiem prawo-lewym serca)4
- jatrogenne (np. interwencje wewnątrznaczyniowe)
- Ostre niedokrwienie kończyn górnych jest często związane z chorobami ogólnoustrojowymi, np. chorobą nowotworową lub kolagenozą.
Patogeneza
- Konsekwencją zaburzeń krążenia jest najpierw zaburzenie czynności komórki, a następnie śmierć komórkowa (nieodwracalne uszkodzenie tkanki)3.
- tolerancja niedokrwienia według typu tkanki
- tkanka nerwowa: 2–4 godziny
- mięśnie: 6–8 godzin
- skóra: 12 godzin
- tolerancja niedokrwienia według typu tkanki
- Pozostała perfuzja określa zakres symptomatologii i uszkodzenia tkanek.
- Wpływ na to mają dwa główne czynniki.
- lokalizacja i rodzaj okluzji tętnicy
- krążenie oboczne (np. w przewlekłej postępującej PAD)
- w przypadku niepełnego niedokrwienia, zachowanie czułości i funkcji motorycznych
- Wpływ na to mają dwa główne czynniki.
Czynniki predysponujące
- Ten fragment opiera się na niniejszym źródle referencyjnym3.
- Miażdżyca tętnic i choroba tętnic obwodowych (PAD)
- Naczyniowe czynniki ryzyka
- Sercowe czynniki ryzyka
- migotanie przedsionków
- wady zastawek serca, np. zwężenie zastawki aortalnej
- zawał mięśnia sercowego
- zapalenia wsierdzia
- Tętniak aorty, rozwarstwienie aorty
- Tętniak podkolanowy
- Przewlekła choroba nerek
- Trombofilia (np. mutacja genu czynnika V Leiden)
- Nadkrwistość (np. przy czerwienicy prawdziwej)
ICD-10
- I74 Zatorowość i zakrzepica tętnicza
- I74.2 Zator i zakrzep tętnic kończyn górnych
- I74.3 Zator i zakrzep tętnic kończyn dolnych
- I74.4 Zator i zakrzep tętnic kończyn, nieokreślony
- I74.8 Zator i zakrzep innych tętnic
- I74.9 Zator i zakrzep tętnicy, nieokreślonej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Diagnoza kliniczna oparta na „5 P”
- „pain” (ang. ból)
- „paleness“ (ang. bladość)
- „pulselessness“ (ang. brak tętna)
- „paresthesia“ (ang. parestezja, utrata czułości)
- „paralysis“ (ang. paraliż, utrata funkcji motorycznych)
- Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn według klasyfikacji Rutherforda
- Diagnostyka stanu ostrego za pomocą systematycznego badania naczyniowego i USG dopplerowskiego lub USG Duplex Doppler
- Rozróżnienie między zatorem a zakrzepicą w istniejącej wcześniej PAD ma kluczowe znaczenie dla strategii leczenia.
Diagnostyka różnicowa3
- Ostra niedrożność aorty podnerkowej (zespół Leriche'a)
- obustronne objawy ostrego niedokrwienia kończyn
- Zespół ucisku nerwu
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
- Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
- Bolesny obrzęk siniczy
- Ucisk korzeni szyjnych
- Ucisk korzenia lędźwiowego
- Wstrząs ogólnoustrojowy
- Rozwarstwienie aorty
Wywiad lekarski
Dolegliwości
- Czas trwania objawów3
- Typowe są (pod-) ostre dolegliwości zajętej kończyny.
- Występują zwykle w ciągu kilku minut do kilku godzin.
- Objawy podostre występują częściej w PAD z istniejącymi krążeniami obocznymi.
- Klasyczne objawy „5 P”3:
- „pain” (ang. ból)
- „paleness“ (ang. bladość)
- „pulselessness“ (ang. brak tętna)
- „paresthesia“ (ang. parestezja, utrata czułości)
- „paralysis“ (ang. paraliż, utrata funkcji motorycznych)
- częściowo kolejne, szóste „P“: „prostration” (ang. wstrząs)
- Przejście od chromania przestankowego do bólu w spoczynku może być również wyrazem ostrego niedokrwienia kończyn3.
Przyczyny
- Ogólny profil ryzyka naczyniowego
- Wcześniejsze objawy choroby okluzyjnej tętnic obwodowych (PAD)
- np. chromanie przestankowe zajętej kończyny
- Wcześniejsze schorzenia kardiologiczne
- np. arytmia serca (migotanie przedsionków)
- Wcześniejsze operacje (np. operacja wszczepienia bypassów) lub interwencje (np. cewnikowanie serca, TAVI, rozszerzanie balonem)
- Wcześniejsze przyjmowanie koagulantów
Badanie przedmiotowe
Badanie kończyny3
- Ocena kończyn w porównaniu bocznym
- Obserwacja i badanie palpacyjne skóry
- początkowa typowo odgraniczona bladość, marmurkowatość
- w przebiegu, żywe przebarwienia i/lub sinica
- temperatura: zazwyczaj zimna kończyna
- Pomiar tętna
- badanie palpacyjne tętnic
- kończyna górna: tętnica ramienna, tętnica promieniowa, tętnica łokciowa
- kończyna dolna: tętnica udowa, tętnica podkolanowa, tętnica piszczelowa tylna, tętnica grzbietowa stopy
- zazwyczaj jednostronny brak tętna na kończynach dystalnie od miejsca niedokrwienia
- obustronny brak tętna w dystalnej części stopy wskazujący na PAD
- badanie palpacyjne tętnic
- Deficyty neurologiczne
- wrażliwość (na dotyk, temperaturę lub ból)
- funkcje motoryczne (stopień siły mięśni)
- wielokrotna ocena postępów
- Obrzęk kończyny występuje częściej w przypadku zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych lub zakrzepicy żył głębokich (ZŻG)
Ogólne badanie przedmiotowe3
- Parametry życiowe (oznaki wstrząsu ogólnoustrojowego)
- Osłuchiwanie serca (oznaki wad serca, arytmii)
- Możliwe blizny będące oznaką wcześniejszych operacji (np. operacji wszczepienia bypassów)
- Zaburzenia troficzne lub martwica jako oznaka PAD
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Brak dalszych badań w sytuacji ostrej
Diagnostyka specjalistyczna
- Ocena kliniczna naczyń krwionośnych
- cel — oszacowanie żywotności i wytrzymałości
- USG dopplerowskie i USG Duplex Doppler3
- badanie USG Doppler duplex z kolorowym obrazowaniem
- USG dopplerowskie z dopplerowskim ciśnieniem okluzji
- Utrata tętniczego sygnału dopplerowskiego wskazuje na zajętą kończynę.
- Utrata dodatkowego żylnego sygnału dopplerowskiego wskazuje na nieodwracalne uszkodzenie kończyny.
- Obrazowanie naczyniowe3
- zwłaszcza w przypadkach niepewności diagnostycznej (Rutherford I i IIa) oraz przed poważną amputacją w celu wyjaśnienia procesów zachodzących w naczyniach
- stosowane zabiegi
- angiografia w tomografii komputerowej (angio-TK)
- angiografia w rezonansie magnetycznym (angio-RM)
- cyfrowa angiografia subtrakcyjna (digital subtraction angiography — DSA), w razie potrzeby z gotowością do interwencji
- Diagnostyka laboratoryjna
- Echokardiografia może w razie potrzeby wyjaśnić przyczynę zatoru.
Wskazania do hospitalizacji
- Hospitalizacja w trybie pilnym w przypadku podejrzenia choroby
- Ostre niedokrwienie kończyn jest nagłym stanem naczyniowym.
- Dąży się do opieki w ośrodkach medycyny naczyniowej.
Terapia
Cele terapii
- Złagodzenie objawów
- Zapobieganie:
- nieodwracalnemu uszkodzeniu tkanek
- poważnym amputacjom
- wstrząsowi i zgonowi
Ogólne informacje o terapii
- Jak najszybsze leczenie w placówce szpitalnej posiadającej wystarczające doświadczenie w zakresie wszystkich opcji rewaskularyzacji
- Stopień niedokrwienia determinuje postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.
- Patrz tabela Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn według Rutherforda.
- w przypadku niepełnego niedokrwienia (I, IIa), w pierwszej kolejności angiografia
- w razie potrzeby gotowość interdyscyplinarnego zespołu do interwencji
- w przypadku całkowitego niedokrwienia (IIb, III) natychmiastowe leczenie interwencyjne lub operacja
- W stadium III, w zależności od ubytku tkanki, często konieczna jest pierwotna amputacja.
- Otwarta operacja naczyniowa lub terapia interwencyjna5-6
- zgodnie z metaanalizą Cochrane, brak ogólnie obowiązujących zaleceń dla jednej z terapii5
- brak istotnej różnicy we wskaźniku zachowania kończyny dolnej lub śmiertelności po 30 dniach, 6 miesiącach lub 1 roku
- Wyniki są podobne (zachowanie nogi w 80–90%), ale śmiertelność może być niższa w przypadku podejścia interwencyjnego (6,5–16% a 8,5–42 %).
- indywidualna decyzja terapeutyczna dla każdego przypadku niedokrwienia kończyny
- Szybka dostępność i wiedza specjalistyczna w zakresie odpowiednich opcji leczenia ma kluczowe znaczenie.
- zgodnie z metaanalizą Cochrane, brak ogólnie obowiązujących zaleceń dla jednej z terapii5
Środki natychmiastowe3
- Opuszczanie kończyny z włożeniem podkładki
- Unikanie nacisku na jakikolwiek obszar zajętej kończyny
- Zachowanie stanu na czczo przed ewentualną operacją ratunkową
- Analgezja i leki przeciwzakrzepowe
Leczenie farmakologiczne
Analgezja
- Należy dążyć do wystarczająco silnej analgezji.
- Morfina podskórnie lub dożylnie
- np. 5–10 mg morfiny
- nie stosować wstrzyknięć domięśniowych (ryzyko powstania krwiaka podczas terapii lizą)
Leczenie przeciwkrzepliwe3,7
- Heparyna niefrakcjonowana dożylnie
- początkowe podanie w bolusie (np. 5000 j.m. heparyny), a następnie perfuzor (po PTT)
- Może zmniejszać progresję zakrzepu, prawdopodobnie działanie przeciwzapalne.
- Kontynuacja pooperacyjna/interwencyjna do czasu zidentyfikowania źródła zatoru
Leczenie chirurgiczne
- Otwarta operacja naczyniowa dla tromboembolektomii
- Stosowane procedury chirurgiczne
- trombektomia cewnikowa według Fogarty'ego
- trombolektomia typu „over the wire”
- tromboendarterektomia (TEA) z plastrem naczyniowym
- różne zabiegi pomostowania
- Możliwe śródoperacyjne połączenie z angiografią i terapią wewnątrznaczyniową (procedura hybrydowa)
Leczenie interwencyjne
- Cewnikowa embolektomia wewnątrznaczyniowa i/lub tromboliza
- Stosowane procedury wewnątrznaczyniowe6
- miejscowa tromboliza bezpośrednia i farmakomechaniczna
- aspiracja skrzepliny
- trombektomia mechaniczna
- angioplastyka balonowa i stentowa
Zapobieganie
- Profilaktyka wtórna7
- leczenie przeciwkrzepliwe według skali CHA2DS2Vasc przy migotaniu przedsionków
- kwas acetylosalicylowy (ASA) 100 mg dziennie w przypadku choroby wieńcowej lub PAD
- optymalizacja czynników ryzyka naczyniowego
- w razie potrzeby dalsza terapia w zależności od choroby/przyczyny
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Ostry początek choroby
- Uszkodzenie tkanek postępujące wraz z czasem trwania niedokrwienia
- Objawy zwykle zaczynają się od bólu i bladości, a następnie sinicy, zaburzeń czucia i porażenia mięśni
Powikłania
- Wysoki wskaźnik powikłań, nawet po wczesnej rewaskularyzacji3
- Nieodwracalne uszkodzenie mięśni lub nerwów
- martwica i zgorzel
- Konieczność amputacji zajętej kończyny (5–30%)2-3
- Wyższy wskaźnik powikłań szpitalnych3
- Zespół reperfuzji (po udanej rewaskularyzacji)
- rabdomioliza i mioglobinuria
- kwasica metaboliczna
- ostra niewydolność nerek
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
- uszkodzenie spowodowane patologicznym wzrostem ciśnienia w ograniczonych przedziałach mięśniowych
- Przyczyną może być opuchlizna mięśni po reperfuzji.
Rokowanie
- Nagły stan naczyniowy z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością3
- Rokowanie dotyczące całkowitego przeżycia2-3
- 30-dniowa śmiertelność około 10–15%
- wyższa w przypadku niedokrwienia zatorowego niż zakrzepowego
- wyższa śmiertelność po 80. roku życia
- Śmiertelność po 1 roku wynosi 15–20%.
- związek z podstawowym zaburzeniem serca
- 30-dniowa śmiertelność około 10–15%
- Rokowanie dotyczące poważnych amputacji2-3
- Ryzyko poważnej amputacji w ciągu 30 dni wynosi 10–30%.
- wyższe w przypadku niedokrwienia zakrzepowego niż zatorowego
- Ryzyko poważnej amputacji w ciągu 30 dni wynosi 10–30%.
- W Niemczech wzrasta liczba terapii wewnątrznaczyniowych w ostrym niedokrwieniu kończyn.
- Zmniejszenie liczby poważnych amputacji w niemieckich szpitalach o 32% w latach 2005-2012
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Zwężenie w tętnicy biodrowej, zdjęcie rentgenowskie
Tętnice kończyn dolnych
Stentowanie zwężenia naczynia krwionośnego
Pomostowanie niedrożności obwodowej
Źródła
Literatur
- Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al (2018) 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) the task force for the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 39:763–816. doi.org
- Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Clinical practice. Acute limb ischemia. N Engl J Med. 2012;366(23):2198-2206. doi:10.1056/NEJMcp1006054 DOI
- Olinic DM, Stanek A, Tătaru DA, Homorodean C, Olinic M. Acute Limb Ischemia: An Update on Diagnosis and Management. J Clin Med. 2019;8(8):1215. Published 2019 Aug 14. doi:10.3390/jcm8081215 doi.org
- AbuRahma AF, Downham L. The role of paradoxical arterial emboli of the extremities. Am J Surg 1996; 172: 214-7. PubMed
- Berridge DC, Kessel DO, Robertson I. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 6: CD002784. DOI: 10.1002/14651858.CD002784.pub2. The Cochrane Library
- Wang JC, Kim AH, Kashyap VS. Open surgical or endovascular revascularization for acute limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;63(1):270-278. doi:10.1016/j.jvs.2015.09.055 doi.org
- Alonso-Coello P, Bellmunt S, McGorrian C, et al. Antithrombotic therapy in peripheral artery disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e669S. pmid:22315275 PubMed
Autor*innen
- Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung Neurologie, Hamburg