Informacje ogólne
Definicja
- Uszkodzenie nerwu łokciowego, np. z powodu ucisku lub urazu
- Urazy (uciski) nerwu są możliwe na całym jego przebiegu, ale najczęściej występują
przyw okolicy stawu łokciuokciowego (zespółcieśnikanału/rowka nerwu łokciowego) inaw drugim najczęstszym miejscu wnadgarstkuokolicy nadgarstka (zespół kanału Guyona).Termin „zespół cieśni łokcia”, który był często używany w przeszłości, jest anatomicznie niepoprawny, ponieważ nie opisuje wystarczająco lokalizacji uszkodzenia.
- Nerw
tenłokciowy jest odpowiedzialny za unerwienie ruchowe mięśni przedramienia i dłoni orazzaunerwienie czuciowe łokciowej części dłoni.
Częstość występowania
- Neuropatia nerwu łokciowego jest drugim najczęstszym zespołem ucisku nerwu kończyny górnej po zespole cieśni nadgarstka
Podstawy anatomiczne
- Nerw łokciowy pochodzi z segmentów rdzenia kręgowego C8-Th1 i powstaje z
powiczęziściprzyśrodkowejpodobojczykowej splotu ramiennego. NieNawypuszczaramieniugaprzebiega nie rozgałęziziającnerwu aż do łokciasię i biegnie bardzo powierzchownieprzezwtunelbruździełokciowynawpowierzchni tylnej nadkłykciuykcia przyśrodkowymrodkowego.TunelKanał łokciowy jest podzielony na trzy części:- Bruzda
nadkłykciowa jest już częściowo pokrytanerwu łukiemokciowego kości ramiennej. ŁukOkolicaramienno-łokciowy (synonimy: więzadło Osborne'a, więzadło łukowate lub więzadło epitrochleoanconaeum), które łączy się z powięziąprzyczepu mięśnia zginacza łokciowego nadgarstkami- tzw. arkada Osborne'a, czyli pasmo więdzyzadłowejegoznajdujące się w okolicy głowamiowy ramiennej ijestłokciowejrównież nazywane troczkiem tunelu łokciowego.mięśnia- Dalsza część ramienia (ok. 8-10 cm od nadkłykcia) - głęboka powięź zginaczy
lub zapalenie rozcięgna zginaczy i prostowników
- Bruzda
- Na nadgarstku, z podziałem na gałąź powierzchowną (do skóry palca IV i V) i głęboką (do mięśni dłoni)
- Głęboka gałąź przechodzi razem z tętnicą łokciową przez kanał włóknisto-kostny, kanał Guyona.
- struktury ograniczające kanał Guyona
- od strony dłoni: więzadło dłoniowe nadgarstka, mięsień dłoniowy krótki
- od strony grzbietowej: troczek zginaczy, więzadło grochowo-haczykowate
- od strony kości promieniowej: haczyk kości haczykowatej
- od strony łokcia: kość grochowata
- struktury ograniczające kanał Guyona
- Obszar unerwienia nerwu łokciowego
Gagałęzie nerwowe z wyjściem na przedramieniu za bruzdą nerwu łokciowąokciowego
- krótkie gałęzie mięśniowe (motoryczne)
- mięsień zginacz łokciowy nadgarstka (zginanie nadgarstka w stronę dłoni i łokcia)
- mięsień zginacz głęboki palców (zginanie palców IV i V)
Gagałąź grzbietowa (czuciowa)
- grzbietowa i dłoniowa powierzchnia dłoni (część łokciowa)
- grzbietowe części palców IV i V
- krótkie gałęzie mięśniowe (motoryczne)
Odgaodgałęzienia końcowez wyjściem na d(podziałoniza kanałem Guyona)
Gagałąź głęboka (motoryczna)
- mięśnie glistowate III i IV
- mięśnie międzykostne grzbietowe i dłoniowe (
zginanieruchpodstawyzginania palcówi wyprost stawówkońcowychstawachwszystkichsródręczno-paliczkowych,palcóa prostowania w stawach międzypaliczkowych) - mięsień przywodziciel kciuka
- głowa głęboka mię
sieńśniazginaczzginacza krótkitkiego kciuka - mięśnie kłębika
małegopalcapalcaV (zginanie, odwodzenie i przeciwstawianie małego palca)
Gagałąź powierzchowna (czuciowa)- mięsień dł
onioweoniowyczęści palckrów IV i Vtki
- mięsień dł
Etiologia i patogeneza
ZmianaNieprawidłowości w okolicy szyi, pachy i ramieniaPrzyczynyprzyczyny to zazwyczaj urazy lub uszkodzenia splotu ramiennego.
ZmianaNieprawidłowości w okolicy kanału łokciowego- najczęstsza lokalizacja uszkodzenia nerwu łokciowego1
- postać pierwotna
- brak zmian morfologicznych, w szczególności brak zmian kostnych stawu łokciowego lub brak
stanóefektu masy nieprawidłowych okolicznych tkanek wzwiązanychbadaniachz obecnością masy.obrazowych - Stanowi około 25‒55% przypadków.
- brak zmian morfologicznych, w szczególności brak zmian kostnych stawu łokciowego lub brak
- postać wtórna
- uszkodzenie nerwu z powodu zmian
artrotycznychzwyrodnieniowych lub pourazowych stawu łokciowego lub procesów nowotworowych/obecności guzów/mas tkankowych
- uszkodzenie nerwu z powodu zmian
ZmianaNieprawidłowości w okolicy nadgarstka/kanału Guyona
Czynniki ryzyka zespołu kanału nerwu łokciowego
- Płeć męska
Zwykle większy guzek wyrostka dziobiastego i grubsza warstwa tłuszczu powyżej łokcia
powtarzalneStarszy wiek- Powtarzalne obciążenie, np. gra w piłkę ręczną, praca polegająca na wymuszonej pozycji zgiętej w łokciu
NadwagaCukrzyca- Niedoczynność tarczycy
- Choroba zwyrodnieniowa stawów
- Alkoholizm
- Czynnikiem „ochronnym” może być otyłość, ze względu na większe nagromadzenie tkanki tłuszczowej powodujące ochronę nerwu przed uciskiem.
ICD-10
- G56.2 Uszkodzenie nerwu łokciowego
- S44.0 Uraz nerwu łokciowego na poziomie ramienia
- S54.0 Uraz nerwu łokciowego na poziomie przedramienia
- S64.0 Uraz nerwu łokciowego na poziomie nadgarstka i ręki
Diagnostyka
Diagnostyka różnicowa
- Uszkodzenia splotu ramiennego
- Uszkodzenia
rdzeniowekorzenilub korzeniowenerwowych (szczególnie w segmencie C8)dodatkowewspółistniejące zaburzenia czucia na przedramieniu
przykurczPrzykurcz Dupuytrena- utrudnione bierne
wyprostowanieprostowanie palców
- utrudnione bierne
- Udar
- deficyty również poza obszarem unerwienia nerwu łokciowego
urazyUrazy ścięgien- Zespół cieśni nadgarstka
- Zapalenie nadkłykci
Wywiad lekarski
- Ból i zaburzenia czucia (dysestezja i parestezja, hipestezja) w łokciowej części dłoni, a także w palcu
serdecznymIV imałym palcu.V - Początek objawów zespołu kanału nerwu łokciowego jest często
ostrynagły ("„z dnia na dzień"”). - Dolegliwości często nasilają się przy zginaniu stawu ł
okciaokciowego. - Deficyty ruchowe zauważalne są w postaci osłabienia
rozcapierzaniazginania palców w stawach śródręczno-paliczkowych, a prostowania w stawach międzypaliczkowych IV izgięcia palców od strony kości łokciowejV.- Pacjenci skarżą się na nieporadność ręki, np. podczas pisania lub przekręcania klucza.
Badanie przedmiotowe
- Obserwacja
- Pozycja szponiasta palców
4IV i5V, tzw. „ręka szponiasta”- nadmierne wyprostowanie
podstawowychstawów śródręczno-paliczkowych palców z jednoczesnym zgięciem wśrodkowych i końcowychstawachpalcówmiędzypaliczkowych - spowodowane
niewydolnościązaburzeniem funkcji mięśni glistowatych i międzykostnych
- nadmierne wyprostowanie
- asymetria mięśni dłoni (zanik mięśni międzykostnych i mięśnia przywodziciela kciuka w zmianach przewlekłych
zmianach) - deformacja lub nieprawidłowe ustawienie stawu łokciowego jako
wskazaniesugestia wtórnego zespołu kanału nerwu łokciowego
- Pozycja szponiasta palców
- Palpacja rowka łokciowego z wyprostowanym i zgiętym przedramieniem
wykrywanieWykrywanie podwichnięcia/zwichnięcia nerwu łokciowego i/lub przemieszczenia przyśrodkowej głowy mięśnia trójgłowego podczas zginania przedramienia, a także anatomicznych nieprawidłowości w przebiegu bruzdy nerwu łokciowego, przy czym należy również zwrócić uwagę na obwodowe zgrubienie nerwu łokciowego (tworzenie pseudonerwiaka) inieprawidłową wranadwrażliwość nanaciskucisk.- Często pomocne jest
porównaniesymetryczne badanie obu stron. bBól przy ucisku nadkłykcia przyśrodkowego jakowyrazobjaw różnicujący - wskazuje nazapaleniazapalenie nadkłykci.
- Badanie ruchomości stawu łokciowego służy do wykrywania choroby
zwyrodnieniowazwyrodnieniowej stawów. - Deficyty neurologiczne
- zaburzenia czucia
- od strony dłoni: kłębik,
małypalecpalecV i palecserdecznyIV od strony łokcia - od strony grzbietowej: grzbiet dłoni od strony łokcia,
małypalecpalecV, palecserdecznyIV i palecśrodkowyIII od strony łokcia
- od strony dłoni: kłębik,
- deficyty motoryczne
- niedowład zginaczy palców w dystalnym paliczku palców
4IV i5V
- niedowład zginaczy palców w dystalnym paliczku palców
- zaburzenia czucia
- Objawy przedmiotowe
Objawobjaw Tinela-Hoffmana- opukiwanie nerwu łokciowego w bruździe nerwu łokciowego
- dodatni:
prowokowaniepojawienie się przeszywającego bóluprzeszywającegolub parestezji
Objawobjaw Fromenta- ściśnięcie kartki papieru między kciukiem a palcem wskazującym
- dodatni:
Kompensacyjnekompensacyjne zgięcie paliczka dystalnego kciuka z powodu niedowładu mięśnia przywodziciela kciuka,spowodowanego uszkodzeniem nerwu łokciowego - Zgięcie paliczka dystalnego jest możliwe dzięki mięśniowi zginaczowi długiemu kciuka, unerwionemu przez nerw pośrodkowy.
Objawobjaw Jeanne'a- nadmierne wyprostowanie kciuka w stawie
podstawowymśródręczno-paliczkowym - spowodowane niedowładem mięśnia zginacza
kciukakrótkiego kciuka
- nadmierne wyprostowanie kciuka w stawie
Diagnostyka specjalistyczna
- Elektrodiagnostyka nerwu łokciowego wymaga zbadania prędkości przewodzenia nerwu ruchowego i czuciowego za pomocą elektrod powierzchniowych.
- Badanie elektromiograficzne może być pomocne w przypadkach niejednoznacznych wyników badań przedmiotowych i
neurograficznychelektroneurograficznych. - Badanie rentgenowskie stawu łokciowego w dwóch płaszczyznach, w tym obrazy styczne bruzdy, może być przydatne do wykrycia zmian kostnych, np. w chorobie zwyrodnieniowej.
- Dzięki
sonografii o wysokiej rozdzielczości (sonda 13 megaherców)ultrasonografii możliwa jest między innymi wizualizacja zgrubieniarozmiarunerwu w przypadku długotrwałego ucisku izmian położeniaprzemieszczenia nerwu łokciowegonaw okolicy stawu łokciuokciowego, a także uwidocznienie ganglionów. - RM może
niezawodnienajdokładniej wykryć przyczyny wtórnego zespołu kanału nerwu łokciowego (zmiany pourazowe i zmiany spowodowane przez gangliony, nieprawidłoweowości dotyczące mięśnieni lub inne masy uciskające). - Badanie TK jest wskazane tylko w indywidualnych przypadkach (np. w przypadku diagnostyki poważniejszych zmian kostnych).
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku niedowładu lub zaburzeń czucia należy skierować pacjenta do neurologa.
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie zachowawcze
Leczenieleczenie1.pierwszego wyboruOchronaochrona nerwu2- unikanie
narażenia na uciskucisku nieunikaniezginanienawykowego zginania stawów łokci przez dłuższy czasokciowych- podkładanie poduszki na noc - unieruchomienie stawu łokciowego w lekkim (30-35 stopni) zgięciu
- unikanie
- W przypadku okresowej
hipestezjiprzeczulicy i/lub objawów podrażnienia z parestezją i bólem, które wystąpiły w ciągu ostatnich 14 dni, dopuszczalne jest podejście wyczekujące i leczenie zachowawcze z obserwacją do 3 miesięcy. WarunkiemWwstprzypadku przyjępnymcia postawy wyczekującej niezbędna jest,abykontrolapacjenci byli pod stałą kontrolą neurologicznąneurologiczna ielektrofizjologicznąkontrola badań elektrofizjologicznych.Unikanieunikanie powtarzającego sięegzogennegouciskuuciskuz zewnątrz i rozciągania lub czynności wywołujących ból i parestezje poprzez modyfikację zachowaniabez innych środków leczenia/postawy, np. unikanie opierania się na łokciu podczas rozmowy telefonicznej, pracy na komputerze- W przypadku okresowej hipestezji i/lub objawów podrażnienia z parestezją i bólem, trwających dłużej niż 2 tygodnie, oprócz wyżej wymienionych instrukcji można zastosować działania zachowawcze w celu uniknięcia
egzogennych szokurazów zewnętrznych:TutajPacjentrównież warunkiem wstępnym jest, aby pacjenci bylipozostaje podstałą kontrolopieką neurologiczną i elektrofizjologiczną.- nocne unieruchomienie za pomocą otwartej
szynyortezy szynowej stawu łokciowegowykonanej z plastycznego materiału (Polyform) z dobrą wyściółką od środka ramienia do dłoni - zgięcie w łokciu od 30 do 35 stopni, przedramię w pozycji pronacji od 10 do 20 stopni i nadgarstek w pozycji neutralnej przez okres 6 miesięcy
- Niektórzy autorzy opisują pozytywne efekty stosowania glikokortykosteroidów w postaci iniekcji dostawowych, jednakże podobne zalecenia nie znalazły odzwierciedlenia w oficjalnych wytycznych.
- Leczenie chirurgiczne
- W przypadku postępujących objawów i obecności deficytów czuciowo-ruchowych i zaniku mięśni lub jeśli wyniki kliniczne i elektrofizjologiczne nie ulegną poprawie podczas kilkutygodniowej obserwacji, wskazana jest operacja.
- chirurgiczne
odsłonięcieuwolnienie nerwu i dekompresjanerwu3 - W przypadku stwierdzenia niestabilności nerwu wykonuje się dodatkowo jego transpozycję przednią, a następnie stosuje się łuskę gipsową ramienną przez okres 3 tygodni (łokieć w zgięciu 90 stopni, nadgarstek w pozycji pośredniej, palce wolne).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Nieodwracalne uszkodzenie nerwu z trwałym upośledzeniem funkcji i trwałą deformacją
utrzymujUtrzymujący się niedowład lub zaburzenia czuciowe i funkcjonalne w zakresie unerwienia pochodzącego z nerwu łokciowego
Rokowanie
- Stopień uszkodzenia nerwów jest ważnym czynnikiem prognostycznym.
przewaPrzeważnie dobre rokowanie,zw większości możliwe jest przywróceniemcenie funkcji nerwów, jednakże powrót funkcji następuje po długim, często kilkumiesięcznym okresie.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Unerwienie czuciowe prawej dłoni (źródło: Wikimedia Commons)
Splot ramienny
QuellenŹródła
LiteraturPiśmiennictwo
- Latinovic R, Gulliford MC, Hughes RAC. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 263-5. PubMed
- Svernlov B, Larsson M, Rehn K, Adolfsson L. Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Eur Vol. 2009 Apr. 34(2):201-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19282413" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19282413" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov - Bacle G, Marteau E, Freslon M, et al. Cubital tunnel syndrome: comparative results of a multicenter study of 4 surgical techniques with a mean follow-up of 92 months. Orthop Traumatol Surg Res 2014; 100 (4Suppl): S205-8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24721248" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24721248" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innenAutorzy
- Anna Kamieńska, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Lino Witte, Dr
.med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt - Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung, Neurologie, Freiburg im Breisgau