Omdlenie (syncope) to przejściowa utrata przytomności, spowodowana przemijającym ogólnym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się nagłym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym pełnym powrotem do przytomności/zdrowia.
Często podczas omdlenia dochodzi do wystąpienia mniej lub bardziej złożonych zjawisk ruchowych, które łatwo pomylić z podobnymi występującymi dow nich stanami padaczkowymipadaczce (omdlenia z drgawkami).
Częstość występowania
Omdlenia nie należsą do rzadkościczęste w populacji ogólnej.
Niewielu pacjentów doświadczających omdleń szuka pomocy medycznej.
Najczęściej w populacji ogólnej, zwłaszcza u osób młodych, występują omdlenia odruchowe.
Drugą z kolei najczęstszą przyczyną są choroby serca i układu krążenia. Różne badania podają różne liczby pacjentów, u których przyczyny są związane z sercem i układem krążenia. Częstsze występowanie obserwuje się na oddziałach ratunkowych –, głównie wśród osób starszych – oraz w ośrodkach kardiologicznych.
Formy atypowe (brak oczywistych czynników wywołujących lub nietypowa postać)
Omdlenia ortostatyczne
Hipotonia ortostatyczna jest definiowanedefiniowana przezjako utrzymujące się obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczetniczego o ≥20 mmHg (lub ≥30 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej) i/lub obniżenie rozkurczowego ciśnienia tętniczetniczego o ≥10 mmHg w ciągu 3 minut po pionizacji.
Niedociśnienie ortostatyczne może przebiegać bezobjawowo, powodować nietolerancję ortostatyczną lub być przyczyną upadku wskutek omdlenia.
Tylko wtedy, gdy jest objawem dysfunkcji autonomicznej, mówimy o neurogennym niedociśnieniu ortostatycznym.
Głównym patomechanizmem niedociśnienia ortostatycznego jest niewystarczającecy zwężenieskurcz naczyń, w którym pośredniczy układ współczulny.
Najczęściej zaburzone jest również autonomiczne unerwienie serca, co powodujeskutkuje ograniczenieograniczonym przyspieszaniaprzyspieszeniem pulsutętna w pozycji stojącej.
Neurogenne niedociśnienie ortostatyczne może być spowodowane przezlicznymi licznechorobami choroby neurologiczneneurologicznymi lub wewnętrzneinternistycznymi, skutkujprowadzącecymi uszkodzeniemdo uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego autonomicznego układu nerwowego (np. chorobęchoroba Parkinsona, atrofięatrofia wieloukładowąadowa, cukrzycęcukrzyca).
Najważniejszymi przyczynami nieneurogennego niedociśnienia ortostatycznego są hipowolemia o różnej etiologii lub niepożądane działania leków.
Omdlenia kardiogenne/sercowo-naczyniowe
W przypadku omdleń kardiogennych rozróżnia się bardziej powszechne omdlenia spowodowane zaburzeniami rytmu serca oraz omdlenia z przyczyn mechanicznych w związku zez strukturalnorganiczną chorobą sercowo-naczyniową.
Omdlenia spowodowane zaburzeniami rytmu serca są zwykle nagłe i nie mają związku z sytuacją. Następuje przejściowe ograniczenie wydolności serca z powodu zaburzeń rytmu w związku ze zbyt słabymi lub nieobecnymibrakiem skurczamiskurczu komorowymikomór. Przyczyną omdleń mogą być następujące zaburzenia rytmu serca:
W objawowym zwężeniu zastawki aortalnej występuje ograniczenie wypływu krwi z lewej komory, co może, szczególnie podczas wysiłku fizycznego (rozszerzenie naczyń w mięśniach), powodować niedostateczne zwiększenie objętości wyrzutowej serca, a tym samym hipotensję i omdlenie.
Podobnie w przypadku kardiomiopatii przerostowej zze zawzwężeniem drogi odpływu, w połączeniu z wysiłkiem fizycznym może wystąpić krytyczne zmniejszenie pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczetniczego.
Ruchomy śluzak przedsionka może tymczasowo zablokować otwórujście zastawkiprzedsionkowo-komorowe mitralnej(mitralne), krytycznie zmniejszając ciśnienie napełniania lewej komory.
Czynniki mechaniczne wyzwalające omdlenia występują również w zatorowości płucnej.
W przypadkuzespole tego zespołutym, w pozycji stojącej dochodzi do zmniejszenia perfuzji mózgu jedynie w stopniu umiarkowanym, co powoduje wprawdzie nietolerancję ortostatyczną, ale nie wystarcza do wywołania omdlenia.
PoW przypadku dłuższymugotrwałego staniu stania POTS może przejśprzekształcić się w omdlenie neurokardiogenne i dlatego uchodzi za czynnik ryzyka tej postaci omdleń.
Patofizjologia
Wszystkie omdlenia łączy krótkotrwałe zmniejszenie perfuzji mózgu spowodowane nagłym spadkiem ciśnienia tętniczego.
Przyczyną jest niski rzut serca i/lub zmniejszony opór obwodowy.
Informacje ogólne
Omdlenia mogą być wywołane przez wieleWiele mechanizmów może wywołać omdlenie.
Niektóre z nich zagrażają życiu, dlatego ważna jest szybka diagnoza.
U pacjentów w podeszłym wieku przyczyny są często wieloczynnikowe.
Dzięki autoregulacji mózgowej, mózgowy przepływ krwi jest zapewniony w wąskim zakresie niezależnie od ciśnienia tętniczetniczego.
Zdrowe osoby dorosłe dobrze tolerują krótkotrwały spadek skurczowego ciśnienia tętniczetniczego o 70 mmHg, podczas gdy osoby starsze z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym są narażone na ryzyko omdlenia nawet przy stosunkowo niewielkim spadku ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego.
pomiar ciśnienia tętniczego na stojąco, na leżąco i po 10-minutowym teście stania
EKG 12-odprowadzeniowe
Jest to podstawaPodstawa klasycznej triady wstępnej oceny:
pewnePewne rozpoznanie poprzez identyfikację przyczyny omdlenia w ocenie somatoskopowej – dalsza diagnostyka nie jest wymagana.
brak pewnego rozpoznania w przypadku wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej – szczegółowa diagnostyka kardiologiczna
nierozstrzygnięteBrak rozpoznaniepewnego rozpoznania bez zwiększonego ryzyka – podejrzenie rozpoznaniaprzyczyny jest decydujące dla dalszego postępowania diagnostycznego.
Napady afektywne
Napady są zwykle wywoływane przez ból, strach lub złość i dotyczą małych dzieci.
Hiperwentylacja
Często występuje w trakcie lub po stresujących sytuacjach.
Ponadto występuje uczucie suchości w jamie ustnej, parestezje w palcach dłoni, rękach,kończynach nogachgórnych i dolnych oraz wokół ust, ewentualnie drgawki i drętwienie dłoni (palce sztywno wyprostowane i złączone).
DiagnozęRozpoznanie potwierdza badaniesię badaniem poziomu glukozy we krwi, w sytuacji nagłej skuteczne działaniejest podanie glukozy podanej przy podejrzeniu hipoglikemii.
Może wystąpić w przypadku zwężenia tętnicy podobojczykowej proksymalnie doprzed ujodejściaciem tętnicy kręgowej, jeśliktóre powoduje ono ograniczenie dopływu krwi do tętnicy kręgowej.
Na ten zespół ten mogą wskazywać omdlenia następującespowodowane po ruchachruchami ramion.
Szmery świadczące o zwężeniu mogą być słyszalne w dole nadobojczykowym, pod dotykiem mogą być wyczuwalne różne częstości tętna wna tętnicy promieniowej kończyny po stronie zwężenia można nie wyczuć tętna lub jest ono słabsze, mipomiędzy wartością ciśnieniemnienia tętniczetniczego zmierzonymzmierzonego po jednej i po drugiej stronie mogą występować różnice wynoszące co najmniej 20 mmHg.
Jest to nietypowy zespół bólowy, który może prowadzić do omdleń.
Połykanie, mówienie, kichanie i nacisk na punkty spustowe w okolicy migdałków, uszu, gardła i krtani powodują powstanie bolesnych bodźców, interpretowanych jako zwiększony nacisk na zatokę tętnicy szyjnej.
Wstępna ocena pacjenta z przemijającą utratą przytomności obejmuje dokładny wywiad lekarski, badanie fizykalne wraz z pomiarem ciśnienia tętniczetniczego i 12-odprowadzeniowym EKG.
Wstępna ocena powinna dać odpowiedź na trzy kluczowe pytania:
Czy to jest omdlenie, czy nie?
Czy istnieje rozpoznanie będące przyczynąprzyczyny omdlenia?
Czy występują objawy wskazujące na wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu?
Ważne pytania/informacje
Wywiad lekarski powinien obejmować następujące elementy:
Czczęstość występowania zdarzeńomdlenia
Czynniki wyzwalające lub sytuacje, w które mogą być omdleniami
badanie czynników wyzwalających lub rozpoznanie sytuacji skrajnych wrych występowaniupowały omdleńomdlenia.
wiek w momencie pojawienia się pierwszych objawów
Jaki był dokładny przebieg omdlenia (objawy prodromowe, czas trwania, faza reorientacji)?
skutkiSkutki urazów (np. przygryzienie języka, uraz głowy)?
Czy istniejąpacjent pamięta zdarzenie omdlenia, czy posiada jakieś wspomnienia z czasu omdlenia?
wW miarę możliwości relacje naocznych świadków, nagranie wideo?
Należy najpierw uzyskać jak najpełniejsze informacje o przebytych chorobach.
Obowiązkowy jest wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków.
Częstymi czynnikami wywołującymi omdlenie są m.in. azotany, leki moczopędne, inne leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i zażywanestosowane w chorobie Parkinsona.
natychmiastowe monitorowanie EKG w przypadku podejrzenia omdlenia wywołanego zaburzeniami rytmu serca
Inne, mniej typowe badania, takie jak badanie neurologiczne czy inne badania laboratoryjne, są wskazane tylko w przypadku podejrzenia przemijającej utraty przytomności niebędącej omdleniem.
U specjalisty
Test pochyleniowy
Tylko jako badanie potwierdzające w przypadku objawów omdleń odruchowych, nie jako test przesiewowy
Zalecany u osób >powyżej 40. latroku życia z omdleniami o nieznanej etiologii, spójnymi z mechanizmem odruchowym
dodatniaDodatnia wartość predykcyjna patologicznego wyniku testu jest jednak niska.
tylko jako badanie potwierdzające w przypadku objawów choroby węzła zatokowego, nie jako test przesiewowy
Nie powinien być wykonywany w praktyce lekarza rodzinnego. Należy założyć kaniulę żylną i przygotować atropinę. Jednocześnie należy monitorować ciśnienie tętnicze i EKG.
Przeciwwskazaniami są szmery świadczące o zwężeniu naczyń szyjnych, oraz objawy udaru/TIA.
MonitorowanieHolter - EKG
Długotrwałe monitorowanie EKG (24–72 godziny)
tylko w przypadku omdleń lub stanów przedomdleniowych (IIa/B) powtarzających się co najmniej co tydzień
najważniejsze narzędzie służące do wykrywania lub wykluczania omdleń spowodowanych zaburzeniami rytmu serca
Należy stosować w przypadku (I/A):
nawrotowych niewyjaśnionych omdleń bez kryteriów wysokiego ryzyka
U chorych z kryteriami wysokiego ryzyka, u których kompleksowa diagnostyka nie przyniosła rezultatu i u których nie występują typowe wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD) w ramach profilaktyki pierwotnej.
Należy stosować w przypadku:
podejrzewanych lub potwierdzonych omdleń odruchowych oraz częstych lub ciężkich incydentów omdleniowych (w celu określenia wskazań do zastosowania rozrusznika serca).
Może być stosowany u pacjentów bez układu wysokiego ryzyka, który bezpośrednio uzasadniałby wskazanie do wszczepienia ICD oraz u pacjentów z:
Nadaje sięprzydatna do diagnozowania niedokrwienia i tachykardii wywołanych wysiłkiem lub odtwarzania omdleń wywołanych wysiłkiem.
wskazanewskazana w przypadku wystąpienia omdlenia
w warunkach wysiłku (przyczyna raczej kardiogenna)
po wysiłku (raczej omdlenie odruchowe)
Badania elektrofizjologiczne (electrophysiology studies - EPS)
Na przykład w przypadku zawału mięśnia sercowego lub innych przyczyn bliznowacenia mięśnia sercowego, jeśli diagnostyka nieinwazyjna nie dała odpowiedzi.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku częstych omdleń wazowagalnych, połączonych z dolegliwościami i niereagujących na inne leczenie, wskazana jest odpowiednia przyczynowa diagnostyka serca i, w razie potrzeby, wszczepienie stymulatora serca.
Przy podejrzeniu padaczki lub innych przyczyn neurologicznych pacjent powinien zostać skierowany do neurologa.
Jeśli badanie ogólne nasuwa podejrzenie poważnej choroby podstawowej, pacjent powinien w razie potrzeby zostać skierowany na dalsze badania do odpowiednich specjalistów.
U osób, które tracą przytomność bez zmian tętna lub ciśnienia tętniczego, należy wziąć pod uwagę zaburzenia psychiczne. Zależnie od sformułowanego problemu jest wskazana jest diagnostyka neurologiczna, psychiatryczna i/lub psychosomatyczno-psychoterapeutyczna (więcej informacji na temat nieświadomości psychogennej w artykule nieprzytomnoUtrata przytomnośćci, zaburzenie świadomości).
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
Podejrzenie:
omdleń kardiogennych i/lub wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej
Najczęstszymi przyczynami omdleń u osób starszych są hipotonia ortostatyczna, choroba węzła zatokowego (Churg-Strauss-syndrome - CSS), omdlenia odruchowe bez wyraźnej przyczyny i zaburzenia rytmu serca.
Często w tym samym czasie mogą występować różne formy, co utrudnia sformułowanie rozpoznania.
Dzieci i młodzi dorośli
Ok. 15% wszystkich dzieci do wieku dorosłego doświadcza co najmniej jednego omdlenia; zdecydowana większość (ok. 75%) w postaci łagodnego omdlenia odruchowego.
Typowy wiek wystąpienia omdlenia wynosi od 12 do 19 lat, częściej dotyczy dziewcząt.
Przed 10. rokiem życia omdlenia występują prawie wygłącznieównie w postaci skurczbezdechów afektywnych (2–5% wszystkich dzieci) lub mają określoną przyczynę kardiogenną.
Celem leczenia omdleń jest zapobieganie kolejnym omdleniomepizodom, a w przypadku omdleń kardiogennych przede wszystkim zapobieganie nagłej śmierci sercowej. Dlatego przed rozpoczęciem długoterminowegougotrwałego leczenia należy odpowiedzieć na dwa pytania:
Jak duże jest ryzyko nawrotu u pacjenta?
Jak duże jest ryzyko nagłej śmierci sercowej?
Rzadkie omdlenia z epizodem przedomdleniowym, niepowodujące urazów, nie wymagają szczególnego leczenia. Zwłaszcza po pierwszym w życiu omdleniu wazowagalnym, przed rozważeniem terapii należy obserwować spontaniczny przebieg omdlenia przed rozważeniem leczenia.
Jeśli omdlenia wystzdarzają siępują częściej (ponadczęściej niż dwa razy w roku) lub jeśli doszło do niebezpiecznych upadków, terapialeczenie rozpoczyna się od edukacji, nauki przeciwdziałających manewrów izometrycznych i wprowadzenia regularnego treningu pionizacyjnego.
Nie maBrak dowodów na to, że leczenie farmakologiczne jest bardziej skuteczne od stosowania środków fizykalnych. Dlatego środki fizykalne (o ile można oczekiwać, że pacjent będzie je w wystarczającym stopniu stosował zgodnie z zaleceniami) zaleca się również jako terapięleczenie pierwszego wyboru w przypadku częstych omdleń lub omdleń prowadzących do urazów.
Leczenie podstawowe obejmuje zapewnienie wystarczającej ilości płynów (2–2,5 l wody dziennie) i odpowiednią podaż soli.
noszenieNoszenie rajstop uciskowych w przypadku częstych nawrotów
Manewry izometryczne w fazie prodromalnej omdlenia (kucanie lub krzyżowanie nóg albo napinanie mięśni nóg, pośladków, brzucha i ramion) skutecznie zapobiegają nadchodzącemu omdleniu.
niewielka liczba badań
zalecane osobom w młodym wieku<60 lat z objawami prodromalnymi>
Regularny trening pionizacyjny
u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi
wykonywać w bezpiecznym otoczeniu
pozycja stojąca z podparciem codziennie przez co najmniej 30 minut (stopy w odległości ok. 20 cm od ściany)
prawdopodobnie niewielka skuteczność
wieluWielu chorych nie toleruje gotreningu naw dłuższąszym metęczasie.
Aktywne leczenie farmakologiczne tylko w przypadku nawracających omdleń, które nie reagują na wymienione wyżej środki.
lekiLeki, które wchodząmożna w gręzastosować, w razie potrzeby również ich kombinacje:
alfa-adrenolityk: midodryna 3 × 5–10 mg/d 3 razy na dobę
kortykosteroidglikokortykosteroid: fludrokortyzon 0,1–0,2 mg/d na dobę
Beta-blokery, wcześniej uznawane za leki pierwszego rzutu, nie są bardziej skuteczne niż placebo.
Stymulację serca za pomocą rozrusznika należy rozważyć tylko w przypadku omdleń opornych na leczenie, z początkowymi objawami bradykardii lub asystolii (w próbie prowokacji lub za pomocą rejestratora arytmii (Implantable Loop Recorder - ILR) oraz u pacjentów wpowyżej wieku40. >40roku latżycia.
Należy oczywiście leczyć choroby podstawowe powodujące neurogenne niedociśnienie ortostatyczne, takie jak cukrzyca lub zespół Parkinsona, ale to zwykle nie wystarcza,jest byto zapanowaćwystarczające naddo objawamiopanowania objawów.
W przypadku lekopochodnego niedociśnienia ortostatycznego objawy ortostatyczne można często wyeliminować modyfikując leczenie farmakologiczne (np. zamieniając trójcykliczny lek przeciwdepresyjny na SSRI, modyfikując leczenie hipotensyjne).
Ogólne zasady postępowania
Liczne czynniki sytuacyjne mogą nasilać skłonności do niedociśnieniahipotonii ortostatycznegoortostatycznej.
Ciepłe lub upalne otoczenie: należy unikać sauny, gorących kąpieli w wannie lub pod prysznicem ze względu na wzrost objętopojemności układu żylnego (pooling).
Poranne wstawanie: ze względu na poranne niższe ciśnienie tętnicze w godzinach porannych, nie należy rano gwałtownie wstawać. Zaleca się wypijanie pół litra wody przed wstaniem z łóżka.
Szczególną ostrożność zaleca się również podczas nocnych wizyt w toalecie.
Stan poposiłkowy: należy unikać obfitych posiłków ze względu na nadmierny wzrost objętości układu żylnego (pooling) w wyniku wazodylatacji w obszarze trzewi.
środki fizykalne
WDobrze unikaniudopasowane rajstopy uciskowe lub bandaż na brzuch mogą pomóc uniknąć nadmiernego wzrostuzwiększenia objętości układu żylnego pomagają dobrze dopasowane rajstopy uciskające lub bandaż ściągający na brzuch.
Do skutecznych środków profilaktycznych wykorzystujących zwiększenie objętości krwi należą:
spanie na wezgłowiu uniesionym o 20–30 cm
zwiększenie podaży soli do 8 g NaCl dziennie
wypijanie 2–2,5 l wody dziennie (należy uwzględnić przeciwwskazania, np. niewydolność serca)
Omdlenia kardiogenne
Bradyarytmie
Dysfunkcje węzła zatokowego, naprzemienna bradykardia i tachykardia oraz zaburzenia przewodzenia w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego, stanowią wskazanie do wszczepienia rozrusznika serca.
Tachykardia: wskazane jest wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (Implantable Cardioverter Defibrillator - ICD.)
u pacjentów z udokumentowaną tachykardią komorową i strukturalnorganiczną chorobą serca
Indukowanaindukowana utrzymująca się monomorficzna tachyarytmia komorowa u pacjentów po zawale serca
u pacjentów z udokumentowaną tachyarytmią komorową i wrodzoną kardiomiopatią lub zaburzeniem czynności kanałów jonowych (wskazanie względne)
ICD może być również wskazany u pacjentów z wysokim ryzykiem nagłej śmierci sercowej pomimo braku dowodów na tachyarytmię jako przyczynę omdleń w następujących sytuacjach klinicznych:
kardiomiopatia niedokrwienna lub bez niedokrwienia i poważne upośledzenie funkcji lewej komory lub niewydolność serca
przerostowa lub spowodowana zaburzeniami rytmu serca arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (wskazanie względne)
zespół Brugadów i spontaniczne zmiany typu 1 w EKG (wskazanie względne)
w napadowej tachykardii komorowej lub nadkomorowej jako przyczynie omdleń przy braku strukturalnych zaburzeń serca
w napadowym częstoskurczowym migotaniu przedsionków z szybką akcją komór jako przyczynie omdleń (wskazanie względne)
Rokowanie
Zmiany strukturalne w sercu są głównym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu sercowego i ogólnej śmiertelności u pacjentów z omdleniami.
Liczba epizodów omdleń w ciągu życia, zwłaszcza w ciągu ostatniego roku, jest najważniejszym czynnikiem predykcyjnym nawrotu.
Zachorowalność jest szczególnie wysoka w populacji osób starszych.
Nawracające omdlenia mogą obniżać jakość życia.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
Pacjent powinien zostać poinformowany o korzystnychkorzystnym rokowaniachrokowaniu w związku z omdleniami wazowagalnymi (brak choroby serca, brak wpływu na spodziewaną długość życia) oraz ostatecznie fizjologicznym charakterze odruchu wazowagalnego.
Należy unikać sytuacji, które mogą wyzwalać omdlenia (np. długotrwałego stania, niedoboru płynów, przegrzanych pomieszczeń).
uwraUwrażliwienie na objawy prodromalne i edukacja dotycząca możliwości aktywnego zapobiegania omdleniom w tej fazie (położenie się lub wykonanie manewrów izometrycznych)
Omdlenie (syncope) to przejściowa utrata przytomności, spowodowana przemijającym ogólnym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się nagłym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym pełnym powrotem do przytomności/zdrowia.