Padaczka

Streszczenie

• Definicja: Przynajmniej dwa nieprowokowane uogólnione lub ogniskowe (częściowe) napady padaczkowe, które występują wielokrotnie w odstępie co najmniej 24 godzin lub(tzw. sądefinicja obarczone wysokim ryzykiem nawrotu.tradycyjna)
• Częstość występowania: wspWspółczynnik chorobowości wynosi 0,5–1,0%.
• Objawy: napadyNapady z ogniskowymi lub uogólnionymi objawami neurologicznymi, takimi jak toniczno-kloniczne skurcze mięśni lub krótkotrwała utrata przytomności (napad nieobecności).
• Obraz kliniczny: podczasPodczas napadu może wystąpić zbaczanie gałek ocznych w kierunku ogniska lub odwrócone odruchy podeszwowe; po napadzie często zmęczenie lub senność, ewentualnie przygryzienie języka, ewentualniei/lub bóle mięśniowe; tylko sporadycznie nieprawidłowości neurologiczne w okresie wolnym od napadów.
• Diagnostyka: dodatkoweDodatkowe badania to EEG, RM czaszki i/lub TK.
• Leczenie: edukacjaEdukacja, leki przeciwdrgawkowe, w razie potrzeby procedury inwazyjne, takie jak stymulacja nerwu błędnego lub operacyjne leczenie padaczki.

Informacje ogólne

Definicja

• Padaczka jest chorobą mózgu, definiowaną przez jeden z następujących stanów (zgodnie z aktualną definicją Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej, International League Against Epilepsy - ILAE):¹:
  • co najmniej dwa nieprowokowane napady drgawkowe lub napady odruchowe (zobacz niżej) w odstępie dłuższym niż 24 godziny
  • nieprowokowany napad lub napad odruchowy połączony z prawdopodobieństwem wystąpienia kolejnych napadów w ciągu następnych 10 lat, porównywalnym z ogólnym ryzykiem nawrotu (co najmniej 60%) po dwóch nieprowokowanych napadach
  • rozpoznanie zespołu padaczkowego
• O wyleczeniu padaczki mówimy w następujących warunkachsytuacjach¹:
  • U pacjentów z zespołem padaczkowym związanym z wiekiem, którzy przekroczyli odpowiedni wiek.
  • U pacjentów bez napadów od co najmniej 10 lat, którzy nie przyjmują leków przeciwpadaczkowych od co najmniej 5 lat.

Napad padaczkowy

• Przejściowe objawy neurologiczne spowodowane patologicznie nadmierną lub jednoczesną aktywnością neuronalną mózgu¹
• Napad charakteryzuje się nagłym początkiem oraz możliwym do zidentyfikowania końcem.
• Napady padaczkowe dzielą się na uogólnione i ogniskowe (częściowe).
• napadNapad odruchowy: napad sprowokowany bodźcami sensorycznymi, np.:
• migoczącym światłem
• dźwiękami, hałasem, muzyką
• bodźcami proprioceptywnymi
• bodźcami somatosensorycznymi

Napady uogólnione¹

• Cechy wspólne
  • Napady pierwotnie uogólnione nie są związane z ogniskowym początkiem lub aurą.
  • Często dochodzi do zaburzeń świadomości.
• ruchoweRuchowe
  • toniczno-kloniczne (znane dawniej jako „grand mal”)
  • kloniczne
  • toniczne
  • miokloniczno-toniczno-kloniczne
  • miokloniczno-atoniczne
  • atoniczne
  • kurcze padaczkowe
• bezBez manifestacji ruchowej (napady nieobecności)
  • typowe (dawniej znane jako petit mal)
  • atypowe
  • miokloniczne
  • mioklonie powiek

Napady ogniskowe (dawniej znane jako „napady częściowe”)¹

• Według stanu świadomości
  • z zachowaną świadomością
    • zgodnie z wcześniejszą klasyfikacją dalszy podział na napady z widocznymi komponentami ruchowymi lub autonomicznymi (proste napady częściowe) i napady z subiektywnymi zjawiskami sensorycznymi lub psychicznymi (aura)
  • z ograniczoną świadomością
• Po rozpoczęciu
  • początek z manifestacją ruchową
    • automatyzmy
    • atoniczne
    • kloniczne
    • kurcze padaczkowe
    • hiperkinetyczne
    • miokloniczne
    • toniczne
  • Poczpoczątek bez manifestacji ruchowej
    • objawy autonomiczne
    • bezruch
    • poznawcze
    • emocjonalne
    • sensoryczne
  • od ogniskowych do obustronnych toniczno-klonicznych
    • wcześniej znane jako: „wtórnie uogólnione toniczno-kloniczne”
• Z niejasnym początkiem
  • ruchowe
    • toniczno-kloniczne
    • kurcze padaczkowe
  • bez manifestacji ruchowej
    • bezruch
• nieklasyfikowalne

Stan padaczkowy

• Napad padaczkowy trwający dłużej niż 5 minut lub kilka następujących po sobie napadów padaczkowych w okresie dłuższym niż 5 minut bez powrotu do poprzedniego stanu neurologicznego.
• Więcej informacji w artykule Stan padaczkowy.

Częstość występowania

• Chorobowość
  • wynosi ok.około 0,5‒1,0 %
  • OkołoU 4–5-10% populacji doświadczaosób w ciągupopulacji ogólnej w którymś okresie życia napaduwystępuje padaczkowego.niezwiązany Są to zazwyczaj jednorazowe zdarzenia napadowe w dzieciństwie, takie jak drgawkiz gorączkowe lub inne napady objawowe ostrczką chorobnapad padaczkowy, ale tylko u części z nich są podstawy do rozpoznania padaczki. U około 1% wszystkich 20-latków ostatecznie rozpoznaje się padaczkę.²
• Zapadalność
  • Zapadalność w Europie Środkowej wynosi około 40 nowych przypadków na 100 000 osób rocznie, tj. ok. 30 000 nowych zachorowań.
• Wiek
  • Padaczka występuje we wszystkich grupach wiekowych. Zapadalność jest najwyższa u dzieci poniżej 5. roku życia i osób powyżej 60. roku życia.
  • Częstość padaczki w populacji po 65 roku życia rośnie z wiekiem.²
• Rodzaj padaczki
  • U około 1/3 dorosłych pierwsze napady są uogólnione.
  • Padaczki ogniskowe stanowią około 2/3 przypadków, w tym około 80% z wtórnym uogólnieniem.
  • U dzieci w wieku poniżej 5 lat nowo pojawiające się napady są w większości uogólnione, później ponad połowa z nich ma charakter ogniskowy.

Etiologia i  patogeneza

• KlasyfikacjaNa ILAEpodstawie dzielietiologii można podzielić padaczki według przyczyny na¹²:
  
  • genetycznePadaczkę uwarunkowaną genetycznie (wskutek znanego lub prawdopodobnego defektu genetycznego [albo współistnienia wielu takich defektów]), który objawia się głównie napadami padaczkowymi.
  • strukturalnePadaczkę uwarunkowaną strukturalnie lub metabolicznie (określony – uwarunkowany genetycznie albo nabyty – stan strukturalny lub metaboliczny, który zwiększa ryzyko napadów).
  • wywołanepadaczkę zakażeniem
  • metaboliczne
  • immunologiczne
  • nieznaneo nieznanej przyczynie (dawniejnastępstwo „kryptogeniczne“nieokreślonego dotychczas stanu patologicznego)
• DziedzicznośćCzynniki odgrywagenetyczne odgrywają rolę w padaczce, ale nie w równym stopniu we wszystkich rodzajach padaczki. Istnieją padaczki monogeniczne, poligeniczne i wieloczynnikowe.
• Często nie da się jednoznacznie ustalić przyczyny (w 25–30% przypadków).
• Udowodnionymi przyczynami są nieprawidłowości morfologiczne w mózgu lub zaburzenia metaboliczne, lecz często etiologia jest wieloczynnikowa.
• Upośledzenie funkcji umysłowych lub poznawczych stwierdza się u 1/3 dzieci i 1/4 dorosłych z padaczką.
• MPadaczka występuje u około 20% dzieci z mózgowe zgowym porażenieeniem dziecięcecym jest powszechne u dzieci (20%).
• Każda postać uszkodzenia mózgu może powodować padaczkę wtórną, często z wieloletnim opóźnieniem. Urazy czaszkowo-mózgowe zwiększają ryzyko wystąpienia padaczki 2–7-krotnie. Istotnie zwiększone ryzyko istnieje nawet po 10 latach.

Wiek

• Przyczyny padaczki różnią się w zależności od wieku pacjenta.
• U dzieci i młodzieży
  • dominujDominują uszkodzenia okołoporodowe i wrodzone choroby układu nerwowego.
• U dorosłych
  • padaczkiPadaczki są częściej wynikiem urazów głowy i guzów mózgu.
• U  osób starszych
  • doDo częstych przyczyn należą choroby naczyniowo-mózgowe i choroby neurodegeneracyjne.

Patofizjologia

• Skłonność do jednoczesnej hiperaktywacji komórek mózgu
• Istnieje tendencja do utrzymywania się takiej hiperaktywacji przez niezwykle długi czas i rozprzestrzeniania się na sąsiednie obszary mózgu, co skutkuje napadem.

Padaczka skroniowa, 

• Szczególna postać padaczki ogniskowej (miejscowej, częściowej), która może wystąpić po raz pierwszy w dowolnym momencie, niezależnie od wieku.
• Chorobę tę definiuje się jako wynik ogniskowej anomalii mózgu.
• Stwardnienie centralno-skroniowe hipokampa jest najczęstszą przyczyną padaczki skroniowej.
• Drgawki gorączkowe w dzieciństwie mogą prawdopodobnie stanowić predyspozycję.
• Jest to stan chorobowy, który może przypominać wiele innych chorób. U około 1/3 pacjentów oprócz złożonych napadów ogniskowych występują uogólnione napady drgawek.
• Często nie poddaje się skutecznemu leczeniu farmakologicznemu. Padaczka skroniowa jest głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego padaczki.

Padaczka czołowa

• Napady często występują podczas snu i są krótkotrwałe. Mogą mieć również postać napadów gromadnych. Często towarzyszą im manifestacje ruchowe i słowne.
• Jeśli ognisko padaczki jest zlokalizowane w bruździe środkowej, obserwuje się drgawki ogniskowe bez rozprzestrzeniania się (marszu Jacksona).
• Może dojść do dziwacznych manifestacji z gwałtownymi automatyzmami ruchowymi, takimi jak ruchy bioder przypominające ruchy erotyczne lub pedałowanie nogami, często towarzyszy im chrząkanie lub prychanie, itp.
• Pacjent jest przy tym zazwyczaj przytomny.
• Często trudno jest odróżnić nocny padaczkowy napad czołowy od parasomnii lub innych zaburzeń snu.
  • W przypadku parasomnii najczęściej występuje dodatni wywiad rodzinny.
  • Napady w wieku dorosłym ustępują, rzadziej zdarzają się napady nocne.
  • Czynnikiem wywołującym jest brak snu.
  • Ich przebieg ruchowy jest bardziej złożony i zmienny niż w przypadkach padaczki czołowej.

Padaczka ciemieniowa

• Takie napadyNapady mogą się objawiać ogniskowym drętwieniem, bólem, potrzebą ruchu jednej części ciała, uczuciem braku kończyn, zawrotami głowy lub nudnościami.
• Napady w dominującym płacie ciemieniowym mogą prowadzić do zaburzeń mowy i języka.

Padaczka potyliczna

• Napady te powodują głównie różnorakie zaburzenia widzenia lub ruchy oka albo powieki.

Napady padaczkowe z pierwotną przyczyną pozamózgową

• Niedotlenienie, na przykład na podłożu sercowym lub naczyniowym
• zaburzeniaZaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej
• zaburzeniaZaburzenia metaboliczne
• intoksykacjeIntoksykacje
• lekiLeki
• odstawienieOdstawienie narkotyków lub alkoholu
• gorGorączka
• Choroby i urazy, które mogą powodować upośledzenie funkcji mózgu.

Czynniki predysponujące

Zwiększone ryzyko późniejszejrozwoju epilepsjipadaczki^,

• Udar (wszystkie grupy wiekowe) 10%
• udarUdar mózgu (u osób starszych) 30–40%
• wrodzoneWrodzone uszkodzenie mózgu 10%
• Urazy głowy 5–10%
  • W dujednym z badańskim badaniu kohortowymkohortowych ryzyko względne u dzieci i młodych dorosłych po łagodnym urazie czaszkowo-mózgowym wyniosło 2,2, a po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym 7,4.
  • Po 10 latach ryzyko jest niższe, ale nadal podwyższone: 1,5 po łagodnym i 4,2 po ciężkim urazie głowy.
• guzyGuzy mózgu 5%
• chorobyChoroby zwyrodnieniowe <5%>mózgu <5%
• Choroby zakażeniaźne <5%>(zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu)
• Drgawki gorączkowe zwiększają ryzyko późniejszego rozwoju padaczki.
• czynnikiCzynniki genetyczne
• Ubóstwo społeczne
• Padaczka zdaje się występować częściej u osób znajdujących się w gorszej sytuacji społecznej i ekonomicznej.

Czynniki ryzyka wystąpienia padaczki^,

• Niedobór snu
• alkoholAlkohol: nadmierne spożywanie alkoholu lub nagła abstynencja
• hipoglikemiaHipoglikemia
• fotostymulacjaFotostymulacja
• stresStres
• hiperwentylacjaHiperwentylacja

ICD-10

• G40 Padaczka
  • G40.0 Padaczka samoistna (ogniskowa) (częściowa) i zespoły padaczkowe z napadami o zlokalizowanym początku
  • G 40.1 Padaczka objawowa (ogniskowa) częściowa i zespoły padaczkowe z prostymi napadami częściowymi
  • G40.2 Padaczka objawowa (ogniskowa) (częściowa) i zespoły padaczkowe ze złożonymi napadami częściowymi
  • G40.3 Uogólniona samoistna padaczka i zespoły padaczkowe
  • G 40.4 Inne postacie uogólnionej padaczki i zespołów padaczkowych
  • G 40.5 Szczególne zespoły padaczkowe
  • G 40.6 Napady "„grand mal", nie okrenieokreślone (z napadami "petit mal" lub bez takich napadów „petit mal”)
  • G 40.7 "„Petit mal”, nie okrenieokreślone, bez napadów "„grand mal"”
  • G 40.8 Inne padaczki
  • G 40.9 Padaczka, nie okrenieokreślona
• G 41 Stan padaczkowy
  • G 41.0 Stan padaczkowy typu "„grand-mal"”
  • G 41.1 Stan padaczkowy typu "„petit mal"”
  • G 41.2 Złożony częściowy stan padaczkowy
  • G 41.8 Inne stany padaczkowe
  • G41.9 Stan padaczkowy, nieokreślony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Pojedynczy napad

• Na podstawie pojedynczego napadu nie da sięmożna rozpoznać padaczki.
• typowaOcena historiaczy chorobynapad zma opisaniemcharakter napadu przezpadaczkowego naocznegooraz jaki jest typ napadu - często na podstawie relacji świadkawiadków zdarzenia.
• Ewent. objawy, które potwierdzają anomalie morfologiczne lub dysfunkcje mózgu.
• brak oznakBrak innych przyczyn

Padaczka

• Tak jak w przypadku pojedynczego napadu, dodatkowo jednoznaczne dowody powtarzających się napadów

Diagnostyka różnicowa

• Często dochodzi do błędów diagnostycznych. Liczne badania wskazują, że u około 1/3 osób doświadczających napadów błędnie diagnozuje się padaczkę,.
• Należy rozważyć następujące diagnozyrozpoznania różnicowe:, 
  • omdlenie
  • psychogenne napady niepadaczkowe
  • choroba naczyniowo-mózgowa, TIA lub udar mózgu
  • choroby serca i układu krążenia, arytmia
  • migrena (np. migrena podstawna)
  • zaburzenia snu
  • hipoglikemia
  • uwarunkowane neurologicznie zaburzenia ruchowe
  • koszmary nocne
  • hiperwentylacja
  • narkolepsja
  • inne choroby neurologiczne lub psychiatryczne
  • stereotypie ruchowe dotyczące autostymulację, jak w przypadku autyzmu  lub niepeupośledzenia umysłnosprawność intelektualnaowego

Wywiad lekarski

• Istotne jest dokumentowanie przebiegu napadów, ponieważ wpływa to na leczenie.

Częste rodzaje napadów¹

• Uogólniony napad toniczno-kloniczny (dawniej „grand mal”)
  • nagła utrata przytomności i upadek, następniepoczątkowo drgawkifaza tonicznetoniczna, a potem klonicznetoniczno-kloniczna obejmująca wszystkie kończyny
  • PodczasDo napaduobjawów moniestałych należnaą zaobserwować sinicę i ewentualnie przygryzanieprzygryzienie języka, nietrzymanie zwieraczy i/lub wypróżnianieswoiste objawy poprzedzające, np. aura.
  • Napad trwa zwykle od 0,5 do 5 minut, w około 90% przypadków ponad 2 minuty.
  • Po odzyskaniu świadomości pacjent jest często zdezorientowany i zmęczony. Niektórzy po napadzie zasypiają.
  • Czas przed napadem jest objęty amnezją.
  • Niekiedy pacjent doświadcza tuż przed utratą przytomności aury, którą często później pamięta.
• Typowy uogólniony napad bez manifestacji ruchowej (dawniej: napad nieobecności, „petit mal”)
  • nagła utrata przytomności bez zmian napięcia mięśniowego lub napadów drgawek
  • Pacjent się nie przewraca, ale wydaje się nieobecny, ma nieruchome spojrzenie, traci wątek rozmowy.
  • Może dojść do drobnych wzdrygnięć lub mrugania.
  • Napad trwa od 0,5 do 2 minut, a czas przed napadem objęty jest amnezją.
  • zazwyczaj napady bardzo częste, w niektórych przypadkach wielokrotnie w ciągu doby
  • brak aury i objawów ponapadowych
  • Napady tego typu pojawiają się zwykle między 4. a 10. rokiem życia, są rzadkie u osób dorosłych.
• Uogólniony napad miokloniczny bez manifestacji ruchowej (dawniej: miokloniczno-atoniczny lub -astatyczny)
  • umiejscowione mioklonie i upadek spowodowany nagłą utratą napięcia mięśniowego
  • Świadomość jest zazwyczaj zachowana.
  • charakterystyczna postać padaczki u dzieci
• pojedynczePojedyncze ogniskowe (dawniej: częściowe) napady
  • np. nieprzemieszczające się wzdrygnięcia w jednej części ciała
  • Napad może trwać kilka minut, czasem dłużej, jak w przypadku ogniskowego stanu padaczkowego.
  • Pacjent jest zazwyczaj w pełni świadomy.
• Napady ogniskowe z zaburzeniami świadomości (dawniej: napady częściowe złożone)
  • rRóżne stopnie zaburzeń świadomości: pacjent reaguje na otoczenie w ograniczonym stopniu lub wcale. Utratę świadomości poprzedza aura.
  • ewentualnie automatyzmy i nietypowe wzorce zachowań oraz objawy autonomiczne
  • Napady trwają 30-180 sekund.
  • na początku możliwe spontaniczne doznania węchowe lub smakowe albo dejà vu
  • Po napadzie występuje splątanie.
  • U połowy chorych kobiet ten rodzaj napadów ma związek z cyklem miesięcznym.²
• Napady ogniskowe, początek z objawami autonomicznymi
  • np. w przypadku padaczki skroniowej (zobacz wyżej)
  • często z lekkim, niezauważalnym dla pacjenta zaburzeniem świadomości
  • objawy wegetatywne, np.:
    • nudności
    • nagłe dolegliwości trawienne
    • wahania ciśnienia tętniczego
    • rumieniec
    • Kokołatania serca
  • ewentualnie z towarzyszącymi lub następowymi ruchowymi objawami padaczki
  • Różne napady mogą dawać odmienne objawy.
  • Zaburzenia pamięci lub inne zaburzenia funkcji poznawczych w trakcie lub po napadzie mogą utrudniać diagnozę, ponieważ pacjenci niejednoznacznie relacjonują objawy.
  • Wygląd i zachowanie osoby zmieniają się w porównaniu do stanu sprzed napadu.
  • Często jest to błędnie interpretowane jako zaburzenie psychiczne.
    • Kwestią sporną jest to, czy istnieje bezpośredni związek między padaczką płata skroniowego a neurologicznymi zaburzeniami czynnościowymi lub objawami psychicznymi, niezależnie od ewentualnych współwystępujących zmian strukturalnych w mózgu.

Stan padaczkowy

• Powtarzające się napady bez odzyskiwania świadomości między nimi.
• stanStan potencjalnie zagrażający życiu
• Jeśli napady występują w krótkich odstępach czasu, ale pacjent odzyskuje między nimi świadomość, mówimy o napadach gromadnych. Mogą się one przeistoczyć w stan padaczkowy i dlatego należy je uznać za poważną chorobę.

Wywiad lekarski

• Powinien zawierać jak najbardziej szczegółowe informacje na temat przebiegu napadu.
• czasCzas tuż przed napadem / napadami?
• poczPoczątek i rozwój napadu, faza ponapadowa?
• Czy występowały jakieś szczególne czynniki wyzwalające napad?
• czynnikiCzynniki genetyczne?
• przebytePrzebyte urazy?
• Choroby, które mogą powodować padaczkę?
• stanStan psychospołeczny?

Choroby współistniejące

• Ocenę padaczki i planowanie terapii mogą utrudniać liczne inne schorzenia współwystępujące, np.:
  • trudności w uczeniu się
  • utrzymujące się uszkodzenia neurologiczneośrodkowego układu nerwowego
  • choroby postępujące choroby
  • zaburzenia psychiczne
  • choroby wewnętrzneinternistyczne, zwłaszcza u osób starszych

Badanie przedmiotowe

• W trakcie napadu
  • EwentualnieMoże wystąpić zbaczanie wzroku w kierunku ogniska padaczkowego: „pacjent patrzy na swoje ognisko”.
  • ewentualnie odwrócone odruchy podeszwowe
• Tuż po napadzie
  • ewentualnie zaburzenia świadomości różnego stopnia, często senność
  • zmęczenie
  • po napadzie toniczno-klonicznym: ból mięśni (zakwasy) 
• W okresie wolnym od napadów
  • ewentualne nieprawidłowości neurologiczne

Badanie uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

• Zależnie od potrzeby, w celu wykluczenia choroby podstawowej,:
  • hemoglobina, pełna morfologia krwi
  • OB, CRP
  • stężenie glukozy we krwi
  • sód, potas, wapń, magnez (badanie niedostępne w POZ)
  • enzymy wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT)
  • kreatynina
  • fosfokinazakinaza kreatynowa (CK) we krwi: często podwyższona po dłuższym uogólnionym napadzie toniczno-klonicznym
• EKG
  • Należy zwrócić uwagę na objawy arytmii.
  • rozważyć pogłębienie diagnostyki o Holter EKG (w razie dostępności)

Diagnostyka specjalistyczna

• ZawszeSkierowanie na konsultację i diagnostykę neurologiczną zawsze przy podejrzeniu padaczki
• EEG, RM głowy lub ewentualnie TK głowy.
• U 80% pacjentów z padaczką ogniskową oporną na leczenie, w badaniu rezonansem magnetycznym udaje się zidentyfikować wady strukturalne.
• Prolaktyna w surowicy   
  • Jest uwalniana w trakcie napadów uogólnionych, rzadziej napadów ogniskowych.
    • Napady nieświadomości i psychogenne napady dysocjacyjnerzekomopadaczkowe (psychogenic nonepileptic seizures - PNES) nie wiążą się z podwyższonym poziomem prolaktyny.
    • Może, co to pomócpomaga w odrróżnieniunicowaniu napaduPNES psychogennegoz odnapadami padaczkowegopadaczkowym.
    • Prolaktyna może być również podwyższona po incydentach związanych z niedotlenieniem lub nawet po omdleniu.
  • pobranie krwi w ciągu 10–20 minut po napadzie
  • Badanie służy czasem do odróżnienia napadu padaczkowego od psychogennego napadu rzekomopadaczkowego (psychogenic nonepileptic seizures - PNES).
  • Ocena wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych jest trudna i powinna być przeprowadzana przez doświadczonych epileptologów.
• Autoprzeciwciała w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym
  • w celu wykluczenia autoimmunologicznego lub limbicznego zapalenia mózgu
  • badania genetyczne?
• wW planowaniu operacyjnego leczenia padaczki: badania neuropsychologiczne, np. test Wady

EEG

• Przy podejrzeniu padaczki: badanie o najwyższej swoistości
• Jednak prawidłowy wynik EEG w sytuacji bez napadów nie wyklucza padaczki. U około połowy wszystkich pacjentów z padaczką w pierwszym zapisie EEG nie ma oznak aktywności padaczkowej.
• W razie uzasadnionego podejrzenia należy powtórzyć badanie, co zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia wyładowań swoistych dla padaczki do 80–90%.
• Długotrwałe monitorowanie EEG przez wiele godzin, najlepiej w połączeniu z nagraniami wideo i zapisami we śnie po deprywacji snu dodatkowo zwiększa możliwość wykrycia zmian.
• U dzieci EEG we śnie jest częścią standardowej diagnostyki.
• W przypadku podejrzenia niedrgawkowego stanu padaczkowego lub w celu jego odróżnienia go od innych przyczyn zaburzeń świadomości, np. majaczenia, zaleca się dłuższe okresy rejestracji (np. EEG 24-godzinne) i powtórzenie badań.

Diagnostyka obrazowa

• Diagnostyka obrazowa padaczki opiera się głównie na RM, PET i SPECT.
• Informacje na temat metabolicznej aktywności mózgu u pacjentów z padaczką uzyskuje się przed i po napadzie za pomocą PET i SPECT, gdzie widoczne może być obniżenie przepływu krwi i metabolizmu glukozy w ognisku padaczkowym. Podczas napadu w SPECT można wykryć ogniskowo zwiększony przepływ krwi.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przy podejrzeniu padaczki: skierowanie do neurologa
• Idealnym rozwiązaniem jest skierowanie do ośrodka epileptologiispecjalizującego się w diagnostyce i leczeniu padaczki.

Wskazania do hospitalizacji

• Osoby z rozpoznaną padaczką, po pojedynczym napadzie nie wymagają hospitalizacji.
• Po pierwszym napadzie hospitalizacja jest wskazana zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.
• napadyNapady bez całkowitego powrotu do zdrowia
• napadyNapady gromadne
• stanStan padaczkowy - należy (przyjęcietraktować wjako trybiestan nagłymzagrożenia z udziałem lekarza i w gotowości do intubacji)życia

Leczenie

Cele leczenia

• Według priorytetu:
  • zakończenie napadu
  • zapobieganie dalszym napadom
  • ograniczenie działań niepożądanych terapii

Ogólne informacje o  leczeniu

• Należy rozróżnić:
  • leczenie pojedynczego napadu
  • konsultacje ogólne, szczególnie w zakresie czynników wywołujących napady
  • profilaktyczne leczenie farmakologiczne
  • leczenie  stanu padaczkowego
  • leczenie chirurgiczne
  • psychoterapię / leczenie psychiatryczne
  • inne / nowe formy leczenia

Dobór leków

• Leki przeciwdrgawkowe podwyższają próg drgawkowy w mózgu, a tym samym zapobiegają rozwojowi napadu. Nie działają zatem bezpośrednio „przeciwpadaczkowo“”.
• W oparciu o dokładne rozpoznanie: w różnych typach padaczki/rodzajach napadów istnieją wskazania do zastosowania leków o różnych mechanizmówmechanizmach działania.
• Należy wziąć pod uwagę aspekty farmakokinetyczne, interakcje i profileprofil działań niepożądanych, z uwzględnieniem wieku i sytuacji życiowej pacjenta.
• Według metaanalizy (2017) karbamazepina i lamotrygina sprawdzają się jako środki pierwszego wyboru w monoterapii napadów ogniskowych, a walproinian – napadów uogólnionych.²³.
  • alternatywnie: lewetiracetam w napadach ogniskowych oraz lamotrygina lub lewetiracetam w napadach uogólnionych

Skuteczność leczenia

• U co najmniej 70% chorych leczenie farmakologiczne pozwala uzyskać zadowalającą kontrolę nad napadami. U około 2/3 pacjentów napady ustępują całkowicie.
• Jeśli podczas leczenia próbnego 2–3 preparatami stosowanymi w danej postaci padaczki napady nie ustąpią całkowicie, jest mało prawdopodobne, że w dalszym leczeniu będzie można uzyskać pełną kontrolę nad napadami.
• Wydaje się, że u osób z padaczką, które dobrze reagują na leki przeciwdrgawkowe, nie ma dużej różnicy w skuteczności między rozmaitymi obecnie stosowanymi lekami.
• Dobra kontrola napadów łączy się ze stosunkowo niską zachorowalnością i śmiertelnością. Koreluje również z lepszymi wynikami testów dotyczących jakości życia.
• Jeśli nie ma efektu lub stężenie w surowicy jest niskie w stosunku do dawki, przydatny może być test farmakogenetyczny (badanie niewykonywane rutynowo).
• Jeśli leczenie farmakologiczne zawiedzie, można rozważyć leczenie chirurgiczne.

Zalecenia dla pacjentów

• Aby uniknąć napadów, należy przestrzegać następujących zasad:
• Chorzy na padaczkę powinny zadbać o regularny tryb życia, unikać nieprzespanych nocy, spożywania alkoholu i głodówek.
• Aktywność fizyczna
  • Zwykle nie jest szkodliwa, jednak należy unikać sytuacji, w których napad może być niebezpieczny (np. pływanie bez osoby towarzyszącej, nurkowanie, wspinaczka, latanie lub surfing).
  • Regularne ćwiczenia fizyczne mogą u 30–40% chorych na padaczkę wykazywać umiarkowane działanie profilaktyczne, ale u 10% aktywność fizyczna może prowokować napad.
  • Osoby ze skłonnościami do napadów wywołanych aktywnością fizyczną to głównie osoby w złym stanie fizycznym i z objawowymi postaciami padaczki.
• Migające światła mogą wywoływać drgawki u niektórych chorych,
  • np. w kinie, w klubie, podczas oglądania telewizji, na ekranie, na słońcu, podczas nocnej jazdy samochodem

Leczenie farmakologiczne

Postępowanie w przypadku napadu padaczkowego

• Upewnij się, że chory się nie zrani. Więcej na ten temat w sekcji  Działania doraźne w napadzie padaczkowym.
• Pojedynczy napad krótszy niż 5 minut nie wymaga leczenia.
• W przypadku napadów trwających ponad 5 minut lub powtarzających się, podaje się benzodiazepinę.
• W warunkach polskich tylko niektóre leki przeciwdrgawkowe mogą być dostępne w POZ - ich rodzaj reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia.⁴
• Wykazano niewielką przewagę lorazepamu podawanego dożylnie nad diazepamem w leczeniu stanu padaczkowego. Lorazepam jest uznawany za lek przeciwdrgawkowy pierwszego wyboru w stanach nagłych. Ponieważ jednak wymaga przechowywania w lodówce, w sytuacjach nagłych, np. w karetce, często nie jest dostępny.
  • Jeśli możliwe jest założenie dostępu żylnego, osobie dorosłej należy najpierw powoli podać dożylnie 4 mg lorazepamu (2 mg/min). Jeśli napady utrzymują się lub nawracają w ciągu kolejnych 10–15 minut, taką samą dawkę można podać ponownie, ale kolejny raz nie wcześniej niż po 12 godzinach.
  • Dzieci i młodzież powinny otrzymać dawkę początkową 0,05 mg/kg masy ciała; jeśli napady utrzymują się lub nawracają w ciągu następnych 10–15 minut, można podać kolejną dawkę 0,05 mg/kg masy ciała.
  • Istnieją badania, zwłaszcza u dzieci, które potwierdzają równoważność donosowych lub policzkowych form podawania lorazepamu lub midazolamu w porównaniu z aplikacją dożylną.
• Alternatywnie do lorazepamu dorośli mogą być również leczeni diazepamem w dawce 10 mg dożylnie, a następnie w dawkach 5 mg aż do ustąpienia napadu.
• Jeśli dożylne podanie benzodiazepiny nie jest możliwe, można ją również podać w postaci roztworu doodbytniczego. W takim przypadku należy przygotować kaniulę żylną, aby szybko uzyskać dostęp żylny, gdy drgawki ustąpią. Pół godziny po przerwanym napadzie można podać np. 10–15 mg diazepamu w postaci lewatywy, aby zapobiec nawrotowi napadu.
• U dzieci dawkowanie diazepamu powinno być następujące:
  • doodbytniczo w formie lewatywy
    • dzieci o masie ciała poniżej 10-15 kg: 5 mg
    • dzieci o masie ciała powyżej 1015 kg: 10 mg
  • diazepam dożylnie
    • wiek1–2,5 odmg 3–4 razy na dobę lub 0,12–0,8 domg/kg 2m.c. lat:na 2dobę w 3–5 mg
    • wiek od 2 do 4 lat:dawkach 5–7,5 mg
    • wiek od 4 do 6 lat: 5–10 mg
    • wiek powyżej 6 lat: 10–20 mgpodzielonych
• kontrolaKontrola oddechu i ciśnienia tętniczego, zwłaszcza podczas zwiększania dawki benzodiazepiny
• Interakcje? 
  • W razie przyjmowania leków wchodzących w interakcje lub alkoholu, leki należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko depresji oddechowej.
  • Jeśli istnieje możliwość zastosowania zadowalającej wentylacji wspomaganej, celem nadrzędnym jest zakończenie napadu, nawet jeśli dawka benzodiazepiny jest wysoka.
• Często dochodzi do nawrotu napadu, ponieważ stężenie benzodiazepiny w surowicy i w mózgu gwałtownie spada.

Napady spowodowane alkoholem

• U osób chorujących na padaczkę i jednocześnie nadużywających alkoholu, zarówno nadmiar spożywanego alkoholu, jak i jego odstawienie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem napadów.
• Ostre napady padaczki wywołanej alkoholem leczy się tak samo jak inne napady padaczkowe.
• Takim pacjentom zdecydowanie zaleca się specjalistyczne leczenie odwykowe z udziałem szerokiego grona specjalistów. Ze względu na szczególne ryzyko, powinno się ono odbywać w warunkach szpitalnych. Później konieczne może być dostosowanie dawki lub ponowny dobór leków przeciwpadaczkowych, także w warunkach szpitalnych.

Zapobieganie napadom³⁵

• Wskazanie
  • PoIstnieje kilkukonsensus, napadach że należy wdrożywprowadzać leczenie padaczki,przewlekłe podpo warunkiem,wystąpieniu odwóch ilenieprowokowanych nie były to ostre napady objawowe, lecz nalenapadów.
    
    • Należy zakładać przewlekłą skłonność do napadów.
      •  W przypadku dwóch nieprowokowanych napadów ryzyko wystąpienia trzeciego napadu w ciągu 4 lat wynosi 70%.
    • Po pierwszym napadzie można wdrożyć leczenie padaczki, pod warunkiem, że nie był to ostry napad objawowy, lecz należy zakładać przewlekłą skłonność do napadów.
      • Jeśli pierwszy napad jest toniczno-kloniczny lub obustronnie drgawkowy, szczególnie ważne jest, aby zapytać o wcześniejsze napady ogniskowe i poranne mioklonie, ponieważ napady te często pozostają niezauważone lub nie są traktowane jak napady padaczkowe.
      • Leczenie pierwszego pojedynczego napadu zmniejsza ryzyko wystąpienia kolejnego napadu w ciągu dwóch lat, ale nie ma decydującego wpływu na długoterminowe rokowanie.
      • W brytyjskimjednym badaniuz badań stwierdzono, że wdrożenie leczenia przeciwdrgawkowego natychmiast po wystąpieniu pojedynczego napadu zmniejsza ryzyko wystąpienia kolejnych napadów w ciągu następnych 1–2 lat w porównaniu z późniejszym rozpoczęciem leczenia. Jednak u osób z pojedynczymi lub rzadkimi napadami wczesne leczenie nie miało żadnego wpływu.
    • Pojedynczy napad padaczkowy bez dodatkowych objawów jest wskazaniem do leczenia przeciwpadaczkowego tylko wtedy, gdy pacjent sobie tego życzy.
    • W przypadku bardzo rzadkich napadów lub napadów, które nie są postrzegane jako uciążliwe, należy rozważyocenić profil korzyści /i ryzyka terapii z punktu widzenia przestrzegania zaleceń i jakości życia.
      • Jeśli napady występują w odstępach kilkuletnich (oligoepilepsja w odstępach >>3–5 lat), wskazanie do leczenia rozpatruje się indywidualnie
        , ponieważ potrzeba długiego okresu czasu, aby ocenić skuteczność leczenia można zweryfikować tylko w bardzo długim okresie.
      • Pomocne w wykrywaniu niezauważanych napadów może być długotrwałe monitorowanie video EEG.
    • CzyOcena występują czynnikiczynników wyzwalającecych napady? 
      • np. brakniska dbałościadherencja w przyjmowaniu lekówterapeutyczna, brak snu, stres, wahaniazaburzenia poziomu hormonówhormonalne, przyjmowanie innych leków, gorączka,ekspozycja na migoczące światło, itp.
      • Ewentualnym czynnikom należy przeciwdziałać.
    • Monoterapia?Ocena wskazań do mono- i politerapii
      • Większość pacjentów uwalnia się od napadów dzięki zastosowaniu jednego leku. 
      • Jeśli po stopniowym zwiększaniu dawki pierwszego leku do dawki optymalnej napady nie ustąpią lub jeśli dojdzie do uciążliwych działań niepożądanych, zaleca się przejściezmianę na inną monoterapięleku.
        • Dawka drugiego leku jest stopniowo zwiększana do dawki terapeutycznej. Następnie należy stopniowo odstawiać pierwszy lek, często dopiero po zaobserwowaniu efektu leczenia skojarzonego na przestrzeni kilku tygodni.
      • Na rynku dostępnych jest wiele leków przeciwdrgawkowych. Tylko Nieczęść wszystkieleków nadajązalecana sięjest do leczenia pierwszego rzutu.
      • W padaczce opornej na leczenie połączenie z drugim lekiem może zmniejszyć liczbę napadów padaczkowych.
    • Dawkowanie
      • Dawkowanie jest indywidualne. W leczeniu długoterminowym stosuje się:
        • dawkę tak wysoką, jak jest to konieczne dla uzyskania wystarczającego efektu
        • dawkę tak niską, jak to jest możliwe, aby uniknąć działań niepożądanych
      • Szybkie czy powolneSzybkość zwiększaniekszania dawki? 
        • W przypadku walproinianu i fenytoiny dawkę dobową można szybko zwiększyć, w razie potrzeby również dożylnie. Szczególnie w przypadku dożylnego podawania fenytoiny kluczowy jest bezpieczny dostęp żylny i powolna infuzja, aby uniknąć podrażnienia żył, wynaczynienia i martwicy tkanek.
        • Również w przypadku lewetyracetamu i gabapentyny niemal od początku można zwiększać dawkę adążąc do dawki podtrzymującej. Wydaje się, że leki te wykazują niewiele reakcji niepożądanych i interakcji.
        • W przypadku większości pozostałych leków przeciwdrgawkowych, dawkę należy zwiększać stopniowo, aby uniknąć reakcji niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego lub alergicznych reakcji skórnych.
    • Reakcje niepożądane
      • Mogą być bardzo uciążliwe, zwłaszcza senność, zawroty głowy, trudności z koncentracją, pamięcią i uczeniem się.
    • Odstawienie leków
      • Decyzję powinien podjąć neurolog, np. po 5 latach bez napadów u pacjentów z padaczką, u których napady były wcześniej nieliczne i łagodne.
      • Odstawienie leków powinno następować stopniowo i powoli.

    Wybór leku

    • Istnieją tylko nieliczne badania porównawcze. Wydaje się, że różne leki mają podobną skuteczność.
      • Dlatego przy wyborze leków, zwłaszcza na początku leczenia, jeśli nie jest to uogólniona epilepsja o nieznanej etiologii albo jakiś szczególny zespół,Udokumentowano skuteczność lekuniektórych maleków drugorzędnew znaczeniespecyficznych rodzajach padaczek.
    • Podejmując decyzję należy wziąć pod uwagę indywidualną sytuację pacjenta, np.:
      • jego życzenia
      • masę ciała
      • płeć
      • sprawność poznawczą
      • współistniejące choroby psychiczne
      • innepotencjalne przyjmowaneinterakcje lekiz przyjmowanymi przez pacjenta lekami
    • ZwrNależy zwrócić uwagę na aspekty farmakokinetyczne.
      • długoterminowe skutki i problemy związane z inhibicją i indukcją enzymów (fenobarbital, prymidon, fenytoina i karbamazepina silnie indukują enzymy wątrobowe, zmniejszając skuteczność leków metabolizowanych przez układ enzymów cytochromu P450)⁶
      • antykoncepcjęstosowanie doustną
      • interakcjedoustnej z innymi lekamiantykoncepcji
      • Ponieważ większość osób chorujących na padaczkę wymaga długotrwałego (często dożywotniego) leczenia, preferuje się – na ile to możliwe – leki nieindukujące i niehamujące enzymów.
      • Ponieważ w trakcie życia zwykle pojawiają się inne choroby wymagające leczenia, należy wziąć pod uwagę interakcje leków.
    • Identyfikacja reakcji paradoksalnej
      • Szczególnym wyzwaniem w doborze leków może być identyfikacja tych osób, które doświadczają większej liczby napadów z powodu stosowania leków przeciwdrgawkowych.
      • Taką paradoksalną reakcję można zaobserwować przy stosowaniu wielu leków, np.:
        • częstych napadów uogólnionych bez manifestacji ruchowej (napadów nieobecności) w warunkachprzypadku stosowania np. wigabatryny
        • napadów mioklonicznych, np. pod wpływem fenytoiny, karbamazepiny i lamotryginy
    • Szczególne środki ostrożności podczas stosowania walproinianu
      • Kobiety w wieku rozrodczym powinny podczas przyjmowania walproinianów, w tym kwasu walproinowego, zadbać o skuteczną antykoncepcję, ponieważ przyjmowanie ich w czasie ciąży niesie ze sobą zwiększone ryzyko dla płodu.
      • Europejska Agencja Leków (European Medicines Agency - EMA) wydała w 2014 roku zalecenie stosowania walproinianu nie tylko u kobiet w wieku rozrodczym, ale także u dziewcząt, dopiero wtedy, kiedy zawiodą inne sposoby leczenia.⁴⁷
    • Fenobarbital nie jako pierwszy wybór
      • DawniejZ powodu niekorzystnego wpływu na czynności poznawcze oraz indukcję enzymów, fenobarbital jest bardzo rzadko stosowany jako lek podstawowy.
      • Zepierwszego wzglwyboru w krajach rozwiniędu m.intych. naWyjątkiem jegojest działaniestosowanie uspokajające,fenobarbitalu upośledzeniew funkcjileczeniu poznawczychdrgawek i wysoki potencjał uzależnienia obecnie preferowane są inne leki przeciwdrgawkowenoworodkowych.⁶
      • Szczególnie u osób w podeszłym wieku i cierpiz wielochorobowościących na wiele schorzeń, zaleca się ostrożność ze względu na profil działań niepożądanych i dużą liczbę potencjalnych interakcji lekowych.
      • Jednak w przypadku osób z padaczką, które od dłuższego czasu mają dobrze ustawiony fenobarbital, zwykle zaleca się kontynuowanie stosowania tego leku pomimo wspomnianych zastrzeżeń.

    Padaczki ogniskowe

    • W oparciu o powyższą argumentację preferowanymi lekami pierwszego rzutu w padaczkach ogniskowych, ewentualnie z napadami wtórnie uogólnionymi, są lamotrygina i lewetyracetam.
      • możliwe alternatywy:
        • gabapentyna
        • lakozamid
        • okskarbazepina
        • topiramat
        • zonisamid
        • karbamazepina
        • walproinian (Pamiętaj o środkach ostrożności!)
        • fenytoina
        • eslikarbazepina (niedostępna w Polsce)
        • perampanel (niedostępny w Polsce)
      • Karbamazepina jako induktor enzymów i walproinian jako inhibitor enzymów i problematyczny lek w ciąży (szczegółowe informacje w sekcji środki ostrożności), powinny być brane pod uwagę w drugiej kolejności.
    • W przypadku kombinacji trudniej jest trudniej sformułować zalecenia.
      • Jeśli substancją wyjściową jest lewetyracetam, można go zasadniczo łączyć ze wszystkimi dopuszczonymi do stosowania lekami przeciwpadaczkowymi.
      • Jeśli lekiem początkowym jest inny lek przeciwpadaczkowy, może dojść do problemów farmakokinetycznych i farmakodynamicznych (np. spadku stężenia lamotryginy we krwi spowodowanego induktorami enzymów, wzrostu spowodowanego inhibitorami enzymów itp.)

    Padaczki idiopatyczne

    • Lek z wyboru w padaczce idiopatycznej, w zależności od stosunku skuteczności i reakcji niepożądanych:
      • walproinian (Pamiętaj o środkach ostrożności!)
      • lamotrygina
      • lewetyracetam
  • Niewskazane w padaczce idiopatycznej:
    • karbamazepina
    • gabapentyna
    • okskarbazepina
    • fenytoina

  Padaczka uogólniona z typowymi napadami bez manifestacji ruchowej (napadami nieobecności)

  • 1.Pierwszy Wybwybór: walproinian (Pamiętaj o środkach ostrożności!)  lub etosuksymid
  • 2.Drugi Wybwybór: lamotrygina

  Padaczki uogólnione z napadami toniczno-klonicznymi

  • 1.Pierwszy Wybwybór: walproinian (Pamiętaj o środkach ostrożności!)   
    • Wydaje się, że walproinian jest lepiej tolerowany niż topiramat i skuteczniejszy niż lamotrygina.
  • 2.Drugi Wybwybór
    • lamotrygina
    • topiramat
  • 3.Trzeci Wybwybór
    • fenobarbital
    • primodonprymidon

  Postępująca padaczka miokloniczna

  • lewetyracetamLewetyracetam
  • piracetamPiracetam
  • walproinian (Pamiętaj o środkach ostrożnościWalproinian!) 

  Rzadkie zespoły padaczkowe rozpoczynające się w dzieciństwie

  • Więcej informacji - zobacz odpowiednie sekcje:
    • zespół Lennoxa-Gastauta
    • zespół Westa
    • padaczka u dzieci

  NapadyPostępowanie niew ustąpiły?przypadku nieskuteczności leczenia 1-szej linii

  • Jeśli po próbach monoterapii 1–2 lekami napady nie ustąpiły, w wielu przypadkach konieczne będzie wdrożenie leczenia skojarzonego.
  • Zadaniem ośrodka epileptologicznego jest wówczas znalezienie takiej kombinacji leków, która pozwoli zapobiec napadom przy minimalnych reakcjach niepożądanych.
  • Z reguły łączy się przy tym ze sobą leki o różnenych mechanizmymechanizmach działania.
  • Niektóre z nowszych leków mają mniejszą tendencję do wchodzenia w interakcje, np. z gabapentyną i lewetyracetamem. Dlatego prawdopodobnie bardziej nadają się nadają do łączenia z innym lekiem przeciwdrgawkowym.
  • Istnieją dowody na to, że zonisamid może być skuteczny jako leczenie uzupełniające padaczki ogniskowej bez ustąpienia napadów.⁵⁸.
  • Dotąd nie znaleziono dowodów na skuteczność felbamatu (niedostępny w Polsce) w leczeniu wspomagającym padaczki trudnej w leczeniu.⁶⁹.
  • W przypadku braku efektu lub niskiego stężenia w surowicy w stosunku do dawki – na przykład podczas leczenia lamotryginą – przydatny może być test farmakogenetyczny.

  Osoby starsze

  • Często wyraźna współchorobowość i wielolekowość – uwaga na interakcje!
  • Osoby starsze są bardziej wrażliwe na lekopochodne zaburzenia funkcji poznawczych, i równowagi i zdolności chodzenia.
  • upoUpośledzenie czynności nerek i wątroby: opóźniona eliminacja, podwyższony poziom w surowicy, wzmocnieniewyższe efektówryzyko zatrucia
  • niskieNiskie stężenie albuminy w osoczu: podwyższona wolna skuteczna frakcja leków o wysokim wiązaniu z białkami osocza, nasilenie reakcji niepożądanych
  • rozwaRozważenie z punktu widzenia jakości życia: całkowite ustąpienie napadów vs. uniknięcie reakcji niepożądanych

  Przerwanie leczenia farmakologicznego^710-811?

  • Zakończenie leczenia przeciwpadaczkowego należy starannie rozważyć.
  • Nie opracowano dotąd biomarkera ryzyka nawrotu lub stałego ustąpienia napadów.
  • Ilość lat bez napadów ma mniejsze znaczenie niż zespół i trudności ustawienia leczenia farmakologicznego.
  • Należy sprawdziocenić, czy przyczyny padaczki ustąpiły.
  • Konsekwencje nawrotu należy zestawić z korzyściami wynikającymi z przerwania leczenia.
  • Około 2/3 wszystkich osób niedoświadczających napadów nie ma ich także po odstawieniu leków.
  • Nie da się sformułować ogólnych zaleceń dotyczących minimalnego czasu trwania wolnego od napadów przed odstawieniem leku.
    • Metaanaliza Cochrane sugeruje, że u dzieci należy odczekać co najmniej 2 lata od ustąpienia napadów, zanim rozważy się odstawienie leków.⁸¹¹.
    • Badania obserwacyjne wykazały, że prawie 1/3 osób z padaczką, które zaprzestają leczenia przeciwdrgawkowego, w ciągu dwóch lat doświadcza nowych napadów.
  • Kliniczne czynniki predykcyjne nawrotów
    • wiek
    • rodzaj napadu
    • liczba leków przeciwdrgawkowych
    • napady po rozpoczęciu leczenia
    • długość okresu remisji przed przerwaniem leczenia
    • predyspozycje genetyczne (wskaźnik nawrotów >80%)
    • zmiany ogniskowe

  Padaczka oporna na leczenie  

  • W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, częstość napadów u dzieci i dorosłych, u których padaczka wystąpiła po raz pierwszy w dzieciństwie, można zmniejszyć podając dodatkowo lek zawierający kannabidiol, przy czym w wielu przypadkach występują reakcje niepożądane (Ia).⁹¹²
    
    • W Polsce dostępny preparat kannabidiolu i delta-9-tetrahydrokannabinolu nie jest zarejestrowany do leczenia padaczki.

  Inne metody leczenia

  Działania doraźne w przypadku napadu padaczkowego

  • Należy podłożyć choremu coś miękkiego pod głowę.
  • Odsunąć przedmioty, o które chory mógłby się zranić.
  • Nie należy przytrzymywać chorego.
  • Dziecko położyć na miękkim podłożu. Małe dziecko można trzymać na rękach. Nie wolno jednak w żadnym przypadku tłumić mioklonii przytrzymywaniem.
  • W przypadku zaburzeń świadomości po ustąpieniu fazy klonicznej: należy zadbać o drożność dróg oddechowych (bezpieczna pozycja boczna ustalona).
    

    stabilnaStabilna pozycja boczna ustalona
  • wW przypadku napadów gromadnych lub przedłużającego się napadu: przerwanie napadu przez podanie leku
  • Więcej informacji w artykule Napad drgawek, pierwsza pomoc.

  Leczenie chirurgiczne

  • Celem leczenia chirurgicznego jest uwolnienie chorego od napadów, zmniejszenie ich liczby lub nasilenia.
    • poprzez usunięcie ogniska epileptogennego. 
    • poprzez zahamowanie rozprzestrzeniania się aktywności padaczkowej w mózgu. 
  • Wykazano bardzo wysoką skuteczność operacyjnego leczenia padaczki opornej na leczenie w określonych warunkach. Należy je więc rozważyć, jeśli w ciągu dwóch lat przy zastosowaniu odpowiedniej terapii farmakologicznej napady nie ustąpiły całkowicie.
  • Najczęstszym zabiegiem chirurgicznym w leczeniu padaczki jest usunięcie segmentu płata skroniowego.
  • U około 60% operowanych dorosłych i dzieci napady ustępują.
  • Szczególnie wysoki wskaźnik powodzenia w przypadku stwardnienia hipokampa (róg Ammona) lub łagodnych guzów.
  • Mniej obiecujące efekty są w przypadku zmian pozaskroniowych, gdy padaczka nie ma związku ze zmianami strukturalnymi lub gdy zmiany pierwotne dotyczą wielu obszarów mózgu.

  Stymulacja nerwu błędnego, ewentualnie nerwu trójdzielnego

  • Procedury te stanowią uzupełnienie terapii farmakologicznej. Z reguły nie uwalniają w pełni od napadów.
  • Przewlekła napadowa stymulacjaStymulacja nerwu błędnego jest niefarmakologiczną, inwazyjną metodą leczenia, stosowaną u pacjentów z trudną do opanowania padaczką.¹⁰¹³
  • Taką formę leczenia można rozważyć w przypadku padaczki wieloogniskowej lub gdy nie udało się ustalić ogniska padaczkorodnego.
    • Stymulacja elektryczna nerwu błędnego może zapobiegać napadom padaczkowym lub zmniejszać ich częstotliwość i czas trwania.
    • Chorzy poddawani leczeniu zdają się akceptować reakcje niepożądane, takie jak chrypka, kaszel, ból, parestezje i duszność.
  • Stymulacja nerwu błędnego w padaczce ogniskowej
    • Wydaje się być skuteczna i tolerowana¹⁰.
    • Chorzy poddawani leczeniu zdają się akceptować reakcje niepożądane, takie jak chrypka, kaszel, ból, parestezje i duszność.
    • Typowe działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak ataksja,  zawroty głowy,  znużenie,  nudności  i senność w przypadku tej formy leczenia nie występują.¹³
  • Stymulacja nerwu trójdzielnego
    • W badaniu padaczki lekoopornej wykazano, że procedura ta jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia, który zmniejsza liczbę napadów.11.

  Dieta ketogeniczna

  • Stosowana w padaczce opornej na leczenie.
  • Dieta zawiera dużo tłuszczu oraz bardzo mało węglowodanów i symuluje reakcję organizmu na głodzenie. Powoduje to, że organizm przestawia się na spalanie tłuszczu. Dzięki temu mózg jako źródło energii wykorzystuje nie glukozę, lecz ciała ketonowe.
  • Zakłada się, że ta modyfikacja energetyczna i ograniczenie spożycia kalorii działają łagodząco na napady.
  • Dieta ta wymaga dyscypliny i motywacji. Wszystkie posiłki muszą mieć ten sam iloraz ketogeniczny (stosunek tłuszczu do sumy białek i węglowodanów). 
  • Badania potwierdziły skuteczność diety ketogenicznej u dzieci.

  Akupunktura?

  • W dotychczasowych nielicznych ibadaniach o niskiej metodologicznie niewystarczającychjakości badaniachdowodów, nie udało się przedstawić spójnego dowodu skuteczności w odniesieniu do częstotliwości napadów.¹²¹⁴.

  Rehabilitacja

  • edukacjaEdukacja i trening jako podstawa
  • indywidualneIndywidualne dostosowanie do rodzaju padaczki, wieku, sytuacji życiowej i stanu zdrowia chorego
  • leczenieLeczenie interdyscyplinarne, szczególnie w przypadku osób z ciężką i oporną na leczenie padaczką

  Zapobieganie

  • Farmakologiczna profilaktyka napadów padaczkowych w ośrodkach epileptologicznych
  • Unikanie potencjalnych czynników wywołujących napady (więcej informacji w sekcji Zalecenia dla pacjentów).    

  Ciąża  

  • Zajście w ciążę należy wcześniej zaplanować.
  • rRównoległe leczenie padaczki w ośrodku epileptologicznym
  • Więcej informacji na ten temat w sekcji  Płodność, ciąża, poród

  Hormonalne środki antykoncepcyjne o wydłużonym czasie działania

  • U 30% kobiet z padaczką napady mogą być wywoływane przez wahania hormonalne związane z cyklem miesiączkowym.
  • Możliwe, że hormonalne środki antykoncepcyjne o wydłużonym działaniu, a tym samym stabilnym poziomie hormonów, zmniejszają liczbę napadów u tych pacjentek.

  Zapobieganie problemom psychospołecznym

  • Głównymi celami leczenia jest opanowanie napadów i uniknięcie reakcji niepożądanych, również z perspektywy zapobiegania problemom psychospołecznym i utrzymania jakości życia.
  • Zwłaszcza wtedy, gdy nie da się tego od razu osiągnąć, kluczoweKluczowe znaczenie ma dogłębnaszeroka wiedza na temat własnej choroby i leczenia. Aby móc poradzić sobie z fizycznymi i psychospołecznymi konsekwencjami napadów i skłonności do napadów, chory potrzebuje fachowej rady i wsparcia.
  • Osoby chorujące na padaczkę często wymagają wieloletniego leczenia. Stałe fachoweprofesjonalne wsparcie na przestrzeniw różnych fazfazach choroby najlepiej zapewni interdyscyplinarny zespół. Personel pielęgniarski, pracownicy społeczni i psychoterapeuci, wyspecjalizowani w tematyce padaczki, mogą przy tym, pod kierunkiem lekarza, zadbać o istotne elementy profilaktyki psychospołecznej i leczenia.

  Profilaktyka osteoporozy

  • Przyjmowanie leków przeciwdrgawkowych, zwłaszcza indukujących enzymy, takich jak fenobarbital, fenytoina lub karbamazepina, prowadzi do zmniejszenia gęstości kości i 2–6-krotnego zwiększenia ryzyka złamań.
  • Zalecenia:
    • Po okresie 5 lat od wprowadzenia leków przeciwdrgawkowych indukujących enzymy i przed rozpoczęciem leczenia u kobiet po menopauzie – oznaczeniewykonanie poziomuponiższych badań:
      • wapniawapń
      • fosforanówfosforany
      • ALP
      • PTH
      • 1,25-hydroksywitaminyhydroksywitamina D3
      • gęstościć kości
    • Trybtryb życia
    • sportregularna aktywność fizyczna
    • dieta bogata w wapń i witaminę D
    • rzuceniezaprzestanie palenia
    • ograniczenie spożycia alkoholu
    • wystarczająca ilość słońca
    • Suplementacjasuplementacja wapniem / witaminą D
      • uU kobiet po menopauzie przyjmujących jednocześnie leki przeciwdrgawkowe indukujące enzymy i walproinian
      • z potwierdzoną osteopenią / osteoporozą
      • dawka dobowa: wapń 1000 mg, witaminanależy ocenić wskazania do przyjmowania witaminy D 800–1000 j.m. 
      • ze stwierdzoną osteopenią / osteoporozą ewentualnie leczenie specjalistyczne, np. bisfosfonianem, selektywnym modulatorem receptora estrogenowego (raloksyfenem, bazedoksyfenem), denosumabemwapnia lub teryparatydemdiagnostyki specjalistycznej w kierunku osteoporozy.

  Płodność, ciąża, poród

  Płodność

  • Chorobowość padaczki wynosi ok.około 5 przypadków na 1000 osób w wieku rozrodczym.
  • U mężczyzn i kobiet z padaczką wskaźniki płodności są obniżone. Jest to prawdopodobnie spowodowane połączeniem czynników psychospołecznych i biologicznych.
  • Często dochodzi do zaburzenia funkcji seksualnych (u mężczyzn, u kobiet).
  • W warunkach leczenia przeciwdrgawkowego poziom hormonów może się obniżyć.
  • Zaburzenia miesiączkowania, zespół policystycznych jajników/ obniżona jakość nasienia występują częściej u kobiet / mężczyzn z padaczką niż u osób bez padaczki.

  Antykoncepcja hormonalna

  • U kobiet przyjmujących leki przeciwdrgawkowe indukujące enzymy może być konieczne dostosowanie dawki antykoncepcji doustnej lub zmiana metody antykoncepcji.
  • I na odwrót,Jednocześnie doustne środki antykoncepcyjne mogą przyspieszać eliminację niektórych leków przeciwdrgawkowych, takich jak lamotrygina. Może to wymagać zwiększenia dawki leku przeciwdrgawkowego, ewentualnie po oznaczeniu poziomu.
  • Hormonalna wkładka domaciczna lub zastrzyk antykoncepcyjny, w przeciwieństwie do antykoncepcji jednoskładnikowej (minipigułek) i antykoncepcyjnych implantów hormonalnych, mogąmoże stanowić alternatywę dla tradycyjnej antykoncepcji doustnej wykorzystującej preparaty wieloskładnikowe.

  Plan leczenia w okresie planowania ciąży

  • Chorobowość padaczki u kobiet w ciąży w terminie porodu wynosi 3–5 przypadków na 1000 osób.

  Przed ciążą

  • Czy leczenie jest nadal konieczne? Należy rozwadążyć odstawieniedo optymalizacji terapii przed zajściem w ciążę. W niektórych sytuacjach może to oznaczać rozważenie odstawienia leków.
  • Należy zawsze dążyć do monoterapii i jak najniższej dawki.
  • Zasadniczo należy stosować ten lek przeciwdrgawkowy, który działa najlepiej na daną postać padaczki.
  • W ciąży nie wolno stosować walproinianu. (Pamiętaj o środkach ostrożności!).
    • Przyjmowanie tego preparatu w ciąży niesie ze sobą zwiększone ryzyko dla płodu (opóźniony rozwój, wady rozwojowe, autyzm, ADHD).
  • Jeśli to możliwe, należy unikać karbamazepiny.
  • Jeśli stosowanie walproinianu i karbamazepiny jest konieczne, należy wybierać preparaty, które wchłaniają się powoli - formy „chrono” i „retard” zapobiegają powstawaniu wahań stężenia leku we krwi.
  • Należy unikać nowych leków przeciwdrgawkowych, w odniesieniu do których brakuje wystarczających danych empirycznych dotyczących ryzyka w ciąży.
  • Suplementacja kwasem foliowym
    • Zaleca się podawanie kwasu foliowego w dawce 5 mg na dobę, chociaż nie ma odpowiednich badań, które dowodziłyby, że chroni on przed teratogennością leków przeciwpadaczkowych.
    • Przyjmowanie kwasu foliowego należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej 1 miesiąc przed zajściem w ciążę.
    • Kwas foliowy w wysokiej dawce (5 mg/dzień) należy przyjmować przynajmniej przez cały pierwszy trymestr ciąży. Następnie dawkę można prawdopodobnie zmniejszyć do 0,4 mg na dobę.
    • Przyjmowanie dużych dawek kwasu foliowego jest przypuszczalnie szczególnie ważne u kobiet,
      • które stosują walproinian lub karbamazepinę
      • i wcześniej urodziły dzieci z wadami cewy nerwowej
      • które same są dotknięte taką wadą
      • z podobnymirodzinnym przypadkamiwywiadem wwad bliskiejcewy rodzinienerwowej.

  Leki przeciwdrgawkowe i ciąża

  • U kobiet chorych na padaczkę częściej niż u pozostałych notuje się spontaniczne poronienia i porody martwych płodów, a u ich dzieci – wady wrodzone. Kobiety chore na padaczkę w 95% mają szansę urodzić zdrowe dziecko.²
  • Leki przeciwdrgawkowe są potencjalnie teratogenne do 12. tygodnia ciąży.
  • Pacjentka z padaczką, która planuje ciążę, powinna skonsultowabyć się pod kątemstałym leczenianadzorem przeciwdrgawkowego z lekarzem prowadzącym jej leczenie przeciwpadaczkowe i przyjmować 5 mg kwasu foliowego dziennie przed poczęciem i w pierwszym trymestrze ciążyspecjalisty.
  • Jeśli jedną z przyczyn padaczki są czynniki genetyczne, zaleca się konsultacjekonsultację w poradni genetycznej.
  • Potrzeba stosowania leków przeciwdrgawkowych w czasie ciąży wymaga krytycznej weryfikacji. Być może da się tymczasowo zawiesić terapię? 
  • Jeśli pacjentka jest już w ciąży, nie powinna w miarę możliwości zmieniać leków na inne.
  • Względne ryzyko poważnych wad rozwojowych zarodkapłodu jest o około jednej szóstej wyższe u kobiet stosujących leki przeciwdrgawkowe niż u kobiet, które takich leków nie przyjmują.
  • O wadach rozwojowych płodu mówi się najczęściej w kontekście walproinianu (Pamiętaj o środkach ostrożności!), najrzadziej zaś w kontekście lewetyracetamu, lamotryginy, gabapentyny i okskarbamazepiny.
  • Założenie, że ryzyko działania teratogennego walproinianu wykazuje ciągłą zależność dawka-odpowiedź, jest jak dotąd oparte jedynie na badaniach rejestrowych. Jeśli nie da się uniknąć leczenia walproinianem w pierwszym trymestrze ciąży, należy dążyć do dawki poniżej 1000 mg na dobę.
  • Wydaje się, że monoterapie lub terapie skojarzone z użyciem walproinianu zwiększają ryzyko zaburzeń rozwoju mowy u dzieci.¹³¹⁵.

  W  czasie ciąży

  • Kontrola u epileptologa mniej więcej raz na trymestr. Potrzeba kontroli powinna być ustalana indywidualnie.
  • Podwyższony poziom białka w osoczu podczas ciąży może wpływać na farmakokinetykę leków., co Niemoże należy zmieniawymagać dawkowaniamodyfikacji leków przeciwdrgawkowych po pomiarze całkowitego stężenia w surowicy, lecz sterować nim odpowiednio do efektów klinicznych. W przypadku dużych wahań poziomu w surowicy (np. >20–30%): Zmierzyć wolne frakcje leku i odpowiednio dostosować dawkędawki.
  • Omówienie możliwości i konsekwencji diagnostyki prenatalnej w sposób otwarty, z poszanowaniem osobistego nastawienia pacjentki.
  • ToBrak wystarczających dowodów, czyaby podawaniezalecić rutynowe doustne stosowanie witaminy K w dawce 10 mg/dmatkom w ostatnimcelu miesiącuzapobieżenia ciąchorobie krwotocznej noworodków i krwotokowi porodowemu. Należy skuteczniejednak zapobiegarozważyć powikłaniompodanie krwotocznymwitaminy K na 3 tygodnie przed porodem u noworodka, nie zostało jeszcze udowodnione w odpowiednich badaniach. Niemniej jednak często u kobietpacjentek przyjmujących leki indukujące enzymy rutynowo podaje sikarbamazepinę profilaktycznie witaminę K.¹⁶

  Podczas porodu

  • Sama padaczkaPadaczka nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia.
  • Leki przeciwdrgawkowe należy przyjmować o tych samych porach co zwykle, także podczas porodu.
  • Należy unikać bardzo długich porodów.
  • Należy unikać hiperwentylacji.
  • Należy zachować ostrożność z petydyną, w razie potrzeby najlepiej zastosować znieczulenie zewnątrzoponowe.
  • Dziecku należy podać 1 mg witaminy K po urodzeniu

  Po porodzie

  • Kontrola u epileptologa po 6–8 tygodniach
  • Należy zachęcać do karmienia piersią.
  • Warto upewnić się, że matka wystarczająco dużo odpoczywa i śpi.
  • Należy porozmawiaprzekazać informacje o bezpiecznym noszeniu, kąpieli, karmieniu itp.
  • W razie potrzeby stelaż na macie na łóżku lub podłodze; podczas kąpieli powinna być obecna trzecia osoba. Zalecenia należy dostosować indywidualnie.
  • Ścisłe monitorowanie zależnie od potrzeb
    • wizyty domowe
    • ewentualnie podjęcie ustaleń z pielęgniarkami przygotowanymi dozasadach opieki nad pacjentamidzieckiem z padaczką
    uwzględnieniem ryzyka napadu padaczki u matki.

  Przebieg, powikłania i  rokowanie

  Przebieg

  • Częstość występowania napadów jest bardzo zróżnicowana.
    • 40% chorych nie ma napadów.
    • 35% ma 1–11 napadów w ciągu roku.
    • 15% ma kilka napadów w miesiącu.
    • 10% ma kilka napadów w tygodniu.
  • U jednej osoby może występować kilka postaci padaczki.
  • Ryzyko ponownego napadu po pierwszym, nieprowokowanym napadzie, jest w ciągu kolejnych dwóch lat najwyższe (21‒45 %).³⁵.
  • Zwiększone ryzyko ponownego napadu w przypadku:
    • wcześniejszych uszkodzeń / chorób mózgu
    • padaczkopodobnych zmian w EEG
    • nieprawidłowych wyników badania rezonansem magnetycznym
    • nocnych napadów

  Powikłania

  • W ramach napadu:
    • urazy
      • stłuczenia, oparzenia, zagryzieniaprzygryzienia języka
    • stan padaczkowy
    • nagła niespodziewananiespodziewany śmierćzgon w wyniku padaczki (sudden unexplained death in epilepsy - SUDEP)
      • Może dotknąć młodych ludzi w wieku od 20 do 45 lat.
      • Najczęściej występuje u pacjentów z ciężką padaczką oporną na leczenie. Częstość występowania w tej grupie pacjentów wynosi 1 na 200–300 przypadków rocznie.
    • śmierć przez utonięcie
  • W kontekście choroby:
    
    • depresja
    • psychozy ponapadowe
    • upośledzenie autonomii w pracy i w domu
    • społeczna dyskryminacja i izolacja
    • zwiększone ryzyko samobójstwa

  stanStan padaczkowy

  • UporczyweAktualne napadywytyczne padaczkowedotyczące leczenia stanu padaczkowego u dzieci i dorosłych określają stan padaczkowy jako trwającą co najmniej 5 minut (1) ciągłą, kliniczną i/lub elektrograficzną aktywność padaczkową lub (2) powtarzające się napady trwające 5 minut lub dłużej bez poprawy stanupadaczkowe, między napadamiktórymi pacjent nie odzyskuje świadomości (nie wraca do stanu przed napadem).¹⁷
  • Najczęstsze formy stanu padaczkowego to uogólnione toniczno-kloniczne stany padaczkowe, proste lub złożone ogniskowe stany padaczkowe oraz napady nieobecności.
  • Uogólniony toniczno-kloniczny stan padaczkowy jest ostrym, ciężkim stanem wymagającym natychmiastowego leczenia z monitorowaniem funkcji życiowych i specjalistycznego leczenia przeciwdrgawkowego oraz hospitalizacji.
  • Należy sprawdzioznaczyć poziom glukozy we krwi, aby wykluczyć hipoglikemię.
  • Należy zapobiegać niedrożności dróg oddechowych i samookaleczeniom.
  • Początkowe leczenie farmakologiczne (również w fazie przedszpitalnej)
    • przy istniejącym dostępie żylnym:
      
      • lorazepam 0,1 mg/kg m.c. (maks. 4 mg/ w bolusie, w razie potrzeby powtórzyć w ciągu 5-10 minut) – lub –
      • midazolam 0,2 mg/kg m.c. (maks. 10 mg w bolusie, przy <40–13 kg masy ciała: maks. 5 mg w bolusie), w razie potrzeby powtórzyć 1 raz) – lub –>
      • klonazepamdiazepam 0,015 mg15/kg m.c. (maks. 110 mg/ w bolusie, w razie potrzeby powtórzyć 1 raz) – lub –
      • midazolam 0,2 mg/kg (maks. 10 mg/w bolusie,ciągu przy5 <40–13 kg masy ciała: maks. 5 mg w bolusie), w razie potrzeby powtórzyć 1 raz) – lub –>
      • diazepam 0,15–0,2 mg/kg (maks. 10 mg/w bolusie, w razie potrzeby powtórzyć 1 xminut)
    • bez dostępu żylnego:
      • midazolam domięśniowo przez0,2 aplikatormg/kg lubm.c., donosowomaksymalnie (10 mg una osób o masie ciała >40 kg, 5 mg u osób o masie ciała <40-13 kg) w pojedynczej dawce – lub –>dawkę
      • diazepam doodbytniczo 0,2–0,5 mg/kg m.c. (maks. 20 mg/ w pojedynczej dawce) – lub –
      • midazolam dopoliczkowona błonę śluzową policzka 0,5 mg/kg m.c.
  • zwiZwiększanie dawki zgodnie z opisem pod kontrolą oddechu i ciśnienia tętniczego
  • W razie podejrzenia  hipoglikemii  lub napadu wywołanego alkoholem, należy wykonać dożylny wlew glukozy.
  • szybkiSzybki transport do szpitala pod (najszybciejopieką helikopterem)profesjonalistów medycznych z eskortą medyczną i gotowością do intubacji
  • Ewent.W należyrazie potrzeby podać tlen.
  • Nie należy przykrywać pacjenta.
  • Należy utrzymywać niską temperaturę w karetce.
  • Należy unikać jasnego światła i głośnych dźwięków.
  • Możliwe powikłania
    • obrzęk mózgu
    • uszkodzenie mózgu
    • Hipertermia spowodowana nadmierną aktywnością mięśni może prowadzić do szybszego uszkodzenia mózgu.
  • Więcej informacji w artykule  Stan padaczkowy.

  Rokowanie

  • Streszczenie stanu wiedzy:
    
    • Rokowanie różni się w zależności od czynników leżących u podstaw padaczki.
    • Napady nieobecności i łagodna ogniskowa padaczka u dzieci u większości pacjentów ustępuje całkowicie w okresie dzieciństwa i dojrzewania.
    • Z perspektywy jakości życia najważniejszym czynnikiem jest brak napadów.
    • Prawdopodobieństwo wystąpienia nowego napadu po pierwszym nieprowokowanym napadzie
    • ponad 40% w ciągu kolejnych dwóch lat
    • w przypadku napadów uogólnionych niższe niż w przypadku napadów ogniskowych
    • Skuteczność leczenia
      • U większości chorych na padaczkę leki pozwalają dobrze lub całkowicie zapanować nad napadami. Jednak niektórzy pacjenci nigdy nie uwalniają się od napadów.
      • Ok.Około 70% doświadcza remisji, tj. jest wolnych od napadów przez 5 lat z leczeniem lub bez.
      • U 20-30% rozwija się padaczka przewlekła.
      • Ok.Około 60% nieleczonych pacjentów nie doświadcza kolejnego napadu w ciągu dwóch lat od pierwszego napadu.
    • Śmiertelność
      • wyższa niż w pozostałejpopulacji populacjiogólnej
      • Padaczka objawowa może skrócić spodziewaną długość życia nawet o 18 lat.
      • Nagły zgon, urazy, samobójstwo, zapalenie płuc i stan padaczkowy częściej występują u chorych na padaczkę niż u osób bez tej choroby.
    • Czynniki prognostyczne
      • Najlepsze rokowanie dotyczy pacjentów z padaczką o nieznanej etiologii, która rozpoczęła się w dzieciństwie i nie łączy się z objawami neurologicznymi.

  Dalsze postępowanie

  • LekiInicjacja przeciwpadaczkowefarmakoterapii ustawionei przezprowadzenie leczenia ponad nadzorem specjalisty neurologa
  • kontrolaKontrola w gabinecie lekarza rodzinnego w porozumieniu z neurologiem
  • W stabilnej, wolnej od napadów sytuacji wystarczy przeprowadzać kontrole 1–2 razy w roku. Jedna z nich powinna się odbywać w gabinecie neurologa.
  • Pacjentki w ciąży chorujące na padaczkę wymagają specjalnej opieki, zwłaszcza w odniesieniu do stosowania leków, monitorowania płodu i wyboru metody porodu (więcej informacji w sekcji pPłodność, ciąża, poród).
  • Należy monitorować działanie leków.
    • częstość napadów
    • reakcje niepożądane
  • Należy dać pacjentom czas na zrelacjonowanie napadów i reakcji niepożądanych, zwracając przy tym uwagę na szczegóły.
  • Badania krwi w celu wykrycia działań niepożądanych w odniesieniu do różnych narządów
    • procesy krwiotwórcze
    • funkcja wątrobatroby
    • elektrolitystężenie elektrolitów
    • metabolizm
  • W przypadku reakcji alergicznychuczulenia na leki przeciwdrgawkowe, lek należy zazwyczaj odstawić, a pacjenta szybko skierować na specjalistyczny oddział.

  Stężenie leków w surowicy

  • Jest często oznaczane podczas badań kontrolnych.
  • Należy leczyć pacjenta, a nie wyniki badań krwi. Podane zakresy terapeutyczne są jedynie orientacyjne. U niektórych pacjentów, aby lek był skuteczny, konieczne jest wyższe stężenie w surowicy, podczas gdy innym wystarczy stężenie poniżej zakładanego skutecznego poziomu leczniczego.
  • Należy uwzględnić interakcje farmakokinetyczne.

  Informacje dla pacjentów

  O  czym należy poinformować pacjenta?

  Ryzyko związane z pracą

  • Decyzja o tym, czy pacjent może wykonywać określoną pracę, jest zawsze podejmowana indywidualnie dla każdego przypadku, w zależności od:
    • rodzaju padaczki
    • rodzaju i częstości występowania napadów
    • przyjmowanych leków
    • chorób współistniejących
    • aktualnej sytuacji zawodowej pacjenta
  • Dzięki kompleksowym środkom bezpieczeństwa w dzisiejszych czasachobecnie nie trzeba też już z góry wykluczać pracy wymagającej obsługi wielu maszyn.
  • Decyzja zapada w porozumieniu z lekarzem zakładowymmedycyny pracy i neurologiem prowadzącym leczenie

  Ciąża

  • Kobiety chorujące na padaczkę powinny być objęte konsultacjami okołoporodowymi (więcej na ten temat w sekcji Płodność, ciąża, poród).

  Aktywności w czasie wolnym

  • Niektóre formy spędzania wolnego czasu, np. wspinaczka lub samotne pływanie nie są zalecane.
  • Choć napady w trakcie aktywności pacjenta zdarzają się stosunkowo rzadko, mogą jednak wystąpić później.
  • Więcej informacji na ten temat w sekcji  Zalecenia dla pacjentów.

  Informacje dla pacjentów w  Deximed

  • Padaczka
  • Jak powstaje padaczka?
  • Jak diagnozuje się padaczkę?
  • Jakie są rodzaje padaczki?
  • Ostry napad padaczkowy
  • Padaczka – co można zrobić we własnym zakresie?
  • Padaczka i ciąża
  • Padaczka i antykoncepcja
  • Padaczka, prawo jazdy i wybór zawodu

  Ilustracje

  

  Kora mózgowa: widok z boku
  

  Mózg: widok powierzchni przyśrodkowyrodkowej

  Źródła

  Wytyczne

  • Rejdak K, Mazurkiewicz-Bełdzińska M, Błaszczyk B. et al. Diagnostyka i leczenie padaczki — wytyczne Sekcji Padaczki Polskiego Towarzystwa Neurologicznego Pol Przegl Neurol 2022; 18(4): 201-219. journals.viamedica.pl

  LiteraturPiśmiennictwo

  1. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 475–482, DOI: 10.1111/epi.12550 DOI
  2. Padaczka. http://dxMedycyna po Dyplomie (Neurologia) (dostęp 31.doi12.org/102023) podyplomie.1111/epi.12550" href="http://dx.doi.org/10.1111/epi.12550" target="_blank">DOIpl
  3. Nevitt SJ, Sudell M, Weston J, et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochran Database Syst Rev 2017; 6: CD011412. pmid:28661008 PubMed
  4. Obwieszczenie http://wwwMinistra Zdrowia z dnia 29 września 2020 r.ncbi w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym, oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych, ratujących życie.nlm Dz.nihU. 2020 poz. 1772. isap.sejm.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28661008[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28661008[uid]" target="_blank">PubMedpl
  5. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GH, et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology 2015; 84: 1705-13. doi:10.1212/WNL.0000000000001487 DOI
  6. Abou-Khalil BW. Update on Antiseizure Medications 2022 Continuum (Minneap Minn) 2022; 28 (2, Epilepsy): 500–535. (dostęp 1.01.2024) www.mp.pl
  7. PRAC recommends strengthening the restrictions on the use of valproate in women and girls. European Medicines Agency. 10/10/2014  http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2014/10/news_detail_002186.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1" href="http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2014/10/news_detail_002186.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1" target="_blank">www.ema.europa.eu
  8. Carmichael K, Pulman J, Lakhan SE, et al. Zonisamide add-on for drug-resistant partial epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 ;12:CD001416. doi: 10.1002/14651858.CD001416.pub3. DOI
  9. Shi LL, Dong J, Ni H, et al. Felbamate as an add-on therapy for refractory epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 18;7:CD008295. DOI: 10.1002/14651858.CD008295.pub3 DOI
  10. Brodie MJ, Barry SJE, Bamagous GA et al. Patterns of treatment response in newlydiagnosed epilepsy. Neurology 2012; 1548–1554, DOI: 10.1212/WNL.0b013e3182563b19  http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182563b19" href="http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182563b19" target="_blank">DOI
  11. Strozzi I, Nolan SJ, Sperling MR, Wingerchuk DM, Sirven J. Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD001902. DOI: 10.1002/14651858.CD001902.pub2. DOI
  12. Stockings E, Zagic D, Campbell G, et al. Evidence for cannabis and cannabinoids for epilepsy: a systematic review of controlled and observational evidence. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018 Mar 6; pii: jnnp-2017-317168: Epub ahead of print. pmid:29511052  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29511052[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29511052[uid]" target="_blank">PubMed
  13. Panebianco M, Rigby A, Weston J, Marson AG. Vagus nerve stimulation for partial seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.: CD002896. DOI: 10.1002/14651858.CD002896.pub2. DOI
  14. DeGiorgio CM, Soss J, Cook IA, et al. Randomized controlled trial of trigeminal nerve stimulation for drug-resistant epilepsy. Neurology 2013 Feb 26;80(9):786-91. doi:10.1212/WNL.0b013e318285c11a. DOI
  15. Cheuk DK, Wong V. Acupuncture for epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 7;5:CD005062. Cochrane (DOI)
  16. Nadebaum C, Anderson VA, Vajda F, et.al. Language skills of school-aged children prenatally exposed to antiepileptic drugs. Neurology 2011; 76: 719-26.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21339499/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21339499/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Jędrzejczak J, Bomba-Opoń D, Jakiel G. et al. Postępowanie z kobietą z padaczką w okresie rozrodczym. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epileptologii i Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017; 2 ( 3): 108–119 ptgin.pl
  18. Brophy GM, Bell R, Claassen J. et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012; 17(1): 3-23. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  19. DeGiorgio CM, Soss J, Cook IA, et al. Randomized controlled trial of trigeminal nerve stimulation for drug-resistant epilepsy. Neurology 2013 Feb 26;80(9):786-91. doi:10.1212/WNL.0b013e318285c11a. DOI

  Autor*innenAutorzy

  • Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg