Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Stenoza kanału kręgowego

Streszczenie

  • Definicja: zwZwężenie kanału kręgowego w wyniku zwyrodnieniowych procesów przebudowy kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku lędźwiowym.
  • Częstość występowania: wzrostWzrost zapadalności wraz z wiekiem. Największa częstość występowania przypada na okres między 60. i 70. rokiem życia.
  • objawyObjawy:  czCzęsto napadowy, uwarunkowany obciążeniem ból promieniujący do kończyn dolnych (chromanie przestankowe rdzenioweneurogenne), postępujące zaburzenia chodu, w przebiegu zaburzenia czucia i niedowładady w zależności od poziomu i nasielenia zwężenia.
  • badanieBadanie fizykalne: na Na początku wynikibadanie badafizykalne bez odchyleń od stanu prawidłoweowego, z czasem nasilenie dolegliwości przy wyprostowanej postawie i reklinacji, niepewny chód na szerokiej podstawie, deficyty czuciowe i ruchowe.
  • diagnostykaDiagnostyka: badaniaBadania obrazowe kręgosłupa, zwłaszcza RM; w razie potrzeby dalsza diagnostyka w zależności od diagnozwskazań wynikających z diagnostyki różnicowychnicowej.
  • leczenieLeczenie:  Leczenie zachowawcze jest metodą pierwszego wyboru w połączeniu ze stosowaniem(stosowanie środków przeciwbólowych i fizjoterapifizjoterapia) jest metodą pierwszego wyboru; początkowy przebieg jest często łagodny; jeśli leczenie zachowawcze nie przyniesie poprawy i w przypadku poważnych objawów należy rozważyć dekompresję chirurgiczną.

Informacje ogólne

Definicja

  • Stenoza kanału kręgowego to zwężenie, zwykle na podłożu kostno-więzadłowym, kanału kręgowego w obrębie kręgosłupa, w którym przebiega rdzeń kręgowy i ogon koński.
    • Często współwystępujące zwężenie otworu międzykręgowego powoduje ucisk na nerwy rdzeniowe.
  • Przyczyną zwężenia są zwykle zwyrodnieniowe procesy przebudowy, spondylofity lub choroba zwyrodnieniowa stawów, nasilające się wraz z wiekiem.
  • Rezultatem jest ból pleców, ból promieniujący do kończyn dolnych z zaburzeniami chodu i deficytami czuciowo-ruchowymi.
  • Leczenie jest głównie zachowawcze; jeśli nie przyniesie rezultatu albo w przypadku poważnej stenozy kanału kręgowego można rozważyć dekompresję chirurgiczną.

Częstość występowania

  • Choroba dotyczy głównie osób w średnim i starszym wieku.1.
    • średni wiek ujawnieniapojawienia się chorobyobjawów: 65 lat
    • rosnące znaczenie ze względu na przemiany demograficzne i szybko rosnzwiększajacącą się zachorowalność1
  • Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.
  • najczNajczęstsza lokalizacja na wysokości odcinka lędźwiowego kręgosłupa
  • Często rozpoznanie następuje przypadkowo w ramach diagnostyki rentgenowskiejobrazowej, bez występowania objawów (nawet 28% dorosłych).

Etiologia i  patogeneza

  • Podstawy anatomiczne
    • Kanał kręgowy to ośrodkowa przestrzeń w obrębie kręgosłupa, zawierająca rdzeń kręgowy.
    • Rdzeń kręgowy kończy się stożkiem rdzenia kręgowego mniej więcej na wysokości odcinka lędźwiowego.
    • Korzenie nerwów rdzeniowych wychodzą z kanału kręgowego przez zachyłki boczne i otwory międzykręgowe.
  • Umiejscowienie stenozy
    • Zwężenie prowadzi do ucisku na rdzeń kręgowy lub ogon koński w kanale kręgowym (stenoza centralna).
    • Ponadto często dochodzi do zwężeń w obrębie zachyłków bocznych i otworów międzykręgowych z uciskiem na korzenie nerwównerwowe (stenoza boczna).
  • Stenozy kanałyu kręgowego są zwykle wynikiem zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa,.
    • osteofity w spondyloartrozie (wyrośla kostne)
    • spondyloliza i kręgozmyk
    • hipertrofia i choroba zwyrodnieniowa stawów międzywyrostkowych
    • zwyrodnienie krążka międzykręgowego ze zmniejszeniem wysokości segmentu
    • włóknisty przerost więzadła żółtego
  • Mniej powszechnymi przyczynami są wcześniejsze urazy lub złamania, zakażenia lub zabiegi chirurgiczne.
  • Pierwotna (wrodzona) stenoza kanału kręgowego występuje rzadko (ok. 9% przypadków).1-2.

Czynniki predysponujące

  • zaawansowanyZaawansowany wiek
  • zmianyZmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
  • przebytePrzebyte złamania lub operacjezabiegi chirurgiczne w obrębie kręgosłupa

ICD-10

  • M48.0 Zespół wąskiego kanału kręgowego
  • M99.3 Zwężenie kanału kręgowego przez tkankę kostną
  • M99.4 Zwężenie kanału kręgowego przez tkankę łączną
  • M99.5 Zwężenie kanału kręgowego przez przepuklinę krążka międzykręgowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowy wywiad lekarski i dolegliwości kliniczne (chromanie przestankowe rdzenioweneurogenne)
  • Potwierdzenie stenozy kanału kręgowego w badaniach obrazowych (TK/RM)
    • często przypadkowa diagnoza przy braku objawów (nawet 28%).

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Typowe dolegliwości
    • ból pleców  na wysokości zwężenia kanału kręgowego (głównie w odcinku lędźwiowym)
    • ból promieniujący do kończyn dolnych
    • uczucie ciężkich nóg
    • zaburzenia chodu z niestabilnością
    • (napadowe) deficyty czuciowe i ruchowe
  • Przebieg w czasie
    • przewlekły postępujący
    • dolegliwoDolegliwości, które najczęściej nasilają się przez lata.
  • Zmiany dolegliwości
    • dolegliwości uwarunkowane obciążeniem, zwłaszcza podczas chodzenia (chromanie przestankowe rdzenioweneurogenne)
    • nasilenie przy reklinacji, w leżeniu na plecach, podczas prostowania się
    • poprawa przy pochylaniu się do przodu, w pozycji siedzącej (kifotyzacja odcinka lędźwiowego),
      • np. łatwiej jeździć na rowerze niż iść

Badanie przedmiotowe

  • Na początku choroby wyniki badań ogólnych i neurologicznych są zwykle prawidłowe.
  • Ogólne badanie fizykalne
  • Badanie neurologiczne
    • zaburzenia chodu, chód na szerokiej podstawie, pochylenie do przodu
    • próba Romberga niepewna
    • niedoczulica (dermatom?)
    • Poraporażenia
    • osłabione lub zniesione odruchy
    • dodatni wynik testu Lasègue'a (podrażnienie korzenia nerwu kulszowego)
      • przeszywający ból w odcinku lędżwiowym i kończynie towarzyszący zgięciuunoszeniu przez lekarza wyprostowanej w biodrzestawie >30kolanowym stopnikończyny dolnej pacjenta
    • Zespzespół stożka końcowego / ogona końskiego  (bardzo rzadko)
      • zaburzenie czucia okolicy krocza, dysfunkcja czynności pęcherza / jelit

BadanieBadania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

  • Brak dostępnej obowiązkowej diagnostyki
  • ewent. Diagnostyka laboratoryjna
    • objawy wskazujące na przyczynę zapalną

Diagnostyka u specjalisty

  • Badania obrazowe
    • Badanie rentgenowskieRTG kręgosłupa
      • często badaniabadanie wstępne w przypadku ostrych dolegliwości, np. w celu wykluczenia złamania
  • Diagnostyka laboratoryjna
    • w przypadku objawów wskazujących na przyczynę zapalną

Diagnostyka specjalistyczna

  • Badania obrazowe
    • RM kręgosłupa23
      • badanie obrazowe pierwszego rzutu
      • zobrazowanie zwężenia kanału kręgowego i ucisku nerwów rdzeniowych
      • RM jest szczególnie przydatny do wizualizacji kanału kręgowego i diagnostyki różnicowej ( np. objawyzmiany masynowotworowe)
      • alternatywnie TK kręgosłupa
    • Mielografiamielografia
      • badanie obecnie rzadko wykonywanewykonywana
      • uwidocznienie kanału kręgowego po podaniu środka kontrastowego przez  nakłucie lędźwiowe23
  • Ewent.Ewentualnie dodatkowa diagnostyka
    • badania elektrofizjologiczne
      • np. ruchowe potencjały wywołane (motor evoked potential - MEP) w celu identyfikacji istotnego zwężenia w przypadku większej ilościliczby zwężeń kanału kręgowego
      • neurografia w diagnostyce różnicowej  neuropatii obwodowych

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W razie podejrzenia choroby na podstawie badania przedmiotowego
  • wW razie postępujących zaburzeń chodu i deficytów czuciowo-ruchowych

Lista kontrolna do skierowania

Stenoza kanału kręgowego

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka? Leczenie? Inne?
  • Wywiad lekarski
    • Początek dolegliwości? Kiedy i jak sformułowanopostawiono rozpoznanie? Przebieg i rozwój choroby? Postęp? Utrzymujące się dolegliwości?
    • bBól pleców? Co wywołuje ból? Co łagodzi ból? Stopień ograniczenia czynnościowego? Zmniejszenie pokonywanych odległości? Deficyty neurologiczne: radikulopatia?
    • Jakiemu leczeniu jest poddawany pacjent; efekty?
    • Inne istotne schorzenia? Ważne aspekty psychospołeczne? Regularnie przyjmowane leki?
    • Potencjał treningowy/wysiłkowy?
    • Następstwa: praca, czas wolny, środowisko społeczne?
  • Badanie przedmiotowe
    • Stan ogólny? Deficyty neurologiczne? Tętno obwodowe?
  • Diagnostyka aparaturowaobrazowa
    • Wyniki rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej: Krkręgozmyk?

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie bólu
  • poprawaPoprawa funkcji (zwłaszcza chodzenia)
  • unikanieUniknięcie deficytów neurologicznych

Ogólne informacje o  leczeniu

  • Na poczPoczątkutkowo w prawie wszystkich przypadkach zalecane jest leczenie zachowawcze.
    • W fazie początkowej trudno jest oszacować spontaniczny przebieg choroby.
  • Leczenie zachowawcze
    • wielospecjalistyczne podejście do leczenia
    • adekwatna terapia przeciwbólowa z użyciem leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych34-45
    • ewent.ewentualnie leki zwiotczające mięśnie
    • Fizjoterapiafizjoterapia i szkoła chodu
      • odciążenie i stabilizacja poprzez wzmocnienie mięśni tułowia
      • obecnie wyniki równoważne z leczeniem chirurgicznym56
    • Zaopatrzeniezaopatrzenie w środki pomocnicze
      • ewent.ewentualnie elastyczny gorset, chodzik dla osób w zaawansowanym wieku
  • Leczenie interwencyjnemałoinwazyjne
    • Nacieki nadoponowe, okołokorzeniowe lub w obszarze stawów międzywyrostkowych niosą ze sobą znaczne ryzyko powikłań.
    • wstrzyknięcia zewnątrzoponowe z lidokainą w celu doraźnego złagodzenia objawów
    • wstrzyknięcia glukokortykosteroidglikokortykosteroidów bez udowodnionych korzyści67-78
  • Leczenie chirurgiczne
    • Wskazaniawskazania
      • niepowodzenie leczenia w warunkach zastosowania działań zachowawczychzachowawczego
      • poważne zwężenie kanału rdzeniowego
      • postępujące deficyty czuciowo-ruchowe
      • silne bóle
      • znacznie ograniczona zdolność chodzenia
    • Ostrożność w stosowaniu, ponieważ przewaga zabiegu operacyjnego nie jest udowodniona, za to jest obarczona powikłaniami.89.

Leczenie chirurgiczne

  • Skuteczność leczenia chirurgicznego została udowodniona.34,910-1011. 
    • brak jednoznacznych dowodów przewagi według aktualnego raportu Cochrane89
    • stosunkowo wysoki wskaźnik powikłań (10–24%)89
    • dobre wyniki pooperacyjne w około 50–80% przypadków
      • druga interwencja konieczna w ok. 18% przypadków
  • Stosowane metody
    • Laminektomialaminektomia odbarczająca
      • dotychczasowy standard w interwencji
      • resekcja wyrostków kolczystych, łuków kręgów, więzadeł i części stawów międzywyrostkowych
      • groźba niestabilności pooperacyjnej
    • Mikrodekompresjamikrodekompresja1112-1213
      • mikrodekompresja, zwykle w postaci fenestracji międzyblaszkowej z ochroną struktur linii środkowej i zachowaniem stabilności
      • dekompresja przez resekcję więzadła strzałkowego i części powierzchni stawowej
      • jako procedura jedno- lub dwustronna, endoskopowa lub mikroskopowa
    • Endoskopowaendoskopowa chirurgia transforaminalna
      • zastosowanie w przypadku zwężenia zachyłka
      • dotąd brak dowodów na skuteczność
    • Korzyści z dodatkowej spondylodezy w  kręgozmyku  są przedmiotem kontrowersjidyskusyjne.
      • Można rozważać stabilizację w przypadku wyraźnych oznak niestabilności.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • Postępujący przebieg w większości przypadków
  • weWe wczesnym stadium typowy związek dolegliwości z obciążeniem
  • wW przebiegu utrzymujące się objawy i deficyty czuciowo-ruchowe przy ucisku na korzenie nerwów
  • wW stadium końcowym niedowłady ze słabnącymi objawami bólowymi

Powikłania

Rokowanie

  • Bardzo zmienny spontaniczny przebieg choroby
  • Po leczeniu zachowawczym
    • poprawa dolegliwości w 50–70% przypadków
    • Około 20–40% pacjentów początkowo leczonych zachowawczo jest poddawanych operacji w ciągu 2–10 lat.
  • Po leczeniu operacyjnym4,6
    • wysoki wskaźnik skuteczności w odniesieniu do bólu nógkończyn
    • Często występuje resztkowy ból pleców.
    • ryzyko powikłań i niestabilności
    • Początkowe korzyści z operacji niwelują się po ok. 4–8 latach.

Ilustracje

P1120690a-001.jpg
stenozaStenoza kanału kręgowego, RM (źródło: Wikimedia Commons)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

QuellenŹródła

LiteraturPiśmiennictwo

  1. Kalichman L, Cole R, Kim DH, Li L, Suri P, Guermazi A, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J 2009; 9(7):545-50. PubMed
  2. Raja httpA, Hoang S, Patel P. et al. Spinal Stenosis. [Updated 2023 Jun 12]. In:// StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Spine J [ta]+AND+9[vol]+AND+545[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Spine J [ta]+AND+9[vol]+AND+545[page]" target="_blank">PubMed
  3. de Graaf I, Prak A, Bierma-Zeinstra S, Thomas S, Peul W, Koes B. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine 2006; 31: 1168-76. PubMed
  4. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleas F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management? A prospective 10-year study. Spine 2000; 25: 1424-35. PubMed
  5. Alvarez JA, Hardy RH Jr. Lumbar spine stenosis: a common cause of back and leg pain. Am Fam Physician 1998; 57: 1825-34, 1839-40.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9575322" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9575322" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Delitto A, Piva SR, Moore CG, et al. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: A randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162:465. PMID: 25844995 PubMed
  7. Chou R, Hashimoto R, Friedly J, et al. Epidural corticosteroid injections for radiculopathy and spinal stenosis: A systematic review. Ann Intern Med 2015. doi:10.7326/M15-0934 DOI
  8. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. A Randomized Trial of Epidural Glucocorticoid Injections for Spinal Stenosis. N Engl J Med 2014; 371: 11-21. doi:10.1056/NEJMoa1313265 DOI
  9. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;(1):CD010264. doi: 10.1002/14651858.CD010264.pub2. Review. PubMed PMID: 26824399; PubMed Central PMCID: PMC6669253  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26824399" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26824399" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al, for the SPORT Investigators. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 794-810. New England Journal of Medicine
  11. Malmivaara A, Slatis P, Heliovaara M, et al, for the Finnish Lumbar Spinal Research Group. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? a randomized controlled trial. Spine 2007; 32: 1-8. PubMed
  12. Kleeman TJ, Hiscoe AC, Berg EE. Patient outcomes after minimally destabilizing lumbar stenosis decompression: the "Port-Hole" technique. Spine 2000; 25: 865-70. PubMed
  13. Nerland US, Jakola AS, Solheim O, et al. Minimally invasive decompression versus open laminectomy for central stenosis of the lumbar spine: Pragmatic comparative effectiveness study. BMJ 2015; 350: h1603 DOI: 10.1136/bmj.h1603 DOI

AutorenAutorzy

  • Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung, Neurologie, Freiburg im Breisgau
M480; M993; M994; M995
WirbelkanalverengungStenoza kanału kręgowego; VerengungZwężenie deskanału Wirbelkanalskręgowego; RückenschmerzenBól pleców; Claudicatio spinalis; NeurogeneChromanie Claudicatio intermittensneurogenne; GehbeschwerdenTrudności w chodzeniu; StehbeschwerdenTrudności w staniu; MedullaUcisk spinalis-Kompressionrdzenia kręgowego; NervenwurzelkompressionUcisk korzeni nerwowych; OsteochondroseOsteochondroza; DegenerativeZmiany Veränderungzwyrodnieniowe; Verringerter mittsagittaler DurchmesserSpondyloartroza; Kleeblattförmiger SpinalkanalOsteofity; Claudicatio spinalis; Spinalstenose; Spinalkanalstenose; Spondylarthrose; Osteophyten; Spondylophyten; Neuroforamenstenose; NeuroforaminaSpondylofity
Stenoza kanału kręgowego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: zwZwężenie kanału kręgowego w wyniku zwyrodnieniowych procesów przebudowy kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku lędźwiowym. Częstość występowania: wzrostWzrost zapadalności wraz z wiekiem. Największa częstość występowania przypada na okres między 60. i 70. rokiem życia.
Medibas Polska (staging)
Stenoza kanału kręgowego
/link/ed593bbc6641492fbb33bc525809b121.aspx
/link/ed593bbc6641492fbb33bc525809b121.aspx
stenoza-kanalu-kregowego
SiteDisease
Stenoza kanału kręgowego
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
pl
pl
pl