Zespoły ucisku nerwu

Streszczenie

• Definicja: Zespół objawów i zmian wywołanych przez ucisk na nerw obwodowy w kończyniemiejscu górnejjego przejścia przez wąski kanał lub dolnejotwór.
• Częstość występowania: Neuropatie uciskowe są stosunkowo powszechne, stanowią 10-20% przyczyn konsultacji neurochirurgicznych.
• Objawy: W zależności od rodzaju uszkodzonego włókna nerwowego, mogą wystąpić deficyty natury ruchowej lub czuciowej.
• Objawy kliniczne: Wyniki badańbadania przedmiotowychprzedmiotowego są zróżnicowane w zależności od rodzaju i umiejscowienia uszkodzonego nerwu.
• Diagnostyka: Oprócz badania przedmiotowego można zastosowawykonać neurografielektroneurografię, elektromiografię i, w razie potrzeby, diagnostykę obrazową.
• Leczenie: Polega z reguły na względnym unieruchomieniu i oszczędzaniu dotkniętego obszaru. Czasami potrzebny jest zabieg chirurgiczny.

Informacje ogólne

Definicja

• Neuropatie uciskowe to mononeuropatie na skutek przewlekłeego podrażnieniaucisku, i zmiany spowodowane uciskiemzazwyczaj w obrębie zwężeń anatomicznych wąskich kanałów kostno-włóknistych lub pod włóknisto-ścięgnistymi łukami.
  
  • Od typowych zespołów ciasnoty należy odróżnić uszkodzenie nerwów spowodowane zewnętrznym uciskiem lub działaniem siły zewnętrznej, w przypadku powierzchownego przebiegu nerwów w pobliżu wyrostków kostnych lub uszkodzeń w wyniku rozciągnięcia w okolicach stawów.
• NiektóreNerwy nerwy swykazują szczegrólnieżną podatnepodatność na uszkodzenia spowodowane uciskiem, ze względu na swoje położenie anatomiczne oraz budowę. Włókna nerwowe zmielinizowane o dużej średnicy są bardziej podatne na uszkodzenia i niedokrwienie niż włókna cienkie, niezmielinizowane.¹
• W zależności od rodzaju uszkodzonych włókien nerwowych mogą wystąpić deficyty natury ruchowej lub czuciowej: parestezje, zaburzenia czucia i/lub niedowłady.
• Ze względu na ryzyko wystąpienia długotrwałych lub stałych objawów, ważna jest wczesna diagnoza i interwencja.

Klasyczne neuropatie uciskowe

• Zespół cieśni nadgarstka
  • ucisk nerwu pośrodkowego w okolicy dłoniowej nadgarstka
  • parestezje (mrowienie, drętwienie) w kłębie i na dłoniowej powierzchni palców I–III, bocznej połowy palca IV oraz w okolicy paznokci palców I–III (u wszystkich chorych, zwykle nasilają się w nocy)
  • dodatni objaw Tinela (parestezje po stronie dłoniowej palców I–III przy delikatnym uderzeniu w nerw pośrodkowy)
  • dodatni test Phalena (nasilenie parestezji przy zgięciu w nadgarstku)
  • zaburzenia czucia
  • osłabienie i zanik mięśni kłębu²
• Zespół cieśni nerwu promieniowego
  • ucisk na czysto ruchowy nerw międzykostny tylnybędący odgałęzieniem nerwu promieniowego
  • tzw. zespół porażenia sobotniej nocy, związany z nieprawidłową pozycją podczas snu (spanie z głową opartą na ramieniu) i uciskiem nerwu promieniowego w obrębię bruzdy na kości ramiennej
  • Najczęściej ma charakter przemijający typu neuropraksji, stwierdza się opadanie dłoni z upośledzeniem zgięcia grzbietowego oraz zaburzeniami czucia w obrębie tabakiery anatomicznej.
  • Typowo zachowana jest funkcja mięśnia trójgłowego ramienia, ponieważ gałąź ruchowa zaopatrująca ten mięsień oddziela się od nerwu promieniowego przed bruzdą nerwu promieniowego.³
• Metatarsalgia Mortona (nerwiak)
  • ucisk na nerwy podeszwowe wspólne palców stóp między głowami kości śródstopia
  • Dłużej trwający proces prowadzi do powstania nerwiaka Mortona, czyli otoczenia zajętego nerwu przez nawarstwioną tkankę włóknistą.
  • ból promieniujący do palca, nasilający się podczas stania, biegu lub przy noszeniu butów na wysokim obcasie⁴
• Meralgia z parestezjami (zespół Bernhardta-Rotha)
  • ucisk na czuciowy nerw skórny boczny w okolicy więzadła pachwinowego
  • Może być spowodowana przez obcisłą odzież (pasek), otyłość, ciążę, obrzęk lub uraz okolicy nerwu.
  • Zaburzenia czucia, pieczenie i ból lub braku czucia na bocznej powierzchni uda; mogą się nasilać w pozycji stojącej i zmniejszać się w pozycji siedzącej.⁴
• Zespół Wartenberga (Cheiralgia paraesthetica)
  • ucisk na nerw promieniowy w 1. przestrzeni międzyśródręcznej
  • Przyczyną może być zbyt ciasno założony zegarek, opaska lub kajdanki.
  • parestezje w obrębie tabakierki anatomicznej i kciuka³
• Zespół kanału stępu
  • ucisk na nerw piszczelowy w okolicy kostki przyśrodkowej

PostaciePostaci łączone (z uszkodzeniami w wyniku ucisku / nadwyrężenia)

• Zespół cieśni kanału nerwu łokciowego (dawniej nazywany zespołem rowka nerwu łokciowego)
  • ucisk na nerw łokciowy w okolicy łokcia
  • parestezje nasilające się po zgięciu w stawie łokciowym (palców IV i V)
  • Dodatni objaw Tinela (parestezje przy opukiwaniu rowka łokciowego), pacjent nie jest w stanie dotknąć kciukiem opuszki palca małego, objąć butelki całym obwodem dłoni.
  • osłabienie i zanik mięśni kłębiku²
• Zespół kanału Guyona
  • ucisk na nerw łokciowy w okolicy nadgarstka
  • najczęściej wskutek urazu lub długotrwałego ucisku przez nieprawidłową tkankę w obrębie kanału (np. ganglion, tłuszczak, tętniak tętnicy łokciowej)
  • parestezje promieniujące do środkowego przedramienia oraz IV i V palca ręki, później zaburzenia czucia nad kłębikiem palca V oraz osłabienie mięśni kłębiku palca V i mięśni środkowych dłoni (glistowatych i międzykostnych)³
• Neuropatia uciskowa nerwu strzałkowego
  • Najczęściej w okolicy główki strzałki i wynika z ucisku nerwu zawijającego się wzdłuż główki strzałki.
  • Dokładna przyczyna jest zwykle nieznana, powodem może być praca w pozycji kucznej.
  • osłabienia zgięcia grzbietowego stopy oraz palców stopy, zaburzenia czucia w obrębie stopy, charakterystyczne opadanie stopy i zaburzenia chodu³

Częstość występowania

• Neuropatie uciskowe są stosunkowo powszechne.
• Na przykład najczęstsza forma neuropatii uciskowej, zespół cieśni nadgarstka, zgodnie z szacunkami  dotyczy 3% populacji ogólnej i 5–15% członków określonych grup zawodowych.¹⁵.
• Drugą najczęstszą formą neuropatii uciskowej jest zespół cieśni kanału nerwu łokciowego.²⁶
• Zespoły uciskowe stanowią 10-20% przyczyn konsultacji neurochirurgicznych.¹

Etiologia i  patogeneza

• Rozróżnia się trzy rodzaje uszkodzeń nerwów (klasyfikacja wg Seddona)¹: neurapraksję, aksonotmezę i neurotmezę (zobacz poniżej).
• Większość neuropatii uciskowych powoduje neurapraksję lub aksonotmezę.
• Stopień uszkodzenia zależy od siły i czasu trwania ucisku.³⁷

Neurapraksja

• Najłagodniejsza forma uszkodzenia nerwów
• UciskCałkowite wyłączenie funkcji nerwu pod postacią ogniskowego bloku (blok metaboliczny)¹
• Powstaje blok przewodzenia w miejscu ucisku na nerw bez uszkodzeń strukturalnych.
• NadmierneZmiany rozcispowodowane sągnięcie lub miejscowy ucisk na nerw, np.niedokrwieniem w wyniku obrzękuniedotlenienia.¹
• ZwykleMimo ograniczonywyłączenia czasfunkcji trwanianerwu, wynik EMG jest prawidłowy ze względu na brak uszkodzenia aksonu.¹
• Możliwe samoistne wyleczenie następujące od godziny do kilku dni lub tygodnimiesięcy¹

Aksonotmeza

• Przerwanie aksonu, ale zachowane struktury osłonki nerwu
• Na przykład w przypadku zwichnięcia lub silnego ucisku
• Klinicznie obserwuje się zaniki mięśniowe.¹
• W badaniu EMG obserwuje się czynne odnerwienie.
• Regeneracja nerwu jest możliwa, ale często trwa kilka miesięcy; u wielu pacjentów pozostaje trwałe uszkodzenie.

Neurotmeza

• Całkowite przerwanie anatomiczne ciągłości nerwu - uszkodzenie aksonu i osłonek
• Na przykład w otwartym złamaniu i ciężkich urazach
• W takim przypadku jest bardzo mało prawdopodobne, że nastąpi samoistne wyleczenie lub że leczenie zachowawcze okaże się skuteczne.⁴⁸
• Konieczne jest chirurgiczne zespolenie nerwu wytyczające drogę dla regenerującego się aksonu.¹

Czynniki predysponujące

• Ucisk często występuje w określonych miejscach, gdzie nerwy przebiegają przez szczególnie ciasnewąskie przestrzeniekanały kostno-włókniste lub pod włóknisto-ścięgnistymi łukami lub są mocno odsłonięte.
• Zespół ten jest wywoływany przez ucisk na nerw lub uszkodzenie nerwu, np. wskutek niekorzystnej pozycji leżącej, złamania, obrzęku lub opatrunku gipsowego.

ICD-10

• G56.- Mononeuropatie kończyny górnej
  • G56.0 Zespół cieśni nadgarstka
  • G56.2 Uszkodzenie nerwu łokciowego (zespół cieśni kanału nerwu łokciowego)
  • G56.8. Inne mononeuropatie kończyny górnej
• G57.- Mononeuropatie kończyny dolnej
  • G57.5 Zespół kanału stępu
  • G57.8. Inne mononeuropatie kończyny dolnej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Oprócz wywiadu i wyników badańbadania klinicznychfizykalnego przydatne diagnostycznie są badania elektrofizjologiczne i obrazowe.
• Klasyczne zespoły uciskowe nerwów opisano w poszczególnych artykułach w sekcji Klasyczne zespoły uciskowe.

Diagnostyka różnicowa

• Uszkodzenie nerwu promieniowego, np. w Dyskopatiadyskopatii
• Polineuropatia

Wywiad lekarski 

• Objawy obejmują ból i parestezje, ewentualnie deficyty czucia i niedowłady w obszarze zaopatrywanym przez nerw.
• W przypadku nerwów pełniących głównie funkcje ruchowe objawy niedowładu występują bez uprzedniego bólu lub dyskomfortu.
• Objawy mogą pojawić się nagle lub stopniowo.

Badanie przedmiotowe

• Zaburzone funkcje ruchowe i/lub czuciowe w obszarze zaopatrzenia zajętego nerwu
• poraPorażenie wiotkie, możliwe osłabienie odruchów
• wMożliwe trakciezaniki rozwoju atrofiimięśniowe

BadanieBadania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

• Ewent. badania krwi pod kątem czynników predysponujących do neuropatii:
  • Cukrzycacukrzyca
  • anemianiedokrwistość megaloblastyczna

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie rentgenowskie
  • w celu wykazania kostnych przyczyn ucisku, np. osteofitów
• RM
  
  • Rezonans magnetyczny może wykryć ewentualne odnerwienie mięśnia.⁵⁹.
    • Ponadto moMoże uwidocznić zmiany w tkankach miękkich, takie jak np. obrzęki, które mogą być przyczyną ucisku.
  • Jednak prawidPrawidłowy wynik badania RM niekoniecznie oznacza brak uszkodzenia nerwu.
• Badanie ultrasonograficzne
  • W porównaniu z rezonansem magnetycznym jest tańsze, ale ma też nieco niższą wartość diagnostyczną i w dużym stopniu zależy od umiejętności osoby przeprowadzającej badanie.⁶¹⁰.
• NeurografiaElektroneurografia
  • Służy do potwierdzenia diagnozy i monitorowania postępów leczenia.⁷¹¹.
  • W przypadku uszkodzenia lub demielinizacji nerwów następuje spowolnienie przysyłania impulsów nerwowych.
• Elektromiografia (EMG)
  • Służy do diagnostyki różnicowej i kontroli w przebiegu.⁸¹².
  • Pomiar szybkości przewodnictwa nerwowego w połączeniu z EMG pozwala odróżnić uszkodzenia nerwów obwodowych i ośrodkowego układu nerwowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci z objawami uszkodzenia nerwów obwodowych powinni zostać skierowani do neurologa.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie trwałym uszkodzeniom nerwów
• odtworzenieOdtworzenie funkcji nerwowych

Ogólne informacje o  leczeniu

• W zależności od tego, który nerw jest uszkodzony, wskazane mogą być różne środki terapeutyczne.
  
  • Sekcja  Klasyczne zespoły uciskowe  zawiera odpowiednie artykuły na temat tych chorób.
• Często terapialeczenie polega na unieruchomieniu i oszczędzaniu dotkniętego obszaru.
• W  niektórych przypadkach koniecznakonieczny jest operacjazabieg operacyjny.

Inne formy leczenia

• Fizjoterapia może mieć pozytywny wpływ na proces leczenia.
• Fizjoterapeuci mogą wesprzeć pacjenta w wykorzystaniu funkcjonujących włókien mięśniowych i osiągnięciu dzięki temu poprawy funkcjonowania.
• Wzmocnienie mięśni podczas fazy zdrowienia może pomóc w przywróceniu pełnej siły mięśniowej.
• W przypadku ciężkich niedowładów (np. opadająca dłoń lub stopa) pomóc może orteza.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• W przypadku neurapraksji funkcje zwykle wracają po kilku dniach (po przywróceniu krążenia śródnerwowego) lub w ciągu około 8 tygodni (remielinizacja).
• W przypadku aksonotmezy nerw często może się powoli regenerować, ale trwa to od kilku tygodni do kilku miesięcy.
• WNatomiast w przypadku neurotmezy natomiast nerw nie może się zrosnąć, ponieważ naruszona jest osłonka mielinowa.
  • Naprawienie całkowicie zerwanych nerwów jest możliwe tylko poprzez rekonstrukcję chirurgiczną.

Uznawane za chorobę zawodową

• Jeśli neuropatie uciskowe występują w związku z obciążeniem pracą, można je uznać za chorobę zawodową.
• PrzeprowadzaPodejrzenie choroby zawodowej zgłasza się właściwemu państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu lub właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy. Przeprowadzony zostaje szczegółowy wywiad zawodowy i  wywiad dotyczący ryzyka, apowstania o uznaniu za chorobę zawodową decyduje opinia biegłegochoroby.
• WówczasPo można wdrożyć pewne działania:
  
  • odpowiednie zabezpieczenia
  • specjalistyczne środki terapeutyczne
  • zaniechanie działań niosących zagrożenie
  • zmniejszenie zdolności zarobkowych do czasu wypłaty renty
• Czasami do uznania danej choroby jakouznaniu choroby zawodowej koniecznezgodnie z kodeksem pracy:  
  • Pracodawca jest całkowitezobowiązany, zaniechaniena podstawie orzeczenia lekarskiego, w terminie i na czas określony w tym orzeczeniu, przenieść pracownika do innej pracy nienarażającej go na działalnościanie czynnika, który wywołał te objawy.
  • Jeżeli przeniesienie do innej pracy powoduje obniżenie wynagrodzenia, pracownikowi przysługuje dodatek wyrównawczy przez okres nieprzekraczający 6 miesięcy.
  • Rozpoznanie choroby zawodowej może nastąpić w okresie zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (w przypadku neuropatii uciskowych -1 rok).^13-14

Rokowanie

• Zależy od stopnia uszkodzenia nerwów.
• Upośledzenie funkcji spowodowane uszkodzeniem nerwu zależy od tego, który nerw został uszkodzony.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Zespół cieśni nadgarstka

Ilustracje

Unerwienie czuciowe prawej dłoni (źródło: Wikimedia Commons)

Zespół cieśni nadgarstka, anatomia i objawy

Zespół cieśni nadgarstka, objaw Tinela