Definicja: Brak jednolitej definicji. Powszechnie przyjęty opis: wyraźne wyczerpanie utrzymujące się zwykle przez kilka miesięcy, najczęściej związane z przeciążeniem zawodowym. Nieadekwatne radzenie sobie z wymaganiami interpersonalnymi. Płynne przejście w depresję, zwłaszcza w zaawansowanym stadium. Niejasne rozróżnienie od zaburzeń adaptacyjnych i neurastenii.
Epidemiologia: Niejasna ze względu na brak jednolitych kryteriów diagnostycznych. Chorobowość w ciągu całego życia ok. 4%, częściej u kobiet.
Objawy: Wyczerpanie emocjonalne, depersonalizacja, obniżona wydajność. Zaburzone interakcje społeczne, upośledzone relacje ze środowiskiem zawodowym, zmęczenie pracą, drażliwość, nerwowość. Zwykle dodatkowe objawy somatyczne, np. bóle serca, przewodu pokarmowego, głowy lub pleców.
Wyniki: Mogą występować towarzyszące objawy wegetatywne, takie jak tachykardia, hipertonus, pocenie się, zaczerwienienie.
Diagnostyka: Diagnostyka różnicowa somatycznych przyczyn zmęczenia, wyczerpania. Rozpoznanie wypalenia zawodowego ustala się zwykle na podstawie wywiadu lekarskiego, w razie potrzeby uzupełnionego procedurami testowymi. Ewent. wyjaśnienie powikłań somatycznych, takich jak hipertonus, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, choroby skóry, alergie.
Terapia: Ćwiczenie strategii radzenia sobie ze stresem, w razie potrzeby w ramach psychoterapii. W razie potrzeby dłuższe zwolnienie lekarskie lub praca w niepełnym wymiarze godzin, terapia stacjonarna, rehabilitacja i reintegracja. Redukcja stresorów w miejscu pracy i stresorów osobistych. Możliwa zorganizowana profilaktyka wtórna z regularnymi sesjami odświeżającymi.
Informacje ogólne
Cały rozdział oparto na tych źródłach literaturowych.
Definicja
Brak jednolitej definicji
Pojęcia wypalenia (ang. burnout) używa się głównie w języku potocznym i budzi ono kontrowersje w środowisku medycznym.
Niektórzy eksperci ostrzegają, że bezrefleksyjne nadużywanie „modnego terminu" wypalenia zawodowego może prowadzić do niewłaściwego rozpoznawania i leczenia u wielu pacjentów innych zaburzeń psychicznych, np. depresji.
Płynne granice między zespołem wypalenia a rozpoczynającą się depresją?
Końcowego stadium ciężkiego przebiegu wypalenia zawodowego nie można już odróżnić od pełnej depresji.
Terminu „depresja z wyczerpania”, który jest również potoczny, często używa się jako synonimu wypalenia.
Przedmiotem dyskusji są również powiązania wypalenia z aleksytymią jako strategią przetwarzania lub czynnikiem ryzyka, również niejasno zdefiniowanym konstruktem diagnostycznym, który nie pojawia się ani w ICD-10, ani w DSM. Aleksytymia oznacza brak zdolności do postrzegania i opisywania własnych emocji. Zamiast tego wyrażają się one w postaci dolegliwości somatycznych.
Z drugiej strony społeczna akceptacja dla „wypalenia" jest większa niż dla większości zaburzeń psychicznych nazywanych zgodnie z klasyfikacją.
Być może termin ten przyczynia się do większej akceptacji i upowszechnienia korzystania z interwencji i instytucji psychoterapeutycznych.
Problemy związane z trudnościami życiowymi (ICD-10 Z73)
Ten kod ICD obejmuje między innymi „wypalenie".
Diagnozy „Z” w ICD-10, tj. "Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt ze służbą zdrowia", nie odnoszą się do samodzielnych chorób, a zatem nie zawierają żadnych dalszych specyfikacji ani kryteriów diagnostycznych, a tym samym otwierają szerokie pole do interpretacji.
DSM-IV i DSM-5 nie zawierają odpowiedniej kategorii diagnostycznej.
Niektórzy eksperci sugerują zatem, aby u pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu poważnego wypalenia, którzy nie spełniają kryteriów depresji, brać pod uwagę jedno z następujących zaburzeń2:
Zaburzenia adaptacyjne (ICD-10 F43.2)
Stany subiektywnego przytłoczenia i zaburzeń emocjonalnych, które zazwyczaj zakłócają funkcjonowanie społeczne i wydajność oraz występują podczas procesu przystosowania po dużej zmianie życiowej lub stresujących wydarzeniach życiowych.
Stresor może zaburzać integralność społecznego układu odniesienia jednostki (jak w przypadku żałoby lub separacji) lub szerszego systemu wsparcia społecznego i systemu wartości (jak w przypadku emigracji lub uchodźstwa).
Może również polegać na ważnym kroku rozwojowym lub kryzysie (takim jak pójście do szkoły, zostanie rodzicem, porażka, osiągnięcie pożądanego celu i przejście na emeryturę).
Indywidualne predyspozycje lub wrażliwość odgrywają znaczącą rolę w genezie i kształtowaniu zaburzeń adaptacyjnych; można jednak założyć, że obraz kliniczny nie rozwinąłby się bez działania czynnika stresowego.
ewentualnie poczucie niezdolności do radzenia sobie z codziennymi okolicznościami, planowania przyszłości lub dalszego pozostawania w obecnej sytuacji
możliwe dodatkowe zaburzenia zachowań społecznych, zwłaszcza u nastolatków
Najważniejszą cechą może być krótkotrwała lub długotrwała reakcja depresyjna lub zaburzenie innych emocji i zachowań społecznych.
Obejmuje również:
hospitalizację u dzieci
wstrząs kulturowy
reakcję po stracie
Neurastenia (ICD-10 F48.0)
Rodzaj objawów klinicznych tego zaburzenia bywa zmienny w zależności od czynników kulturowych.
Wyróżnia się dwie główne postacie, które w znacznym stopniu się pokrywają:
W jednej z tych postaci główną cechą jest zwiększone zmęczenie po wysiłku umysłowym, często związane z pewnego stopnia zmniejszeniem wydolności zawodowej lub radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego.
Męczliwość umysłowa bywa często opisywana jako nieprzyjemne nachodzenie przez rozpraszające skojarzenia lub wspomnienia, trudności w koncentracji i zasadniczo niewydajne myślenie.
W drugiej postaci dolegliwości związane są głównie z uczuciem osłabienia lub fizycznej słabości lub wyczerpania już po minimalnym wysiłku, którym towarzyszą uczucie bólów mięśni i niezdolność do odprężenia.
W obu postaciach występuje cały szereg innych nieprzyjemnych doznań fizycznych, takich jak:
wychowawcy i opiekunowie w placówkach opieki nad dziećmi
krawcy
agenci handlowi, podróżujący
nauczyciele szkół technicznych, szkół zawodowych, rzemiosła
Im wyższy status społeczno-ekonomiczny, tym częstsze jest rozpoznanie wypalenia zawodowego i tym rzadsze rozpoznanie depresji.
Etiologia i patogeneza
Wypalenie jako nieswoiste zaburzenie stresowe
Trwają dyskusje na temat skumulowanych i wzajemnie oddziałujących na siebie przyczyn (stresorów) osobistych, związanych z pracą i społeczne, które prowadzą w dłuższej perspektywie do psychologicznego, fizycznego, psychospołecznego i zawodowego impasu.
objawy jako fizyczne, emocjonalne, poznawcze i behawioralne reakcje na przewlekłe stresory psychiczne lub fizyczne
brak strategii lub dysfunkcyjne strategie radzenia sobie ze stresem
Przyczyny (stresory) społeczne
Nasilający się stres psychospołeczny, np. presja czasu
Struktury gospodarcze, np. :
globalizacja
racjonalizacja
presja konkurencji
przyspieszona innowacyjność
mobilność
niepewność zatrudnienia
Rosnąca złożoność procesów pracy
Innowacje technologiczne
Rozwój demograficzny
Bezrobocie
Przyczyny (stresory) związane z pracą
Psychologiczno-mentalne, np. :
brak informacji zwrotnej i jasno sformułowanych celów
nadmierne wymagania
zbyt niskie wymagania („znudzenie pracą")
sprzeczne polecenia
niekompletne informacje
presja wydajnościowa i czasowa
lęk przed porażką i/lub kontrolą
Społeczne, np. :
brak uznania i wsparcia
negatywne środowisko pracy
presja konkurencji
brak możliwości rozwoju
dyskryminacja, mobbing
brak informacji i uczestnictwa w życiu przedsiębiorstwa
Możliwe do zobiektywizowania w kategoriach medycyny pracy, np. :
podnoszenie ciężarów
ekstremalne lub bardzo zmienne temperatury otoczenia
praca zmianowa
niekorzystne oświetlenie
hałas
Przyczyny (stresory) osobiste
Perfekcjonizm, wysokie wymagania wobec siebie
Wysokie zaangażowanie, uwikłanie w pracę, nadobowiązkowość
Neurotyczność
Zespół pomocnika
Osobiste braki w edukacji
Czynniki predysponujące
Czynniki osobowe, np. :
niska pewność siebie
niska odporność (rezyliencja)
zewnętrzne umiejscowienie kontroli
postrzeganie zdarzeń jako niezależnych od własnego zachowania, tj. jako pozostających poza kontrolą danej osoby
lęk przed utratą kontroli (trudności z przekazaniem pracy lub przyjęciem pomocy)
Osoby depresyjne cierpią z powodu tego, czego nie można zmienić, np. nieodwracalne straty, zniewagi.
Osoby dotknięte wypaleniem walczą z problemami, które w zasadzie można rozwiązać. Ich problemy są zrozumiałe.
dominujące emocje
wypalenie: lęk i gniew
depresja: smutek, melancholia
ocena własnych sił
wypalenie: osoby z wypaleniem mają tendencję do przeceniania swoich możliwości. Poddają się dopiero wtedy, gdy ich zasoby zostaną całkowicie wyczerpane.
osoby cierpiące na depresję są bardziej skłonne do niedoceniania siebie i poddawania się z powodu wymagań, które wydają się racjonalne dla osób postronnych.
Przewlekły zespół chorobowy spełniający ściśle określone kryteria kliniczne:
wielokrotne przeżywanie urazowej sytuacji w natrętnych wspomnieniach (reminiscencjach), snach lub koszmarach sennych, które występują na tle uporczywego poczucia odrętwienia i otępienia emocjonalnego.
obojętność wobec innych ludzi, apatia wobec otoczenia, anhedonia oraz unikanie działań i sytuacji, które mogą przywołać wspomnienia urazu
najczęściej nadpobudliwość z nadmierną czujnością, wzmożoną reaktywnością na bodźce i zaburzeniami snu
Miarodajność takich testów jest dyskusyjna między innymi z następujących powodów:
brak ogólnie przyjętych kryteriów diagnostycznych wypalenia (patrz wyżej)
Testy nie zawierają różnicowych diagnostycznych narzędzi przesiewowych.
Nie uwzględniono wpływu „wypalonych” medyków i terapeutów na klientów i pacjentów.
Badania uzupełniające
Są konieczne tylko wtedy, gdy istnieją wskazania do somatycznej diagnostyki różnicowej lub znamiona powikłań.
Więcej informacji na temat somatycznej diagnostyki różnicowej można znaleźć w artykule na temat objawów Zmęczenie i znużenie.
Więcej informacji na temat powikłań znajduje się w sekcji Powikłania.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku ciężkich zespołów wypalenia wskazane może być leczenie szpitalne w interwencyjnym ośrodku psychoterapeutycznym lub rehabilitacyjnym.
Terapia
Cele terapii
Złagodzenie objawów
Poprawa samopoczucia
Łagodzenie przyczyn osobistych i/lub sytuacyjnych
Ogólne informacje o terapii
Brakuje miarodajnych badań nad terapią, głównie dlatego, że jak dotąd brak jest jednolitej definicji wypalenia zawodowego. Poniższe zalecenia opierają się zatem głównie na opiniach ekspertów.
Nie ulega wątpliwości, że leczenie wypalenia polega przede wszystkim na poprawie niekorzystnych wzorców radzenia sobie ze stresem.
Istnieje również powszechna zgoda co do tego, że przydatne jest multimodalne podejście terapeutyczne, które obejmuje środki psychoterapeutyczne, socjoterapeutyczne, a także środki z zakresu medycyny pracy i rehabilitacji.
Jeśli oprócz objawów wypalenia występuje zaburzenie depresyjne, leczenie tego zaburzenia zgodnie z wytycznymi należy uznać za priorytet (więcej informacji można znaleźć w artykule Depresja).
Wypracowanie zrozumienia choroby
Ważne i jednocześnie wymagające zadania na początku:
zachęcanie pacjentów do rozwijania świadomości zaburzeń w oparciu o biopsychospołeczne rozumienie choroby
w razie potrzeby w ramach ustrukturyzowanej psychoedukacji
wychwycenie poczucia wstydu i bycia niewystarczająco wydajnym, dodawanie pacjentom otuchy i okazywanie im uznania
Zamiast informowania wyłącznie o negatywnych wynikach badań:
uspokojenie pacjenta, m.in. poprzez racjonalne i zrozumiałe wyjaśnienie genezy objawów czynnościowych (np. „pamięć zmęczenia", „pamięć bólu")
unikanie jatrogennego wzmocnienia poprzez niepotrzebne badania lub interwencje (więcej informacji można znaleźć w artykule Zaburzenia pod postacią somatyczną).
Lepsze radzenie sobie ze stresem
Analiza czynników stresogennych
osobiste
skłonność do uporczywego rozmyślania?
zmaganie się z czymś, czego zasadniczo nie można zmienić?
eksploracja wewnętrznych konfliktów sprzyjających wypaleniu i doświadczeń z przeszłości (np. nadmierne oczekiwania wobec siebie, niezdolność do stawiania granic)
wspieranie samoopieki emocjonalnej i fizycznej
w stosownych przypadkach podejście systemowe
na przykład mobilizacja pracodawcy i rodziny, a także szerszego środowiska społecznego jako zasobów w procesie niezbędnych zmian
Środki zawodowe
Które czynniki stresogenne związane z miejscem pracy (patrz wyżej) można racjonalnie ograniczyć?
koordynacja działań z pracodawcą, w razie potrzeby z radą zakładową, specjalistami ds. bezpieczeństwa i higieny pracy, branżową kasą ubezpieczeń społecznych, lekarzami zakładowymi
Przerwa w pracy
W przypadku poważnego wypalenia lub patowej sytuacji w miejscu pracy (np. mobbingu) może być wskazany urlop trwający kilka miesięcy.
ewentualnie rehabilitacja stacjonarna
przejściowo praca w niepełnym wymiarze godzin
Ma to sens w przypadku zaangażowanych pracodawców i pacjentów, którzy są zdolni do introspekcji i u których występuje szybkie złagodzenie objawów w ramach terapii ambulatoryjnej.
Reintegracja
Należy ją realizować ostrożnie, aby pacjent nie wrócił do starych nawyków.
najlepiej w niepełnym wymiarze godzin, na przykład w ramach stopniowej reintegracji
W szwedzkim badaniu około 1/3 wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu wypalenia nadal wykazywała objawy wypalenia po upływie 18 miesięcy4.
Objawy utrzymywały się tym dłużej, im dłuży był okres od wystąpienia objawów do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia.
Przemawia to za wczesnym wykrywaniem i leczeniem tego zaburzenia.
Dalsze postępowanie
Badania nad skutecznością zorganizowanych programów profilaktycznych (patrz wyżej) wskazują, że profilaktyczne sesje przypominające w regularnych odstępach czasu mogą zwiększyć trwałość efektu prewencyjnego.
Nie jest jasne, czy ciągła obserwacja może przyczynić się do lepszej profilaktyki nawrotów.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
Biopsychospołeczne rozumienie choroby jako warunek wstępny aktywnej zmiany sytuacji
Wzajemne oddziaływanie stresorów osobistych i sytuacyjnych
Powodzenie leczenia zależy od gotowości pacjentów do rozpoznania i zmiany własnych wzorców radzenia sobie ze stresem
Środki uzupełniające w celu zmniejszenia stresu:
ruch
odprężenie, uważność
działania, które nadają znaczenie i pomagają zdystansować się od pracy i skupienia na celu
Kwestie społeczno-medyczne
Analiza i redukcja czynników stresogennych w miejscu pracy
pracodawca
rada zakładowa
lekarz zakładowy
branżowa kasa ubezpieczeń społecznych/dział BHP
Psychoterapia lub rehabilitacja stacjonarna lub ambulatoryjna
psychoterapia: ubezpieczenie zdrowotne
rehabilitacja: ubezpieczenie rentowe
Zwolnienie lekarskie, praca w niepełnym wymiarze godzin, reintegracja
Środki zapobiegawcze i częstotliwość odświeżania terapii
Schaufeli WB, Leiter MP, Maslach C. Burnout: 35 years of research and practice. Career Development International 2009; 14: 204-20. DOI: 10.1108/13620430910966406 DOI
Rössler W. Workshop Taking Care of Ourselves: Managing Stress, Preventing Burnout. Oral Presentation, 06.04.2013, 21th European Congress of Psychiatry, Nizza.
Honkonen T, Ahola K, Pertovaara M et al. The association between burnout and physical illness in the general population – results from the Finnish Health 2000 Study. J Psychosom Res 2006; 61:59- 66. PMID: 16813846 PubMed
Glise K, Ahlborg G, Jr, Jonsdottir IH. Prevalence and course of somatic symptoms in patients with stress-related exhaustion: does sex or age matter. BMC psychiatry 2014; 14: 118. PMID: 22409935 PubMed
Autor
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Brak jednolitej definicji. Powszechnie przyjęty opis: wyraźne wyczerpanie utrzymujące się zwykle przez kilka miesięcy, najczęściej związane z przeciążeniem zawodowym. Nieadekwatne radzenie sobie z wymaganiami interpersonalnymi. Płynne przejście w depresję, zwłaszcza w zaawansowanym stadium. Niejasne rozróżnienie od zaburzeń adaptacyjnych i neurastenii.