Definicja:Ostra martwica komórek mięśniowych z wyciekiem zawartości wewnątrzkomórkowej, np. CPK, mioglobiny i innych składników do krwi. Istnieje wiele przyczyn, ale najczęstszą jest ostre przeciążenie.
Częstość występowania:Choroba jest pospolita. Jednak dokładne dane dotyczące częstości występowania nie istnieją.
Objawy:Występuje opuchlizna, ból i osłabienie dotkniętych grup mięśni. Mogą również wystąpić objawy ogólne, takie jak gorączka, letarg i ewentualnie zmniejszona produkcja moczu.
Wyniki badania:Uszkodzone mięśnie są bolesne i opuchnięte lub lekko przebarwione. Mocz ciemnieje z powodu wydalania mioglobiny. Może wystąpić ostra niewydolność nerek.
Diagnostyka:Uszkodzenie mięśni prowadzi do gwałtownego wzrostu CK we krwi.
Leczenie:Konieczna jest hospitalizacja i intensywne przyjmowanie płynów, a w ciężkich przypadkach również dializa.
Informacje ogólne
Definicja
Rabdomioliza to termin używany do opisania uszkodzenia włókien mięśni poprzecznie prążkowanych.
Powoduje to wyciek zawartości wewnątrzkomórkowej do krwi, w tym elektrolitów, mioglobiny i innych białek sarkoplazmatycznych (kinazy kreatynowej, aldolazy, dehydrogenazy mleczanowej, aminotransferazy alaninowej i aminotransferazy asparaginianowej).
Niezależnie od przyczyny rabdomioliza może prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek, a rokowanie jest znacznie gorsze w przypadku ostrej niewydolności nerek.
Z zespołem rabdomiolizy związanych jest ponad 100 różnych jednostek chorobowych.
W mniej ciężkich, przewlekłych lub okresowych postaciach rabdomiolizy pacjenci zwykle wykazują niewiele objawów i nie występuje u nich niewydolność nerek.
Wczesna diagnoza i interwencja mogą mieć kluczowe znaczenie dla rokowania1.
Etiologia i patogeneza
Dochodzi do uszkodzenia mięśni szkieletowych i wycieku zawartości wewnątrzkomórkowej do krwi.
W urazowej i nieurazowej rabdomiolizie dochodzi do masywnej martwicy, która objawia się bólem, ogólnym złym samopoczuciem, osłabieniem, opuchlizną i odbarwionym moczem2.
Istnieje wiele przyczyn rabdomiolizy.
Uraz/przyczyny zewnętrzne
uraz z rozpadem uszkodzonych włókien mięśniowych (np. zespół zmiażdżenia)
Powtarzające się epizody rabdomiolizy są często oznaką zaburzenia metabolicznego7-8.
Patofizjologia
W rabdomiolizie dochodzi do wyczerpania ATP (adenozynotrójfosforanu) w komórkach, co skutkuje niekontrolowanym wzrostem wewnątrzkomórkowego wapnia9.
To z kolei prowadzi do trwałego skurczu ze zużyciem energii komórki i do śmierci komórkowej2.
Powoduje to uwolnienie zawartości komórek, w tym mioglobiny, CK, potasu, magnezu, fosforu i kwasu moczowego.
Mioglobinuria może powodować ostrą niewydolność nerek. Jeśli nerki nie mogą już przetwarzać mioglobiny, mocz zmienia kolor na czerwonawo-brązowy (przypominający herbatę)10. Wydalanie mioglobiny może powodować niedrożność kanalików nerkowych i niewydolność nerek.
ICD-10
M62 Inne choroby mięśni
M62.8 Inne określone choroby mięśni
T79 Określone wczesne powikłania urazu, niesklasyfikowane gdzie indziej
T79.5 Bezmocz pourazowy
W tym: zespół zmiażdżenia, niewydolność nerek po zmiażdżeniu
T79.6 Pourazowe niedokrwienie mięśnia
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Diagnoza opiera się na wywiadzie lekarskim, wynikach badań przedmiotowych i zwykle znacznie podwyższonym poziomie kinazy kreatynowej (ponad 5-krotnie powyżej górnej granicy normy).
Nie ma wartości progowej, powyżej której ryzyko ostrej niewydolności nerek jest znacznie zwiększone11, ale wartości poniżej 15 000-20 000 U/l niosą ze sobą tylko niewielkie ryzyko ostrej niewydolności nerek12.
Wyniki dostarczają informacji na temat zakresu obumarcia włókien mięśniowych, ale nie przyczyny obumarcia komórek (choroba podstawowa).
ponad 10-krotny wzrost – wskazanie pierwotnej przyczyny miogennej (nie neurogennej)
Jeśli ostra niewydolność nerek występuje pomimo niskiego CK, przyczyną jest zwykle inna choroba, np. sepsa, odwodnienie lub kwasica.
Mioglobina we krwi
Ze względu na niską czułość wartość ta nie jest odpowiednia, aby postawić diagnozę13.
Ostra niewydolność nerek spowodowana rabdomiolizą często prowadzi do szybszego wzrostu stężenia kreatyniny niż w przypadku innych form ostrego uszkodzenia nerek.
Elektrolity
Uszkodzenie nerek może skutkować hiperkaliemią, hiperfosfatemią, hiperurykemią, kwasicą metaboliczną spowodowaną dużą luką anionową lub hipermagnezemią7.
W przypadku mioglobinurii wynik szybkiego testu moczu jest pozytywny (nie ma rozróżnienia między mioglobiną a hemoglobiną), ale w moczu pod mikroskopem nie stwierdza się czerwonych krwinek. Czułość testu łączonego w wykrywaniu rabdomiolizy wynosi 80%14.
Badanie mikroskopowe osadu moczu może ujawnić ziarniste wałeczki zabarwione w moczu.
Badania uzupełniające
Biopsja mięśnia z histochemią enzymów, mikroskopią elektronową i patobiochemią pozostaje obecnie standardowym testem diagnostycznym.
Biopsja
Jeśli podejrzewa się ostrą rabdomiolizę, należy pobrać biopsję mięśnia do badania histochemicznego i immunohistochemicznego oraz zbadać oddychanie komórkowe w celu postawienia konkretnej diagnozy2.
Może być ona również pomocna w ewentualnym badaniu genetycznym.
Wskazania do hospitalizacji
Natychmiast po podejrzeniu choroby (często konieczna jest intensywna opieka medyczna)
Terapia
Cele leczenia
Początkowo głównym celem terapii jest zapewnienie funkcji nerek.
Przyspieszenie wydalania mioglobiny
Usunięcie przyczyny wyzwalającej
Wtórne zapobieganie dalszemu uszkodzeniu komórek mięśniowych i jego powikłaniom
Ogólne informacje o terapii
Wczesna diagnoza i terapia mogą mieć kluczowe znaczenie dla rokowania; intensywna opieka medyczna.
Brak możliwości terapii przyczynowej
Obraz kliniczny rabdomiolizy charakteryzuje się znaczną utratą płynów, co zwiększa ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek. W związku z tym podstawowa terapia polega na agresywnym przyjmowaniu płynów i elektrolitów, może być wymagane do 12 litrów dziennie, z wymuszoną diurezą15-16.
W celu wyeliminowania mioglobiny może być konieczna dializa.
Należy dołożyć starań, aby zidentyfikować konkretną przyczynę i rozpocząć odpowiednie leczenie.
Leczenie statynami należy przerwać w przypadku:
klinicznie istotnej rabdomiolizy (wzrost kreatyniny w surowicy lub konieczność dożylnej terapii płynami)
niedopuszczalnych objawów lub CK wzrostu powyżej 10-krotności normy
Płynoterapia
Podawanie dożylne należy rozpocząć jak najszybciej. Im później rozpocznie się infuzję płynów, tym większe ryzyko uszkodzenia nerek.
Według jednego z badań wymuszona diureza w ciągu pierwszych 6 godzin po hospitalizacji może zapobiec rozwojowi uszkodzenia nerek.
Infuzja początkowa
W razie potrzeby podanie soli fizjologicznej. Objętość moczu 300 ml/godzinę utrzymuje się do końca mioglobinurii.
Należy podawać duże ilości płynów, dopóki wartość CK wynosi powyżej 1000 U/l (16,7 mcmol/s/l).
Jeśli oliguria nie wystąpi, można podać 0,45% roztwór soli, ewentualnie z wodorowęglanem i mannitolem (patrz poniżej).1
Płynoterapia powinna być dostosowana do przebiegu choroby.
Niektórzy lekarze zalecają wlew wodorowęglanu, inni nie6.
Wodorowęglan powinien podnieść pH moczu powyżej 6,5, aby zmniejszyć toksyczność mioglobiny i umożliwić wypłukanie wałeczków mioglobinowych.
W przypadku podania wodorowęglanu należy uważnie monitorować poziom wapnia i potasu we krwi. Jeśli pH moczu nie wzrośnie po 4 do 6 godzinach lub jeśli wystąpi hipokalcemia, należy przerwać alkalizację i kontynuować podawanie soli fizjologicznej.
Leczenie farmakologiczne
Diuretyki
Należy zapewniać wystarczającą diurezę (ok. 300 ml/h) ze zrównoważonym deficytem objętości wewnątrznaczyniowej.
Szybka korekta hiperkaliemii jest szczególnie ważna.18 Osiąga się to poprzez zwiększoną diurezę, stosowanie jelitowych środków wiążących potas lub dializę7.
Hipokalcemię powinno leczyć się tylko w przypadku wystąpienia objawów lub istotnych zaburzeń. Podczas poprawy rabdomiolizy może wystąpić hiperkalcemia.
Chelatory zawierające wapń można z ostrożnością stosować w leczeniu hiperfosfatemii.
W dużej mierze należy unikać łączenia leków, które mogą prowadzić do rabdomiolizy. W leczeniu ciężkich chorób należy zweryfikować leki przyjmowane przez pacjentów i wstrzymać terapie, które nie są niezbędne dla przeżycia. (Ocena ryzyka i korzyści terapii statynami!).
Wczesne rozpoznanie i terapia poprawiają rokowanie1.
Rokowanie nerkowe jest niezależne od poziomu fosfokinazy kreatynowej. Szybkość i skuteczność terapii mają kluczowe znaczenie.
Długoterminowe przeżycie pacjentów z rabdomiolizą i ostrą niewydolnością nerek wynosi około 80%. U większości osób dotkniętych tą chorobą czynność nerek powraca do normy21.
Moghtader J, Brady WJ, Bonadio W. Exertional rhabdomyolysis in an adolescent athlete. Pediatr Emerg Care 1997; 13: 382-5. PubMed
Biswas S, Gnanasekaran I, Ivatury RR, Simon R, Patel AN. Exaggerated lithotomy position-related rhabdomyolysis. Am Surg 1997; 63: 361-4. PubMed
Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009; 361: 62-72. New England Journal of Medicine
Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med 2007; 2: 210-8. PubMed
Allison RC, Bedsole DL. The other medical causes of rhabdomyolysis. Am J Med Sci 2003; 326: 79-88. PubMed
Giannoglou GD, Chatzizisis YS, Misirli G. The syndrome of rhabdomyolysis: pathophysiology and diagnosis. Eur J Intern Med 2007; 18: 90-100. PubMed
Bonventre JV, Weinberg JM. Recent advances in the pathophysiology of ischemic acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2199-2210. PubMed
Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore) 2005; 84: 377-85. PubMed
de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP. Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey. Intensive Care Med 2003; 29: 1121-5. PubMed
Mikkelsen TS, Toft P. Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 859-64. PubMed
Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore) 2005; 84: 377-385. PubMed
Shapiro ML, Baldea A, Luchette FA. Rhabdomyolysis in the intensive care unit. J Intensive Care Med 2012 Nov-Dec; 27(6): 335-42. pmid:21436168 PubMed
Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006; 354: 1052-63. New England Journal of Medicine
Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: 417-30. PubMed
Evans KJ, Greenberg A. Hyperkalemia: a review. J Intensive Care Med 2005; 20: 272-90. PubMed
Holt SG, Moore KP. Pathogenesis and treatment of renal dysfunction in rhabdomyolysis. Intensive Care Med 2001; 27: 803-11. PubMed
Hojs R, Ekart R, Sinkovic A, Hojs-Fabjan T. Rhabdomyolysis and acute renal failure in intensive care unit. Ren Fail 1999; 21: 675-84. PubMed
Woodrow G, Brownjohn AM, Turney JH. The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis. Ren Fail 1995; 17: 467-74. PubMed
Autorzy
Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin
Definicja:Ostra martwica komórek mięśniowych z wyciekiem zawartości wewnątrzkomórkowej, np. CPK, mioglobiny i innych składników do krwi. Istnieje wiele przyczyn, ale najczęstszą jest ostre przeciążenie.