Informacje ogólne
Definicja
- Wiotkość stawu skokowego spowodowana przyczyną mechaniczną lub funkcjonalną, zwykle jest to stan po urazie.
Częstość występowania
- Częste, szczególnie rozpowszechnione wśród sportowców1
- Niestabilność stawu skokowego występuje u około 10–20 na 100 osób po uprzednim zerwaniu więzadła pobocznego bocznego.
- Zerwanie więzadła zewnętrznego jest najczęstszym urazem sportowym: 1 przypadek dziennie na 10 000 osób.
Etiologia i patogeneza
- Niestabilność mechaniczna i/lub funkcjonalna2
- Niestabilność mechaniczna
- zerwanie lub nadmierne rozciągnięcie przyśrodkowego lub bocznego aparatu torebkowo-więzadłowego w wyniku urazu
- w następstwie braku gojenia lub nadmiernie rozciągniętego, „luźnego” aparatu podtrzymującego
- zerwanie lub nadmierne rozciągnięcie przyśrodkowego lub bocznego aparatu torebkowo-więzadłowego w wyniku urazu
- Niestabilność funkcjonalna, często po urazie
- ograniczona propriocepcja
- zaburzenie nerwowo-mięśniowe mięśni strzałkowych
- zwykle aktywny stabilizator stawu skokowego
Czynniki predysponujące
- Sporty z szybkimi zmianami kierunku, np. koszykówka3
- Uraz stawu skokowego w wywiadzie
- Ryzyko wystąpienia jest pięciokrotnie wyższe3.
ICD-10
- M24.27 Choroby więzadeł: kostka i stopa [stęp, śródstopie, palce, staw skokowy, inne stawy stopy]
- W tym niestabilność wtórna do starego urazu więzadła
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Typowy wywiad lekarski i obraz kliniczny
- W razie potrzeby zdjęcie rentgenowskie górnego stawu skokowego w projekcji przedniej w maksymalnej utrzymanej supinacji w porównaniu stron
- rozróżnienie niestabilności funkcjonalnej i mechanicznej
- Wartość tego badania jest niejasna, należy je wykonywać tylko w indywidualnych przypadkach z niepewnym rozpoznaniem.
Wywiad lekarski
- Uraz stawu skokowego w wywiadzie
- Uczucie niestabilności
- odczuwalne szczególnie podczas gry w piłkę lub na nierównym terenie
- Nawracające skręcenie kostki
- Uporczywy ból
- Skłonność do obrzęków
Badanie fizykalne
- Zakres ruchu w stawie skokowym jest zwiększony w porównaniu z drugą kończyną.
- Deficyty proprioceptywne w ćwiczeniach równowagi
Próba wysiłkowa
- Porównanie z drugą stroną
- Test szuflady przedniej do oceny ciągłości więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ligamentum talofibulare anterius)
- stabilizacja podudzi dystalnie
- Chwycić piętę i sprawdzić zakres przesunięcia przedniego.
- fizjologia: przesunięcie o <2 mm, patologia: przesunięcie o>4 mm2 mm,>
- Boczne i przyśrodkowe rozwarcie stawu skokowego górnego w porównaniu stron
Test równowagi
- Ocena funkcji czuciowo-ruchowych
- Pacjent stoi na jednej nodze, druga jest zgięta w stawie kolanowym pod kątem 90 stopni, ręce skrzyżowane przed klatką piersiową, wzrok skierowany do przodu.
- Norma
- Pacjent stoi na jednej nodze przez 1 minutę.
- Korekta równowagi tylko stopą nogi, na której pacjent stoi.
- Lekka patologia
- Die Patienten stehen 1 Minute auf einem Bein.
- Korekta za pomocą okrężnych ruchów ramion i stopy nogi, na której pacjent stoi.
- Patologia
- Pacjent stoi na jednej nodze przez 1 minutę i tylko od czasu do czasu dotyka podłogi drugą nogą.
- Pacjent nie potrafi używać stopy nogi, na której stoi, do korekty równowagi, balansuje całym ciałem.
- Silna patologia
- Pacjent potrafi stać na jednej nodze tylko przez krótki czas.
Diagnostyka u specjalisty
- Zdjęcia rentgenowskie w obciążeniu wykonuje się coraz rzadziej.
- Najważniejsze są wywiad lekarski i badanie fizykalne.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku nawracających skręceń i dolegliwości, które nie uległy poprawie pomimo leczenia zachowawczego, należy skierować pacjenta do ortopedy.
Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty
niestabilność w górnym stawie skokowym
- Cel skierowania
- Diagnostyka potwierdzająca? Terapia? Orteza/taśmy kinezjologiczne? Leczenie chirurgiczne?
- Wywiad lekarski
- Początek? Uraz? Przebieg
- Nawracające skręcenia? Umiejscowienie? Ograniczenia funkcjonalne podczas uprawiania sportu lub wykonywania codziennych czynności?
- Inne istotne schorzenia?
- Regularnie przyjmowane leki?
- Badanie fizykalne
- Górny staw skokowy: zwiększony zakres ruchu? Ból? Próba wysiłkowa? Test równowagi?
- Badania uzupełniające
- RTG? Ewentualnie z obciążeniem?
Terapia
Cele leczenia
- Profilaktyka nawracających skręceń
Ogólne informacje o terapii
- Terapią z wyboru jest trening nerwowo-mięśniowy2.
- U większości pacjentów wystarczające jest leczenie zachowawcze obejmujące fizjoterapię i ćwiczenia.
- Jeśli objawy są ciężkie, dobre wyniki można osiągnąć dzięki leczeniu chirurgicznemu.
Zalecenia dla pacjentów
- Regularny trening nerwowo-mięśniowy, również do samodzielnego wykonywania
- wskazówka: ćwiczenia na jedną nogę wykonywane podczas każdego mycia zębów
Farmakoterapia
- W ostrej fazie paracetamol (4 x 1000 mg)4
- równie skuteczne działanie przeciwbólowe jak NLPZ (3 x 50 mg diklofenaku)
- mniejsza skłonność do obrzęków
Terapia zachowawcza
- Trening nerwowo-mięśniowy2
- poprawa propriocepcji
- przywrócenie aktywnej stabilizacji poprzez lepszą kontrolę mięśni strzałkowych
- Działania
- Mocny kinesiotaping
- Zwiększa poczucie bezpieczeństwa pacjenta i zwykle nie ogranicza sprawności fizycznej7.
Leczenie chirurgiczne
- Brak dowodów przemawiających za leczeniem chirurgicznym, nawet u sportowców wyczynowych lub w przypadku wysokiego stopnia niestabilności
- w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego trwającego kilka miesięcy, tylko w ostateczności
- Anatomiczna rekonstrukcja aparatu podtrzymującego2
Zapobieganie
- Odpowiednie obuwie sportowe
- sięgające ponad kostkę
- brak amortyzacji powietrznej w obszarze pięty
- Silna amortyzacja pięty powoduje ponad czterokrotny wzrost ryzyka urazu3.
- Oklejanie kostki taśmą kinezjologiczną przed aktywnością wysokiego ryzyka.
- Ustrukturyzowany trening równowagi w ramach rozgrzewki przed pełnym obciążeniem
- Skutecznie zapobiega skręceniom stawu skokowego8.
Przebieg, powikłania, rokowanie
Rokowanie
- Dobre wyniki leczenia zachowawczego i funkcjonalnego, zwłaszcza u sportowców
- dobra kontrola mięśniowa
- Pięciokrotnie wyższe ryzyko ponownego urazu kostki po pierwszym urazie3
- W około 1/3 przypadków po operacyjnej rekonstrukcji lub wzmocnieniu aparatu podtrzymującego utrzymuje się uczucie niestabilności stawu9.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje

Kości stawu skokowego, widok z boku

Więzadła zewnętrzne stawu skokowego

Więzadła wewnętrzne stawu skokowego

Zerwanie więzadła zewnętrznego i więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego w stawie skokowym

Więzadła stawu skokowego, widok od tyłu
Źródła
Piśmiennictwo
- Wolfe MW, Uhl TL, McCluskey LC. Management of ankle sprains. Am Fam Physician 2001; 63: 93-104. American Family Physician
- Czajka CM, Tran E, Cai AN, et al. Ankle sprains and instability. Med Clin North Am 2014; 98(2): 313-29. www.ncbi.nlm.nih.gov
- McKay G, Goldie P, Payne W, et al. Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J Sports Med 2001; 35(2): 103-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Lyrtzis C, Natsis K, Papadopoulos C, et al. Efficacy of paracetamol versus diclofenac for Grade II ankle sprains. Foot Ankle Int 2011; 32(6): 571-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Clark VM, Burden AM. A 4-week wobble board exercise programme improved muscle onset latency and perceived stability in individuals with a functionally unstable ankle. Physical Therapy in Sport 2005; 6(4): online. e-space.mmu.ac.uk
- McKeon PO, Ingersoll CD, Kerrigan DC, et al. Balance training improves function and postural control in those with chronic ankle instability. Med Sci Sports Exerc 2008; 40(10): 1810-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Halim-Kertanegara S, Raymond J, Hiller CE, et al. The effect of ankle taping on functional performance in participants with functional ankle instability. Phys Ther Sport 2017; 23: 162-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
- McGuine TA, Keene JS. The effect of a balance training program on the risk of ankle sprains in high school athletes. Am J Sports Med 2006; 34: 1103-11. PubMed
- Young CC. Ankle Sprain. Medscape, last updated Jan 14, 2019. emedicine.medscape.com
Autorzy
- Lino Witte, dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, Frankfurt