Informacje ogólne
Definicja
- Zwichnięcie barku: utrata kontaktu głowy kości ramiennej i panewki stawowej
- Podwichnięcie barku: zachowany kontakt między powierzchniami stawów
- Występowanie: wskutek urazu jako pierwotne zwichnięcie, wskutek pourazowej niestabilności barku jako nawracające zwichnięcie lub bez zajścia urazu jako zwichnięcie nawykowe
Klasyfikacja
- Różne systemy klasyfikacji. Powszechnie stosowana jest kliniczna klasyfikacja oparta na kierunku zwichnięcia względem głowy kości ramiennej.
- Zwichnięcie w kierunku brzusznym/przednim
- Zwichnięcie w kierunku grzbietowym/tylnym
- Zwichnięcie w kierunku dolnym / luxatio erecta: rzadko spotykana szczególna forma zwichnięcia z ramieniem uniesionym do góry
Częstość występowania
- Ze wszystkich dużych stawów zwichnięcie najczęściej dotyka barku.
- Zwichnięcie barku stanowi 50% wszystkich zwichnięć stawów.
- 95% zwichnięć barku to zwichnięcia przednie.
- zwichnięcia tylne: 2–4% przypadków
- zwichnięcia dolne: <1% przypadków>
- Stosunek kobiet do mężczyzn: 3:1
Etiologia i patogeneza
Anatomia
- Staw barkowy posiada duży zakres ruchu ze względu na małą panewkę stawową (wydrążenie stawowe) i dużą głowę stawu (kość ramienną).
- Delikatna równowaga powierzchni stawowych i prawie wyłącznie mięśniowe prowadzenie sprawiają, że staw jest podatny na zwichnięcia.
- Ścieżką najmniejszego oporu dla głowy kości ramiennej jest przedział brzuszny (przerwa mięśniowa) w stożku rotatorów.
Etiologia i patogeneza
- Zwichnięcie urazowe
- zwichnięcie przednie: aktywne lub bierne
mechanizm odwodzenia i rotacji zewnętrznej barku
- klasyczny przypadek: przeciwnik chwyta rękę piłkarza ręcznego rzucającego piłkę
- zwichnięcie tylne: bezpośrednie przyłożenie siły do głowy kości ramiennej
- klasyczny przypadek: napad drgawek, porażenie prądem elektrycznym (uwaga: często obustronnie!)
- zwichnięcie dolne (luxatio erecta): bezpośrednie przyłożenie siły do wyprostowanego ramienia z nadmiernym odwiedzeniem
- zwichnięcie przednie: aktywne lub bierne
- Nawracające zwichnięcie z powodu pourazowej niestabilności barku
- uraz struktur stabilizujących staw w wyniku pierwszego zwichnięcia, np. :
- uszkodzenie przyczepu obrąbka stawu barkowego (uszkodzenie Bankarta)
- ubytek kości ramiennej (ubytek Hill-Sachsa)
- wada stożka (patologicznie powiększony stożek rotatorów)
- uraz struktur stabilizujących staw w wyniku pierwszego zwichnięcia, np. :
- Zwichnięcie nawykowe
- zwykle przez nadmiernie elastyczne prowadzenie więzadeł barkowych
Czynniki predysponujące
- Wcześniejsze zwichnięcia
- Padaczka
- Zespół hipermobilności stawów
- Sport
- dwukrotnie większa zapadalność wśród sportowców
ICD-10
- S43.0 Zwichnięcie stawu ramiennego
- S43.01 Zwichnięcie kości ramiennej do przodu
- S43.02 Zwichnięcie kości ramiennej do tyłu
- S43.03 Zwichnięcie kości ramiennej do dołu
- M24.41 Nawracające przemieszczenia i podwichnięcia stawu: obszar ramion
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe: zwichnięcia, zwłaszcza tylne, mogą być trudne do rozpoznania klinicznego.
- 60% wszystkich tylnych zwichnięć stawu barkowego pozostaje niezauważone przy pierwszej wizycie lekarskiej.
- Projekcje rentgenowskie w co najmniej 2 płaszczyznach w celu potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia współistniejących urazów kości
Diagnostyka różnicowa
- Złamanie, zwłaszcza złamanie proksymalnej części kości ramiennej
- Stłuczenie barku
- Zerwanie stożka rotatorów
Wywiad lekarski
- Mechanizm powstawania urazu
- uraz bezpośredni a uraz pośredni
- kierunek i zakres działających sił
- istotny uraz a drobny uraz
- pozycja ramienia podczas urazu
- Nawracające zwichnięcia barku czy pierwsze zwichnięcie?
- Objawy
- bolesne ograniczenie ruchów
- Dotknięte ramię jest podtrzymywane przez pacjenta w pozycji oszczędzającej.
- Możliwa utrata czucia w obszarze ramienia, zwłaszcza w autonomicznym obszarze nerwu pachowego (bocznej części barku)
- bolesne ograniczenie ruchów
- Istotne dla wyboru metody leczenia
- Dominująca strona pacjenta?
- aktywność sportowa
- wymagania funkcjonalne wobec ramienia
Badanie przedmiotowe
- Obserwacja: boczne porównanie odciążenia barku (deformacja barku)
- Deformacja barku w postaci wyrostka barkowego w widoku bocznym barku (obrys kątowy).
- Badanie palpacyjne „pustego” stawu
- Pozycja głowy kości ramiennej (przednia czy tylna?)
- Ukrwienie, wrażliwość i funkcje motoryczne (dokumentacja — przed nastawieniem i po nastawieniu)
- Wrażliwość w obszarze rozprzestrzeniania się nerwu pachowego (boczny bark)
- uwaga: informacje dotyczące wrażliwości osoby poszkodowanej mogą być mylące we wczesnej fazie!
Testy na niestabilność barku
- W przypadku nawracających zwichnięć i podejrzenia pourazowej niestabilności barku należy przeprowadzić testy mobilności i kliniczną ocenę niestabilności.
- Beweglichkeitsprüfung
- aktywna i bierna mobilność według metody neutralnego zera w porównaniu bocznym
- oznaki uogólnionej hipermobilności stawów: nadmierna rozciągliwość łokci, palców i obu stawów kolanowych
Testy niestabilności klinicznej (przykłady)
- Przedni test obawy
- Pacjent siedzi lub stoi w pozycji odprężonej.
- Diagnosta wprowadza ramię pacjenta w odwodzenie i rotację zewnętrzną, a jednocześnie wywiera nacisk od strony grzbietowej na głowę kości ramiennej.
- Wykonywane w pozycjach odwiedzenia 60 stopni, 90 stopni i 120 stopni.
- wynik dodatni: nagłe napięcie mięśni lub przerwanie testu przez pacjenta z powodu obawy przed zwichnięciem (obawą jest oczekiwanie zwichnięcia)
- Tylny test obawy
- Patient*in steht oder sitzt entspannt.
- Diagnosta stoi przed pacjentem.
- Diagnosta podpiera obręcz barkową jedną ręką od strony grzbietowej.
- Drugą ręką unosi zgięte w łokciu ramię pacjenta do 90 stopni w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej.
- Ramię jest prowadzone grzbietowo do pozycji zwiększającego się przywiedzenia poziomego pod naciskiem osiowym na kość ramienną, co może wywołać podwichnięcie w przypadku niestabilności tylnej.
- Następnie diagnosta przywraca ramię do poziomego odwiedzenia, co prowadzi do nastawienia głowy kości ramiennej.
- objaw dodatni: podwichnięta grzbietowo głowa kości ramiennej powraca do panewki podczas poziomego odwodzenia.
- Test szuflady
- Patient*in steht oder sitzt entspannt.
- Ramię zwisa luźno w neutralnej rotacji.
- Diagnosta unieruchamia łopatkę jedną ręką i chwyta proksymalną część ramienia drugą ręką.
- Ramię jest przesuwane do przodu i do tyłu.
- objaw dodatni: nadmierne przemieszczenie w porównaniu bocznym
- Objaw bruzdy
- Pacjent siedzi lub stoi w pozycji odprężonej.
- Arm hängt locker in Neutralrotation.
- Diagnosta trzyma jedną rękę na przeciwległym ramieniu (zapobiega uniesieniu ramienia przez pociągnięcie po przeciwnej stronie), a drugą ręką wywiera osiowy nacisk w dół na badane ramię.
- objaw dodatni: przy zwiększoneym przemieszczeniu w str ogonową można zaobserwować retrakcję (bruzdę) bezpośrednio po bocznej stronie wyrostka barkowego.
Badania uzupełniające
Obowiązkowe badanie obrazowe w przypadku pierwszego zwichnięcia
- Zdjęcie rentgenowskie w co najmniej 2 płaszczyznach
- projekcja true AP ramienia
- projekcja osiowa lub projekcja Y (projekcja styczna łopatki)
- opcjonalnie: projekcja w modyfikacji wg Velpeau (specjalna projekcja do określania pozycji głowy w stosunku do panewki)
- po nastawieniu: kontrolne zdjęcie RTG w 2 płaszczyznach
- RM
- Diagnostyka obrąbka stawowego
- zwłaszcza u młodszych pacjentów
- wykluczenie urazu stożka rotatorów
- zwłaszcza u starszych pacjentów
- wykluczenie współistniejących urazów kości
- złamanie guzka większego
- ubytek Hill-Sachsa (kostny ucisk w głowie kości ramiennej)
- zajęcie wydrążenia stawowego
- Diagnostyka obrąbka stawowego
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
- W przypadku podejrzenia zwichnięcia barku — skierowanie do szpitala
Terapia
Cele leczenia
- Nastawienie
- Zapobieganie wtórnym powikłaniom
Leczenie przypadków ostrych
- Unieruchomienie ramienia
- Analgezja
- W razie potrzeby próba nastawienia w zależności od indywidualnej sytuacji (czas trwania transportu, zaburzenia ukrwienia i czucia, doświadczenie osoby udzielającej pierwszej pomocy)
- Rezygnacja z nastawiania stawu w stanach nagłych wynika z trudności w wykluczeniu złamania na miejscu wypadku.
- Nie podejmować gwałtownych lub siłowych prób nastawiania.
Ogólne informacje o terapii
- Po wykluczeniu złamania należy szybko i delikatnie nastawić staw, aby uniknąć uszkodzeń następczych (uszkodzenia nerwów/naczyń).
- Wskazaniami do natychmiastowego nastawienia w stanie nagłym są wyraźne zaburzenia ukrwienia lub ostry stan neurologiczny w obrębie kończyny górnej.
- Zwichnięcie głowy kości ramiennej prawie zawsze powoduje urazy towarzyszące otaczających struktur, co skutkuje niestabilnością stawu barkowego.
- Z reguły zalecana jest stabilizacja chirurgiczna.
- Wyjątek: zwichnięcie w starszym wieku bez urazów towarzyszących może być leczone zachowawczo.
- Ogólnie rzecz biorąc, wybór sposobu leczenia opiera się przede wszystkim na stanie i potrzebach danego pacjenta.
Manewr nastawiania
- Opisano różne technicznie równoważne manewry nastawiania.
- np. nastawianie metodą Kochera
- pacjent w pozycji leżącej, górna część ciała lekko wyprostowana
- łokieć zgięty pod kątem 90 stopni
- Nastawianie odbywa się w trzech krokach: pociągnięcie w kierunku ogonowym i przywodzenie, rotacja zewnętrzna i uniesienie, szybka rotacja wewnętrzna i przywodzenie.
- np. nastawianie metodą Kochera
- Ważne: należy zapoznać się z jedną z technik i nie wykonywać gwałtownych ani siłowych prób nastawiania!
- Opieka po zabiegu
- opatrunek unieruchamiający po nastawieniu, np. opatrunek Gilchrista
Terapia zachowawcza
- Wskazania
- zaawansowany wiek pacjenta i niewielkie upośledzenie czynności
- wielokierunkowa niestabilność z nadmierną ruchomością
- niekontrolowana padaczka
- W przypadku zwichnięcia przedniego unieruchomienie w rotacji wewnętrznej i pozycji neutralnej
- Uwaga: unieruchomienie w pozycji odwodzenia i rotacji zewnętrznej zwykle daje niższy wskaźnik ponownych zwichnięć u młodych pacjentów ze względu na lepsze zbliżenie uszkodzonych struktur więzadłowych, ale jest funkcjonalnie bardzo niepraktyczne.
- Następnie należy przekazać instrukcje do samodzielnego ćwiczenia:
- trening budujący mięśnie
- trening koordynacyjny
- trening proprioceptorów
Leczenie chirurgiczne
- Służy do stabilizacji stawu i leczenia współistniejących urazów.
- Wskazania
- uszkodzenie obrąbka stawowego u młodych, aktywnych sportowo pacjentów
- uszkodzenie kostne Bankarta u młodych, aktywnych sportowo pacjentów
- uraz więzadła stawowego u młodych, aktywnych sportowo pacjentów
- niedające się nastawić zwichnięcie barku
- świeże pęknięcie stożka rotatorów
- rozległy ucisk głowy kości ramiennej (szczególnie w przypadku zwichnięcia tylnego)
- po nastawieniu silnie przemieszczony, odstający lub wtórnie
przemieszczony guzek większy (tuberculum majus) - złamanie ze zwichnięciem
- Rodzaj leczenia chirurgicznego i dalszego postępowania w zależności od urazów współistniejących
- zwykle zabieg artroskopowy z późniejszym unieruchomieniem na okres od 4 do 6 tygodni i jednoczesną aktywną wspomaganą mobilizacją
Zapobieganie
- Odpowiednie leczenie pierwszego zwichnięcia
- Wczesna stabilizacja chirurgiczna w przypadku ponownego zwichnięcia stanowiącego oznakę przewlekłej niestabilności.
- Ogólne zapobieganie wypadkom i kontuzjom
- Obserwacja bólu za pomocą odpowiednich leków
- trening budujący mięśnie
- trening koordynacyjny
- Umiarkowane uprawianie sportów obciążających staw barkowy
- Rozgrzewanie mięśni
- Optymalne wyposażenie ochronne podczas uprawiania sportu
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Młodzi, aktywni sportowo pacjenci o wysokich wymaganiach funkcjonalnych są szczególnie podatni na ponowne zwichnięcia i dlatego odnoszą korzyści ze stabilizacji przeprowadzonej chirurgicznie.
- Wiek powyżej 25 lat w momencie pierwszego zwichnięcia, uraz z udziałem dużej siły i nadużywanie alkoholu sprzyjają rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów po zwichnięciu barku.
Powikłania
Ostre
- Uraz naczyniowy
- Uszkodzenie splotu ramiennego (zwłaszcza nerwu pachowego i nerwu mięśniowo-skórnego)
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
- Typowe urazy towarzyszące
- uszkodzenie Bankarta: oderwanie obrąbka panewki stawowej
- uszkodzenie Hill-Sachsa: kostne uciśnięcie głowy kości ramiennej
- urazy stożka rotatorów
Długotrwałe
- Utrzymująca się niestabilność pomimo odpowiedniego leczenia
- Ponowne zwichnięcia i powiązane z nimi:
- wzrost uszkodzeń wewnątrzstawowych
- przedwczesne zużycie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego
- Pourazowe zesztywnienie stawu
- Ograniczenia ruchowe, zwłaszcza rotacja zewnętrzna
- Przewlekły ból barku
Pooperacyjne
- Rozejście się szwów
- Krwawienie pooperacyjne/krwiak
- Problemy z gojeniem się rany
- Zakażenie
Rokowanie
- U pacjentów młodszych, do ok. 25. roku życia, po urazowym zwichnięciu istnieje wysokie ryzyko ponownego zwichnięcia i niestabilności brzusznej (wskaźnik ponownego zwichnięcia wynosi od 38 do >80%).
- Pod względem wskaźnika ponownych zwichnięć nie ma różnicy między stabilizacją wykonaną metodą otwartą i artroskopową (8,2% w porównaniu do 6,4%) i wyników funkcjonalnych po zwichnięciu przednim
- U starszych pacjentów bez uszkodzenia stożka rotatorów rokowanie jest bardziej korzystne (wskaźnik ponownych zwichnięć ok. 20%).
- Dobre rokowanie po nastawieniu guzka większego lub fragmentu Bankarta, mniej korzystne po rekonstrukcji stożka rotatorów.
- Zwichnięcie barku zwiększa ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów, nawet po leczeniu chirurgicznym
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Staw barkowy, kościec
Prawidłowy obraz czołowy prawego barku: 1 = kość ramienna 2 = głowa kości ramiennej 3 = wyrostek barkowy 4 = przestrzeń stawowa 5 = obojczyk 6 = żebro 7 = łopatka.
Zdjęcie rentgenowskie prawego barku z klasycznym przednim zwichnięciem barku: głowa kości ramiennej (2) leży brzusznie i ogonowo w stosunku do panewki stawu (1).
Źródła
Piśmiennictwo
Autorzy
- Lino Witte, dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem