Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Bakteryjne zapalenie stawów

Streszczenie

  • Definicja:Bakteryjne zakażenie stawu, wymagane natychmiastowe leczenie.
  • Częstość występowania:Od 4 do 29 przypadków na 100 000 osób rocznie.
  • Objawy:Objawy miejscowego stanu zapalnego, zwykle związane z wcześniejszym urazem stawu, endoprotezą lub inną interwencją medyczną.
  • Wyniki badania:Ucieplony, opuchnięty staw, często dotyczy dużych stawów, powiększenie miejscowych węzłów chłonnych.
  • Diagnostyka:Podwyższone parametry zapalne we krwi, nakłucie stawu, RTG.
  • Terapia:Leczenie chirurgiczne, antybiotyki i unieruchomienie jako leczenie doraźne. Następnie wczesna mobilizacja w celu zachowania funkcji stawu.

Informacje ogólne

Definicja

  • Bakteryjne zakażenie stawu w następstwie rozprzestrzenienia się zakażonej rany, kości lub bakteriemii1
  • Głównie zapalenie jednego stawu
  • Ważne: Podjęcie jak najszybciej interwencji chirurgicznej i rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii.
    • ryzyko trwałego uszkodzenia stawów w przypadku opóźnienia terapii2
  • Posocznica noworodkowa może prowadzić do septycznego zapalenia wielu stawów.
    • niezwykle rzadkie w dzisiejszych czasach

Częstość występowania

  • od 4 do 29 przypadków na 100 000 osób rocznie2
    • w zależności od wieku i czynników predysponujących
    • 45% chorych ma więcej niż 65 lat3.
  • Najczęstszymi patogenami są gronkowce.
    • u pacjentów z obniżoną odpornością także powszechnie gram-ujemne patogeny4
    • Gonokokowe zapalenie stawów występuje u młodych, aktywnych seksualnie pacjentów.
  • Zakażenia okołoprotezowe są obecnie bardzo częstą i najbardziej skomplikowaną formą zapalenia stawów3.
    • W przypadku protez stawu kolanowego5 i biodrowego6 zakażenie okołoprotezowe występuje u około 1% wszystkich przypadków w ciągu 15 lat.
    • Zakłada się, że liczba niezgłoszonych przypadków jest znacznie wyższa (>2%)7.
      • W statystykach brakuje leczenia zakażeń w szpitalach zewnętrznych.

Etiologia i patogeneza

  • Istnieją trzy mechanizmy zakażenia:
    1. bezpośredni: wypadek z otwarciem stawu
    2. z przeniesieniem: hematogennie lub limfogennie
      • uraz lub stan zapalny w pobliżu stawu z zanieczyszczeniem
    3. po działaniach interwencyjnych:
      • Endoprotetyka, infiltracja stawów, artroskopia
  • Najczęstszą drogą zakażenia jest hematogenne rozprzestrzenianie się bakteriemii8-9.
  • Bakterie powodują ostrą reakcję zapalną ze zniszczeniem chrząstki stawowej i utratą tkanki kostnej9.

Czynniki predysponujące

Klasyfikacja

  • Klasyfikacja kliniczna według Kunera
  • Stadium I (ropne zapalenie błony maziowej)
    • opuchlizna stawu, zaczerwieniona, błyszcząca, ucieplona skóra, tworzenie się wysięku, postawa ochronna
  • Stadium II (ropniak w stawie)
    • dodatkowo opuchlizna okołostawowa i zaczerwienienie okołostawowe, silna bolesność samoistna, bolesność torebki stawowej przy nacisku, pozycja odciążająca w zgięciu, gorączka
  • Stadium III (całościowe zapalenie stawu)
    • silna opuchlizna tkanek miękkich, napięta, błyszcząca skóra, ekstremalny
      ból, temperatura septyczna, negatywny wpływ na stan ogólny
  • Stadium IV (przewlekłe zapalenie stawów)
    • niewielkie objawy stanu zapalnego, deformacja i rozlana opuchlizna stawu, utworzenie się przetoki lub silne bliznowacenie, bolesna niestabilność, poważne utrudnienie funkcjonowania.

ICD-10

  • M00 Ropne zapalenie stawów
    • M00.0 Gronkowcowe zapalenie jedno- lub wielostawowe
    • M00.1 Pneumokokowe zapalenie jedno- lub wielostawowe
    • M00.2 Inne paciorkowcowe zapalenie jedno- lub wielostawowe
    • M00.8 Zapalenie jedno- lub wielostawowe wywołane przez inne określone czynniki bakteryjne
    • M00.9 Ropne zapalenie stawów, nieokreślone
  • M01 Bezpośrednie zajęcie stawu w przebiegu chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej
    • M01.0 Meningokokowe zapalenie stawów (A39.8)
    • M01.3 Zapalenie stawów w przebiegu innych chorób bakteryjnych sklasyfikowanych gdzie indziej
    • M01.8 Zapalenie stawów w przebiegu innych chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Miejscowe objawy zakażenia (opuchlizna, wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie, ból, ograniczenie ruchów)
    • Uwaga: ewentualnie jedynie łagodne objawy w przypadku stanu po infiltracjach kortyzonem!
  • Wykrycie patogenów z punkcji stawów 
    • Uwaga: do 30% testów fałszywie ujemnych!
      • Ujemny wynik posiewu nie jest dowodem sterylności.
    • Uwaga: wymazy są zwykle niewystarczające, preferowane są tkanki lub płyn maziowy.
    • Duża ilość leukocytów wskazuje na zakażenie bakteryjne.
  • Nakłucie chorego stawu wykonuje się zwykle przed operacją; jeśli istnieją wyraźne wskazania do operacji, nie jest to absolutnie konieczne.
    • w tym przypadku śródoperacyjne pobranie próbek

Diagnostyka różnicowa

Niezbędna diagnostyka

  • Diagnostykę powinno przeprowadzić się bezzwłocznie i, jeśli to możliwe, z uniknięciem bolesnych badań.
  • Badanie fizyczne (zob. poniżej)
  • RTG (konwencjonalne)
    • standardowe zdjęcia rentgenowskie chorego stawu w 2 płaszczyznach
    • dostarcza wstępnych wyników badań w celu określenia dalszego postępowania.
  • Badania laboratoryjne
  • Nakłucie stawu
    • badanie mikrobiologiczne

Wywiad lekarski

  • Zwykle występuje choroba immunosupresyjna lub wcześniejszy uraz stawu.10
  • Czynniki ryzyka: dna moczanowa, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, niedawna operacja stawu lub wszczepienie protezy oraz zakażenia skóry8,10
  • Pacjent cierpi na ostrą opuchliznę, wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie, ból i ograniczenie ruchu w stawie, lub też w kilku stawach (20%)2.
  • W przypadku sepsy ogólnoustrojowe objawy stanu zapalnego, takie jak gorączka, dreszcze i osłabienie

Badanie przedmiotowe

  • Ucieplony, opuchnięty staw
  • Zakażenie w innym miejscu, a także gorączka lub dreszcze zwiększają prawdopodobieństwo diagnozy.
  • Najczęściej zapalenie jednego stawu, czasami nielicznostawowe zapalenie stawów u pacjentów z obniżoną odpornością
  • Często powiększenie miejscowych węzłów chłonnych, co nie występuje na przykład w dnie moczanowej.
  • Zwykle dotyczy dużych stawów: Staw kolanowy, biodrowy, barkowy, skokowy, łokciowy i nadgarstkowy11.
  • Wykluczenie zapalenia okołostawowego1
    • zapalenie stawów
      • znaczące ograniczenia czynnej i biernej mobilności
      • postawa ochronna, która zapewnia maksymalną przestrzeń wewnątrzstawową
    • zapalenie okołostawowe
      • ból, zwłaszcza przy aktywnych ruchach

Badania uzupełniające

  • W większości przypadków wartości OB i CRP są podwyższone8,12.
  • Nakłucie stawu
  • Zalecenie dotyczące bezpieczniejszej wydajności mikrobiologicznej:
    • Wstrzyknąć płyn maziowy do butelki z posiewem krwi.
  • Posiew z tkanki maziowej (biopsja) w przypadku niewystarczającego wzrostu komórek w płynie maziowym

Badania obrazowe

  • Brak patognomonicznych wyników dla zapalenia stawów w diagnostyce obrazowej1
  • RTG
    • w pierwszych dniach opuchlizna tkanek miękkich
    • Później widoczne są oznaki zniszczenia stawu kostnego.
    • Zapewnia obraz bazowy do badań postępu.
  • Badanie USG
    • wykrycie zwiększonego gromadzenia się płynu w stawie13
  • RM
    • Może wykrywać zmiany zapalne tkanek miękkich na wczesnym etapie14.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

  • W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów osoby dotknięte chorobą powinny zostać natychmiast przyjęte do szpitala.

Terapia

Cele leczenia

  • Eliminacja patogenów bakteryjnych.
  • Zapobieganie wtórnym powikłaniom.
  • Przywrócenie funkcji stawu.

Ogólne informacje o terapii

  • Objawowe zakażenie bakteryjna stawu jest stanem ostrym, który należy natychmiast leczyć chirurgicznie.
  • Leczenie szpitalne 
  • Leczenie chirurgiczne stawu
  • Analgezja, chłodzenie, uniesienie, antybiotyki i unieruchomienie jako leczenie doraźne
  • Profilaktyka przeciwzakrzepowa
  • Rehabilitacja zaraz po

Zalecenia dla pacjentów

  • Unieruchomienie w ostrej fazie, późniejsza mobilizacja i profilaktyka przykurczów

Leczenie farmakologiczne w szpitalu

  • Profilaktyka przeciwzakrzepowa
  • Terapia przeciwdrobnoustrojowa
    • wprowadzenie empirycznej antybiotykoterapii po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki
    • obecne zalecenie: cefalosporyna 2. lub 3. generacji dożylnie
    • dopasowanie profilaktyki antybiotykowej po przedłożeniu antybiogramu
    • przejście na terapię doustną w przypadku poprawy klinicznej i normalizacji parametrów infekcji
  • Czas trwania leczenia
    • całkowity czas trwania leczenia dożylnego + doustnego od 4 do 6 tygodni
    • w przypadku zakażenia okołoprotezowego
      • rozszerzenie lub wymiana protezy w specjalistycznych ośrodkach endoprotetycznych
      • podawanie antybiotyków w maksymalnych dawkach15
  • Zalecenia międzynarodowe różnią się od zaleceń niemieckich ze względu na zwiększoną oporność1.
    • Wankomycyna w przypadku ziarniaków gram-dodatnich
    • Ceftriakson w przypadku ziarniaków gram-ujemnych
    • Ceftazydym w przypadku pręcików gram-ujemnych

Leczenie chirurgiczne

  • Leczenie chirurgiczne dostosowana do stadium, otwarte lub artroskopowe
  • Pobranie próbek
  • Obfite płukanie stawów
  • Opracowanie rany
    • Zakres zależny od wyników śródoperacyjnych
  • Usunięcie ciał obcych

Inne terapie

  • W fazie ostrej staw powinien być unieruchomiony.
    • następnie leczenie fizjoterapeutyczne lub szyna rehabilitacyjna w celu mobilizacji i profilaktyki przykurczów

Zapobieganie

  • Sterylna praca podczas zabiegów na stawie
  • Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa przy wszczepieniu protezy

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Objawy często występują w trybie ostrym, towarzyszy im silny ból
    • w przypadku sepsy, gorączka i dreszcze
  • Możliwy przewlekły przebieg, rekonwalescencja może zająć dużo czasu.

Powikłania

  • Sepsa
  • Trwałe uszkodzenie tkanek miękkich, np. przetoka
  • Ograniczenie ruchu
  • Uporczywy ból
  • Niestabilność
  • Zaburzenie gojenia się rany
  • Zakrzepica, zator
  • Uszkodzenie nerwu lub naczynia krwionośnego
  • Jeśli nie zostanie zastosowane odpowiednie leczenie, szybko dojdzie do zniszczenia chrząstki stawowej i późniejszej zesztywnienia stawu.

Rokowanie

  • Dzięki wczesnemu wykryciu, profesjonalnemu leczeniu i intensywnej współpracy osób dotkniętych chorobą często możliwe jest uzyskanie dobrych późnych wyników.
  • Im wcześniej rozpocznie się terapię, tym lepsze jest rokowanie.
  • Przed erą antybiotyków 2/3 pacjentów umierało16.
  • Obecnie śmiertelność wynosi od 10 do 20%, w zależności od choroby podstawowej17.
  • Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i wystąpienia powikłań:3
    • wiek >60 lat
    • zakażenie stawu barkowego lub biodrowego
    • reumatoidalne zapalenie stawów jako choroba współistniejąca
    • zakażenie gronkowcem złocistym
    • opóźnione rozpoczęcie terapii

Dalsze postępowanie

  • Kontynuowanie kontroli klinicznych chorego stawu pod kątem objawów stanu zapalnego i ograniczonego ruchu w praktyce lekarza rodzinnego.
    • Możliwe są nawroty.
    • w przypadku wątpliwości ponowne zgłoszenie się do leczącego ortopedy

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Bakteryjne zapalenie stawów jest nagłym przypadkiem ortopedycznym, który powinien być niezwłocznie leczony w szpitalu.
  • Po zakończeniu leczenia w szpitalu samodzielny trening i fizjoterapia są bardzo ważne dla utrzymania funkcji stawów.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, Barilla-LaBarca M-L. Approach to septic arthritis. Am Fam Physician 2011; 84: 653-60. American Family Physician
  2. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet 2010; 375: 846-55. PubMed
  3. Busch JL. Septic Arthritis. Medscape, last updated Dec 06, 2018. emedicine.medscape.com
  4. García-Arias M, Balsa A, Mola EM. Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25: 407-21. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Phillips JE, Crane TP, Noy M, Elliott TS, Grimer RJ. The incidence of deep prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital: a 15-year prospective survey. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 943-8. PubMed
  6. Choong PF, Dowsey MM, Carr D, Daffy J, Stanley P. Risk factors associated with acute hip prosthetic joint infections and outcome of treatment with a rifampin-based regimen. Acta Orthop 2007; 78: 755-65. PubMed
  7. Yokoe DS, Avery TR, Platt R, et al. Reporting surgical site infections following total hip and knee arthroplasty: impact of limiting surveillance to the operative hospital. Clin Infect Dis 2013; 57(9): 1282-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this patient have septic arthritis? JAMA 2007; 297: 1478-88. Journal of the American Medical Association
  9. Smith JW, Piercy EA. Infectious arthritis. Clin Infect Dis 1995; 20: 225-30. PubMed
  10. Kaandorp CJ, Van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, van de Laar MA. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease. A prospective study. Arthritis Rheum 1995; 38: 1819-25. PubMed
  11. Cooper C, Cawley MI. Bacterial arthritis in an English health district: a 10 year review. Ann Rheum Dis 1986; 45: 458-63. PubMed
  12. Le Dantec L, Maury F, Flipo RM, et al. Peripheral pyogenic arthritis. A study of one hundred seventy-nine cases. Rev Rhum Engl Ed 1996; 63: 103-10. PubMed
  13. Zieger MM, Dörr U, Schulz RD. Ultrasonography of hip joint effusions. Skeletal Radiol 1987; 16: 607-11. PubMed
  14. Graif M, Schweitzer ME, Deely D, Matteucci T. The septic versus non-septic inflamed joint: MRI characteristics. Skeletal Radiol 1999; 28: 616-20. PubMed
  15. Matthews PC, Berendt AR, McNally MA, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection. BMJ 2009; 338: 1773. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Dickie AS. Current concepts in the management of infections in bones and joints. Drugs 1986; 32: 458-75. PubMed
  17. Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, Habbema JD, van Schaardenburg D. The outcome of bacterial arthritis: a prospective community-based study. Arthritis Rheum 1997; 40: 884-92. PubMed

Autorzy

  • Lino Witte, dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
M00; M000; M001; M002; M008; M009; M01; M010; M013; M018
bakteriell artritt; artritt; artrit; l99 annan muskuloskeletal sjukdom; bakteriell artrit; pyogen artrit; purulent artrit; m00 varig artrit; varig artrit; m01 purulent artrit, ospecificerad; m01.0 meningokockartrit; Artrit, bakteriell; Septische Arthritis
Bakterielle Infektion eines Gelenks; Bakterielle Gelenksinfektion; Gelenkempyem; Gelenkerguss; Monarthritis; Subchondraler Knochenverlust; Dauerhafter Gelenkschaden; Staphylokokken; Beta-hämolysierende Streptokokken; Bakteriämie; Zerstörung des Gelenkknorpels; Gelenkknorpelzerstörung; Ankylose
Bakteryjne zapalenie stawów
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Bakteryjne zakażenie stawu, wymagane natychmiastowe leczenie. Częstość występowania:Od 4 do 29 przypadków na 100 000 osób rocznie. Objawy:Objawy miejscowego stanu zapalnego, zwykle związane z wcześniejszym urazem stawu, endoprotezą lub inną interwencją medyczną.
Medibas Polska (staging)
Bakteryjne zapalenie stawów
/link/f4d92bbabfa34e0c9ad6b00022da75ce.aspx
/link/f4d92bbabfa34e0c9ad6b00022da75ce.aspx
bakteryjne-zapalenie-stawow
SiteDisease
Bakteryjne zapalenie stawów
K.Reinhardt@gesinform.de
j.mroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl