Definicja: Zespół zjawisk behawioralnych, poznawczych i fizycznych, które rozwijają się w wyniku nawykowego spożywania alkoholu. Zazwyczaj występuje silne pragnienie picia alkoholu, trudności w kontrolowaniu spożywania i uporczywe spożywanie alkoholu pomimo szkodliwych konsekwencji.
Epidemiologia: W Europie około 2% populacji jest uzależnionych od alkoholu, a dodatkowo u ok. około 1,5% stwierdza się szkodliwe spożywanie alkoholu.
Objawy: Anamnestyczne dowody nadmiernego spożywania alkoholu, zaburzenia koncentracji, roztargnienie, oznaki zaburzeń psychicznych lub problemów społecznych.
WynikiBadanie fizykalne: Możliwy powtarzający się foetor alcoholicus, nieprawidłowe unaczynienie skóry twarzy, przekrwienie twardówki, objawy wątrobowe na skórze, objawy odstawienia alkoholowego, przedwczesne starzenie się, drżenie rąk, labilność wegetatywna.
Diagnostyka: Wczesna identyfikacja osób szczególnie zagrożonych szkodliwym spożywaniem alkoholu. W przypadku tych osób ukierunkowany wywiad lekarski i badanie fizykalne, w razie potrzeby uzupełnione kwestionariuszami dotyczącymi spożywania alkoholu (AUDIT lub AUDIT-C) oraz badaniami laboratoryjnymi, takimi jak GGTP, MCV i ewentualnie CDT (transferyna desialowana) w celu wykrycia przewlekłego nadmiernego spożywania alkoholu.
TerapiaLeczenie: Zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, głównym celem jest abstynencja. Pomocne może być początkowe zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu. Do odstawienia alkoholu może w pewnych okolicznościach wystarczyć krótka interwencja ambulatoryjna. W przypadku zatrucia alkoholem lub zespołów odstawiennych wskazana jest detoksykacja w warunkach stacjonarnych, a następnie po fazie ostrej leczenie, zwykle ambulatoryjne, z interwencjami psychospołecznymi; ewentualnie środki pomocy w zakresie rehabilitacji i integracji.
Informacje ogólne
Ten artykuł zawiera informacje na temat:
zespołu uzależnienia od alkoholu u dorosłych
rozwoju tolerancji
alkoholowego zespołu abstynencyjnego
współwystępujących chorób psychicznych
Informacje na temat innych zaburzeń związanych z alkoholem i ich leczenia można znaleźć w poniższych artykułach:
Nadmierne spożywanie alkoholu: z naciskiem na szkodliwe spożywanie alkoholu i upijanie się („Bingebinge Drinking“drinking”)
Definicja zespołu uzależnienia od alkoholu według ICD-10
Jako uzależnienie od alkoholu (ICD-10 F10.2) określa się zespół zjawisk behawioralnych, poznawczych i fizycznych, które rozwijają się w wyniku nawykowego spożywania alkoholu.
Zazwyczaj występują:
silne pragnienie picia alkoholu
trudności w kontrolowaniu spożywania
kontynuowanie spożywania alkoholu mimo szkodliwych następstw
Spożywanie alkoholu jest traktowane priorytetowo w stosunku do innych działań i zobowiązań.
Wzrasta tolerancja na alkohol, a czasami rozwija się fizyczny zespół odstawienny.
Uzależnienie może dotyczyć samego alkoholu lub dodatkowo innych substancji.
Definicja zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu według DSM-5
Poprzednie rozróżnienie między uzależnieniem a nadużywaniem substancji zostało zniesione wraz z ostatnią rewizją DSM w 2013 roku.
DSM-5 mówi obecnie o zaburzeniach związanych ze spożywaniem alkoholu, definiowanych przez następujące cechy:
powtarzające się spożywanie alkoholu skutkujące niewypełnianiem ważnych obowiązków w pracy, szkole lub domu
wielokrotneWielokrotne spożywanie alkoholu w sytuacjach, w których może dojść do fizycznego zagrożenia spowodowanego jego spożyciem.
kontynuacja spożywania alkoholu mimo trwających lub powtarzających się problemów społecznych lub interpersonalnych
rozwój tolerancji charakteryzujący się znacznym wzrostem dawki lub zmniejszonym działaniem przy tej samej dawce
objawy odstawienia albo ich unikanie bądź łagodzenie poprzez spożywanie alkoholu
spożywanie przez dłuższy czas lub w większych ilościach niż planowano (utrata kontroli)
uporczywe pragnienie lub nieudane próby ograniczenia lub kontrolowania spożycia alkoholu
spędzanie dużej ilości czasu na zdobywaniu i spożywaniu alkoholu lub dochodzeniu do siebie po skutkach jego spożycia
porzucenie lub ograniczenie ważnych czynności z powodu spożywania alkoholu
kontynuacja spożywania mimo problemów fizycznych lub psychicznych
silny głód alkoholowy
Jeśli co najmniej dwie z tych cech wystąpią w ciągu 12 miesięcy, występuje zaburzenie związane ze spożywaniem alkoholu.
Specyfikacja nasilenia choroby
spełnione 2–3 kryteria: postać łagodna
spełnione 4–5 kryteriów: postać umiarkowana
spełnione ≥6 kryteriów: postać ciężka
Definicja alkoholowego zespołu abstynencyjnego według ICD-10
Alkoholowy zespół abstynencyjny (ICD-10 F10.3) oznacza grupę objawów występujących w różnej konfiguracji i o różnym nasileniu w następstwie bezwzględnego lub względnego odstawienia alkoholu po jego długotrwałym spożywaniu.
Pojawienie się objawów i przebieg zespołu odstawiennego są:
ograniczone w czasie i
zależne od dawki stosowanej bezpośrednio przed zaprzestaniem lub zmniejszeniem spożywania
Zespół odstawienny może być powikłany objawowymi napadami drgawek.
Typologie
Podtypologie, takie jak klasyfikacja alkoholizmu według Jellinka nawyróżniająca osoby pijące przy problemach (typ Alfa), okazjonalnie (typ Beta), stopniowo rozwijające tolerancję na alkohol, uzależnioneale i tracące kontrolę nad piciem (typ Gamma), kontrolujące ilość wypijanego alkoholu, ale nie mogące powstrzymać się od picia (typ Delta) i pijące do lustra i ciągami (typ Epsilon) lub klasyfikacja według Cloningera (typ 1, tzw. alkoholizm kobiet i typ 2, uwarunkowany genetycznie), nie przekładają się na ostrewyraźne kryteria różnicujące o potwierdzonej wartości diagnostycznej i nie są już stosowane w obecnych systemach klasyfikacji i wytycznych.
Częstość występowania
W Europie około 2% populacji jest uzależnionych od alkoholu, a dodatkowo u ok. około 1,5% stwierdza się szkodliwe spożywanie alkoholu.
UzalePaństwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) szacuje, żnieniee w Polsce jest około 900 tysięcy osób uzależnionych od alkoholu:, a kolejne 2 miliony pije ryzykownie lub w roku2018sposób u 4,0% mężczyzn i szkodliwy.1,5% kobiet
Aspekty opieki
W przeciwieństwie do innych powszechnych i przewlekłych zaburzeń psychicznych (np. depresji) uzależnienie od alkoholu często nie jest postrzegane przez ogół społeczeństwa jako wymagające leczenia.
Osoby uzależnione od alkoholu mają tendencję do bagatelizowania spożywania alkoholi lub zaprzeczania mu. Motywacja do zmiany i leczenia może być początkowo niska.
Leczenie często koncentruje się na chorobach współwystępujących i wtórnych. Uzależnienie jako przyczyna tych chorób jest często nierozpoznawane, błędnie diagnozowane i w konsekwencji nieodpowiednio leczone. Oferty psycho- i farmakoterapii docierają tylko do niewielkiej części osób uzależnionych.
Etiologia i patogeneza
Metabolizm i toksykologia
Etanol jest eliminowany przez wątrobę w tempie około 0,15 promila na godzinę. Rozkładu alkoholu nie można przyspieszyć kawąpiciem kawy, sportemwysiłkiem fizycznym ani żadnymi innymi metodami.
Alkohol przenika równomiernie do wszystkich płynów ustrojowych i może powodować mniejsze lub większe uszkodzenia wszystkich narządów.
Po spożyciu określonej ilości alkoholu jego poziom we krwi wzrasta u kobiet szybciej niż u mężczyzn o tej samej masie ciała.
DawkaStężenie śmiertelnamiertelne dla osób z przeciętną tolerancją etanolu wynosi około 4 promili. W przypadku osób dorosłych odpowiada to spożyciu około 0,7 l wódki (45%) w ciągu 1 godziny.
Dawka śmiertelna jest często niższa w przypadku osób uzależnionych od alkoholu od dłuższego czasu, np. z powodu złego ogólnego stanu fizycznego lub kardiomiopatii.
Większość ludzi jest wyraźnie pijana, gdy stężenie alkoholu we krwi przekracza 1,5 promila.
Jeśli w wyniku zaawansowanego uzależnienia od alkoholu rozwinęła się zwiększona tolerancja, osoby uzależnione w pewnych okolicznościach tolerują więcej alkoholu niż osoby, które spożywają mniej alkoholu.
Warianty genówgenetyczne
Alkohol jest rozkładany głównie przez dehydrogenazę alkoholową (ADH). W przypadku ADH1B i ADH1C występuje wariant genetyczny, który ma wpływ na szybkość metabolizowania alkoholu.
W duńskim badaniu ustalono, że osoby z ADH1B i powolnym metabolizmem alkoholu piły o 30% więcej alkoholu, piły alkohol częściej na co dzień, częściej spożywały duże ilości alkoholu i były narażone na wyższe ryzyko uzależnienia niż osoby z ADH1B i szybkim metabolizmem alkoholu.
W odniesieniu do wariantu ADH1C3 naukowcy odkryliustalono, że osoby z powolnym metabolizmem alkoholu częściej spożywały duże ilości alkoholu niż osoby z szybkim metabolizmem alkoholu.
Wyniki badaniabadań sugerują, że nawyki związane z piciem alkoholu i alkoholizm można częściowo przewidzieć na podstawie genotypów ADH1B i ADH1C. Wyniki u mężczyzn i kobiet były porównywalne.
Istnieje gen kodujący beta-Klotho, który odpowiada za produkcję białka beta-Klotho związanego z regulacją głodu alkoholowego.12.
Spożywanie alkoholu jest społecznie akceptowane i zrytualizowane.
Psychotropowe efekty działania alkoholu motywują do jego spożywania.
krótkotrwała poprawa nastroju
Łagodzizłagodzenie poczucia niepewnośćci społecznąecznej i lęk.ku
Powoduje krótkotrwałe uwolnienie się od nieprzyjemnych emocji, (ale w dłuższej perspektywie zwiększakszone ryzyko depresji).
Mózgowy układ nagrody
Podobnie jak inne substancje uzależniające, alkohol wywołuje stymulację dopaminergiczną w jądrze półleżącym. Prowadzi to do wzmocnienia nawyku spożywania alkoholu.
Warunkowanie
Łączenie spożywania alkoholu z przyjemnymi sytuacjami, podnoszące nastrój działanie alkoholu oraz odhamowanie i tłumienie nieprzyjemnych emocji, sprzyjają regularnemu piciu.
warunkowanie operacyjne
psychotropowe działanie alkoholu jako nagroda (patrz wyżej)
warunkowanie klasyczne
Powiązanie uprzednio neutralnych bodźców z sytuacjami związanymi z piciem alkoholu sprzyja pojawianiu się i wyzwalaniu głodu alkoholowego oraz nawykowego spożywania.
Rozwój tolerancji
Neuronalne i metaboliczne procesy adaptacyjne, które zmniejszają wpoddziaływywanie alkoholu prowadząc do rozwoju zjawiska tolerancji.
Objawy odstawienia
Nagłe ustanie sedacji wywołanej alkoholem prowadzi do wzrostu nadmiernego pobudzenia w wyniku odpowiedzi kontrregulacyjnej.
Około 20% osób, u których rozwija się uzależnienie, wykazują predyspozycje genetyczne lub psychospołeczne.
Ryzyko wzrasta, jeśli dzieciństwo i okres dojrzewania były obarczone nadużywaniem substancji psychoaktywnych przez rodziców.
Niektóre osoby spożywające nadmierne ilości alkoholu wykazują antyspołeczne cechy osobowości (patrz także artykuł Zaburzenia osobowości).
Nadmierne spożywanie alkoholu i uzależnienie często rozwija się w związku ze stresującymi wydarzeniami życiowymi, np. pow czasie żałobieoby lub po rozwodzie.
U osób, które mają łatwy dostęp do alkoholu, np. zawodowo, istnieje większe ryzyko rozwoju uzależnienia.
ICD-10
F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
F10.0 OstreZaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (ostre zatrucie (w tym ostre upojenie w uzależnieniu od alkoholu)
F10.1 SzkodliweZaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane użytkowanieywaniem alkoholu (następstwa szkodliwego używania substancji)
F10.2 ZespZaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół uzależnienia (w tym przewlekły alkoholizm)
F10.3 ZespZaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół abstynencyjny)
F10.4 ZespZaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół abstynencyjny z majaczeniem (w tym delirium tremens — alkoholowe)
F10.5 Zaburzenia psychotycznepsychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (w tymzaburzenia halucynoza alkoholowa, paranoja alkoholowa, zazdrość alkoholowa, psychoza alkoholowa BNOpsychotyczne)
F10.6 ZespZaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół amnestyczny (w tym psychoza Korsakowa o etiologii alkoholowej lub spowodowana przez inne substancje psychoaktywne)
F10.7 RezydualneZaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne)
F10.8 InneZaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania)
F10.9 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, nieokreślone)
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne: Definicjadefinicja według ICD-10 i DSM-5 (patrz powyżej)
Rozpoznanie uzależnienia od alkoholu i zespołu odstawiennego opiera się przede wszystkim na wywiadzie lekarskim i objawach klinicznych.
Ponadto rozpoznanie mogą potwierdzać biologiczne, psychologiczne i społeczne przejawy negatywnych następstw spożywania alkoholu.
W trakcie badania lekarz dostrzegadostrzegając kliniczne, psychologiczne lub społeczne oznaki zaburzeń związanych z alkoholem.
Nast, powinien rozpocząć postępniepowanie rozpoczyna badania przesiewowe i diagnostyczne.
W badaniach przesiewowych w kierunku ryzykownego spożywania alkoholu, szkodliwego spożywania alkoholu lub uzależnienia od alkoholu, należy stosować:
metody kwestionariuszowe
Testtest Rozpoznawaniarozpoznawania Problemproblemów Alkoholowychalkoholowych (Alcohol Use Disorders Identification Test — AUDIT)
skrSkrócona forma testu AUDIT (AUDIT-C), jeśli AUDIT jest zbyt czasochłonny.
W ramach badań przesiewowych/wyszukiwania przypadków należy proponować test AUDIT lub AUDIT-C wszystkim dorosłym pacjentom we wszystkich placówkach medycznych i psychospołecznych.
DoW wykrywaniacelu ostregowykrycia spożywaniazatrucia alkoholualkoholem należy stosować odpowiednie markery: stanu (etanol w wydychanym powietrzu i krwi oraz jego metabolity, w tym estry etylowe kwasu glukuronowego (EtG) i kwasu siarkowego (EtS) w moczu (badania niedostępne w POZ).
badania wykonywane w różnych kontekstach: gabinet lekarza rodzinnegowarunkach, przyjęcie do szpitala, przyjęcie w trybie nagłym, badania przedoperacyjne, oddział intensywnej opieki medycznej
należy zastosować odpowiednie połączenie pośrednich markerów stanu (np. Gamma GTGGTP + MCV + CDT, współczynnik GGTP-CDT, wskaźnik Alc)
badania wykonywane w różnych kontekstachwarunkach: gabinet lekarza rodzinnego, przyjęcie do szpitala, przyjęcie w trybie nagłym, badania przedoperacyjne, oddział intensywnej opieki medycznej
Badanie przesiewowe w kierunku przewlekłego spożywania alkoholu
W badaniach przesiewowych w kierunku przewlekłego spożywania alkoholu należy stosować AUDIT i odpowiednie połączenie pośrednich markerów stanu.
Dokumentowanie spożywania
Do udokumentowania spożywania alkoholu należy zastosować wskaźniki określające ilość spożywanego alkoholu i częstotliwość spożywania (oddzielne pytania dotyczące częstotliwości i ilości zwyczajowego oraz zwiększonego spożywania alkoholu) lub retrospektywne wywiady lekarskie dzień po dniu (śledzenie osi czasu).
Ustalenie rozpoznania
Do rozpoznania uzależnienia od alkoholu lub szkodliwego używania alkoholu należy stosować zatwierdzonezwalidowane narzędzia, które odzwierciedlają kryteria aktualnej klasyfikacji ICD.
Badania przesiewowe kobiet w ciąży
W celu wykrycia spożywania alkoholu u kobiet w ciąży należy stosować oznaczenia EtG (mocz)w moczu i/lub FAEEestry kwasów tłuszczowych (FAEE) we włosy),osach i/lub w szczególności PEthfosfatydyloetanol (krewPEth) we krwi, jeśli badane są próbki matczyne.
W ramach badań przesiewowych noworodków należy oznaczyć FAEE i/lub EtG w smółce. Kwestionariusze mają w tym przypadku niewystarczającą czułość.
Diagnostyka różnicowa uzależnienia od alkoholu
Uzależnienie od leków
Nadużywanie wielu substancji
Nadużywanie alkoholu należy zawsze brać pod uwagę w przypadku niejasnych chorób psychicznych i somatycznych.
w razie potrzeby znormalizowane udokumentowanie spożywania za pomocąAUDIT (Testutestu Rozpoznawaniarozpoznawania Problemproblemów Alkoholowychalkoholowych)
skrócony formularz AUDIT-C, jeśli nie można zastosować pełnej wersji
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
BezpoMarkery pośrednie
Ocena
GGTP, MCV i transferyna desialowana (CDT) są najprostszymi i w połączeniu najbardziej wiarygodnymi pośrednimi markerami stanu dla przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu (badanie CDT jest niedostępne w warunkach POZ w Polsce).
wysoki stopień korelacji między alkoholem we krwi i alkoholem w wydychanym powietrzu
Produkty przemiany etanolu, np. glukuronid etylu (EtG) i siarczan dimetylu albo estry etylowe kwasów tłuszczowych, np. palmitynian etylu
wykrywalne w surowicy i moczu jeszcze przez kilka dni po spożyciu alkoholu
EtG jest nadal wykrywalny w analizie włosów do 3 miesięcy po spożyciu alkoholu. Preferowany marker do potwierdzenia abstynencji.
UwagaUWAGA: możliwe zafałszowanie wyników badania włosa wskutek stosowania produktów do pielęgnacji zawierających alkohol!2!
PoMarkery pośrednie markery stanu
Ocena
Gamma GT (GGTP), MCV i CDT są najprostszymi i w połączeniu najbardziej wiarygodnymi pośrednimi markerami stanu dla przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu.
Powstaje w organizmie wyłącznie w obecności alkoholu.
czułość 95–100%
W różnych badaniach wykazano, że PEth jest równoważny lub wyraźnie lepszy w porównaniu z innymi markerami stanu do badań w kierunku przewlekłego spożywania alkoholu.
Uzależnienie od alkoholu i towarzyszące mu zaburzenia psychiczne mogą być leczone we współpracy z lekarzami lub psychologiami posiadającymi kompetencje psychoterapeutyczne.
w miarę możliwości z dodatkowymi kwalifikacjami w zakresie medycyny uzależnień lub psychologii uzależnień
Z reguły przydatna jest współpraca z innymi psychospołecznymiorganizacjami punktamii kontaktowymiinstytucjami, takimi jak grupy samopomocy i, w zależności od problemu, np. placówkami pomocy dla osób uzależnionych, młodzieży, bezrobotnych lub bezdomnych).
Majaczenie w wyniku odstawienia alkoholu zawsze wymaga monitorowania i leczenia szpitalnego, w miarę potrzeby na oddziale intensywnej opieki medycznej.
W razie potrzeby leczenie odwykowe w szpitalu (patrz poniżej)
W razie potrzeby szpitalna w warunkach stacjonarnych
W najlepszym przypadku pacjenci dążą do abstynencji i są gotowi podjąć odpowiednie leczenie, aby osiągnąć ten cel.
Jeśli nadmierne spożywanie alkoholu wielokrotnie prowadzi do utraty kontroli, jest to wyraźna przesłanka do dążenia do abstynencji.
Nawet jeśli nie uda się osiągnąć trwałej abstynencji, okresy abstynencji przynajmniej dają pacjentom możliwość powrotupoprawy dostanu zdrowia.
Jednak dla wielu osób uzależnionych całkowita abstynencja wydaje się nieosiągalna lub osoby te aktualnie nie chcą dążyć do jej osiągnięcia.
Osobom, które nie dążą do całkowitej abstynencji, można zaproponować zmniejszenie spożywania alkoholu jako alternatywny cel leczenia, aby obniżyć ich opór wobec zwrócenia się o poradę i rozpoczęcia leczenie.
Zapobieganie fizycznym, psychologicznym lub społecznym negatywnym następstwom.
Leczenie wszelkich współwystępujących lub powodujących uzależnienie chorób psychicznych.
Ogólne informacje o terapii leczeniu
Świadomość problemu
Podstawą leczenia jest to, aby osoby uzależnione uświadomiły sobie swój problem i były zmotywowane do zaprzestania nadmiernego spożywania alkoholu.
Często to właśnie groźba utraty wartości społecznych (pracy, związku, opieki nad dziećmi) uświadamia pacjentom uzależnionym od alkoholu, że mają problem, który wymaga leczenia.
Leczenie multimodalne
W przypadku uzależnienia od alkoholu należy zaoferować kompleksowe leczenie, które obejmuje połączenie różnych interwencji i jest prowadzone przez wielospecjalistyczny zespół.
Relacja terapeutyczna
Należy unikać moralizatorskiej i potępiającej postawy, ponieważ pacjenci uzależnieni od alkoholu zazwyczaj nie wybrali świadomie swojego losu.
Zaufanie do terapeutów i ich otwartość są kluczowymi czynnikami dobrej relacji terapeutycznej.
Pouczenie pacjenta
Ważną częścią leczenia jest kompleksowa edukacja.6.
budowanieWarto dążyć do zbudowania poczucia odpowiedzialności.
Należy uświadomieniewiadomić pacjentowi, że wczesne rozpoczęcie leczenia przy wsparciu nienaruszonej sieci społecznej, ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii.
Zaleca się zawarcie umowy terapeutycznej.
Wsparcie społeczne
Rodzina może być bardzo pomocna, ale grupy samopomocy, takie jak Anonimowi Alkoholicy, również odgrywają ważną rolę.
Psychoterapia i socjoterapia
ważne we wszystkich fazach leczenia (patrz poniżej)
Ważnym tematem rozmów są relacje z innymi ludźmi.
Należy uczyć pacjentów, jak radzić sobie w sytuacjach społecznych bez alkoholu.6.
Krótkie interwencje służą do tego, aby w warunkach innych niż opieka specjalistyczna motywować osoby spożywające alkohol w nadmiarze do redukcji spożywanej ilości alkoholu lub ewentualnie do abstynencji.
Czas trwania sesji ≤60 min
Liczba spotkań ≤5
Cel: ograniczenie spożywania alkoholu i problemów z tym związanych
Leczenie odwykowe powinno być prowadzone u pacjentów z:
ryzykiem wystąpienia objawów odstawienia
indywidualnym ryzykiem powikłań odstawienia, takich jak napady drgawek lub objawy majaczenia
Składowe leczenia
Należy oferowastosować leczenie ukierunkowane na objawy leczenie odstawienia alkoholu zamiast stałego schematu dawkowania, jeżeli
natychmiast po rozpoczęciu leczenia i przez cały czas jego trwania jest zapewniona ścisła ocena i kontrola objawów oraz
personel jest odpowiednio przeszkolony w zakresie oceny i monitorowania odstawienia alkoholu, np. w stosowaniu znormalizowanego narzędzia oceny
Czas trwania leczenia
Indywidualnie dostosować do nasilenia objawów odstawienia oraz fizycznychsomatycznych i psychicznych chorób towarzyszących lub wtórnych.
Niewystarczająca skuteczność samej detoksykacji
Fizyczna detoksykacjaDetoksykacja nie jest wystarczającą terapią uzależnienia, należy zapewnić dalszą pomoc z zakresu medycyny uzależnień lub pośredniczyć w jej uzyskaniu.
Miejsce leczenia
Leczenie stacjonarne w postaci fizycznej celu detoksykacji lub kwalifikowanego leczenia odwykowego należy proponować w przypadku:
jeśli występują okoliczności zdrowotne lub psychospołeczne warunki ramowe, w których abstynencja od alkoholu nie wydaje się możliwa do osiągnięcia w warunkach ambulatoryjnych.
Leczenie stacjonarne w postaci fizycznej celu detoksykacji lub kwalifikowanego leczenia odwykowego należałoby proponować osobom uzależnionym od alkoholu i osobom używającym go w sposób szkodliwy, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
(oczekiwane) ciężkie objawy odstawienia
ciężkie i liczne somatyczne lub psychiczne choroby współwystępujące lub wtórne
Ambulatoryjne leczenie odwykowe (fizyczna detoksykacja lub kwalifikowane leczenie odwykowe) można zaproponować, jeśli
nie należysą spodziewać sięspodziewane ciężkichkie objawówobjawy odstawienia ani powikłańania
występuje wysoki poziom przestrzegania zaleceń jest wysoki i jest wspierające środowisko społeczne
Detoksykację ambulatoryjną powinni proponować wyłącznie lekarze:
z wystarczającą wiedzą na temat detoksykacji alkoholowej oraz
z możliwością prowadzenia ścisłej kontroli klinicznej, w tym obserwacji zachowania, oraz
z możliwością zapewnienia kontaktu z lekarzem przez całą dobę w nagłych przypadkach
Kwalifikowane leczenieLeczenie odwykowe
Leczenie ostrych przypadków w zakresie psychiatrii uzależnień lub medycyny uzależnień, które wykracza poza fizyczną detoksykację.:
Trwa dłużej niż samo leczenie detoksykacyjne.
W miarę możliwości należy proponować kwalifikowane leczenie odwykowe w miejsce fizycznej detoksykacji.
Kwalifikowane leczenieLeczenie odwykowe należy zaproponować, jeśli dana osoba nie jest zdecydowana co do dalszych środków leczenia.
Podstawowe składowe
leczenie zatrucia i objawów odstawienia
diagnostyka i leczenie współwystępujących i wtórnych chorób psychicznych i somatycznych
interwencje psycho- i socjoterapeutyczne oraz psychospołeczne w celu promowania chęciwoli zmiany, wzmacniania kompetencji do zmiany i stabilizacji abstynencji
motywowanie do korzystania z dalszej pomocy
nawiązanie kontaktów w lokalnym systemie wsparcia (np. samopomocy, psychoterapii, instytucji społecznych)
Ewent. skierowanie na swoiste dalsze leczenie (np. rehabilitację społeczną lub medyczną)
Czas trwania
Co do zasady kwalifikowane leczenie odwykowe powinno obejmować 21 dni leczenia.
W indywidualnych przypadkach może być również konieczny dłuższy okres leczenia, biorąc pod uwagę nasilenie objawów odstawienia oraz fizyczne i psychiczne choroby współwystępujące i wtórne.
Leki stosowane w leczeniu odwykowym
Informacje na temat leczenia ostrych stanów związanych z alkoholem można znaleźć w artykułach:
Jeśli spożywanie alkoholu jest nadal nadmierne, należy podjąć próbę ograniczenia podawania leków do niezbędnego minimum, ponieważ istnieje ryzyko interakcji i uszkodzenia wątroby.
W przypadku lżejszych objawów odstawienia, oprócz leków objawowych (np. przeciwko bólowi głowy) nie jest konieczne leczenie farmakologiczne.
Ewentualnie w ramach profilaktyki napadów drgawek z odstawienia alkoholu
Leczenie uzależnienia od alkoholu — skuteczność nie jest potwierdzona w wystarczającym stopniu.
dowody na skuteczność karbamazepiny, kwasu walproinowego, gabapentyny i okskarbazepiny w leczeniu łagodnych do umiarkowanych alkoholowych zespołów abstynencyjnych
np. 2 x 100 mg 2 razy na dobę doustnie przez 7–14 dni
dodatkowo przy pozajelitowym podawaniu glukozy
ze względu na potencjalnie wysokie ryzyko encefalopatii Wernickego
w dużych dawkach w leczeniu ostrego zespołu Wernickego-Korsakowa
Leki przeciwdepresyjne
Mogą zmniejszyć objawy depresji u osób z zaburzeniami związanymi z alkoholem idepresją.
w skojarzeniu z terapią poznawczo-behawioralną i w razie potrzeby z naltreksonem (patrz poniżej)
Istnieją jedynie niskiej jakości dowody na ograniczenie spożywania alkoholu, jeśli nie zostanie wdrożony kompleksowy psychospołeczny program leczenia.
Należy unikać trójcyklicznychjpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych ze względu na ich działanie przeciwcholinergiczne.
do krótkotrwałego leczenia zaburzeń snu ewentualnie leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym
Nie są odpowiedniezalecane:
Baklofen: z aktualnych badań wynika, że nie należy go stosować w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego.
Kwas gamma-hydroksymasłowy (GHB): nie powinien być stosowany w leczeniu ostrego alkoholowego zespołu abstynencyjnego ze względu na niekorzystną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.
W leczeniu objawów odstawienia alkoholowego nie należy stosować leków o działaniu prodrgawkowym i antycholinergicznym, takich jak neuroleptyki o niskiej mocy i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.
W nadzorowanym medycznie leczeniu odwykowym od alkoholu nie należ stosować alkoholu.
przed podaniem glukozy 100–200 mg tiaminy dożylnie; kontynuacja leczenia przez ≥3 dni
wlew glukozy: 25–50 ml 5% roztworu dekstrozy; dopiero po podaniu tiaminy
Niedobór witamin?
Niedobór witamin należy rozważyć również u pacjentów z dobrym stanem odżywienia.
Niedobór tiaminy (witaminy B1) może być spowodowany nie tylko niewystarczającą podażą, ale także znacznie ograniczonym wchłanianiem w jelicie z powodu alkoholu.
U pacjentów uzależnionych od alkoholu, którzy mają tendencję do częstych nawrotów
Należy rozważyć regularne pozajelitowe podawanie tiaminy.
U pacjentów utrzymujących abstynencję można stosować tiaminę doustnie w celu wyrównania niedoborów.
Nie należy jednak oczekiwać, że będzie to wystarczające w przypadku uporczywego spożywania alkoholu lub bezpośrednio po jego zaprzestaniu.
przykładowe dawkowanie: ≥3 miesiące 200–300 mg tiaminy na dobę
Tiamina zmniejsza ryzyko uszkodzenia mózgu i obwodowego układu nerwowego.
W przypadku podejrzenia encefalopatii Wernickego konieczne jest przyjęcie do szpitala i dożylne podawanie tiaminy.
WskazanieSytuacje rszczegóżnicowelne
Ciąża
W przypadku ciąży należy, w odstawieniu alkoholu preferowaćpreferowane są benzodiazepiny.
Leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinno być prowadzone przez zespół interdyscyplinarny w warunkach stacjonarnych.
Zły ogólny stan fizyczny, ograniczona czynność płuc lub nerek, podeszły wiek
W leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego zaleca się stosowanie benzodiazepin o średnio długim okresie półtrwania, a takżew niższeszych dawkidawkach i podawanie ukierunkowane na objawy i ich nasilenie.
W takich przypadkach w zespołach odstawiennych można również stosować leki przeciwdrgawkowe w monoterapii lub w sposób ukierunkowany na objawy w połączeniu z np. tiaprydeksemtiaprydem lub klonidyną.
Ograniczona czynność wątroby
Zaleca się benzodiazepiny o krótszym okresie półtrwania i niskim metabolizmie w wątrobie (np. oksazepam, lorazepam).
W leczeniu lub profilaktyce napadów można stosować gabapentynę lub lewetyracetam, ponieważ substancje te są wydalane przez nerki i nie są hepatotoksyczne.
Intoksykacja mieszana i zażywanie wielu substancji
W przypadku podejrzenia zatrucia mieszanego lub nadużywania wielu substancji, przed rozpoczęciem swoistego leczenia farmakologicznego alkoholowego zespołu abstynencyjnego lub stanów pobudzenia, należy przeprowadziprowadzić obserwację szpitalną, w razie potrzeby uzupełnioną standardowymi badaniami przesiewowymi na obecność benzodiazepin, opiatów i innych narkotyków w moczu.
Leczenie po fazie ostrej
Po detoksykacji lub kwalifikowanymnadzorowanym odstawieniu należy zaoferować kompleksowe leczenie po fazie ostrej: ambulatoryjne, całodniowe ambulatoryjne, (częściowew szpitalne)oddziałach dziennych lub szpitalne.
Cele terapii
W leczeniu po fazie ostrej głównym celem terapeutycznym w zespole uzależnienia od alkoholu (ICD10: F10.2) jest abstynencja.
Jeśli obecnie nie można osiągnąć abstynencji lub jeśli występuje szkodliwe lub ryzykowne spożywanie, należy dążyć do ograniczenia spożywania (pod względem ilości, czasu, częstotliwości) wedługzgodnie strategiize strategią minimalizacji szkód.
Choroby współwystępujące
W leczeniu po fazie ostrej należy wziąć pod uwagę i odpowiednio leczyć choroby współwystępujące (psychiczne).
Wiek
Z uwagi na ponadprzeciętnie korzystne rokowanie leczenie po ostrej fazie zaburzeń związanych z alkoholem (w tym leczenie odwykowe) należy proponować pacjentom w starszym wieku.
Bezrobocie
W przypadku bezrobocia należy preferowadążyć warunkido rozwiązań, które promują ponowne podjęcie aktywności zawodowej.
Tworzenie sieci opieki
Aby utrzymać skuteczność leczenia po fazie ostrej, skoordynowana opieka powinna trwać nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy.
Formy leczenia po fazie ostrej
Leczenieleczenie odwykowe
leczenie adaptacyjne jako składowa rehabilitacji medycznej
farmakologiczna profilaktyka nawrotów
psychoterapia lub socjoterapia
doradztwo, grupy samopomocy
promocja zatrudnienia i rehabilitacja zawodowa
pomoc w reintegracji
Komponenty psychoterapeutyczne i psychospołeczne
motywacyjne formy interwencji
terapia poznawczo-behawioralna
zarządzanie wzmocnieniami (kontyngencjami)
praca z krewnymi
terapia par
psychodynamiczna terapia krótkoterminowa
kierowane grupy pacjentów
modyfikacja uprzedzeń poznawczych
terapie artystyczne, takie jak terapia przez sztukę, terapia tańcem i kinezyterapia, terapia przez teatr i dramaterapia
Leczeniu farmakologicznemu zawsze powinny towarzyszyć interwencje psychospołeczne (patrz wyżej).
Zapobieganie nawrotom u pacjentów zachowujących abstynencję
W metaanalizie opublikowanej w 2014 roku wykazano wyższość naltreksonu i akamprozatu w zapobieganiu nawrotom i mniejszą skuteczność profilaktyki disulfiramem.8.
Akamprozat jest antagonistą receptorów glutaminianu.
Nawykowe spożywanie alkoholu przez dłuższy czas prowadzi do zwiększonego uwalniania glutaminianu, neuroprzekaźnika pobudzającego, w strukturach mezolimbicznych mózgu. Zwiększa to aktywację receptorów NMDA.910.
Nadczynność mezolimbicznych układów NMDA wiąże się ze zwiększonym pragnieniem spożywania alkoholu w określonych sytuacjach (głód).
Uważa się również, że akamprozat ma działanie agonistyczne na hamujący receptor GABA.
Potwierdzenie skuteczności
Skuteczność akamprozatu w porównaniu z placebo potwierdzają dane wysokiej jakości.
Akamprozat zmniejsza liczbę dni ze spożywaniem alkoholu i zwiększa odsetek pacjentów zachowujących abstynencję.
W metaanalizie wykazano, że 23% pacjentów leczonych akamprozatem osiągnęło abstynencję w porównaniu do 15% otrzymujących placebo.1011.
W innej metaanalizie wykazano, że 36% leczonych pacjentów było abstynentami po 6 miesiącach leczenia., W a 23% w grupie placebo ich 23%.1112.
NNT (Numbernumber Neededneeded to Treattreat)
Aby osiągnąć abstynencję u jednej dodatkowej osoby, akamprozat musi przyjmować 9–12 osób.1011.
Czas trwania abstynencji
znacznie dłuższy podw wpływemprzypadku stosowania akamprozatu niż placebo
Naltrekson jest antagonistą receptorów opioidowych, który wiąże się z trzema różnymi receptorami opioidowymi.
Uznaje się, że jeden z tych receptorów, receptor opioidowy typu μmi (MOR), odgrywa najistotniejszą rolę w rozwoju uzależnienia.1213.
Alkohol jest powiązany z układem opioidowym na co najmniej dwa różne sposoby.
Spożywanie alkoholu uwalnia enkefaliny. Prowadzi to do uwalniania dopaminy za pośrednictwem receptora μmi w układzie mezolimbicznym, co może przekładać się na efekt nagrody po spożyciu alkoholu i motywacji do dalszego spożywania.
U osób uzależnionych od alkoholu mogą wystąpić trwałe zmiany neurobiologiczne w układzie mezolimbiczno-korowo-prążkowiowym. Na przykład w przypadku osób uzależnionych od alkoholu oglądanie obrazów napojów alkoholowych może uruchamiać mechanizmy, które prowadzą do uwalniania endogennych opioidów w szlakach neuronalnych, co z kolei może nasilać głód alkoholowy.
Uważa się, że naltrekson zmniejsza euforyczne działanie alkoholu poprzez blokowanie efektu opioidowego i zmniejsza wywołany bodźcami głód alkoholowy.
Dawkowanie, czas trwania
W kontekścieleczenialeczeniu krótkoterminowegotkoterminowym skuteczna może być dawka 50 mg doustnie na dobę.
Optymalny czas trwania leczenia wydaje się przekraczać 3 miesiące.
W przypadku długotrwałego stosowania naltreksonu mogą wystąpić działania niepożądane. Najcięższym działaniem niepożądanym jest toksyczne działanie na wątrobę. Działania niepożądane są zależne od dawki, a przy wskazanychzalecanych dawkach (25–100 mg/dobę) ryzyko jest niskie.
Potwierdzenie skuteczności
Skuteczność naltreksonu w porównaniu z placebo potwierdzają dane wysokiej jakości.
Metaanalizy wskazują na wyższość naltreksonu wobec placebo pod względem czasu trwania abstynencji i zmniejszenia liczby dni ze spożywaniem alkoholu.1314-1415.
W dwóch badaniach wykazano, że lek obniża ryzyko powrotu do spożywania dużych ilości alkoholu, a także zmniejsza częstotliwość jego spożywania.1011,1415.
Nie jest dopuszczonyZarejestrowany do stosowania pomocniczo w leczeniu uzależnienia od alkoholu (stosowanieu wywybranych i współpracujączniecych pozapacjentów, wskazaniamiw rejestracyjnymi)skojarzeniu z odpowiednim leczeniem wspomagającym.1
Mechanizm działania
hamowanie dehydrogenazy aldehydowej (ALDH)
Fizjologicznie etanol jest przekształcany w aldehyd octowy, a następnie katalizowany przez ALDH do octanu.
Jeśli ALDH jest blokowanyblokowana przez disulfiram, po spożywaniu alkoholu dochodzi do akumulacji aldehydu octowego.
Stężenie aldehydu octowego we krwi wzrasta, następuje aktywacja komórek tucznych i uwalnianie histaminy.
Zespół aldehydu octowego może wystąpić kilka minut po spożyciu alkoholu, z objawami takimi jak:
Zasada terapii disulfiramem opiera się na tym, że obawa przed nieprzyjemnymi skutkami spożywania alkoholu powinna motywować osoby chore do abstynencji.
Leczenie wymaga rutynowych kontroli i pomiarów czynności wątroby.
Nie stosować u osób znajdujących się pod wpływem alkoholu, pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub niewydolnością serca.
Czas trwania
około 0,5–1 roku lub dłużej
Dowody na skuteczność
Skuteczność disulfiramu została potwierdzona w randomizowanych badaniach kontrolowanych.
Implantacja?
W kontrolowanych badaniach nie wykazano dotychczas działania farmakologicznego ani klinicznego wszczepialnych preparatów disulfiramu.1314,1516.
Farmakoterapia długoterminowa — ograniczenie ilości spożywanego alkoholu
Leczeniu farmakologicznemu zawsze powinny towarzyszyć interwencje psychospołeczne (patrz wyżej).
Zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu u pacjentów niebędących abstynentami
We wrześniu 2017 roku ukazała się metaanaliza opublikowanych i niepublikowanych danych z randomizowanych badań kontrolowanychz grupą kontrolną. Stwierdzono w niej, że obecnie nie ma wysokiej jakości dowodów na skuteczność którejkolwiek z terapii farmakologicznych stosowanych w celu ograniczenia spożycia alkoholu u pacjentów niebędących abstynentami.1617.
Nalmefen jest modulatorem układu opioidowego zatwierdzonym do stosowania w celu ograniczenia spożycia alkoholu u osób uzależnionych od alkoholu.
Dowody na skuteczność
W dwóch randomizowanych badaniach prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, liczba dni intensywnego picia i ilość spożywanego alkoholu na dzień zmniejszyła się bardziej znacząco w grupie substancji czynneczynnej niż w grupie placebo.1718-1819.
Metaanalizy potwierdzają skuteczność nalmefenu w odniesieniu do liczby dni intensywnego spożywania alkoholu, ale wielkość efektu była niska.1920-2122.
Ograniczenia w stosowaniu
Przeznaczony wyłącznie dla osób bez rozpoznanych fizycznych objawów odstawienia, które nie wymagają natychmiastowej detoksykacji.
wyłącznie w połączeniu ze wsparciem psychospołecznym
Wyłącznie u pacjentów, u których występuje wysoki poziom ryzyka picia w ciągu 14 dni od badania wstępnego.
Nalmefen można przepisywać wyłącznie na 3 miesiące, a w uzasadnionych wyjątkowych przypadkach maksymalnie na 6 miesięcy.
W badaniu z udziałem pacjentów uzależnionych od alkoholu, w którym porównywano placebo, gabapentynę w dawce 900 mg i gabapentynę w dawce 1800 mg na dobę, zaobserwowano wskaźniki abstynencji wynoszące odpowiednio 4%, 11% i 17% oraz odsetek pacjentów z kontrolowanymi zachowaniami związanymi z piciem alkoholu wynoszący 22%, 29% i 45%, tj. najlepsze wyniki osiągnięto w przypadku najwyższej dawki, a najgorsze w przypadku placebo
Wyniki te należy zweryfikować w dalszych badaniach wysokiej jakości.1617.
Z czasem 25-30% pacjentów uzależnionych od alkoholu wychodzi z nałogu.
40-50% chorych kontynuuje spożywanie alkoholu w niezmienionej lub nasilonej formie. Przebieg choroby jest nieco bardziej korzystny u kobiet niż u mężczyzn.
Duża część małżeństw, w których jedna osoba jest uzależniona od alkoholu, kończy się rozwodem.
Mężczyźni, których żony są alkoholiczkami, częściej się rozwodzą niż kobiety, których mężowie są alkoholikami.
Osoby uzależnione od alkoholu są od 5 do 10 razy bardziej narażone na wyroki skazujące w sprawach karnych niż ogół populacji.
Częściej są sprawcamiwypadków i przestępstw z użyciem przemocy.
20-50% osób popełniających samobójstwo cierpi nama zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu.2426.
Leczenie poszczególnych chorób niezależnie od siebie jest bezcelowe.
Współwystępujące rozpoznania należy zawsze leczyć w sposób zintegrowany.
ścisła współpraca jak najmniejszej liczby terapeutów
Diagnostyka
Test Rozpoznawania Problemów Alkoholowych (Alcohol Use Disorder Identification Test — AUDIT) jest przeznaczony do badań przesiewowych w kierunku zaburzeń związanych z alkoholem u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.
Diagnostykę w kierunku współistniejących zaburzeń psychicznych (depresji) u osób uzależnionych od alkoholu należy przeprowadzić jak najwcześniej po ustąpieniu objawów upojenia lub odstawienia i zweryfikować pod kątem wskazań do leczenia.
W przypadku wskazań do leczenia pomocne może być rozróżnienie między depresją niezależnendogenną a indukowaną.
TerapiaOgólne ogólnazasady leczenia
Pacjentom ze współwystępującymi chorobami psychicznymi i zaburzeniami związanymi ze spożywaniem alkoholu należy proponować leczenie stacjonarne obu zaburzeń.
Osoby ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi wymagają bardziej intensywnej interwencji, ponieważ osobywystępują teu mająnich zwykle poważniejsze schorzenia i mniej korzystne rokowaniarokowanie niż osobyu osób z pojedynczym zaburzeniem.
U osób uzależnionych od alkoholu ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi leczenie obu zaburzeń powinno być prowadzone w jednym miejscu i przez jeden zespół terapeutów.
Jeśli nie jest to możliwe, leczenie powinno być koordynowane, np.: przez osobę nadzorującą proces leczenia (case management).
Osobom ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi (depresje) należy oferować terapię poznawczo-behawioralną i rozmowy dialog motywacyjnemotywacyjny ukierunkowane na skorygowanie zachowań związanych ze spożywaniem alkoholu i złagodzenie objawów depresji.
Dane dotyczące innych metod psychoterapii są niejednoznaczne.
W przypadku umiarkowanej lub ciężkiej depresji i zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu należy proponować leki przeciwdepresyjne w celu poprawy objawów depresji.
U osób z zaburzeniami współwystępującymi nie należy stosować selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) jako jedynej terapii ograniczającej spożycie alkoholu.
W leczeniu współistniejących zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu z towarzyszącą umiarkowaną lub ciężką depresją należy proponować połączenie terapii poznawczo-behawioralnej z lekiem przeciwdepresyjnym.
Jeśli indywidualna psychoterapia i farmakoterapia nie są wystarczająco skuteczne, można połączyć terapię poznawczo-behawioralną, SSRI inaltrekson.
Jako uzupełnienie ogólnego planu leczenia współistniejącej depresji i zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu można proponować interwencje cyfrowe o wysokiej jakości.
Pacjentom z zaburzeniami związanymi ze spożywaniem alkoholu i psychozą należy zaoferować oparte na wytycznych leczenie psychoterapeutyczne i psychospołeczne obu zaburzeń.
Interwencje motywacyjne należy stosować samodzielnie lub w połączeniu z terapią poznawczo-behawioralną.
Psychoterapia i leczenie psychospołeczne powinny być połączone z farmakoterapią opartą na wytycznych.
Można oferować terapię poznawczo-behawioralną jako uzupełnienie profilaktycznego stosowania leków w celu poprawy objawów afektywnych i zachowań związanych ze spożyciem alkoholu.
Można rozważyć dodatkowe leczenie z zastosowaniem walproinianówwalproinianu (w przypadku terapii litem) w celu zwiększenia szans na abstynencję lub, jeżeli nie uda się uzyskać abstynencji, poprawy zachowań związanych ze spożyciem alkoholu.
U osób uzależnionych należy stosować terapię poznawczo-behawioralną swoistą dla danego zaburzenia ukierunkowaną na łagodzenie objawów zaburzeń lękowych.
Zintegrowane leczenie psychoterapeutyczne powinno obejmować zarówno interwencje związane z PTSD, jak i alkoholem.
Aby zmniejszyć objawy PTSD, należy zastosować terapię poznawczo-behawioralną (CBT) swoistą dla PTSD.
W leczeniu PTSD i zaburzeń związanych z alkoholem należy oferować integracyjne programy CBT nieukierunkowane na uraz.
Interwencje ukierunkowane na uraz należy proponować, gdy istnieje wystarczająca kontrola zachowań związanych ze spożywaniem alkoholu lub osiągnięto abstynencję.
Dorosłych pacjentów z zaburzeniami związanymi ze spożywaniem alkoholu należy zbadać w kierunku ADHD. Dodatni wynik badania przesiewowego nie oznacza diagnozy ADHD. Dodatni wynik badania przesiewowego (lub podejrzenie kliniczne) wymaga dalszychdalszej wyjaśnień diagnostycznychdiagnostyki.
Leczenie ADHD powinno być uzupełnieniem psychoterapii i/lub farmakoterapii zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu (jak również wszelkich innych zaburzeń psychicznych).
Po podjęciu decyzji o leczeniu farmakologicznym u pacjentów z ADHD i zaburzeniami związanymi ze spożyciem alkoholu, preferowane są długo działające leki pobudzające lub alternatywnie atomoksetyna lub guanfacyna, przy uwzględnieniu odnośnych przeciwwskazań.
Ze względu na możliwe działania niepożądane należy wziąć pod uwagę choroby serca w wywiadzie i przypadki chorób sercowo-naczyniowych w rodzinie.
FAS może rozwinąć się przy dziennym spożyciu od 70 g alkoholu.
Płodowy efekt alkoholowy (Fetalfetal Alcoholalcohol Effecteffect — FAE) może wystąpić nawet przy znacznie niższych ilościach spożywanego alkoholu.
Standardowo zaleca się całkowite powstrzymanie się od spożywania alkoholu w ciąży.
Informacja, która czStęsto ma istotny wydźwięk: poziomżenie alkoholu u dziecka wzrasta tak samo jak u matki, ale u dziecka utrzymuje się znacznie dłużej.
FAE (płodowy efekt alkoholowy)
Spożywanie alkoholu w czasie ciąży jest najczęstszą przyczyną umiarkowanych opóźnień w rozwoju umysłowym.
Zwiększa ryzyko powikłań podczas porodu.
Prowadzi do zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego i zwiększonej śmiertelności niemowląt.
FAS (alkoholowy zespół płodowy) — cechy charakterystyczne:
zmienionycharakterystyczny kształt twarzy (gładka i długa rynienka podnosowa, cienka górna warga, krótki nos, płaska środkowa część twarzy, małe oczy)
możliwy opóźniony rozwój poznawczy
Dzieci matek z chorobą alkoholową doświadczają objawów odstawienia w pierwszych tygodniach lub miesiącach po urodzeniu.
Doradztwo i leczenie kobiet w ciąży
Wszystkie kobiety w ciąży należy informować, że spożywanie alkoholu w czasie ciąży i karmienia piersią jest szkodliwe dla nienarodzonego dziecka.
minimalizacja szkód, jeśli to konieczne wizyty domowe w dłuższym okresie czasu (pracapracownik socjalnasocjalny, położna)
kwalifikowane leczenie odwykowe lub, w razie potrzeby, krótka interwencja psychoterapeutyczna
ewentualnie podawanie choliny (witaminy B4) w celu profilaktyki uszkodzeń neurologicznych płodu
w przypadku braku gotowości do abstynencji: w indywidualnych przypadkach, po dokładnej ocenie ryzyka, jeśli to konieczne leczenie akamprozatem
regularna kontrola czynności wątroby i nerek
Rokowanie
Pacjenci z zaburzeniami związanymi ze spożyciem alkoholu
25–30% znajduje sposób na wyjście z uzależnienia od alkoholu.
Poprawa występuje u 30%.
40–50% nadal spożywa alkohol bez żadnych zmian.
Dalsze postępowanie
Regularne kontrole z naciskiem na edukację, motywację i wsparcie psychospołeczne
Plan radzenia sobie z nawrotami; tylko nielicznym udaje się trwale zmienić swoje nawyki związane ze spożywaniem alkoholu przy pierwszej próbie.
W celu oceny wyników leczenia zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu należy rozważyć następujące miary skuteczności terapii:
zachowania w zakresie spożywania alkoholu
udział w życiu społecznym i zawodowym
zachorowalność i śmiertelność
jakość życia i satysfakcja z życia
Miara skuteczności ukierunkowana na cel terapii: jeśli celem leczenia zaburzeń związanych ze spożyciem alkoholu jest
abstynencja, podstawową miarą skuteczności terapii powinien być wskaźnik skuteczności w odniesieniu do abstynencji oparty na katamnezie
zmniejszenie spożycia, jako miarę skuteczności terapii należy stosować dni picia i ilość wypijanego alkoholu
Okres podlegający ocenie
Zasadniczo należy wziąć pod uwagę okres 1 roku po zakończeniu leczenia.
Informacje dla pacjentów
Zalecenia dla partnerów osób uzależnionych od alkoholu
Nie bierz odpowiedzialności za to, co robi osoba uzależniona od alkoholu. Ona sama jest za to odpowiedzialna.
Nie pozwól, by znęcano się nad tobą fizycznie lub psychicznie.
Powiedz partnerowi/partnerce, jeśliże uważasz jego/jej zachowanie za niedopuszczalne.
Jeśli zachowanie nie ulegnie poprawie, a partner/partnerka nie szuka pomocy, należy rozważyć zakończenie związku.
Zadbaj o to, aby oprócz osoby uzależnionej od alkoholu mieć wokół siebie jeszcze inne osoby, które będą cię wspierać.
Zadbaj o swoje zdrowie psychiczne i fizyczne.
Zdystansuj się od irracjonalnych i nieodpowiedzialnych zachowań, które często przejawia osoba uzależniona od alkoholu.
Nie pij razem z osobą uzależnioną od alkoholu. Wymagana jest całkowita abstynencja od alkoholu.
Staraj się rozmawiać ze swoim partnerem/partnerką jak równy z równym, bez oceniania. Spróbuj zająć się problemami i uczuciami oraz zmotywuj ją/go do podjęcia terapii.
Staraj się nie pozwolić, aby pojawiły się uczucia goryczy i nienawiści.
Ukrywanie alkoholu albo wylewanie go nic nie daje.
Jonas DE, Amick HR, Feltner C, et al. Pharmacotherapy for Adults With Alcohol Use Disorders in Outpatient Settings. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2014 14;311(18):1889-900. doi: 10.1001/jama.2014.3628. DOI
Rosner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, et al. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9: CD004332. Cochrane (DOI)
Heilig M, Egli M. Pharmacological treatment of alcohol dependence: Target symptoms and target mechanisms. Pharmacol Ther 2006; 111: 855-76. PubMed
Bouza C, Magro A, Munoz A, Amate J. Efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence: a systematic review. Addiction 2004; 99: 811-8. PubMed
Carmen B, et al. Efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence: a systematic review. Addiction 2004; 99: 811-28. PubMed
Anton RF. Naltrexone for the management of alcohol dependence. N Engl J Med 2008; 359: 715-21. PubMed
Jonas DE, Amick HR, Feltner C, et al. Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2014; 311: 1889-900. doi:10.1001/jama.2014.3628. DOI
Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, et al. Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial . Lancet 2003; 361: 1677-85. PubMed
Foster T. Editorial. Dying for a drink. BMJ 2001; 323: 817-8. PubMed
Rosner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, et al. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9: CD004332. Cochrane (DOI)
Mason BJ, Quello S, Goodell V, et al. Gabapentin treatment for alcohol dependence: A randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.11950 DOI
Foster T. Editorial. Dying for a drink. BMJ 2001; 323: 817-8. PubMed
Brinkmann B, Köhler H, Banaschak S et al. ROC analysis of alcoholism markers. Int J Legal Med 2000; 113: 293-9. PMID: 11009066 PubMed
Autorzy
Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Thomas M. Heim, drDr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Zespół zjawisk behawioralnych, poznawczych i fizycznych, które rozwijają się w wyniku nawykowego spożywania alkoholu. Zazwyczaj występuje silne pragnienie picia alkoholu, trudności w kontrolowaniu spożywania i uporczywe spożywanie alkoholu pomimo szkodliwych konsekwencji.