Każda konsumpcja tytoniu, a zwłaszcza palenie, w sposób ciągły i znaczny znacznie szkodzi zdrowiu i prowadzi do najbardziej powszechnych i możliwych do uniknięcia problemów zdrowotnych w krajach uprzemysłowionych.
Uzależnienie od nikotyny jest silniejsilnie związane ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi (uzależnienie, schizofrenia,depresja, lęk) niż regularne palenie bez uzależnienia.
Narażenie na bierne palenie również prowadzipowoduje szkody zdrowotne i przyczynia się do chorób i dolegliwości zdrowotnych, a także przedwczesnych zgonów.
Częstość występowania
OkoW Polsce w 2000 roku codziennie klasyczne papierosy paliło ##23,1% dorosłych pali, więcej mężczyzn nii 14,9% kobiet, elektroniczne wyroby z nikotyną stosowało codziennie 10,8% mężczyzn i 7,1% kobiet.1
##26,2% dzieci i młodzieży w wiekuodszkołach 11ponadpodstawowych przyznało się do 17wypalenia latpapierosa klasycznego w ciągu 30 dni, a elektronicznego z nikotyną 29,5%. Codziennie papierosy klasyczne pali papierosy9,2 %, z czegoa okoelektroniczne – 10,6% młoodzieży połowaw codzienniePolsce.2
PonadPalenie ##tytoniu osóbjest umieranajważniejszą każdegoprzyczyną roku z powodu skutkzgonów paleniapolskich mężczyzn (26,6% wszystkich zgonów w 2019 r.) oraz drugą co do ważności przyczyną zgonów kobiet w Polsce (13,7% wszystkich zgonów w 2019 r.).1
Tylko 3–7% osób próbujących rzucicałkowicie zaprzestać paleniepalenia zachowuje abstynencję po 1 roku.13.
Etiologia i patogeneza
Nie ulega wątpliwości, żepalenie w dłuższej perspektywie prowadzi do problemów zdrowotnych w dłuższej perspektywie; nikotynaskładniki madymu tytoniowego mają potencjalnie szkodliwy wpływ na wszystkie narządy.
Ponadto nikotyna ma wysoki potencjał uzależniający.
Rozróżnia się szkodliwe używanie i uzależnienie od tytoniu.
Używanie szkodliwe ma miejsce, gdy w wyniku palenia doszło do rzeczywistego uszczerbku na zdrowiu psychicznym lub fizycznym.
Uzależnienie od tytoniu występuje, jeśli w ciągu ostatniego roku spełnione były co najmniej trzy z poniższych kryteriów:
pragnienie lub swoisty przymus palenia
brak kontroli nad konsumpcją
potwierdzenie tolerancji
występowanie objawów odstawienia
dalsze używanie pomimo negatywnych konsekwencji
zaniedbanie np. posiłków lub snu
Zespół odstawienia tytoniu powoduje:
drażliwość
frustrację lub złość
lęk
trudności z koncentracją
zwiększony apetyt
niepokój
depresyjny nastrój
bezsenność
ICD-10
F17.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu
Z72.0 Używanie tytoniu
Diagnostyka
Stopień uzależnienia można ocenić na podstawie kwestionariusza oceny uzależnienia od nikotyny wg Fagerströma.
Ponadto zaleca się prowadzenie dzienniczka palenia.
Dokumentacja nawyków palenia może poprawić wskaźniki interwencji.
Zespół odstawienia nikotyny po zaprzestaniu/ograniczeniu palenia może prowadzić dodepresji lub dysforycznego nastroju, zaburzeń snu, drażliwości, nerwowości lub agresywnościagresji, niepokoju lub lęku, zmniejszonej zdolnościspadku koncentracji, spowolnionegozwolnienia tętna, zwiększonegowzrostu apetytu lub przyrostu masy ciała.
TerapiaLeczenie
Ogólne informacje o terapii leczeniu
Celem terapiileczenia powinna być pomoc palaczom w długoterminowej abstynencji od nikotynytytoniu, a tym samym uniknięcie szkodliwych następstw palenia.
Często konieczne są wielokrotne interwencje i kilka doświadczenie kilku prób rzuceniazaprzestania palenia. Istnieją skuteczne terapie, które pomagają rzucić palenie.
Konsultacje i leki okazały się skutecznymi metodami leczenia uzależnienia od tytoniu. Połączenie konsultacji i leków jest bardziej skuteczne niż każda z tych metod z osobna.
Jeśli pacjenci nie są obecniew danej chwili gotowi do rzuceniazaprzestania palenia, tęproblem kwestięten można ponownie poruszyć podczas kolejnej konsultacji.
ZaprzestanieLeczenie paleniauzależnienia od tytoniu może być również prowadzone w ramach poradniach zorganizowanego działania rehabilitacyjnego (np. u pacjentów z POChP)uzależnień.
Krótka konsultacja
Krótka interwencja jest skuteczną metodą, która trwa do 20 minut i można ją stosować podczas każdej konsultacji.
Powtarzanie: oznacza wielokrotne zwracanie się do palaczypalących, którzy nie chcą rzucić nałogu (RepetitionRepetition).
Interwencje psychoterapeutyczne
Skutecznymi metodami są indywidualne lub grupowe interwencje w ramach terapii behawioralnej w celu osiągnięcia abstynencji od tytoniu.
W kontekście rzucania palenia chodzi o intensywną interwencję złożoną z ok. 8 jednostek.
Dobrym sposobem na rozpoznanie sytuacji, w których może dojść do nawrotu, i wypracowanie mechanizmów unikania może być w szczególności terapia behawioralna
Farmakoterapia
TerapiaLeczenie farmakologicznafarmakologiczne ma na celu zmniejszenie objawów odstawienia po zaprzestaniu palenia.
Leki pierwszego rzutu, które, jak wykazano, zwiększają odsetek osób trwale niepalących, zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej:
substytuty nikotyny (guma do żucia, inhalator, tabletka rozpuszczalna, spray do ust, plaster)
wareniklina (od 2021 roku niedostępna w Polsce. Preparat warenikliny został wycofany z obrotu z powodu przekroczenia limitu substancji czynnej N-nitrozowarenikliny)
Zasadniczo nie można odtworzyć maksymalnego stężenia nikotyny w surowicy, które osiąga się podczas palenia tytoniu.
Zasadą tej terapii jest stopniowe zmniejszanie ilości nikotyny w organizmie na przestrzeni kilku tygodni i rozdzielenie przyjmowania nikotyny od palenia papierosów.35.
NTZ nie należy stosować u młodzieży i tylko w wyjątkowych przypadkach u kobiet w ciąży.46.
Czasami przydatne może być połączenie różnych form aplikacji jednocześnie, np. plastry i formy doustne NTZ (gumy, tabletki, inhalatory).57.
Plastry nikotynowe uwalniają nikotynę w sposób ciągły, są dostępne w różnych dawkach i należy je stosować odpowiednio do ilości wypalanych papierosów, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę.
Leczenie trwa 2–3 miesiące.
Działania niepożądane mogą obejmować przede wszystkim miejscowe podrażnienie skóry.
Dawkowanie
>10, papierosczas leczenia i sposób zastosowania plastrów nazależą dobod stopnia uzależnienia pacjenta od nikotyny oraz od zaleceń producenta. Terapię:7rozpoczyna lubsię 8 mg/16 hod większych dawek nikotyny i redukuje stopniowo aż do zakończenia kuracji (przy2,5-3 założeniu niepalenia w nocymiesięcy)
>20 papierosów na dobę: 14 lub 16 mg/24 h (w przypadku nałogowych palaczy pozostawić na 24 h)
Gumy do żucia są dostępne w dwóch dawkach (2 mg i 4 mg) i są szczególnie pomocne dla palaczyosób, którzy nie palą regularnie.
Osoby intensywnie palące powinny zacząć od dawki 4 mg.
Gumę do żucia należy żuć powoli (co najmniej pół godziny), aby nikotyna nie uwalniała się zbyt szybko.
w miarę możliwości 1 guma do żucia na godzinę (2 mg: maksymalnie 24 sztuki na dobę, 4 mg: maksymalnie 15 sztuk na dobę)
Również w tym przypadku sensowne zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki. po 2-3 miesiącach stosowania; odstawienie przy potrzebie stosowania 1-2 gum dziennie
Działania niepożądane mogą obejmować miejscowe podrażnienie jamy ustnej, z powodu zbyt szybkiego żucia mogą wystąpić objawy przedawkowania.
Pastylki nikotynowe lub tabletki podjęzykowe
Tabletki są dostępne w różnych dawkach, powodują szybki wzrost stężenia nikotyny.
1–2 tabletki na godzinę, nie więcej niż 30 na dobę
Inhalator uwalniający nikotynę lub aerozol z nikotyną
Korzystanie z inhalatora uwalniającego nikotynę przypomina czynność palenia papierosa.
Efekt pojawia się szybko, więc dobrze jest stosować inhalator lub aerozol z nikotyną w przypadku ostrego głodu.
Nikotyna w aerozolu do nosa
Aerozol do nosa może być przydatny u silnie uzależnionych palaczy.
Ciąża
Kobiety w ciąży należy zachęcać do rzuceniazaprzestania palenia bez stosowania żadnych leków.
Preparaty nikotynowe można stosować, jeśli pacjentka nie jest w stanie rzucić palenia bez leków.
Stosowanie substytutów nikotyny nie wydaje się stwarzać większego ryzyka poważnych wad rozwojowych u dzieci niż samo palenie.46,68-79.
Jeśli oparte na wytycznych leczenie farmakologiczne nikotynową terapią zastępczą nie jest wystarczająco skuteczne, należy zaproponować bupropion w monoterapii w celu zaprzestania palenia, po uwzględnieniu i wyjaśnieniu możliwego ryzyka.
Nie wolno podawać razem z lekami przeciwpsychotycznymi, przeciwdepresyjnymi, teofiliną i steroidami glikokortykosteroidami o działaniu ogólnoustrojowym, lekami przeciwmalarycznymi, tramadolem, chinolonami anioraz uspokajającymi lekami przeciwhistaminowymi.
Zalecenia dotyczące dawkowania
150 mg 1 x raz na dobę przez 73 dni, następnie zaprzestać palenia, następnie 150 mg 2 x razy na dobę łączny czas leczenia: 8 tygodni
w przypadkuW pierwszych 2 tygodniach leczenia należy zaplanować całkowite odstawienie palenia tytoniu.
Leczenie powinno trwać przez co najmniej 7 tygodni.
Aby zredykować główne działanie niepożądane bupropionu - zaburzeńzaburzenia snu:, : drugpierwszą dawkę należy przyjprzyjać wcześnie rano, a drugąć po południu, co najmniej 8 godzin po porannej dawce.
Nie łączyć z NTZ (właściwości antagonistyczne nikotyny).
Cytyzyna
Cytyzyna jest częściowym agonistą nikotyny, który wiąże się z nikotynowymi receptorami acetylocholiny alfa-4-beta-2.
Z badań wynika, że lek działa lepiej niż placebo.10-12.
Około 5% pacjentów przerwało leczenie cytyzyną z powodu działań niepożądanych (nudności, złe samopoczucie).
Leczenie cytyzyną trwa 25 dni, początkowo dawka wynosi 6 x 1,5 mg 6 razy na dobę, następnie jest zmniejszana zgodnie z harmonogramem, a od 21. dnia przyjmuje się tylko 1 tabletkę na dobę.
Cytyzyna nie jest również zalecana u osób w wieku powyżej 65 lat.
KlonidynaWareniklina
NiezatwierdzonaOd do2021 stosowaniaroku niedostępna w odzwyczajaniusięPolsce. odPreparat palenia,warenikliny stosowaniezostał pozawycofany wskazaniamiz rejestracyjnymiobrotu z powodu przekroczenia limitu substancji czynnej N-nitrozowarenikliny.
SkutecznoDziałanie
częśćciowy klonidynyagonista mózgowych receptorów leczeniuuzależnienia od nikotyny jest dobrze udokumentowana11.nikotynowych
ZalecanaBlokuje dawka wynosi 0,1 mg 2 x na dobęreceptory, w przypadkudzięki dobrejczemu palenie nie tolerancjipowoduje dawkęoczekiwanej możnastymulacji zwiększyćdopaminergicznego doukładu 0,2 mg 2 razy na dobę.
Czas trwania leczenia może wynosić od 3 do 10 tygodninagrody.
Działania niepożądane występują u ponad 70% pacjentów w sposób zależny od dawki i obejmują:13
0,5 mg przerywać1 raz naglena dobę przez 3 dni, ponieważnastępnie może0,5 mg wystąpić2 razy nadciśnieniena z odbiciadobę i przełomprzez nadciśnieniowy4 dni, zalecanastępnie sizaprzestanie palenia
następnie 1 mg 2 razy na dobę raczejprzez zmniejszanieco najmniej 11 tygodni
Nortryptylinę można proponować w rzucaniu palenia, jeżeli inne zatwierdzone opcje terapii okazały się nieskuteczne.
Redukcja szkód (harm reduction)
Z medycznego punktu widzenia celem zawsze powinno być rzuceniezaprzestanie palenia, a jeśli nie jest to możliwe, poprawę przynosi nawet ograniczenie palenia.
I w W tym przypadkucelu można zastosować wszystkie wyżej wymienione procedury.
Papieros elektryczny (e-papieros)
Używanie e-papierosów może pomóc w tymczasowym odstawieniu papierosów, ale prowadzi do nowych uzależnień, których konsekwencji nie można jeszcze dokładnie ocenić.
W amerykańskim badaniu kohortowym młodszych dorosłych, którzy palili aktualnie lub wcześniej, używanie e-papierosów nie zwiększyło ani nie zmniejszyło konsumpcji papierosów po 1 roku.1316.
W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że e-papierosy są prawdopodobnie bardziej skuteczne w odzwyczajaniu się od palenia niż nikotynowe produkty zastępcze.1417.
E-papierosy są wypełnione płynem (tzw. liquidem); płyny te mogą również zawierać nikotynę, która może wywoływać działania niepożądane, w tym uzależnienie.
Jednak nawet płyny niezawierające nikotyny zasadniczo nie są całkowicie nieszkodliwe; chociaż w europejskich produktach wykryto tylko bardzo niewielkie ilości octanu witaminy E, który doprowadził do zgonów w USA, sporo składników może prowadzić do reakcji alergicznych, a podczas wapowania mogą być wytwarzane substancje rakotwórcze, takie jak formaldehyd i aldehyd octowy, a także toksyczna dla komórek akroleina.
Ponadto brakuje długoterminowych badań dotyczących wpływu wdychania glikolu propylenowego i gliceryny na zdrowie.
W szczególności nigdy nie należy samodzielnie mieszać płynów.
WHO ostrzega również przed możliwymi chorobami serca i płuc spowodowanymi przez e-papierosy.1518.
Młodzież paląca e-papierosy z większym prawdopodobieństwem sięga w późniejszym czasie po papierosy tradycyjne.
DalszeInne procedurymetody
Brak dowodów naukowych na skuteczność akupunktury, hipnozy i stymulacji magnetycznej w rzucaniu palenia, ale metody te mogą być pomocne jako uzupełnienie innych środków w indywidualnych przypadkach.
Zalecenia dla pacjentów
Wsparcie społeczne
Jednoczesne rzuceniezaprzestanie palenia przez członków rodziny i przyjaciół ma pozytywny wpływ na skuteczność tego procesu.
Alkohol
Spożywanie alkoholu może wywoływazahamować chęć zaprzestania palenia, dlatego na początku należy całkowicie unikać alkoholu.
Rokowanie
Przyczynami nawrotu mogą być stres, skrajne uczucia (zarówno negatywne, jak i pozytywne), głód nikotynowy, brak motywacji, objawy odstawienia lub zachęta ze strony innych (presja rówieśników).
W przypadku nawrotów należy podjąć kolejną próbę zmotywowania pacjenta, aby ponownie osiągnąć abstynencję.
Przyrost masy ciała po rzuceniuzaprzestaniu palenia występuje u około 80% byłych palaczy. Średnio jest to około 3 kg u mężczyzn i 4 kg u kobiet.
Efekt ten można zmniejszyć poprzez farmakologiczne wsparcie rzucenia palenia tytoniu i zwiększenie aktywności fizycznej; należy unikać diety.
Bała MM, Cedzyńska M, Balwicki Ł. et al. Wytyczne leczenia uzależnienia od nikotyny. mp.pl
Balwicki Ł. et al. Rekomendacje w zakresie ochrony dzieci i młodzieży przed konsekwencjami używania produktów nikotynowych. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny. Warszawa, 2020. ISBN 978-83-65870-30-8. pzh.gov.pl
Piśmiennictwo
Bała MM, Cedzyńska M, Balwicki Ł. et al. Wytyczne leczenia uzależnienia od nikotyny. Wprowadzenie i podsumowanie zaleceń. Med Prakt 2022; 7-8: 24–40. www.mp.pl
Balwicki Ł. et al. Rekomendacje w zakresie ochrony dzieci i młodzieży przed konsekwencjami używania produktów nikotynowych. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny. Warszawa, 2020. ISBN 978-83-65870-30-8 pzh.gov.pl
Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database of Syst Rev 2015; 3: CD006936. doi:10.1002/14651858.CD006936.pub3 DOI
Berlin I, Grangé G, Jacob N, Tanguy M-L. Nicotine patches in pregnant smokers: randomised, placebo controlled, multicentre trial of efficacy. BMJ 2014; 348: g1622. BMJ (DOI)
Siu AL. Behavioral and pharmacotherapy interventions for tobacco smoking cessation in adults, including pregnant women: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2015 Sep 22; 163:622 doi: 10.7326/M15-2023 DOI
Dhalwani NN, Szatkowski L, Coleman T, et al. Nicotine replacement therapy in pregnancy and major congenital anomalies in offspring. Pediatrics 2015. doi:10.1542/peds.2014-2560 DOI
Anthenelli RM, Benowitz NL, West R et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016; 387: 2507-20. pmid:27116918 PubMed
American Association for the Advancement of Science. American Thoracic society. Smoking cessation drug may increase risk of adverse cardiovascular event. 2017 www.eurekalert.org
Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, et al. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h1109. www.bmj.com
Gourlay SG, Stead LF, Benowitz N. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. doi:Doi: 10.1002/14651858.CD000058.pub2 DOI
Pearson JL, Sharma E, Rui N, et al. Association of Electronic Nicotine Delivery System Use With Cigarette Smoking Progression or Reduction Among Young Adults. JAMA Netw Open 2020. PMID: 33231634. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Lindson N, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 29;4:CD010216. doi: 10.1002/14651858.CD010216.pub5. www.cochrane.org
Leaviss J, Sullivan W, Ren S, et al. What is the clinical effectiveness and cost-effectiveness of cytisine compared with varenicline for smoking cessation? A systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2014; 1-120. PMID: 24831822 PubMed
Walker N, Howe C, Glover M, et al. Cytisine versus nicotine for smoking cessation. N ENgl J Med 2014; 371: 2353-62. New England Journal of Medicine
Anthenelli RM, Benowitz NL, West R et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016; 387: 2507-20. pmid:27116918 PubMed
American Association for the Advancement of Science. American Thoracic society. Smoking cessation drug may increase risk of adverse cardiovascular event. 2017 www.eurekalert.org
Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, et al. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h1109. www.bmj.com
Pearson JL, Sharma E, Rui N, et al. Association of Electronic Nicotine Delivery System Use With Cigarette Smoking Progression or Reduction Among Young Adults. JAMA Netw Open 2020. PMID: 33231634. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Lindson N, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 29;4:CD010216. doi: 10.1002/14651858.CD010216.pub5. www.cochrane.org
Każda konsumpcja tytoniu, a zwłaszcza palenie, w sposób ciągły i znaczny znacznie szkodzi zdrowiu i prowadzi do najbardziej powszechnych i możliwych do uniknięcia problemów zdrowotnych w krajach uprzemysłowionych.